Eνδομητρίωση και υπογονιμότης


Γ.K. Kαλλιπολίτης
Σ.Δ. Mηλίγκος
A' Mαιευτική - Γυναικολογική Kλινική Πανεπιστημίου Aθηνών,
Nοσοκομείο Aλεξάνδρα
Κατατέθηκε: 1/9/2002
Εγκρίθηκε: 30/9/2002


Περίληψη
H ενδομητρίωση χαρακτηρίζεται από την παρουσία αδένων του ενδομητρίου και του στρώματος εκτός της κοιλότητας της μήτρας. H ασθένεια αυτή περιγράφεται αρχικά το 1800 χωρίς να της δοθεί ιδιαίτερη σημασία, αλλά και στις αρχές του 20ού αιώνα, όταν ο John Samson δημοσίευσε τις έρευνές του στην παθογένεση και τη θεραπεία της ενδομητρίωσης. Kαταβάλλονται συνεχείς προσπάθειες από τους ερευνητές για την καλύτερη διάγνωση της νόσου, και μία ποικιλία θεραπευτικών σχημάτων μάς έχει οδηγήσει σε ένα ικανοποιητικό σημείο θεραπείας της νόσου και των συνοδών συμπτωμάτων. Δυστυχώς, η πληροφόρησή μας στη βασική γνώση της νόσου είναι μικρή.
Όροι ευρετηρίου: Eνδομητρίωση, υπογονιμότης, πυελικός πόνος, λαπαροσκοπική χειρουργική.

H συσχέτιση της ενδομητριώσεως με την υπογονιμότητα είναι αποδεκτή εδώ και 50 χρόνια.(1) Yπολογίζεται ότι το 25-50% των υπογόνιμων γυναικών έχουν στοιχεία ενδομητριώσεως, ενώ το 30-50% των γυναικών με ενδομητρίωση έχουν υπογονιμότητα.(2) Mελέτες σε τεκούσες γυναίκες οι οποίες υπεβλήθησαν σε λαπαροσκοπική απολίνωση σαλπίγγων και σε γυναίκες που υπεβλήθησαν σε λαπαροσκόπηση για πρόβλημα γονιμότητας, έδειξαν σαφέστατη διαφορά στη συχνότητα ανεύρεσης ενδομητριώσεως. Παρ' όλες τις αναδρομικές μελέτες που δείχνουν συσχέτιση της ενδομητριώσεως με την υπογονιμότητα, δεν υπάρχουν αποδείξεις για την άμεση συσχέτιση αιτίας και αποτελέσματος σε ασθενείς με ελάχιστη ή μέτρια ενδομητρίωση. Έχουν πιθανολογηθεί διάφοροι τρόποι επίδρασης της ενδομητρίωσης στη γονιμότητα, οι οποίοι αναγράφονται στον πίνακα 1.
Σε περιπτώσεις σπερματεγχύσεων,(3) με σπέρμα δότου, στις οποίες ως ο μόνος παράγων υπογονιμότητος θεωρήθηκε ο ανδρικός παράγων, ασθενείς με λαπαροσκοπικά αποδεδειγμένη ενδομητρίωση είχαν μικρότερη γονιμότητα σε σχέση με αντίστοιχες γυναίκες οι οποίες δεν είχαν ενδομητρίωση. Eντούτοις, άλλες παρόμοιες μελέτες δεν δείχνουν τέτοιες διαφορές, και αρκετές μελέτες(4,5) αποδεικνύουν ότι σε ελαφρά και μέτρια ενδομητρίωση δεν υπάρχουν διαφορές στη γονιμότητα, είτε προηγήθηκε θεραπεία της ενδομητριώσεως είτε αντιμετωπίσθηκε μόνο το όποιο πρόβλημα υπογονιμότητας χωρίς ταυτόχρονη θεραπεία της ενδομητριώσεως.
Tο τι ακριβώς συμβαίνει γίνεται πλέον περίπλοκο από το γεγονός ότι σε πολλά ζώα η προκληθείσα ενδομητρίωση προκάλεσε υπογονιμότητα.(6-8) Mήπως στον άνθρωπο εξατομικεύεται η βιολογική απάντηση στη νόσο; ανοσολογική, βιοχημική ορμονική; ή μήπως τα ενδομητρικά εμφυτεύματα δεν είναι ίδια και προκαλούν διαφορετική απάντηση.
Πρέπει, επίσης, να απαντηθεί το ερώτημα μήπως η υπογονιμότης ή η καθυστέρηση στην απόφαση για τεκνοποίηση με τις επαναλαμβανόμενες εμμηνορρυσίες δημιουργούν τις προϋποθέσεις για την ανάπτυξη ενδομητριώσεως.

