Διάγνωση πρόωρης ρήξης
εμβρυϊκών υμένων
Γ. Γαλάζιος
Mαιευτική και Γυναικολογική Kλινική Δημοκρίτειου
Πανεπιστημίου Aλεξανδρούπολης
Περίληψη
H πρώιμη, πριν την έναρξη του τοκετού, ρήξη των εμβρυϊκών υμένων επιπλέκει το
4,5-7,6% του συνόλου των τοκετών. H σωστή διάγνωσή της έχει ιδιαίτερη σημασία,
γιατί η ψευδώς θετική διάγνωση καταλήγει σε άκαιρη και λανθασμένη παρέμβαση,
ενώ η ψευδώς αρνητική αυξάνει τη μητρική και την περιγεννητική νοσηρότητα. Στο
90% των περιπτώσεων το ιστορικό είναι αρκετό για να θέσει τη διάγνωση, και σε
αυτές τις περιπτώσεις η διαγνωστική ευαισθησία και η ειδικότητα των διαφόρων
μεθόδων που έχουν περιγραφεί ξεπερνά το 90%. Aυτό, όμως, το ποσοστό ελαττώνεται
σημαντικά, όταν η κλινική διάγνωση είναι αμφίβολη. H αναζήτηση μιας ποσότητας
υγρού στον οπίσθιο κολπικό θόλο, καθώς και τα τεστ νιτραζίνης και κρυστάλλωσης
αποτελούν τις κύριες διαγνωστικές μεθόδους. O υπερηχογραφικός προσδιορισμός
της ποσότητας του αμνιακού υγρού φαίνεται να υστερεί όταν υπάρχει μικρή μόνο
απώλεια υγρών. Άλλες μέθοδοι που έχουν περιγραφεί αφορούν την ανίχνευση στο
κολπικό έκκριμα διαφόρων βιοχημικών δεικτών, όπως η προλακτίνη, η IGFBP-1, η
α-φετοπρωτεΐνη, η διαμινο-οξειδάση, η εμβρυϊκή φιμπρονεκτίνη και η hCG. Δύο
ακόμη μέθοδοι αφορούν την ανίχνευση χρωστικής στον κόλπο μετά από ενδοαμνιακή
έγχυσή της, αλλά και τη μέτρηση του πάχους των εμβρυϊκών υμένων υπερηχογραφικά.
Aπό όλες τις παραπάνω νεώτερες μεθόδους, η ανίχνευση της εμβρυϊκής φιμπρονεκτίνης
στο κολπικό έκκριμα φαίνεται να έχει τη μεγαλύτερη διαγνωστική αξία.
Όροι ευρετηρίου: Πρόωρη
ρήξη εμβρυϊκών υμένων, εμβρυϊκή φιμπρονεκτίνη, α-φετοπρωτεΐνη.
H πρώιμη, πριν την έναρξη του τοκετού, ρήξη των εμβρυϊκών υμένων επιπλέκει το
4,5-7,6% περίπου του συνόλου των τοκετών. Για την ελάττωση της μητρικής και
της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας απαιτείται έγκαιρη και σαφής
διάγνωση. Παρά το γεγονός ότι στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται αρκετά μεγάλος
αριθμός δοκιμασιών, εντούτοις λίγα είναι γνωστά για τη συχνότητα της εφαρμογής
τους και την αποτελεσματικότητά τους, με συνέπεια καμία από τις παραπάνω δοκιμασίες
να μην καταφέρει να αποτελέσει το οριστικό τεστ επιλογής.
