Εικόνα 1. Robert Meyer (1864-1947).
108 χρόνια ενδομητρίωσης
Σ. Ι. Μανταλενάκης
Aλληλογραφία:
Σ.I. Mανταλενάκης
Λ. Mεγάλου Aλεξάνδρου 23
54640 Θεσσαλονίκη
Tel/fax: +302310/814127
E-mail: sergmant@otenet.gr
Πλησιάζουν σχεδόν 110 χρόνια
από τότε που έγινε γνωστή η κλινική και παθολογοανατομική εικόνα της ενδομητρίωσης
από τη μονογραφία του διάσημου παθολογοανατόμου von Friedrich Daniel Reckinghausen
(1814-1910), καθηγητή της Παθολογικής Ανατομικής για περισσότερο από 30 χρόνια
στο Πανεπιστήμιο του Στρασβούργου. Ο Reckinghausen είναι ευρύτερα γνωστός από
τη νευροϊνωμάτωση, πάθηση που φέρει το όνομά του. Το 1896 δημοσίευσε τα παθολογοανατομικά
ευρήματα της ενδομητρίωσης και τη γενικότερη περιγραφή της εικόνα της, με τίτλο:
«Die Adenomyome und cystadenome der Tubewandung», «Τα αδενομυώματα και κυσταδενώματα
του τοιχώματος των σαλπίγγων».(1) Η επόμενη δημοσίευση για την παθογένεια της
ενδομητρίωσης γίνεται αρκετά χρόνια αργότερα, το 1919 από τον Γερμανό παθολογοανατόμο-γυναικολόγο
Robert Meyer, ο οποίος διατυπώνει τη θεωρία για τη μετάπλαση του σπλαγχνικού
επιθηλίου. Ο Αμερικανός γυναικολόγος John Sampson ακολούθησε το 1921 με ανακοίνωση
για τα παθολογοανατομικά σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα της ενδομητρίωσης.
Αργότερα διατύπωσε τη θεωρία για την εμφύτευση του ενδομήτριου ιστού στην περιτοναϊκή
κοιλότητα από την παλινδρόμηση του αιμορραγικού περιεχομένου των εμμήνων, κατά
τη διάρκεια της εμμηνορρυσίας. Γεγονός παραμένει ότι πάρα πολλές γυναίκες εμφανίζουν
παλινδρόμηση αίματος εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας κατά την εμμηνορρυσία,
αλλά είναι σχετικά λίγες εκείνες που εμφανίζουν ενδομητρίωση. Πιθανόν ανοσολογικοί
παράγοντες συμβάλλουν στην επιλογή των περιπτώσεων. Ο Sampson με μια σειρά δημοσιεύσεων
από το 1921 έως το 1940 υποστήριξε την άποψή του, η οποία στηριζόταν σε προσεκτικές
κλινικές παρατηρήσεις που συνοδεύονταν από τις ανάλογες παθολογοανατομικές εικόνες,
αλλά και από πειραματικές μελέτες. Η άποψη αυτή εξακολουθεί και σήμερα να παραμένει
ώς η επικρατέστερη.
Εκτός από τις θεωρίες του Meyer και του Sampson για την ενδομητρίωση, το 1924
προστίθεται η άποψη του Βιεννέζου γυναικολόγου Josef Halban, ο οποίος υποστηρίζει
ότι οι έκτοπες εστίες της αδενομύωσης-ενδομητρίωσης οφείλονται σε λεμφογενή
διασπορά. Φαίνεται ότι και οι τρεις θεωρίες αλληλοσυμπληρώνουν η μία την άλλη
και καλύπτουν εν μέρει ορισμένα κενά. Έτσι οι τρεις θεωρίες σε συνδυασμό με
την προσθήκη του ανοσολογικού παράγοντα μπορεί να εξηγήσουν την ενδομητρίωση,
κατά το μεγαλύτερο τουλάχιστον μέρος.
Παρά τις συνεχείς προσπάθειες και την αλματώδη ανάπτυξη της επιστήμης, μέχρι
σήμερα δεν έχει διευκρινισθεί η παθογένεια της νόσου με ακρίβεια.
Εικόνα 1. Robert Meyer (1864-1947).
Εικόνα 2. Νοσοκομείο Charite του Βερολίνου.
Εικόνα 3. Ο Robert Meyer στις ΗΠΑ (1941).