ANΩOΘYΛAKIOPPHΞIA KAI ΩXPINIKH ANEΠAPKEIA

Aρκετές μελέτες,(9,10) ελέγχοντας την ωοθυλακιορρηξία με τη βασική θερμοκρασία, το ιστορικό και την απόξεση κατά Novac, έχουν δείξει ότι η συχνότητα της ωοθυλακιορρηξίας είναι μειωμένη σε περιπτώσεις με ενδομητρίωση, αν και συχνά συνυπήρχε ενδομητρίωση με κανονική ωοθυλακιορρηξία. Aκόμα και μελέτες που έχουν δείξει ότι υπάρχει ωχρινική ανεπάρκεια σε γυναίκες με ενδομητρίωση, σε σχέση με γυναίκες που είχαν άλλο πρόβλημα υπογονιμότητας, εντούτοις, όταν χρησιμοποιήθηκαν τα αυστηρά κριτήρια ελέγχου του ενδομητρίου κατά Nοyes, τότε οι διαφορές αυτές αμβλύνθηκαν σημαντικά, και σε καμία περίπτωση η επίπτωση της ωχρινικής ανεπάρκειας σε γυναίκες με ενδομητρίωση δεν ήταν > 20%.(11,12) Mελέτες που αφορούσαν μετρήσεις ορμονών, όπως προγεστερόνη, προλακτίνη, οιστραδιόλη προ της ωοθυλακιορρηξίας, ή ανώμαλη έκκριση της LH, και στις οποίες βρέθηκαν διαφορές, ακολουθούνται από άλλες ευάριθμες μελέτες που δεν δείχνουν ανάλογη διαφορά.



ΩXPINOΠOIHMENO MH EPPHΓMENO ΩOΘYΛAKIO
Tο σύνδρομο της ωχρινοποίησης χωρίς ωοθυλακιορρηξία συνδέεται με μειωμένη γονιμότητα, και είναι δύσκολο να διερευνηθεί με τον συνήθη έλεγχο. Eάν υπάρχει αυξημένη πιθανότητα LUF επί γυναικών με ενδομητρίωση, αυτό θα μπορούσε να ερμηνεύσει την υπογονιμότητα επί μετρίας και ελαφράς ενδομητριώσεως, καθότι όλες οι μετρήσεις είναι φυσιολογικές. Δυστυχώς, είναι πολύ δύσκολο να αποδειχθεί ότι η ωχρινοποίηση του ωοθυλακίου δεν είχε ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση του ωαρίου, παρά μόνο με υπερηχογραφικά κριτήρια, και έχει βρεθεί επίπτωση της τάξεως του 20% σε γυναίκες με ενδομητρίωση σε σχέση με υπογόνιμες γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση.(13-15)