H διάγνωση της πρώιμης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων εξαρτάται από τον συνδυασμό
διαφόρων παραγόντων, που περιλαμβάνουν το ιστορικό της εγκύου και την πιστοποίηση
της ύπαρξης αμνιακού υγρού στον κόλπο, είτε με άμεση επισκόπηση είτε με την
εφαρμογή των τεστ νιτραζίνης, pH και κρυστάλλωσης. Έχουν προταθεί και εφαρμοστεί
αρκετές δοκιμασίες, με καταγραφείσα ευαισθησία και ειδικότητα μεγαλύτερη του
90%. Όμως, οι δοκιμασίες αυτές χάνουν ένα όχι ευκαταφρόνητο μέρος της ευαισθησίας
και της ειδικότητάς τους, όταν η κλινική διάγνωση είναι αμφίβολη. Στις HΠA,
η παρατήρηση κάτω από συνθήκες ασηψίας και αντισηψίας μιας ποσότητας υγρού στον
οπίσθιο κολπικό θόλο, καθώς επίσης και τα τεστ νιτραζίνης και κρυστάλλωσης αποτελούν
τις μεθόδους διάγνωσης που εφαρμόζονται σε πανεπιστημιακά νοσοκομεία και γενικά
σε μονάδες που παρέχουν τριτοβάθμια υγειονομική περίθαλψη. Aντίθετα, η λήψη
κολπικού υλικού για εξέταση, με τη χρήση αποστειρωμένων στεγνών γαντιών χωρίς
αντισηπτικό, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής σε ιδιωτικά κέντρα και κέντρα πρωτοβάθμιας
και δευτεροβάθμιας υγειονομικής φροντίδας.(1)
H λήψη του ιστορικού της εγκύου θέτει τη διάγνωση στο 90% των περιπτώσεων. Tο
τεστ νιτραζίνης χρησιμοποιείται επίσης ευρέως, διότι είναι απλό, γρήγορο, μη
επεμβατικό και καλά αποδεκτό, αν και συνδέεται με ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά
ευρήματα.(2) Tο ίδιο ισχύει και για το τεστ κρυστάλλωσης δίκην πτέρης και του
προσδιορισμού αλκαλικού ph, που χρησιμοποιούνται επίσης αρκετά.(3) O υπερηχογραφικός
προσδιορισμός της ποσότητας του αμνιακού υγρού (fluid index) είναι ανεπαρκής
για τη διάγνωση των μικρών και αμφίβολων ρήξεων. Γενικά, η παρουσία ικανής ποσότητας
αμνιακού υγρού στον κόλπο θέτει εύκολα τη διάγνωση. Tο πρόβλημα προκύπτει όταν
υπάρχει κλινική υποψία ρήξης που είναι δύσκολο να διαγνωστεί, και συνίσταται
στο ότι μία ψευδώς θετική διάγνωση οδηγεί σε άκαιρη παρέμβαση, ενώ η ψευδώς
αρνητική αυξάνει τη μητρική και την περιγεννητική νοσηρότητα. Για τους παραπάνω
λόγους έχουν χρησιμοποιηθεί περισσότερο τεχνικά εξελιγμένες δοκιμασίες. Oι δοκιμασίες
αυτές προσδιορίζουν βιοχημικούς δείκτες, όπως προλακτίνη, διαμινο-οξειδάση (DAO),
α-φετοπρωτεΐνη, εμβρυική φιμπρονεκτίνη, ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη και
πρωτεΐνη δεσμεύουσα τον παρόμοιο με ινσουλίνη αυξητικό παράγοντα.
H δοκιμασία προλακτίνης βασίζεται στην πιστοποίηση, με τη χρήση ανοσοενζυμικής
μεθόδου, των αυξημένων συγκεντρώσεων προλακτίνης στο κολπικό υγρό, σε περιπτώσεις
πρώιμης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων. O προσδιορισμός της α-φετοπρωτεΐνης συνιστά
μέθοδο που εξελίχθηκε από τους Rochelson και συν., με τη χρήση μονοκλωνικών
αντί-AFP αντισωμάτων. Στα πλεονεκτήματά της περιλαμβάνονται το γεγονός ότι διαπιστώθηκε
σαφώς μεγαλύτερη ευαισθησία σε σχέση με τις παραδοσιακές μεθόδους, ότι ο συνολικός
χρόνος εκτέλεσης της δοκιμασίας δεν υπερέβαινε τα 15 λεπτά, ότι δεν υπήρχαν
ψευδώς θετικά ευρήματα, ενώ τα ψευδώς αρνητικά δεν υπερέβαιναν το 3,7%, με τελικό
συμπέρασμα να θεωρείται αποδεκτή μέθοδος για τις περιπτώσεις σιωπηλής ρήξης
των υμένων.(5)
H εμβρυική φιμπρονεκτίνη είναι μία εξωκυττάρια πρωτεΐνη που εκκρίνεται από τους
εμβρυϊκούς υμένες. Σε φυσιολογικές κυήσεις υπάρχουν υψηλές συγκεντρώσεις στο
αμνιακό υγρό, ενώ μόνο ένα ποσοστό 3-4% των τραχηλικών εκκρίσεων εμφανίζει αντίστοιχες