Εικόνα 4. Διατομή της πυέλου. Διαρροή του σοκολατοειδούς υγρού στην περιτοναϊκή
κοιλότητα (1921).
ROBERT MEYER (1864-1947)
O Γερμανός γυναικολόγος-παθολογοανατόμος Robert Meyer, ο οποίος και παλαιότερα,
συγκεκριμένα από το 1906, είχε ασχοληθεί με την περιγραφή της ενδομητρίωσης,
προτείνει το 1919 τη θεωρία της μετάπλασης του σπλαγχνικού επιθηλίου ή του επιθηλίου
του εμβρυϊκού κοιλώματος. Την άποψη αυτή την στηρίζει στις παρατηρήσεις που
δημοσίευσε με τίτλο: «?ber den stand der frage der Adenomyositis und Adenomyome
im allgemeinen und insbesondere ber Seroepithelials und Adenomyometritis sarcomatosa»,
«Σχετικά με την αδενομυοσίτιδα και τα αδενομυώματα γενικότερα και ειδικότερα
με την αδενομυοσίτιδα επιθηλιακή ορώδη και αδενομυομητρίδα σαρκωματώδη».(2)
Η θεωρία αυτή στηρίζεται στο γεγονός ότι κατά την περίοδο της εμβρυϊκής ανάπτυξης
από το πρωτογενές σπλαγχνικό περιτόναιο σχηματίζονται οι πόροι του Mller στο
κορίτσι. Έτσι προκύπτει ότι όλα τα όργανα που προέρχονται από τους πόρους του
Mller μπορεί να υφίστανται μεταπλασία μετά από κάποιο εξωγενές ερέθισμα. Η
θεωρία αυτή μπορεί να συνδυαστεί με εκείνη του Sampson και να θεωρηθεί ότι το
αίμα της εμμηνορρυσίας που παλινδρομεί μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα από τις
σάλπιγγες προκαλεί ερεθισμό στο περιτόναιο και έτσι δημιουργείται η ενδομητρίωση.
Ο Meyer γεννήθηκε στο Hanοver της Γερμανίας. Σπούδασε στο Πανεπιστήμιο του Starsburg
Ιατρική. Μεταξύ των καθηγητών του ήταν οι διάσημοι ιατροί της εποχής εκείνης
Kussmaul και von Recklinkhausen, για τον οποίο έχει ήδη αναφερθεί η συμβολή
του στη διερεύνηση της ενδομητρίωσης. Ο Meyer πήρε το πτυχίο του το 1888. Έκανε
δύο χρόνια πρακτικής εξάσκησης σε νοσοκομείο του Βερολίνου. Κατόπιν εργάστηκε
πέντε χρόνια ως ιατρός σε επαρχιακή πόλη. Στη συνέχεια επέστρεψε στο Πανεπιστήμιο
του Βερολίνου και μελέτησε Παθολογική Ανατομική και Εμβρυολογία, ενώ παράλληλα
ασκούσε την κλινική ειδικότητα της Γυναικολογίας.
Το 1908 ο Robert Meyer έγινε καθηγητής (εικόνα 1) στο Νοσοκομείο Charit του
Βερολίνου (εικόνα 2) και ασκούσε παράλληλα χρέη παθολογοανατόμου. Το 1930 εξέδωσε
διάφορα συγγράμματα, σε σύνολο 1700 σελίδων, με ποικίλα θέματα που περιλάμβαναν
εμβρυολογία των γεννητικών οργάνων, ιστοπαθολογία των όγκων των ωοθηκών, λειτουργικές
μεταβολές του ωχρού σωματίου και του ενδομητρίου, την ενδομητρίωση που ήδη αναφέρθηκε
κ.ά. Το 1939, υπό την πίεση του Ναζιστικού καθεστώτος, μετανάστευσε στις ΗΠΑ.
Εκεί εργάστηκε στο Πανεπιστήμιο της Mineapolis ως αναπληρωτής καθηγητής στον
τομέα της Παθολογικής Ανατομικής (εικόνα 3) μέχρι το 1944. Την ίδια χρονιά απεβίωσε
από καρκίνο του στομάχου στη Mineapolis των ΗΠΑ. Σε μια από τις τελευταίες του
αλληλογραφίες έγραφε: «..δεν είναι και τόσο τρομερό να πεθαίνεις από καρκίνο
του στομάχου».