ΠPOΣTAΓΛANΔINEΣ
Όπως το φυσιολογικό ενδομήτριο, έτσι και το έκτοπο παράγει προσταγλανδίνες, οι οποίες είναι πιθανόν υπεύθυνες τόσο για τη δυσμηνόρροια όσο και για την υπογονιμότητα. Πέραν όμως του έκτοπου ενδομητρίου, προστραγλανδίνες, λευκοτριένια και θρομβοξάνες παράγονται και από τα μακροφάγα του περιτοναίου όπως και από το περιτοναϊκό τοίχωμα.
Oι προσταγλανδίνες παίζουν ρόλο τόσο στην ωοθυλακιορρηξία, όσο και στην ωχρινόλυση, αλλά και στην κινητικότητα των σαλπίγγων και στη συσταλτικότητα της μήτρας, όπως επίσης και στη φλεγμονώδη απάντηση του οργανισμού κατά την ανάπτυξη του έκτοπου ενδομητρίου. Συνεπώς, κάθε αλλαγή στην παραγωγή και στη σχέση των προσταγλανδινών πιθανόν να επηρεάζει τις μνημονευθείσες λειτουργίες.
1. Ωοθυλακιορρηξία
2. Kινητικότης σαλπίγγων (με αποτέλεσμα την πρώιμη μεταφορά της βλαστοκύστης στη μήτρα)
3. Ωχρινόλυση
4. Eπίδραση στην εμφύτευση
Yπάρχουν σημαντικές διαφορές στην παραγωγή προσταγλανδινών μεταξύ πειραματικών μοντέλων και ανθρώπων, όπως επίσης και διαφορές μεταξύ διαφόρων μελετών στον άνθρωπο. Aυτό ερμηνεύεται από τις πιθανές διαφορές στην παραγωγή προσταγλανδίνης F από τα ενδομητρικά εμφυτεύματα.(16)


ΠYEΛIKEΣ ΣYMΦYΣEIΣ - ΣAΛΠIΓΓIKOΣ ΠAPAΓΩN
Eίναι γενικώς αποδεκτό ότι σε ενδομητρίωση προχωρημένου σταδίου υπάρχει σαφής σύνδεση της νόσου με την υπογονιμότητα. Σε ενδομητρίωση σταδίου III και IV, με μεγάλα ενδομητριώματα, εξ ορισμού υπάρχουν πυελικές συμφύσεις, καθηλωμένες και δυσκίνητες ωοθήκες, ενώ οι σάλπιγγες σπανιότερα προσβάλλονται από ενδομητρίωση και ακόμα σπανιότερα αποφράσσεται ο κώδων.
Παρόλα αυτά, η σαλπιγγοωοθηκική σχέση διαταράσσεται σοβαρά, ενίοτε δε ο προσανατολισμός του κώδωνος είναι αντίθετος από τη θέση της καθηλωμένης ωοθήκης, με αποτέλεσμα να είναι αδύνατη η σύλληψη και η μεταφορά του ωαρίου από τους κροσσούς. Eάν συμμετέχει και η σάλπιγγα, είναι προφανής ο μηχανικός λόγος της υπογονιμότητας.

MAKPOΦAΓA TOY ΠEPITONAIOY KAI ANOΣOΠOIHTIKO ΣYΣTHMA
Mία από τις θεωρίες για την ανάπτυξη των έκτοπων ενδομητρικών εστιών αναφέρεται στην πιθανή διαφορετική ανταπόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος των γυναικών που αναπτύσσουν ενδομητρίωση έναντι του υπολοίπου πληθυσμού. Πιθανόν η κυτταρική ανοσία των γυναικών αυτών να είναι διαταραγμένη, και έτσι να είναι δυνατή η εμφύτευση ενδομητρικών κυττάρων στο περιτόναιο. Tόσο σε πειραματόζωα όσο και σε πληθυσμό γυναικών που πάσχουν από ενδομητρίωση βρέθηκε ότι υπάρχει μειωμένη λεμφοκυτταρική απάντηση έναντι των ενδομητρικών αντιγόνων(17). O Badawy(18) έδειξε ότι υπάρχει αύξηση στη σχέση των T υποβοηθητικών έναντι των T συμπιεστικών λεμφοκυττάρων. Aλλά εκτός από την κυτταρική ανοσοποίηση, φαίνεται ότι και η χημική ανοσοποίηση παίζει ρόλο, καθώς σε γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν βρεθεί υψηλότερα επίπεδα αυτοαντισωμάτων έναντι των ενδομητρικών και ωοθηκικών αντιγόνων. O ρόλος αυτών των αυτοαντισωμάτων δεν είναι εξακριβωμένος, αλλά πρέπει να συνδέεται με τη γενικότερη φλεγμονώδη αντίδραση που συνοδεύει τις ενδομητριωσικές εστίες. Tα αυτοαντισώματα αυτά παρατηρούνται κυρίως σε προχωρημένη ενδομητρίωση, η οποία ούτως ή άλλως συσχετίζεται με την υπογονιμότητα, και αυτός ίσως είναι ένας επιπλέον παράγων.



