Η
συμβολή των υπερήχων στην πρόωρη
ρήξη εμβρυϊκών υμένων
Ε.
Ασημακόπουλος
Αλληλογραφία:
Α΄ Μαιευτική - Γυναικολογική
Κλινική
ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Διεύθυνση αλληλογραφίας:
Ευστράτιος Α. Ασημακόπουλος
Α΄ Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ
Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Κωνσταντινουπόλεως 49-51
54642 Θεσσαλονίκη
Κατατέθηκε: 10/5/03
Εγκρίθηκε: 22/10/03
Περίληψη
Η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα
της σύγχρονης Μαιευτικής. Όταν συμβαίνει σε ηλικία εγκυμοσύνης κάτω από τις
32 εβδομάδες, υπάρχει ανάγκη διατήρησης της εγκυμοσύνης. Η υπερηχογραφία θα
μπορούσε τότε να βοηθήσει στην εκτίμηση του εμβρύου και στη λήψη αποφάσεων για
διατήρηση ή τερματισμό της εγκυμοσύνης. Όμως, το προχωρημένο της εγκυμοσύνης
και η έλλειψη αμνιακού υγρού, καθιστούν αδύνατη την εκτίμηση της ηλικίας εγκυμοσύνης
και την αναγνώριση της ανατομίας του εμβρύου, αν αυτά δεν έγιναν μέχρι την 20η-22η
εβδομάδα. Το ίδιο δυσχερής είναι και η εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου.
Το βιοφυσικό προφίλ φαίνεται να βοηθά στην αναγνώριση ανάπτυξης ενδομήτριας
λοίμωξης, ενώ το Doppler βοηθά ελάχιστα. Βοήθεια, επίσης, μπορεί να προκύψει
από τους υπερήχους με τη μέτρηση του μήκους του τραχήλου, προκειμένου να προληφθεί
η ρήξη των υμένων. Όμως, παρά την απογοητευτική κατάσταση που εμφάνισαν κάποιες
περιπτώσεις στην κλινική μας, η τελική έκβαση, έστω και χωρίς τη βοήθεια των
υπερήχων, υπήρξε καλή.
Όροι ευρετηρίου: Πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων (ΡΕΥ), διάγνωση ΡΕΥ, υπερηχογραφία και ΡΕΥ, Doppler και ΡΕΥ, βιοφυσικό προφίλ και ΡΕΥ, μήκος τραχήλου και ΡΕΥ.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα
της σύγχρονης Μαιευτικής. Η πρόωρη ρήξη των υμένων κάτω των 32 εβδομάδων ευθύνεται
για σημαντικό ποσοστό περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, καθώς και
για μητρικές επιπλοκές, όπως η μετά τον τοκετό ενδομητρίτιδα. Αναφέρεται ότι
συμβαίνει σε 2-4% των κυήσεων και ευθύνεται για το 30-40% όλων των πρόωρων τοκετών.(1)
Σε μια τόσο σοβαρή επιπλοκή, η χρήση των υπερήχων δεν θα μπορούσε να μην εφαρμοστεί,
προκειμένου να διερευνηθούν οι συνθήκες που διαμορφώνονται μετά τη ρήξη των
υμένων, να εκτιμηθεί το βάρος του εμβρύου και ληφθούν αποφάσεις για τερματισμό
ή συνέχιση της εγκυμοσύνης.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΤΗΣ ΡΗΞΗΣ ΤΩΝ ΕΜΒΡΥΪΚΩΝ ΥΜΕΝΩΝ
Σχετικά με τη διάγνωση της πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων (ΡΕΥ), η χρήση
των υπερήχων δε μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση ρήξης ή μη ρήξης των υμένων.