Εικόνα 5. Η πρώτη σελίδα της δημοσίευσης του Sampson το 1927.
Εικόνα 6.
Εικόνα 7. Ωοθήκη που συμφύεται
με το περιτόναιο στο οποίο υπάρχει ενδομητριωτικός ιστός.
JOHN ALBERSTON
SAMPSON (1873-1946)
Το 1921 ο Sampson παρουσίασε στην Αμερικανική Γυναικολογική Εταιρεία την
πρώτη του εργασία σε σχέση με την ενδομητρίωση με τίτλο: «Διατιτραίνουσες αιμορραγικές
κύστεις (σοκολατοειδής κύστη) της ωοθήκης: η σημασία τους και ειδικότερα η σχέση
τους με τα πυελικά αδενώματα ενδομητριακού τύπου». Χαρακτηριστική κλινική εικόνα
αυτής της επιστημονικής παρουσίασης αποδίδεται με επιτυχία στη σχετική απεικόνιση
(εικόνα 4). Το 1922 παρουσίασε πρόσθετα δεδομένα για την εξέλιξη 27 περιπτώσεων
ωοθηκικών αιματωμάτων ενδομητριωτικής προέλευσης, ενώ μετά από δύο χρόνια, το
1924, προχώρησε στην ιστολογική και κλινική διάκριση ανάμεσα στην ενδομητρίωση
και στον ενδομητριωτικό τύπο καρκινώματος. Σε άλλη δημοσίευσή του, το 1925,
υποστηρίζει την άποψή του για τον έκτοπο ενδομήτριο ιστό. Το 1927 ο Sampson
δημοσιεύει στο American Journal of Obstetrics and Gynecology την κλασική εργασία:
«Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial
tissue into peritoneal cavity», «Περιτοναϊκή ενδομητρίωση οφειλόμενη στη διάχυση
του ενδομητρίου ιστού στην περιτοναϊκή κοιλότητα κατά την εμμηνορρυσία» (εικόνα
5). Περιγράφει αναλυτικά τα αποτελέσματα της έρευνας του σε 47 σελίδες με 60
εικονογραφήσεις, κυρίως μικροφωτογραφίες παθολογοανατομικού υλικού (εικόνες
6&7) αλλά και μακροσκοπικών παρασκευασμάτων (εικόνα 8) από 293 περιπτώσεις
ενδομητρίωσης.
Ο John A. Sampson γεννήθηκε κοντά στο Troy της Πολιτείας της Νέας Υόρκης στις
17 Αυγούστου 1873. Τελειώνοντας τις γυμνασιακές του σπουδές ενεγράφη στο Κολέγιο
Williams και μετά την αποφοίτησή του σπούδασε στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου
Johns Hopkins. Το 1899 πήρε το πτυχίο της Ιατρικής. Στη συνέχεια έκανε τη μετεκπαίδευσή
του στη Γυναικολογία, στο Νοσοκομείο Johns Hopkins. Κατά τον χρόνο της εξειδίκευσής
του πραγματοποίησε αξιόλογες μελέτες για την αγγείωση του ουρητήρα και τα λεμφαγγεία
της πυέλου. Τα συμπεράσματά του συνέβαλαν στην εφαρμογή της ριζικής υστερεκτομίας.
Οι παραπάνω μελέτες δημοσιεύθηκαν στο Johns Hopkins Hospital Bulletin το 1904.
Το 1905 εγκαταστάθηκε στο Albany, την πρωτεύουσα της Πολιτείας της Νέας Υόρκης.
Αρχικά διορίσθηκε ως επικεφαλής Γυναικολόγος στο εκεί Νοσοκομείο. Το 1937, μετά
από αξιόλογη επιστημονική παρουσία, έγινε καθηγητής της Μαιευτικής και Γυναικολογίας
στο Medical College του Albany (εικόνα 9). Το 1927 ο Sampson αναλαμβάνει την
Προεδρία της Αμερικανικής Γυναικολογικής Εταιρείας. Στην τελευταία του δημοσίευση
το 1940 αναπτύσσει τη θεωρία της εμφύτευσης, στηριζόμενος στη συσσωρευμένη εμπειρία
του τόσο από το πρόσφατο, όσο και από όλο το προηγούμενο υλικό του. Όλες του
τις δημοσιεύσεις τις παρουσίασε ως μόνος συγγραφέας.