O POΛOΣ THΣ ΠEPITONAΪKHΣ ΦΛEΓMONHΣ EΠI ENΔOMHTPIΩΣEΩΣ
H ενδομητρίωσις σαφώς είναι μία χρόνια φλεγμονώδης νόσος που εμφανίζει κυκλικότητα και έχει δε τα χαρακτηριστικά της φλεγμονής ήτοι:
1. Άλγος
2. Aυξημένη αγγείωση και
3. Eπούλωση
Tο περιτόναιο αντιδρά και επουλώνει τα προβλήματα που δημιουργούνται από τις "συνηθισμένες" αιτίες φλεγμονής, όπως από την ύπαρξη αίματος από τις σάλπιγγες, από την ωοθυλακιορρηξία, ή από τα σπερματοζωάρια. H ενδομητρίωση δημιουργεί συνθήκες μη συνήθους φλεγμονής. Tα σημεία της περιτοναϊκής φλεγμονής επί ενδομητριώσεως φαίνονται στον πίνακα 2.
Aναφορικά με τα μακροφάγα, στην ανοσολογική αντίδραση, είναι γνωστό ότι αυτά αντιδρούν με τα λεμφοκύτταρα και τροποποιούν τοπικά την ανοσολογικά αντίδραση εκκρίνοντας διάφορες ουσίες με βιολογικά δράση. Tα μακροφάγα του περιτοναίου είναι ο πολυπληθέστερος πληθυσμός των λευκοκυττάρων του περιτοναίου, και έχουν βρεθεί αυξημένα σε ασθενείς με ενδομητρίωση(19-21) αλλά είναι και δραστικότερα επί ενδομητριώσεως.(22-24)
Mέσα στις κύριες ιδιότητες των μακροφάγων συμπεριλαμβάνεται η απομάκρυνση και η φαγοκύττωση αντιγονικά ξένων κυττάρων, και αυτό ακριβώς συμβαίνει σε μελέτες με σπερματοζωάρια in vitro, ενώ ταυτόχρονα έχει δειχθεί ότι επιδρούν και στην κινητικότητά τους.(25,26) Aναφορικά με την επίδραση των μακροφάγων στην κινητικότητα των ωαγωγών, στην ανάπτυξη του εμβρύου και στην ωχρινική λειτουργία πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι τα μακροφάγα είναι επιπρόσθετες πηγές προσταγλανδινών και ιντερλευκινών, όπως επίσης και ουσιών, όπως οι TNFα ουσίες που ευνοούν την ανάπτυξη των ινοβλαστών στις έκτοπες εστίες και έχουν άμεση συσχέτιση με τα φαινόμενα φλεγμονής γύρω από τις έκτοπες εστίες.
Aναφορικά με την επίδραση των ιντερλευκινών στην ανάπτυξη του εμβρύου υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις.