Η εμφάνιση ολιγάμνιου σε προηγούμενο φυσιολογικό αμνιακό υγρό, θα μπορούσε να
συμβάλλει στη διάγνωση, αλλά η εμφάνιση του ολιγαμνίου μπορεί να οφείλεται σε
πλακουντιακή ανεπάρκεια ή νεφρική βλάβη του εμβρύου. Αντίθετα, σε περίπτωση
που εμφανίζεται φυσιολογικό αμνιακό υγρό, η ρήξη των υμένων, με όλες τις συνέπειες
για ανιούσα λοίμωξη, θα μπορούσε να έχει γίνει. Έτσι, ενώ το υπερηχογράφημα
δε μπορεί να κάνει διάγνωση της ρήξης των υμένων που γίνεται με άλλες κλινικές
μεθόδους, μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού
που απομένει.
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ
ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ
Θα μπορούσε να γίνει με βάση την τελευταία έμμηνο ρύση, άλλα ένα 10-20% των
γυναικών έχουν ακανόνιστους κύκλους. Με τη χρήση των υπερήχων έχει αναφερθεί
πολλές φορές ότι καθορισμός της ηλικίας εγκυμοσύνης μετά την 20η εβδομάδα οδηγεί
σε λαθεμένες εκτιμήσεις.(2) Ο λόγος είναι, ότι η διακύμανση των διαφόρων μετρήσεων
σε διάφορες παραμέτρους είναι μεγάλη. Η αναφορά για τις διάφορες μετρήσεις στο
μέσο όρο, είναι αυθαίρετη και δεν οδηγεί σε ορθή εκτίμηση της ηλικίας της εγκυμοσύνης.
Η κάθε παράμετρος, όπως η αμφιβρεγματική διάμετρος, η μετωποϊνιακή, η περίμετρος
της κεφαλής και της κοιλίας και η μέτρηση του μήκους των μακρών οστών (μήκος
μηριαίου και βραχιονίου), δίνει διαφορετική εβδομάδα εγκυμοσύνης. Επιπλέον,
οι τυπικές απεικονίσεις για την ορθή μέτρηση των παραμέτρων αυτών, τις περισσότερες
φορές, δεν υπάρχουν, όταν υπάρχει έντονο ολιγάμνιο.
Έτσι, λοιπόν, είναι απαραίτητο να έχει προηγηθεί η τεκμηρίωση της ηλικίας εγκυμοσύνης
από την αρχή την 6-8η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, αργότερα την 11-14η εβδομάδα,
ή μέχρι την 20η εβδομάδα. Αν δεν έχει γίνει αυτός ο καθορισμός της ηλικίας έγκαιρα,
είναι αδύνατον να γίνει αργότερα, χωρίς σημαντικά λάθη.
Εικόνα 1. Σε έντονο ολιγάμνιο
και προχωρημένη εγκυμοσύνη, ακόμα και σοβαρές ανατομικές
ανωμαλίες όπως η εικονιζόμενη σειρήνα, είναι αδύνατο να απεικονιστούν υπερηχογραφικά.
ΕΛΕΓΧΟΣ
ΤΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ
Και στην περίπτωση αυτή, η έλλειψη του αμνιακού υγρού εμποδίζει σε πολύ μεγάλο
βαθμό τον έλεγχο της ανατομίας του εμβρύου. Αν ο έλεγχος αυτός είναι αρκετά
δύσκολος υπό κανονικές συνθήκες, μετά την 24η εβδομάδα σε περιπτώσεις ολιγάμνιου
είναι αδύνατος. Το μόνο που μπορεί να φανεί είναι το περίγραμμα του κρανίου,
η καρδιά που πάλλεται και ίσως κάποιο μακρύ οστούν. Σε περιπτώσεις κυήσεων που
προσήλθαν σε προχωρημένες εβδομάδες και με PEY, στάθηκε αδύνατον να φανούν σοβαρότατες
ανωμαλίες, όπως σειρήνες και ελλείψεις άκρων (εικόνα 1). Δε γίνεται άλλωστε
λόγος για υπερηχογραφικούς δείκτες χρωμοσωμικών ανωμαλιών και ούτε για διάγνωση
χρωμοσωμικών ανωμαλιών, αφού δεν αποτελεί συνήθη πρακτική να γίνεται αμνιοπαρακέντηση
και έλεγχος των χρωμοσωμάτων σε περιπτώσεις PEY. Αντίθετα, αποτελεί μεγάλη ανακούφιση
η ύπαρξη στο ιστορικό της εγκύου, αναφοράς ελέγχου την 12η εβδομάδα με χαμηλή
αυχενική διαφάνεια και φυσιολογικούς βιοχημικούς δείκτες α΄ τριμήνου, καθώς
και αναφοράς φυσιολογικής ανατομίας την 20η-22η εβδομάδα, χωρίς ύπαρξη δεικτών
υπερηχογραφικών ή βιοχημικών β΄ τριμήνου. Αυτονόητο είναι ότι ιδιαίτερα χρήσιμη
είναι η ύπαρξη αποτελέσματος καρυοτύπου, που έγινε περί την 18η εβδομάδα για
άλλη ένδειξη. Αποτελεί οδυνηρή έκπληξη η διενέργεια καισαρικής τομής, με ένδειξη
προωρότητα και ρήξη εμβρυικών υμένων από εβδομάδων, καθώς και η γέννηση εμβρύου
με χρωμοσωμικές ή σοβαρές ανατομικές ανωμαλίες.