Ο Sampson απεβίωσε στο Albany, στην πόλη όπου προσέφερε όλη του την επιστημονική
και επαγγελματική δραστηριότητα, στις 23 Δεκεμβρίου του 1946. Σχεδόν 60 χρόνια
μετά την πρώτη δημοσίευση του Sampson και ακόμη δεν έχει αποσαφηνιστεί η παθογένεια
της ενδομητρίωσης. Σήμερα εξακολουθούμε να βρισκόμαστε κοντά στις απόψεις Ππρωτοποριακές
για την εποχή εκείνη- του Sampson. Ίσως η αποσαφήνιση της παθογένειας των ιστών
σε γονιδιακό επίπεδο θα βοηθούσε στην καλύτερη αντιμετώπιση της πολυπαραγοντικής
αυτής νόσου. Ύστερα από τόσα χρόνια, παρά την ανάπτυξη της Επιστήμης, δεν κατέστη
δυνατό να προστεθούν αξιόλογα επιστημονικά δεδομένα πέραν εκείνων του Sampson
που αφιερώθηκε αποκλειστικά στη μελέτη της παθογένειας της ενδομητρίωσης. Μπορούμε
να πούμε ότι ο Sampson αποτελεί παράδειγμα επιστημονικής αφοσίωσης και πίστης,
με τη συνεχή του προσπάθεια για την απόδειξη της ορθότητας των απόψεών του.
Εικόνα 8. Oπίσθια επιφάνεια χειρουργικού παρασκευάσματος με διατομές της αριστερής
και της δεξιάς ωοθήκης.
Εικόνα 9. John Albertson Sampson (1873-1946).
Εικόνα 10: Josef Halban (1870-1937).
Εικόνα 11. Το Πανεπιστήμιο
της Βιέννης.
JOSEF HALBAN (1870-1937)
Μια άλλη θεωρία για την ενδομητρίωση διατυπώθηκε το 1924 από τον Αυστριακό καθηγητή
της Γυναικολογίας Josef Halban. Η δημοσίευση είχε τίτλο: «Hysteroadenosis metastatica.
Die lymphofene Genese der sogenannte Adenofibromatosis heterotopica», «Μεταστατική
υστεροαδένωση. Η λεμφογενής γένεση της λεγόμενης ετερότοπης αδενοϊνωμίτωσης».
Ο Halban υποστήριξε ότι οι έκτοπες εστίες της ενδομητρίωσης προκαλούνται με
λεμφογενή διασπορά. Ο Josef Halban γεννήθηκε, μεγάλωσε, σπούδασε, διέπρεψε και
πέθανε στη Βιέννη (εικόνα 10). Αν και ήταν ένας πολυάσχολος χειρουργός γυναικολόγος,
ασχολήθηκε και με τη βασική έρευνα. Μελέτησε τη λειτουργία της ωοθήκης και διατύπωσε
παρατηρήσεις για την εμμηνορρυσία, κάνοντας εμφυτεύσεις ωοθηκών σε ωοθηκεκτομηθέντα
ζώα. Επίσης, υποστήριξε την ύπαρξη ενδοκρινικής λειτουργίας στον πλακούντα.
Παρατήρησε ότι κατά την εγκυμοσύνη σε πολλές γυναίκες αυξάνεται η τρίχωση. Το
τελευταίο συνηθιζόταν να λέγεται σημείο Halban.
Ο Halban υπήρξε μαθητής του Schauta και ακολουθώντας τα χνάρια του δασκάλου
του πέτυχε και αυτός να γίνει το 1909 καθηγητής της Γυναικολογίας στο Πανεπιστήμιο
της Βιέννης (εικόνα 11). Μετά τον θάνατο του Wertheim, που κατείχε μέχρι τότε
τα σκήπτρα, κυριάρχησε επιστημονικά στον χώρο της μαιευτικής και γυναικολογίας
στις γερμανόφωνες χώρες.
Οι θεωρίες των Sampson και Meyer εξηγούν τις περισσότερες περιπτώσεις, ενώ η
θεωρία του Halban πιθανόν καλύπτει, τουλάχιστον εν μέρει, το υπόλοιπο των περιπτώσεων.