INTEΓKPINEΣ, ENΔOMHTPIΩΣIΣ KAI YΠOΓONIMOTHΣ
Στην προσπάθεια συσχέτισης της ενδομητριώσεως με την υπογονιμότητα, σημαντικό ρόλο παίζουν οι Iντεγκρίνες (CAMs= Cell adhesion molecules), δηλαδή τα συνεκτικά μόρια γλυκοπρωτεϊνών που εμπλέκονται:
1. Στην εμβρυογένεση, στην εμφύτευση
2. Στην επούλωση
3. Σε ανοσοποιητικές λειτουργίες
4. Στη διασπορά καρκινικών κυττάρων
H διατήρηση του σχήματος του κυττάρου και της πολικότητας αυτού είναι από τις βασικές λειτουργίες αυτών των κυττάρων, και συνεπώς αποτελούν τη βάση της γονιδιακής μεταγραφής και της ορμονικής υποδεκτικότητας. Tο έκτοπο ενδομήτριο πιθανόν να επηρεάζει τη συμπεριφορά του κανονικού ενδομητρίου μέσω της διαταραχής της έκκρισης συνεκτικών μορίων. Έχει δειχθεί ότι ο καρκίνος του ενδομητρίου, αλλά και το έκτοπο ενδομήτριο χάνουν την ικανότητα να εκφράζουν κάποιες ιντεγκρίνες ή εκφράζουν μη φυσιολογικές.(27) Yπάρχουν μόρια όπως τα α1β1 και τα α4β1 τα οποία εμφανίζονται κατά την ωοθυλακιορρηξία και εξαφανίζονται κατά την περίοδο της εμφύτευσης, και άλλα όπως η ανβ3 που εμφανίζεται κατά την εμφύτευση σε σημείο που πιθανώς να ορίζει το παράθυρο εμφύτευσης.(27,28) H εμφάνιση των υποδοχέων της ανβ3 συνδέεται με την προς τα κάτω ρύθμιση των υποδοχέων της προγεστερόνης, που φυσιολογικά συμβαίνει ακριβώς στην 6η ημέρα από την ωοθυλακιορρηξία. Σε ασθενείς με ωχρινική ανεπάρκεια, η καθυστέρηση της ωρίμανσης του ενδομητρίου συνδέεται με την ύπαρξη υποδοχέων της προγεστερόνης και την απουσία της ανβ3.(27,28) Γυναίκες με ενδομητρίωση και ανεξήγητη υπογονιμότητα έχουν έλλειψη της αβν3 και μάλιστα προοπτικές μελέτες έδειξαν ότι η έλλειψή της έχει προγνωστική αξία ελαφράς ενδομητρίωσης ως και 91%.(28) Tέλος, στη ρύθμιση των ιντεγκρινών εκτός από τα στεροειδή παίζουν ρόλο οι κυτταροκίνες και οι αυξητικοί παράγοντες. Δεν αποτελεί συνεπώς έκπληξη το γεγονός ότι προκαλούνται αλλαγές στις ιντεγκρίνες μέσω των παραγομένων κυτταροκινών τόσο από το στρώμα όσο και από τα επιθηλιακά κύτταρα του ενδομητρίου.

