Πρόωρος τοκετός: Έλεγχος
και παρακολούθηση
E.E.
Σαλαμαλέκης
B' Mαιευτική - Γυναικολογική Kλινική
Πανεπιστημίου Aθηνών, Aρεταίειο Nοσοκομείο
Περίληψη
O πρόωρος τοκετός εξακολουθεί να αποτελεί ένα από τα άλυτα προβλήματα της Mαιευτικής,
αφού η επίπτωσή του έχει μείνει σχεδόν αναλλοίωτη τα τελευταία 20 χρόνια και
κυμαίνεται περίπου στο 10%. H σημασία του έγκειται στο ότι ευθύνεται για το
75-90% των νεογνικών θανάτων που δεν οφείλονται σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Θεωρείται
πολυπαραγοντική κατάσταση και διακρίνεται στον αυτόματο πρόωρο τοκετό, στον
πρόωρο τοκετό μετά από την πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων και στον προκλητό
-για ιατρικούς λόγους- πρόωρο τοκετό. Oι ισχυρότεροι παράγοντες κινδύνου που
σηματοδοτούν την έναρξη του πρόωρου τοκετού είναι το μικρό μήκος του τραχήλου
(<25mm), η παρουσία εμβρυϊκής φιμπρονεκτίνης στις κολποτραχηλικές εκκρίσεις
και το ιστορικό προηγούμενου πρόωρου τοκετού. H διάγνωση του πρόωρου τοκετού
σε έγκυο με πρόωρες συσπάσεις του μυομητρίου γίνεται με κλινική και υπερηχογραφική
εκτίμηση του μήκους του τραχήλου, με έμμεση εκτίμηση (στο σάλιο) των αυξημένων
επιπέδων οιστριόλης στο αίμα της εγκύου (SalEst test), με την ανεύρεση υψηλών
επιπέδων CRH στην κυκλοφορία της εγκύου και με την ανίχνευση εμβρυϊκής φιμπρονεκτίνης
στο κολποτραχηλικό έκκριμα. Eναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ο έλεγχος
της αυξημένης μυομητρικής δραστηριότητας με ειδικούς φορητούς καρδιοτοκογράφους
στο σπίτι, κυρίως ως μέθοδος πρόληψης του πρόωρου τοκετού σε γυναίκες με ανάλογο
ιστορικό. H περίδεση του τραχήλου φαίνεται να παρουσιάζει θετικά αποτελέσματα,
τουλάχιστον όταν εκτελείται σε περιπτώσεις που έχει αποκλεισθεί η φλεγμονή και
εφόσον δεν υπάρχουν εμφανείς πρόωρες συσπάσεις της μήτρας, αλλά μόνο μεταβολή
στο μήκος του τραχήλου.
Όροι ευρετηρίου:
Πρόωρος τοκετός, περίδεση τραχήλου, εμβρυϊκή φιμπρονεκτίνη, οιστριόλη.
EIΣAΓΩΓH
O πρόωρος τοκετός συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό περιγεννητικής νοσηρότητας και
θνησιμότητας, αποτελεί δε ακόμη ένα από τα άλυτα προβλήματα της Mαιευτικής.
Aντιπροσωπεύει σε ποσοστό 75-90% το κύριο αίτιο όλων των περιγεννητικών θανάτων
που δεν οφείλονται σε συγγενείς ανωμαλίες. H συχνότητα εκδήλωσής του τα τελευταία
20 χρόνια παραμένει σχεδόν σταθερή, στο 10% περίπου του συνόλου των τοκετών.
Eίναι φανερό ότι ο πρόωρος τοκετός αποτελεί ακόμη ένα πρόβλημα, γιατί προκαλεί
σοβαρές νεογνικές επιπλοκές, οι σπουδαιότερες από τις οποίες είναι το σύνδρομο
της αναπνευστικής δυσχέρειας, η ενδοκοιλιακή εγκεφαλική αιμορραγία, η σηψαιμία
και η νεκρωτική εντεροκολίτιδα. Σε πολλές περιπτώσεις οι επιπλοκές αυτές οδηγούν
τα νεογνά στο θάνατο και η συχνότητα εκδήλωσής τους εξαρτάται όχι μόνο από την
ηλικία της κύησης που πραγματοποιείται ο τοκετός, αλλά και από το βάρος γέννησης.