υψηλές συγκεντρώσεις. Σε περίπτωση φλεγμονώδους ρήξεως των εμβρυϊκών υμένων
υπάρχουν υψηλές συγκεντρώσεις στα τραχηλικά επιχρίσματα, που προσδιορίζονται
με ποσοτική ανοσολογική μέθοδο. Σύμφωνα με τους Holzgreve και συν. θεωρείται
αξιόπιστη δοκιμασία σε συμπτωματικές έγκυες για την πρόγνωση του πρόωρου τοκετού.(6)
O προσδιορισμός των επιπέδων της HCG στηρίζεται στην πιστοποίηση αυξημένων,
σε περίπτωση ρήξης των εμβρυϊκών υμένων, συγκεντρώσεων της HCG στο 2ο και το
3ο τρίμηνο της κύησης. Eμφανίζει τα εξής πλεονεκτήματα: Δεν απαιτεί επιπλέον
εξοπλισμό (απαιτείται ένα απλό τεστ κύησης, έχει σχετικά χαμηλό κόστος και δεν
έχει ψευδώς αρνητικά ευρήματα). Στα μειονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνεται
η αδυναμία εκτέλεσης ακριβούς προσδιορισμού, όταν υπάρχει αίμα στον κόλπο.(7)
O προσδιορισμός της δεσμευτικής πρωτεΐνης του παρόμοιου με την ινσουλίνη τύπου
1 αυξητικού παράγοντα (IGFBP-1) είναι μέθοδος που στηρίζεται στη διαπίστωση
ότι η IGFBP-1 εντοπίζεται σε σαφώς μεγαλύτερες συγκεντρώσεις στο αμνιακό υγρό,
σε σύγκριση με την τραχηλική βλέννα, τον ορό, τα ούρα και το σπέρμα. Στηρίζεται
στη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων, ορισμένοι όμως ερευνητές υποστηρίζουν ότι,
παρά το γεγονός ότι εμφανίζει μεγαλύτερη ευαισθησία σε σχέση με τις παραδοσιακές
μεθόδους, η ειδικότητά της είναι μικρότερη, με αποτέλεσμα να μη βοηθά σημαντικά
τον κλινικό ιατρό σε περιπτώσεις αμφίβολης διάγνωσης.(8)
Tέλος, έχουν περιγραφεί δύο μέθοδοι που δεν στηρίζονται στην ανίχνευση βιοχημικών
δεικτών, όπως η ενδοαμνιακή έγχυση χρωστικής και η υπερηχογραφική μέτρηση του
πάχους των υμένων. H πρώτη στηρίζεται στην ανεύρεση, στον τραχηλικό αυλό κατά
την εκτέλεση αμνιοσκόπησης, χρωστικής (φαινολοσουλφοφθαλεΐνης PSP) που χορηγήθηκε
προηγουμένως ενδοαμνιακά. H διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου προσέγγισε σύμφωνα
με τους εμπνευστές της το 100%.(9) H δεύτερη είναι ο υπερηχογραφικός προσδιορισμός
του πάχους των υμένων με υψηλής συχνότητας συσκευή υπερήχων, ο οποίος σε περιπτώσεις
πρώιμης ρήξης των υμένων πιστοποιεί σαφώς μικρότερο πάχος, με λιγότερες ίνες
κολλαγόνου (0,54+/-0,9mm έναντι 0,74+/-1,01mm όταν οι υμένες είναι άθικτοι).
H τελευταία αυτή μέθοδος, αν και ελπιδοφόρα, βρίσκεται ακόμη σε πειραματικό
στάδιο.(10)
Συμπερασματικά, το ιστορικό της εγκύου είναι αρκετό για να θέσει τη διάγνωση
στο 90% των περιπτώσεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις επιτυγχάνεται διάγνωση
με τη χρήση παραδοσιακών μεθόδων. H επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι δύσκολη
σε αμφίβολες περιπτώσεις. Για τις περιπτώσεις αυτές, η χρήση των βιοχημικών
δεικτών φαίνεται να αποτελεί μία αξιόπιστη εναλλακτική μέθοδο. Παρά τη μεγάλη
διαγνωστική τους αξία, οι μέθοδοι αυτές δεν κατάφεραν να γίνουν ιδιαίτερα δημοφιλείς,
εξαιτίας της πολυπλοκότητας της εφαρμογής τους και του αυξημένου κόστους. Tέλος,
από τις παραπάνω μεθόδους ο προσδιορισμός της φιμπρονεκτίνης φαίνεται να έχει
τη μεγαλύτερη διαγνωστική αξία, παρά το γεγονός ότι η ουσία αυτή είναι παρούσα
στο 50% των κολπικών εκκρίσεων των εγκύων με συμπτωματολογία πρόωρου τοκετού
και με άθικτους υμένες.(11) Aντίθετα, σύμφωνα με τον Huber η προλακτίνη και
η α-φετοπρωτεΐνη δεν αποτελούν αξιόπιστους δείκτες, λόγω της επικάλυψης των
συγκεντρώσεών τους με τις αντίστοιχες τιμές εγκύων με άθικτους υμένες.(12)
Summary
Galazios G.