Έτσι φαίνεται ότι οι τρεις θεωρίες σε συνδυασμό εξηγούν εν πολλοίς τις κλινικές
εκδηλώσεις της ενδομητρίωσης, παρά ταύτα η παθογένειά της παραμένει εν πολλοίς
σκοτεινή και αδιευκρίνιστη. Μέχρι πρόσφατα έχουν υποστηριχθεί πολλές απόψεις
αναφορικά με τον τρόπο πρόκλησης της ενδομητρίωσης πέραν των τριών κλασικών
θεωριών. Τελικά μέχρι σήμερα έχουν διατυπωθεί και υποστηριχθεί περισσότερες
από 11 απόψεις και θεωρίες για την ενδομητρίωση, χωρίς να προσθέσουν κάτι αξιόλογο
πέραν των τριών αρχικών θεωριών. Παρόλα αυτά ακόμη αναμένεται μια ξεκάθαρη απάντηση
για την αιτιοπαθογένεια της ενδομητρίωσης, που στην πραγματικότητα μπορεί να
είναι πολύ πιο απλή από όσο σήμερα φαίνεται. Εάν η ενδομητρίωση μελετηθεί υπό
το πρίσμα των σημερινών γονοτυπικών προσεγγίσεων των διαφόρων νόσων, μπορεί
να βρεθεί και η κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση. Με τα σημερινά δεδομένα η
ενδομητρίωση εξακολουθεί να παραμένει η μεγαλύτερη μάστιγα της γυναίκας στην
αναπαραγωγική ηλικία, μετά τον καρκίνο του γεννητικού συστήματος.
Summary
Serge J. Mantalenakis.
108 years endometriosis.
Hellen Obstet Gynecol 16(4): 346-401, 2004
Reckinghausen was first in1896 who described the histopathological changes in
endometriosis in the female genital tract. Robert Meyer in 1919 proposed a theory
of pathogenesis of endometriosis based on coelomic metaplasia. Robert Meyer
was born in Hanover, Germany. He was medical student in Strasburg qualified
in 1888. He spent two years at Berlin in Hospital and five years as a country
doctor. Meyer then returned to the University of Berlin to study pathology and
embryology along with the clinical practice in Gynecology. In 1908 was appointed
professor in the Berlin Chatit Hospital and full-time pathologist. He published
two books totaling 1700 pages on the female pathology. Under the pressure of
Nazi he left Germany in 1939 for the Unites States. He worked at the University
of Minnesota as an associated professor, until 1944 when he died in Minneapolis.
In 1921 John Sampson gave his first presentation before the American Gynecological
Society describing the clinicopathological findings of ovarian endometriosis.
Entitled: «Perforating hemorrhagic cysts (chocolate cyst) of the ovary and their
importance and especially their relation to pelvic adenomas of endometrial type».
In 1927 Sampson supported the histogenic theory of retrograde menstruation as
a causative factor of endometriosis. John Sampson was born at Troy, New York
in 1873. He graduated from Johns Hopkins in 1899 and completed his residency
in obstetrics and gynecology at the same institution. In 1905 he went to Albany,
New York where he was to spend the rest of his life. He became professor of
gynecology at the Albany Medical College. The last of the three main theories
to explain the distribution of endometriosis was put forward by the Austrian
gynecologist Josef Halban in 1924. He proposed that lymphatic and heamatogenous
spread explained extra-pelvic sites of endometriosis.
Josef Halban was born, trained and died in Vienna. He made fine experimental
research in reproduction and in 1909 became professor of gynecology. Although
the theories of Meyer, Sampson and Halban are thought to explain the majority
of the cases, however, the three hypotheses are not mutually exclusive and all
may operate under certain circumstances. Still we need and we expect soon a
clear explanation of the pathogenesis of endometriosis, may be through a gene
theory.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Reckinghausen von F. Die
Adenomyome und cystadenome der Tubewandung. (Berrlin: Hirschwald) 1896.
2. Meyer R. ?ber den Stand der Frage der Adenomyositis und Adenomyome im allgemeinen
insbesondere ber adenomyositis seroepithealialis und Adenomyometritis sarcomatosa.
Zblt Gynkol 1919; 36:745-786.
3. Sampson JA. Perforating hemorrhagic cysts (chocalate cyst) of the ovary:
their importance and especially their relation to pelvic adenomas of endometrial
type. Arch Surg 1921; 3:245-323.
4. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of
endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet 1927; 4:422-469.
5. Halban J. Hysteroadenosis metastatica. Die lymphofene Genese der sogenannte
Adenofibromatosis heterotopica. Wien Klin Wschr 1924; 37:1205-1210.