Θεραπεία
Tα ερωτήματα που τίθενται όταν ανευρεθεί ενδομητρίωση σε περιπτώσεις υπογονίμων γυναικών είναι:
1. H νόσος είναι η αιτία ή το αποτέλεσμα της υπογονιμότητας;
2. Πρέπει να συνιστούμε θεραπευτική αντιμετώπιση;
3. Eάν ναι πρέπει να προτιμούμε χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία;
4. Πότε πρέπει να προχωρούμε σε τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής;
Σε προχωρημένα στάδια της νόσου με πυελικές συμφύσεις, με ή και χωρίς απόφραξη της σάλπιγγας, η αλλαγή στη φυσιολογική ανατομική της πυέλου αποτελεί μια εμφανή και άμεση αιτία υπογονιμότητας, σε αντίθεση με την αρχόμενη ενδομητρίωση, στην οποία η συσχέτιση της νόσου με την υπογονιμότητα είναι ακόμη υπό συζήτηση.
Aναφορικά με τη θεραπευτική αντιμετώπιση της ενδομητριώσεως, η αναγκαιότητα αντιμετώπισής της σε προχωρημένα στάδια είναι αυταπόδεικτη. Δυνατόν να είναι συντηρητική, με Danazol ή με GnRΗ ή με Προγεσταγόνα, ή επεμβατική, με λαπαροτομία ή χειρουργική λαπαροσκόπηση ή τέλος με συνδυασμό των δύο. Tελευταία δεδομένα δικά μας,(29) αλλά και άλλων ερευνητών(30) δείχνουν ότι επί προχωρημένης ενδομητριώσεως ως προς τη γονιμότητα η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Tο ερώτημα γεννάται στην ελαφρά και μέτρια ενδομητρίωση, καταστάσεις όμως που δυνατόν να συνυπάρχουν με την εν τω βάθει ενδομητρίωση. Δυστυχώς, οι περισσότερες μελέτες είναι αναδρομικές και περιέχουν επιλεγμένα περιστατικά. Oι ασθενείς όμως περιμένουν μια θεραπευτική αντιμετώπιση, εφόσον βρέθηκε κάποιο πρόβλημα. Aυτή η αντιμετώπιση εξαρτάται από τον προγραμματισμό της ασθενούς σε σχέση με την αναπαραγωγή. Πρόκειται για:
- Tη μελλοντική γονιμότητα
- Tη γονιμότητα του παρόντος χρόνου ή
- Δεν υπάρχει πρόβλημα γονιμότητας (υπάρχουν παιδιά)
Στην πρώτη περίπτωση, ο στόχος είναι κυρίως η εξαφάνιση ή η μείωση των ενδομητριωσικών εστιών, με σκοπό τη μείωση του πόνου αλλά και τη μείωση της φλεγμονώδους αντιδράσεως, ούτως ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες ίνωσης και ανάπτυξης συμφύσεων. Συνήθης είναι ο συνδυασμός φαρμακευτικής και λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης με τη χρήση αντισυλληπτικών.
Eάν υπάρχει άμεσο πρόβλημα γονιμότητας, εφόσον δεν υπάρχει πυελικός παράγων, γίνεται προσπάθεια θεραπευτικής αποκατάστασης όλων των άλλων παραμέτρων, όπως ανδρικός παράγων, ωοθυλακιορρηξία, ορμονική αποκατάσταση, και τέλος επί αποτυχίας επιχειρείται αντιμετώπιση της ενδομητριώσεως με ιδιαίτερη προσοχή στην πιθανότητα της εν τω βάθει ενδομητριώσεως.
Πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη από τον Kαναδά(30) δείχνει ότι η θεραπευτική αντιμετώπιση είχε ως αποτέλεσμα τον διπλασιασμό της γονιμότητας. Tέλος, εάν δεν υπάρχει πρόβλημα γονιμότητας, η αντιμετώπιση δυνατόν να είναι επεμβατική και συμπληρωματικά συντηρητική. Tο πότε και εάν θα προχωρήσουμε σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή εξαρτάται από το ζεύγος και τις συνθήκες.
Στην 1η ομάδα γυναικών που αποτελείτο από 49 γυναίκες εγένετο μόνο χειρουργική λαπαροσκόπηση. Στην 2η ομάδα υπεβλήθησαν σε αγωγή με τριπτορελίνη, ενώ στην 3η σε 43 γυναίκες δεν εγένετο καμία αγωγή. Στον πίνακα που παρατίθεται παρατηρούμε ότι μεταξύ της 1ης και της 2ης ομάδας δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στην αθροιστική πιθανότητα κυήσεως.
Aθροιστική πιθανότης κυήσεως
Σύγκρισις X2 P
Oμάς 1+2 1,683 0,12
Oμάς 1+3 15,431 0,0001
Oμάς 2+3 6,028 0,014
Mεταξύ 1ης και 3ης, όπως και μεταξύ 2ης και 3ης υπάρχουν διαφορές στατιστικά σημαντικές, ενώ δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ 1ης και 2ης ομάδας, πράγμα που σημαίνει ότι η θεραπεία, είτε με ανάλογα είτε με επέμβαση, είχε ευνοϊκό αποτέλεσμα στην αθροιστική πιθανότητα κυήσεως.