ΕΚΤΙΜΗΣΗ
ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ
Με την προϋπόθεση ότι έχει τεκμηριωθεί η ηλικία της εγκυμοσύνης σε πρώιμα στάδια
και ελέγχθηκε η ανατομία του εμβρύου, μπορεί να επιχειρηθεί εκτίμηση της ανάπτυξης
του εμβρύου. Οι παράμετροι που προσδιορίζουν το βάρος του εμβρύου, συχνά δε
μπορούν να μετρηθούν με ακρίβεια. Η αμφιβρεγματική διάμετρος, λόγω συμπίεσης
της κεφαλής, δίνει μικρότερη μέτρηση και η συμπίεση του σώματος δίνει λαθεμένη
μέτρηση της περιμέτρου της κοιλίας. Έτσι και εδώ, η εκτίμηση του βάρους γίνεται
προβληματική.(3)
Χαρακτηριστικό του προβλήματος που δημιουργεί η έλλειψη του αμνιακού υγρού είναι
το εξής πραγματικό παράδειγμα: Σε εγκυμοσύνη 30 εβδομάδων με τρία έμβρυα από
εξωσωματική γονιμοποίηση, έγινε εκτίμηση της ανάπτυξής τους και του βάρους τους,
λόγω πρόωρης ρήξης εμβρυϊκών υμένων, από έμπειρους στην υπερηχογραφία. Όταν
μετά από 10ήμερο, αποφασίστηκε να τερματιστεί η εγκυμοσύνη, τα έμβρυα ήταν τέσσερα,
κατά την καισαρική τομή.
Είναι, λοιπόν, φανερό ότι επειδή δεν είναι γνωστό σε ποια εγκυμοσύνη μπορεί
να συμβεί πρόωρη ρήξη των υμένων, πρέπει να ακολουθούνται όλα τα στάδια ελέγχου
της εγκυμοσύνης υπερηχογραφικά, ώστε να προϋπάρχουν τα στοιχεία της ηλικίας
εγκυμοσύνης και της ανατομίας του εμβρύου.
Ο
ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΒΙΟΦΥΣΙΚΟΥ ΠΡΟΦΙΛ
Τα σημαντικότερα προβλήματα της πρόωρης ρήξης εμβρυϊκών υμένων είναι η προωρότητα
με συνοδό ενδομήτρια λοίμωξη και η πνευμονική υποπλασία. Το βιοφυσικό προφίλ
(BP), όπως περιγράφηκε από τις αρχές της δεκαετίας του '80, με την εκτίμηση
των εμβρυικών κινήσεων και των άκρων, του εμβρυικού τόνου, των εμβρυικών αναπνευστικών
κινήσεων, της εκτίμησης του όγκου του αμνιακού υγρού και του καρδιοτοκογραφήματος
ηρεμίας (NST), φάνηκε ότι μπορεί να συμβάλλει στην εκτίμηση της καλής ή όχι
κατάστασης του εμβρύου. Τα αποτελέσματα της βιβλιογραφίας είναι αντιφατικά.