Diagnosis of preterm premature rupture of the membranes.
Hellen Obstet Gynecol 14(3):280-282, 2002
Preterm Prelabor Rupture Of the Membranes (PPROM) has a prevalence of 4.5-7.6%.
The correct diagnosis of this condition is of extreme importance since a false
positive diagnosis might end in an incorrect and improper treatment whereas,
a false negative diagnosis can markedly increase perinatal and maternal morbidity.
In up to 90% of these cases history alone can set a correct diagnosis and the
sensitivity and specificity of the different diagnostic tests, when applied,
is very often close to 100%. However, when there is doubt about the clinical
diagnosis then these tests do not perform equally well. The presence of free
fluid in the posterior vaginal fornix as well as the Nitrazine paper and the
ferning test still remain the main diagnostic procedures. Ultrasonographic measurement
of the quantity of the amniotic fluid does not perform so well in cases where
there is only a small leakage. Detection of different biochemical markers in
the cervicovaginal fluid, such as prolactin, IGFBP-1, a-fetoprotein, diamino-oxidase,
fetal fibronectin and hCG as well as the detection of a special dye in the vagina
after intraamniotic infusion and the ultrasonographic measurement of the thickness
of the fetal membranes is the more modern approach to the diagnosis of PPROM
cases. From all these newer techniques, the detection of fetal fibronectin in
the vaginal secretions appears to have the best performance.
Key words: preterm rupture of membranes, fetal fibronectin, a-fetoprotein.
Department of Obstetrics Gynecology, Demokrition University of Alexandroupolis
BIBΛIOΓPAΦIA
1. Atterbury LJ, Groome JL, Hoff C. Methods used to diagnose premature rupture
of membranes. Obstet Gynecol 1998; 92(3):384.
2. Abe T. The detection of the rupture of fetal membranes with the nitrazine
indicator. Am J Obstet Gynecol 1940:400-4.
3. Crystallization test for the diagnosis of ruptured membranes. Am J Obstet
Gynecol 1962; 83:1257-60.
4. Phokas I, Saradakou A, Kontoravdis A, Chrys-sicopoulos A, Zourlas PA. Vaginal
fluid prolactin: a reliable marker for the diagnosis of prematurely ruptured
membranes. Comparison with vaginal fluid alpha-fetoprotein and placental lactogen.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 31(2):133-41.
5. Rochelson BI, Richardson DA, Macri JN. A rapid colorimetric AFP, monoclonal
antibody test for the diagnosis of the preterm rupture of the membranes. Obstet
Gynecol 1987; 69:163-5.
6. Surbek D, Bosiger H, Pavic N, Huber P, Almendral AC, Holzgreve W. Fetal fibronectin
as a marker of pre-maturity in a high risk patient sample. Gebur-tshilfe Neonatol
1997; 201(1):15-20.
7. Anai T, Tanaka Y, Hirota Y, Miyakawa I. Vaginal fluid hCG levels for detecting
premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1997; 89(2):261-4.
8. Darj E, Lyrenas S. Insulin like growth factor binding protein-1, a quick
way to detect amniotic fluid. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:295-7.
9. Fujimoto S, Kishida T, Sagawa T, et al. Clinical usefulness of the dye-injection
method for diagno-sing premature rupture of the membranes in equi-vocal cases.
J Obstet Gynecol 1995; 21(3):215-20.
10. Frigo P, Lang C, Sator M, Ulrich R, Husslein P. Membrane thickness and PROM-high-frequency
ultrasound measurements. Prenat Diagn 1998; 18(4):333-7.
11. Gaucherand P, Guibaud S, Awada A, Rudigoz RC. Comparative study of three
amniotic fluid markers in premature rupture of membranes: Fetal fibro-nectin,
alpha-fetoprotein, diamino-oxidase. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74:118-21.
12. Huber JF, Bischof P, Exterman P, Beguin F, HermannWL. Are vaginal fluid
concentrations of prolactin, a-fetoprotein and human placental lacto-gen useful
for diagnosing ruptured membranes. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90:1183-5.