Όμως, τα τελευταία 20 χρόνια η επιβίωση των πρόωρων νεογνών έχει σημαντικά βελτιωθεί
και αυτό οφείλεται στην ύπαρξη καλύτερης περιγεννητικής φροντίδας.
Tα προβλήματα που παρουσιάζονται στα πρόωρα νεογνά δεν οφείλονται μόνο στην
προωρότητα, αλλά κυρίως στην ανωριμότητα των οργάνων και των συστημάτων τους.
Στόχος της καλής περιγεννητικής φροντίδας δεν είναι μόνο η βελτίωση του ποσοστού
επιβίωσης των πρόωρων νεογνών αλλά και η καλή υγεία τους. Όσο μικρότερη είναι
η εβδομάδα κύησης που πραγματοποιείται ο πρόωρος τοκετός, τόσο μικρότερο είναι
το ποσοστό των υγιών παιδιών. Έτσι, την 24η εβδομάδα το ποσοστό των υγιών νεογνών
είναι μόνον 6%, ενώ την 25η και την 26η εβδομάδα το ποσοστό αυτό αυξάνει εντυπωσιακά
και φθάνει το 45% και 50% αντίστοιχα. Σε μια κλινική μελέτη συγκρίθηκαν τα προβλήματα
που παρουσιάζουν παιδιά με βάρος γέννησης μικρότερο των 750 γρ. και παιδιά με
βάρος γέννησης 750-1400 γρ. Διαπιστώθηκε στα πρώτα αυξημένο ποσοστό εγκεφαλικής
παράλυσης, σοβαρών οφθαλμολογικών διαταραχών και ανωμάλου μεγέθους της κεφαλής,
όπως και προβλήματα σε διάφορες κινητικές και μαθησιακές λειτουργίες.
H παθοφυσιολογία του πρόωρου τοκετού περιλαμβάνει, κυρίως, την εξάλειψη του
τραχήλου, την αύξηση των υποδοχέων της ωκυτοκίνης και την έκκριση προσταγλανδινών.
Aπελευθερώνονται οι ανασταλτικοί μηχανισμοί οι οποίοι καταστέλλουν τη δραστηριότητα
του μυομητρίου, με συνέπεια την πρόκληση των συστολών της μήτρας και την ταυτόχρονη
αύξηση της συγκέντρωσης του ασβεστίου και την αποφωσφορυλίωση της μυοσίνης.
Tα πιθανά αίτια πρόκλησης του πρόωρου τοκετού προέρχονται από τη μητέρα, το
έμβρυο, τον πλακούντα, το αμνιακό υγρό και τη μήτρα, ενώ αναφέρονται ακόμη ιατρογενή
και άγνωστα αίτια. Για τον λόγο αυτό, ο πρόωρος τοκετός χαρακτηρίζεται ως πολυπαραγοντική
κατάσταση και διακρίνεται στον προκλητό πρόωρο τοκετό, στον πρόωρο τοκετό μετά
από πρόωρη ρήξη των υμένων και στον αυτόματο πρόωρο τοκετό.
1. Προκλητός πρόωρος τοκετός
Tο είδος αυτό του πρόωρου τοκετού εκδηλώνεται σε κυήσεις που επιπλέκονται
με διάφορες παθολογικές καταστάσεις ή μαιευτικές επιπλοκές, όπως η μαιευτική
νόσος της εγκυμοσύνης, ο διαβήτης, η ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης (IUGR),
η ενδομήτρια υποξία, ο προδρομικός πλακούντας και η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα
και ο ενδομήτριος θάνατος.
2. Aυτόματος πρόωρος τοκετός
Tα κυριότερα αίτια πρόκλησης του αυτόματου πρόωρου τοκετού είναι η πολύδυμη
κύηση, οι αιμορραγίες του δεύτερου τριμήνου και το ιστορικό προηγούμενων αυτόματων
τοκετών. Όμως υπάρχουν και πολλοί άλλοι παράγοντες κινδύνου που αναφέρονται
στον πίνακα 1. O κίνδυνος πρόωρου τοκετού σε επόμενες κυήσεις παρουσιάζεται
στον πίνακα 2. Oι ισχυρότεροι παράγοντες κινδύνου που σηματοδοτούν την έναρξη
ενός πρόωρου τοκετού είναι: α) η παρουσία της εμβρυϊκής φιμπρονεκτίνης στις
κολποτραχηλικές εκκρίσεις, β) το μικρό μήκος του τραχήλου (< 25mm) και γ)
το ιστορικό προηγούμενου πρόωρου τοκετού.
ΔIAΓNΩΣH
H διάγνωση του πρόωρου τοκετού αποτελεί δύσκολη διαδικασία και βασίζεται κυρίως
στην κλινική εκτίμηση της δραστηριότητας του μυομητρίου και των μεταβολών του
τραχήλου. H πρακτική αυτή οδηγεί σε ποσοστό 25-75% περίπου σε λανθασμένη χορήγηση
τοκολυτικών φαρμάκων, ενώ τις περισσότερες φορές ο τοκετός πραγματοποιείται
τις τελευταίες εβδομάδες. Στην καθΥ ημέρα μαιευτική πράξη, η παρουσία συστολών
του μυομητρίου με διαστολή του τραχήλου μεγαλύτερη των 2 εκ., και η ανίχνευση
της φιμπρονεκτίνης στις κολποτραχηλικές εκκρίσεις θέτουν τη διάγνωση της έναρξης
του πρόωρου τοκετού.
Πολλοί μαιευτήρες, σε περιπτώσεις με ύποπτα συμπτώματα πρόωρου τοκετού υποβάλλουν
τις εγκύους σε θεραπευτική αγωγή με τοκολυτικά φάρμακα. Eάν δεν χρειάζεται η
χορήγησή τους, θέτουν σε κίνδυνο τη φυσιολογική πορεία της μητέρας και του εμβρύου
λόγω των σημαντικών παρενεργειών των φαρμάκων αυτών.
Oι επικίνδυνες εβδομάδες για πρόωρο τοκετό είναι οι 10 εβδομάδες από την 24η
έως την 34η. Aπό την 24η έως την 29η εβδομάδα η κύρια αιτία είναι η λοίμωξη
και από την 29η έως την 34η ο πρόωρος τοκετός είναι είτε ιδιοπαθής (αυτόματος)
είτε ιατρογενής (προκλητός), λόγω παθολογικών αιτίων της μητέρας ή του εμβρύου.
Στον αληθή πρόωρο τοκετό, όλες οι μελέτες συμφωνούν ότι ο μακρύτερος χρόνος
παράτασης της κύησης που επιτυγχάνεται είναι οι 5 εβδομάδες, και στη συνέχεια
πραγματοποιείται ο τοκετός.
YΠEPHXOΓPAΦHMA TPAXHΛOY
Kλινικά, η διάγνωση της έναρξης του πρόωρου τοκετού γίνεται με τη
δακτυλική εξέταση του τραχήλου. Bέβαια, με την πρόοδο της εγκυμοσύνης οι μεταβολές
του τραχήλου είναι σημαντικές και ιδιαίτερα τις τελευταίες εβδομάδες. H παρουσία
διαστολής του τραχήλου μεγαλύτερης των 2εκ., σε ηλικία κύησης μεταξύ 25 και
36 εβδομάδων, ταυτίζεται με την πιθανότητα εκδήλωσης πρόωρου τοκετού σε ποσοστό
περίπου 60%. H ανεύρεση μήκους τραχήλου μεγαλυτέρου των 30 mm σε εγκύους με
συμπτώματα επαπειλούμενου πρόωρου τοκετού έχει μικρή πιθανότητα για πραγματοποίηση
του τοκετού.
H βαθμολογία της κατάστασης του τραχήλου (cervical score), που ορίζεται από
το μήκος του τραχήλου μείον τη διαστολή του σε εκατοστά, αποτελεί μαζί με το
Bishop score δύο σημαντικούς προγνωστικούς δείκτες του πρόωρου τοκετού. Oι βιοφυσικοί
αυτοί δείκτες μπορεί να αξιολογηθούν τόσο υπερηχογραφικά όσο και κλινικά με
τη δακτυλική εξέταση του τραχήλου. Σημαντική είναι και η χοανοειδής διαμόρφωση
του τραχήλου, η οποία προσδιορίζεται με τους υπερήχους. Στην εκτίμηση του τραχήλου
με τους υπερήχους πρέπει να τηρούνται οι προϋποθέσεις που παρουσιάζονται στον
πίνακα 3.
ΠEPIΔEΣH TPAXHΛOY
Πολλές κλινικές μελέτες αναφέρουν θετικά αποτελέσματα της περίδεσης του τραχήλου
ως μέσου πρόληψης του πρόωρου τοκετού. Στις περιπτώσεις με ένδειξη για την πραγματοποίησή
της πρέπει να γίνεται περί την 14η εβδομάδα και οι συνηθέστερες τεχνικές που
εφαρμόζονται είναι η περίδεση κατά Shirodkar ή κατά Mac Donald. Στην επέμβαση
αυτή χρησιμοποιείται μία ταινία Mersilene πλάτους 5 mm, η οποία τοποθετείται
στην ανάγγειο περιοχή του ισθμού του τραχήλου. Aπό ορισμένους κλινικούς χρησιμοποιείται
η διακοιλιακή τραχηλο-ισθμική περίδεση, η οποία αναφέρεται ότι παρέχει ικανοποιητικότερα
αποτελέσματα.
H επείγουσα περίδεση του τραχήλου γίνεται σε μεγαλύτερες εβδομάδες κυήσεως,
όταν διαπιστώνονται σημαντικές μεταβολές στο μήκος και στη διαστολή του τραχήλου.
Πρέπει να πραγματοποιείται όταν δεν υφίσταται κλινικά λοίμωξη και εφόσον έχουν
ληφθεί προηγουμένως αρνητικές καλλιέργειες κολπικού υγρού και ούρων. Eπίσης,
πρέπει να αποκλειστεί και η παρουσία ωδίνων με την καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση,
τουλάχιστον για χρονικό διάστημα 6 ωρών.
Oι έγκυες που οδηγούνται σε επείγουσα περίδεση του τραχήλου και είναι σε ηλικία
κύησης μεγαλύτερη των 20 εβδομάδων, πρέπει να λαμβάνουν προφυλακτική αντιβίωση,
δεδομένου ότι από το ήμισυ της εγκυμοσύνης και μετά οι υποκλινικές λοιμώξεις
είναι σε υψηλό ποσοστό.
OIΣTPIOΛH
H αιτιολογία του πρόωρου τοκετού είναι πολυπαραγοντική και το τελικό αποτέλεσμα
που σηματοδοτεί την πρόκλησή του είναι η αύξηση της αναλογίας οιστρογόνων /
προγεστερόνης, η οποία διεγείρει την ανάπτυξη των υποδοχέων της ωκυτοκίνης,
αλλά και την υπόφυση για την παραγωγή ωκυτοκίνης. H αύξηση των οιστρογόνων οδηγεί
σε αυξημένα επίπεδα οιστριόλης στη μητέρα. H οιστριόλη αποτελεί ένα σημαντικό
βιοχημικό δείκτη για τη διάγνωση του πρόωρου τοκετού.
O προσδιορισμός της οιστριόλης στο σάλιο είναι εύκολη διαδικασία, αφού απαιτείται
δείγμα 1cm ³ για τον προσδιορισμό της. Xαρακτηριστική είναι η αύξηση των επιπέδων
της οιστριόλης του σάλιου σε περιπτώσεις επικείμενων πρόωρων τοκετών. Στις HΠA
κυκλοφορεί το SalEst test που έχει εγκριθεί από τον FDA και χρησιμοποιείται
από το 30% περίπου των μαιευτήρων.
EKΛYTIKOΣ ΠAPAΓONTAΣ THΣ ACTH
O εκλυτικός παράγοντας της ACTH (Corticotropin-releasing hormone)
παράγεται στον υποθάλαμο και στον πλακούντα. Διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην
πρόκληση τόσο του τελειόμηνου όσο και του πρόωρου τοκετού. Tα επίπεδά της στον
ορό της μητέρας παρουσιάζουν ανοδική πορεία με την πρόοδο της εγκυμοσύνης και
εκατονταπλασιάζονται με την έναρξη του πρόωρου τοκετού.
H ανεύρεση υψηλών επιπέδων CRH αποτελεί πρώιμο δείκτη κινδύνου για πρόωρο τοκετό.
Όμως, δεν έχουν παρασκευαστεί ακόμη διαγνωστικά test για τον ταχύ προσδιορισμό
της CRH.
EMBPYΪKH ΦIMΠPONEKTINH
H εμβρυϊκή φιμπρονεκτίνη (Fetal febronectin-FFN) παράγεται από το χόριο και
ανιχνεύεται στο έμβρυο, στον πλακούντα, στις τραχηλικές εκκρίσεις και στο κολπικό
υγρό. Aποτελεί έναν δυνητικό δείκτη για τη διάγνωση του πρόωρου τοκετού, και
ανιχνεύεται στις τραχηλικές και τις κολπικές εκκρίσεις έως την 20η εβδομάδα
της εγκυμοσύνης. Tο όριο κινδύνου για την εκδήλωση πρόωρου τοκετού είναι 50ng/ml
FFN. Στις HΠA υπάρχει το Rapid FFN testing (TLiSystem), το οποίο χρησιμοποιείται
στις εγκύους με κίνδυνο πρόωρου τοκετού.
EΛEΓXOΣ THΣ MYOMHTPIKHΣ ΔPAΣTHPIOTHTAΣ
O έλεγχος της μυομητρικής δραστηριότητας στο σπίτι (Home uterine activity monitoring-HUAM)
με τη χρησιμοποίηση ειδικών φορητών τοκογράφων φαίνεται ότι προσφέρει καλύτερο
περιγεννητικό αποτέλεσμα, σε σχέση με τη συνήθη καθημερινή φροντίδα και την
παρακολούθηση των εγκύων. H HUAM εφαρμόζεται ως εναλλακτική μέθοδος αναγνώρισης
και πρόληψης του κινδύνου πρόωρου τοκετού.
Summary
Salamalekis E.E.
Preterm labor: diagnosis and management.
Hellen Obstet Gynecol 14(3):275-279, 2002
Preterm labor is responsible for 75-90% of neonatal deaths that are not attributed
to congenital anomalies and despite the amazing achievements that have been
noted in Obstetrics, its prevalence remains the same over the last 20 years,
affecting almost 10% of all pregnancies. A number of factors seem to be playing
an important role in the pathophysiology of that situation. However, all these
cases can be divided into 3 major categories: spontaneous preterm labor, preterm
labor after preterm prelabor rupture of the membranes and induced preterm labor
for iatrogenic reasons. In a pregnant woman that presents with premature contractions
of the uterus, the presence of fetal fibronectin in the cervicovaginal secretions,
the short length of the cervix and the history of a previous preterm labor appear
to be the major risk factors for an imminent premature delivery. Setting the
diagnosis of preterm labor is a difficult task since no method appears to be
extremely accurate. However, the clinical and ultrasonic examination of the
length of the cervix, the presence of oestriol in high levels in the maternal
saliva (SalEst test), the presence of high levels of CRH in the maternal blood
and the detection of fetal fibronectin in concentrations >50ng/ml in the
maternal cervicovaginal secretions present quite high levels of sensitivity
and positive or negative predictive values. WhatΥs more, the use of Home Uterine
Activity Monitoring (HUAM) appears to be an attractive method mainly for the
early detection of preterm labor in women with a relevant obstetric history.
The use of cervical cerclage in cases that present with a short cervix but with
no evidence of premature contractions or local infection seems to be quite effective
in preventing or delaying preterm delivery.
Key words: Preterm labor, cervical cerclage, fetal fibronectin, estriol.
B' Department of Obstetrics-Gynecology, Aretaiio Hospital, University of Athens
BIBΛIOΓPAΦIA
1. Lockwood C. The diagnosis of preterm labor and the prediction of preterm
delivery. Clin Obstet Gynecol 1995; 38:675.
2. Colombo D, Iams J. Cervical length and preterm delivery. Clin Obstet Gynecol
2000; 43:735.
3. Creasy R, Iams J. Preterm labor and delivery. In: Maternal-Fetal Medicine,
1999:498.
4. Hack M, Wright L, Shankaran S, et al. Very low birth weight outcomes of the
National Institute of Child Health and Human Development neonatal network. Am
J Obstet Gynecol 1995; 172:457.
5. Mercer B, Goldenberg R, Das A, et al. The preterm prediction study: A clinical
risk assessment system. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1885.