Αναφέρθηκε ότι το BP και το NST ελάχιστα προσφέρουν στη πρόβλεψη ανάπτυξης φλεγμονής
στην πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων.(4) Αντίθετα, από άλλους συγγραφείς αναφέρθηκε
ότι μπορεί να συμβάλλει σημαντικά στη λήψη αποφάσεων σε περιπτώσεις πρόωρης
ρήξης των υμένων,(5) αφού σχετίζεται με την εμφάνιση φλεγμονής στον πλακούντα.(6)
Η γενικότερη εντύπωση είναι ότι το βιοφυσικό προφίλ μπορεί να δώσει σημαντικά
στοιχεία, ιδίως στην εκτίμηση της έλλειψης του αμνιακού υγρού, για αποφυγή πίεσης
της ομφαλίδος και υποξίας στο έμβρυο, καθώς και εμφάνισης πνευμονικής υποπλασίας.
Εξάλλου, το βιοφυσικό προφίλ δεν απαιτεί ιδιαίτερα ακριβό εξοπλισμό και γνώσεις,
προκειμένου να εφαρμοστεί στην κλινική πράξη.
Ο
ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ DOPPLER
Η τεχνική Doppler στο υπερηχογράφημα, φάνηκε ότι θα μπορούσε να βοηθήσει στη
διάγνωση της ενδομήτριας λοίμωξης και της πνευμονικής υποπλασίας. Τα αποτελέσματα,
όμως, των διαφόρων μελετών φάνηκαν και εδώ αντιφατικά. Σχετικά με την ανάπτυξη
ενδομήτριας λοίμωξης, φάνηκε ότι αυτή δε σχετίζεται με μεταβολή στην οξυγόνωση
του εμβρύου ή με σημαντικού βαθμού αγγειοσύσπαση της μητροπλακουντιακής ή της
εμβρυοπλακουντιακής κυκλοφορίας.(7)
To Doppler δεν προσφέρει κλινικές πληροφορίες χρήσιμες για διάκριση μεταξύ περιπτώσεων
που ανέπτυξαν φλεγμονή και άλλων που δεν ανέπτυξαν. Οι μετρήσεις του δείκτη
παλμικότητας PI (Pulsatility index) των μητριαίων αρτηριών και της ομφαλικής
αρτηρίας, καθώς και της μέσης εγκεφαλικής και της θωρακικής αρτηρίας, δεν διαφέρουν
σημαντικά μεταξύ εκείνων των περιπτώσεων που έγινε ρήξη των υμένων και των φυσιολογικών,
καθώς και μεταξύ εκείνων που ανέπτυξαν λοίμωξη και εκείνων που δεν ανέπτυξαν.(7)
Σχετικά με την πνευμονική υποπλασία, έγινε προσπάθεια να προβλεφθεί με το έγχρωμο
Doppler. Λίγο αργότερα φάνηκε ότι οι μελέτες αυτές δεν έδωσαν τα αναμενόμενα
αποτελέσματα, επομένως, μια τέτοια πρόβλεψη δεν μπορεί να γίνει με ασφάλεια.(8)
ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ
ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ
Την τελευταία δεκαετία, στην προσπάθεια να μειωθούν οι πρόωροι τοκετοί λόγω
ανεπάρκειας του τραχήλου, φάνηκε ότι μπορεί να βοηθήσει το κολπικό υπερηχογράφημα.
Στις περιπτώσεις ύπαρξης ιστορικού που οδηγεί στο συμπέρασμα ότι υπάρχει ανεπάρκεια
του τραχήλου, η συνιστώμενη περίδεση του τραχήλου πρέπει να γίνεται την 12η-13η
εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Σε περιπτώσεις, όμως, που δεν υπάρχει ιστορικό ή αυτό
είναι ελλιπές διότι η έγκυος δεν αποκάλυψε προηγούμενες επεμβάσεις στη μήτρα,
το κολπικό υπερηχογράφημα φαίνεται ότι μπορεί να βοηθήσει, έστω και καθυστερημένα,
με το να γίνει περίδεση του τραχήλου.
Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου γίνεται χωρίς πίεση και δίνεται ιδιαίτερη
προσοχή στην προβολή ή μη των υμένων στο έσω τραχηλικό στόμιο. Μήκος αυλού του
τραχήλου μέχρι 25mm θεωρείται ικανοποιητικό για να προχωρήσει η εγκυμοσύνη μέχρι
την 32η εβδομάδα. Μήκος τραχήλου μικρότερο οδηγεί στη σκέψη για περίδεσή του,
έστω και καθυστερημένα, με σκοπό την αποφυγή ανιούσας λοίμωξης και συνέχιση
της εγκυμοσύνης μέχρι προχωρημένες εβδομάδες.(9) Η περίδεση, όμως, σε προχωρημένη
εγκυμοσύνη και με εξάλειψη του τραχήλου, είναι ως γνωστόν ιδιαίτερα δύσκολη.
Σήμερα, μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες έδειξαν ότι έγκυες που βρέθηκαν να έχουν
μικρό μήκος τραχήλου και αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά, χωρίς περίδεση του τραχήλου,
προχώρησαν περισσότερο σε εβδομάδες, από άλλες αντίστοιχες, που υποβλήθηκαν
σε περίδεση.
ΕΜΠΕΙΡΙΑ
ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΑΣ
Μελετήθηκαν αναδρομικά τριάντα δύο ασθενείς που παρουσίασαν ολιγάμνιο ως επιπλοκή
της κύησης, κατά το 2002. Έξι από τις ασθενείς είχαν εκσεσημασμένο ολιγάμνιο,
για περισσότερες των 15 ημερών. Κριτήριο επιλογής των ασθενών αυτών ήταν η ελάττωση
του αμνιακού υγρού, σε τέτοιο βαθμό ώστε να καθίσταται ορατή μόνον η θέση της
κεφαλής και η καρδιακή εμβρυική λειτουργία. Τα αίτια του ολιγάμνιου στις περιπτώσεις
των ασθενών αυτών ήταν η πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων (5 περιπτώσεις), και μία
περίπτωση ιδιοπαθούς ολιγάμνιου. Η ηλικία των ασθενών κυμαινόταν μεταξύ 24 -
36 ετών. Η ηλικία κύησης κατά την εισαγωγή ήταν 24,3 (23-25) εβδομάδες. Ο μέσος
όρος (ΜΟ) νοσηλείας των εγκύων που παρουσίασαν ολιγάμνιο ήταν 35 ημέρες. Κατά
τη νοσηλεία των εγκύων, έγινε συστηματική παρακολούθηση με υπερηχογραφήματα
(βιοφυσικό προφίλ) και καρδιοτοκογραφήματα, παρακολούθηση της κλινικής πορείας
των ασθενών αλλά και συνεχής έλεγχος των εργαστηριακών παραμέτρων. Χορηγήθηκε
δε κορτιζόνη, αντιβίωση και τοκόλυση σε όλες τις έγκυες που μελετήθηκαν.
Σε κανένα από τα νεογνά δεν διαπιστώθηκαν ανατομικές ανωμαλίες, ενώ η ηλικία
κύησης κατά τον τοκετό ήταν 29,1 (25-34) εβδομάδες και ο ΜΟ βάρους των νεογνών
ήταν 1.357g (1.150-1.870g). Ο τρόπος τοκετού ήταν, στις τέσσερις ασθενείς με
καισαρική τομή και στις δύο με κολπικό τοκετό. Το Αpgar score ήταν 4 και 7,8
στο 1' και 5' αντίστοιχα, διασωλήνωση χρειάστηκε στα 4 από τα 6 νεογνά (ΜΟ ημερών
3,5), ενώ ο μέσος όρος παραμονής στη θερμοκοιτίδα ήταν 27,7 ημέρες. Υπήρξε ένας
νεογνικός θάνατος λόγω σήψης. Ο ΜΟ παραμονής των νεογνών στη ΜΕΝΝ ήταν 37,8
ημέρες (1-72 ημέρες). Η ψυχοκινητική ανάπτυξη των νεογνών κρίνεται απολύτως
ικανοποιητική κατά το νεογνολογικό follow-up (από 6-12 μήνες).
Συμπερασματικά, αναφέρεται ότι η διαπίστωση έντονου ολιγάμνιου, ιδίως από ΡΕΥ,
σε πρώιμες εβδομάδες εγκυμοσύνης (23η-25η εβδ.), παρά το γεγονός ότι δημιουργεί
αρχικά απογοητεύσεις, μπορεί με την κατάλληλη υποστήριξη από εμβρυομητρική μονάδα
και ΜΕΝΝ να έχει καλή έκβαση. Οι περιπτώσεις αυτές αφήνουν περιθώρια αισιοδοξίας,
αλλά πρόκειται για αντιμετώπιση κατά την οποία, η υπερηχογραφία ελάχιστα συνέβαλε.
Θα μπορούσε, όπως έγινε σε άλλες περιπτώσεις, τα έμβρυα να έχουν διαμαρτίες
ασύμβατες με τη ζωή και τότε θα είχαν γίνει άσκοπες μακροχρόνιες νοσηλείες και
άσκοπες καισαρικές τομές.
Summary
Αssimakopoulos E.
The role of ultrasound in premature rupture
of membranes.
Hellen Obstet Gynecol 15(4):342-345, 2003
Premature rupture of membranes is the leading cause of neonatal morbidity and mortality. Ultrasonography may help in one condition. Estimation of gestational age and fetal anatomy must be performed early in pregnancy, before 20-22 weeks. The biophysical profile has some value in predicting infection but is not the same for Doppler. Ultrasonography also helps in measuring the cervical length in order to prevent rupture of membranes. In some cases, 23-25 weeks, from our unit the outcome was good even without ultrasound assistance.
Key words: Premature rupture of membranes (PROM), diagnosis of PROM, ultrasonography of PROM, Doppler and PROM, Biophysical profile and PROM, cervical length and PROM
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Al-Malt A. Premature rupture of the fetal membranes. In: Clinical Maternal-Fetal
Medicine Edited by H.N. Winn and J.C. Hobbins Parthenon Publishing 2000; 93-108.
2. Ασημακόπουλος ΕΑ, Μανταλενάκης ΣΙ. Εκτίμηση της ηλικίας εγκυμοσύνης. Υπερηχογραφία
στη Μαιευτική και Γυναικολογία, University Studio Press 1989, 60-67.
3. Ασημακόπουλος ΕΑ, Μανταλενάκης ΣΙ. Διερεύνηση των διαταραχών ανάπτυξης του
εμβρύου. Υπερηχογραφία στη Μαιευτική και Γυναικολογία, University Studio Press
1989, 68-78.
4. Del Valle GO, Joffe GM, Izquierdo LA et al. The biophysical profile and the
non stress test: poor predictors of chorioamnionitis and fetal infection in
prolonged preterm premature rapture of membranes. Obstet Gynecol 1992; 80:106-10.
5. Vintzileos AM. Antepartum surveillance in preterm rupture of membranes. J
Perinat Med 1996; 24:319-26.
6. Salafia CM, Ghidini A, Sherer DM et al. Abnormalities of the fetal heart
rate in preterm deliveries are associated with acute intra-amniotic infection.
J Soc Gynecol Investig 1998; 5:188-91.
7. Nicolaides KH, Rizzo G and Hecher K. Doppler studies in preterm prelabor
amniorrhexis. In: Placental and fetal Doppler. Parthenon Publishing 2000; 135-141.
8. Wladimiroff JW. Predicting pulmonary hypoplasia: assessment of lung volume
or lung function or both ultrasound. Obstet Gynecol 1998; 11:164-6.
9. Arabin B and Van Eyck. Sonographic diagnosis of cervical incompetence for
prevention and management. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2001; 1:195-204.
10. Mίκος Θ, Ασημακόπουλος Ε, Τζεβελέκης Φ και συν. Ολιγάμνιο και προωρότητα:
εμπειρία από τριτοβάθμιο κέντρο. Ανακοίνωση 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιγεννητικής
Ιατρικής. Θεσσαλονίκη 4-6 Απριλίου 2003, Τόμος πρακτικών 2003; 78.