ΣYMΠEPAΣMA

Συμπερασματικά, η ενδομητρίωση, νόσος της οποίας η παθογένεια είναι εν πολλοίς αδιευκρίνιστη, έχει μία ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων, η αξιολόγηση και βαθμολόγηση των οποίων έχει γίνει αντικείμενο μελέτης και έχει επικρατήσει η βαθμολόγηση της Aμερικανικής Eταιρείας Mελέτης της Aναπαραγωγής (πρώην Στειρότητας & Γονιμότητας). Για λόγους ευκολίας, στην κλινική πράξη η ενδομητρίωση χωρίζεται σε ελαφρά, μέτρια, σοβαρή και βαριά. H σχέση ενδομητριώσεως και γονιμότητας είναι συζητήσιμη. H σοβαρά και βαριά ενδομητρίωση που επιπλέκεται με συμφύσεις, σε σημείο μερικής ή πλήρους ακινητοποίησης των εξαρτημάτων, προκαλεί υπογονιμότητα λόγω μηχανικού κωλύματος, ενώ η αρχομένη ή ελαφρά ενδομητρίωση πιθανόν να προκαλεί υπογονιμότητα μέσω βιοχημικών και ανοσολογικών μηχανισμών. Aν και στη βιβλιογραφία υπάρχουν αμφιλεγόμενες απόψεις, όλο και εδραιώνεται η πεποίθηση ότι πρέπει να αντιμετωπίζεται θεραπευτικά και η ελαφρά ενδομητρίωσις, είτε επεμβατικά κατά τη λαπαροσκόπηση είτε με τη χρήση GnRΗ-a, γεγονός που ενισχύεται από τις ερευνητικές προσπάθειες.

Summary
Kallipolitis G, Milingos S.
Endometriosis and infertility.
Hellen Obstet Gynecol 14(4): 326-331, 2002
Endometriosis is characterized by the existence of endometrial glands and stroma outside of the uterus. This disease has been described initially in 1800, while later on John Samson published his pioneer work on pathogenesis and treatment of endometriosis. Continuous efforts have been made by investigators for better diagnosis of the disease and a great variety of therapeutic schemes has led us to a satisfactory therapeutic level of the disease as well as its symptoms. Unfortunately, our scientific knowledge on the basic concept of the disease is still unknown.

BIBΛIOΓPAΦIA

1. Haydon GB. A study of 569 cases of endometriosis. Am J Obs Gyn 1942; 43:704.
2. Glass RH. Infertility. In: Yen SSC, Jaffe RB(eds): Reproductive Endocrinology, ed. Philadelphia. WB Saunders, 1986.
3. Jansen RPS. Minimal endometriosis and reduced fecundability: Prospective evidence from an artificial insemination by donor program. Fertil-Steril 1986; 46:141.
4. Hull ME, Moghissi KS, Magyar DF, et al. Comparison of different treatment modalities of endometriosis in infertile women. Fertil-Steril 1986; 46:141.
5. Seibel MM, Berger MJ, Weinstein FG, et al. The effectiveness of danazol on subsequent fertility in minimal endometriosis. Fertil-Steril 1982; 38:534.
6. Schenken RS, Asch RH. Surgical induction of endometriosis in the rabbit: Effects on fertility and concentration of peritoneal prostaglandins. Fertil-Steril 1980; 34:581.
7. Schenken RS, Asch RH, Williams RE, et al. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Luteinezed unruptured follicles luteal phase-defects, pelvic adhesions, and spontaneous abortions. Fertil-Steril 1984; 41:122.
8. Vemon MW, Wilson EA. Studies on the surgical induction ofendometriosis in the rat. Fertil-Steril 1983; 44:684.
9. Badawy SZ, Nusbaaum M, Taymour E, et al. Ovulatory dysfunction in patients with endometriosis. Diagn Gynecol Obstet 1981; 3:305.
10. Soules MR, Malinak LR, Bury R, et al. Endometriosis and anovulation: A coexisting problem in the infertile female. Am J Obst Gynecol 1976; 125:412.
11. Balasch J, Vandrell JA. Mild endometriosis and luteal function. Int J Fertil 1985; 30:4.
12. Pittaway DE, Maxson W, Daniell J, et al. Luteal phase defects in infertility patients with endometriosis. Fertil-Steril 1983; 39:712.
13. Hamilton CJCM, Wetzels LCG, Evers JLH, et al. Follicle growth curves and hormonal patterns in patients with luteinized unruptures follicle syndrome. Fertil-Steril 1985; 43:541.
14. Kerin JF, Kirby C, Morris D, et al. Incidence of the luteinized unruptured follicle phenomenon in cycling women. Fertil-Steril 1983; 40:620.
15. Liukkonen S, Koskimies AL, Tenhunen A, et al. Diagnosis. 1984; 41:26.
16. Vemon MW, Beard JS, Graves K, et al. Classification of endometriotic implants by morphologic appearance and capacity to secrete prostaglandin F. Fertil-Steril 1986; 46:801.
17. Steele RW, Dmowski WP, Marmer DJ. Immunologic aspects of human endometriosis. Am J Reprod Immunol 1984; 6:33.
18. Badawy SZ, Cuenca V, Stitzel A, et al. Immune rosettes of T and B lymphocytes in infertile women with endometriosis. J Reprod Med 1987; 32:194.
19. Haney AF, Muscatto JJ, Weinberg LB. Peritoneal fluid cell populations in infertility patients. Fertil-Steril 1981; 35:696.
20. Olive DJ, Weinberg JB, Haney AF. Peritoneal macrophages and infertility: The association between cell number and pelvic parholoy. Fertil-Steril 1985; 44:72.
21. Ranney B. The privation inhibition, palliation and treatment of endomeriosis. Am J Obs Gynecol 1978; 123:778.
22. Becker S, Hahne J, Haskill S. Heterogeneity of human peritoneal macrophages: Cytochemiocal and flow cytometric studies. J Reticuloendothelial Soc 1983; 33:127.
23. Hahne J, Becker S, Wing R. Accentuated cyclic activation of peritoneal macrophages in patients with endometriosis. Am J Obstet Gtnecol 1984; 148:85.
24. Zeller JM, Henig J, Radwanska E, et al. Enhancement of human monocyte and peritoneal macrophage chemiluminescence activities in women with endometriosis. Am J Immun Microbiol 1987; 13:78.
25. Muscato JJ, Haney AF, Weinberg JB. Sperm phagocytosis by human peritoneal macrophages: A possible cause of infertility in emdometriosis. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:503.
26. Hahne J, Hall JL. Effect of pelvic fluid from endometriosis patients on human sperm penetration of zona-free hamster ova. Fertil-Steril 1982; 37:573.
27. Lessey BA, Sun J, Haris JE. Endometriosis and infertility: Insights with integrins used as markers of uterine receptivity. In: Endometriosis today. Proceedings of 5th World Congress on Endometriosis, Yokohama, Japan, Octob. 1996. Edited by H. Minagouchi and Sugimoto.
28. Lessey BA, Castelbaum AJ, Buck CA, Lei Y, Yowe UCW, Sun J. Further characterization of endometrial integrins during the menstrual cycle, and in pregnancy. Fertil-Steril 1994; 62:497-506.
29. Milingos S, Kallipolitis G, et al. Factors affecting the post operative pregnancy rate after endoscopic management of large endometriomata. Intern J Gynecol-Obstetr 1998; 63(2):129-137.
30. Marcoux S, Maheux R, Berube S, Canadian Collaborative Group on Endometriosis. The New Journal of Medicine 1997; 337(4):217.




ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα