24-25
Οκτωβρίου 2003, Αμβούργο
Ενδοσκοπικό Σεμινάριο
ENDO CLUB NORD
NIKOΛΕTTA
ΜΑΘOY
Γαστρεντερολόγος
Στις 24-25 Οκτωβρίου 2003,
η πόλη του Αμβούργου φιλοξένησε, όπως κάθε χρόνο, ένα διήμερο ενδοσκοπικό σεμινάριο
με την επιστημονική καθοδήγηση των F. Hagenmuller, N. Soehendra, J. Gebhardt
και U. Bohmer και έχοντας ως επίτιμους προέδρους και μέλη, τους P. Cotton και
H. Morishima.
To σεμινάριο, άριστα ενδοσκοπικά και εκπαιδευτικά οργανωμένο, φιλοδοξεί να παρουσιάσει
καινούργιες τεχνικές και εξελίξεις στον τομέα της επεμβατικής ενδοσκόπησης,
να απαντήσει σε προβληματισμούς και να χαράξει στρατηγικές για την ενδοσκόπηση
του μέλλοντος.
Διαμορφώνεται σε δύο συνεδριακές ημέρες: την πρώτη ημέρα όπου παρουσιάζονται
ζωντανές αναμεταδόσεις ενδοσκοπικών περιστατικών από τρία πανεπιστημιακά νοσοκομεία,
ενώ τη δεύτερη ημέρα του σεμιναρίου, αναλύονται τα σημαντικότερα περιστατικά,
συζητείται η κλινική τους έκβαση και παρουσιάζονται τα αποτελέσματα των παθολογοανατομικών,
εργαστηριακών και χειρουργικών παραπομπών.
Προσφιλές θέμα των ενδοσκοπικών αυτών σεμιναρίων αποτελεί η ενδοσκοπική αντιμετώπιση
των εκκολπωμάτων Zenker. Η ενδοσκοπική τεχνική της διατομής του στομίου του
εκκολπώματος με χρήση needle knife και APC, που αρχικά περιγράφθηκε το 1995,
είναι η θεραπεία εκλογής. Ανάλογα με το μέγεθος, απαιτούνται 1-5 ενδοσκοπικές
συνεδρίες. Ως εναλλακτική της ενδοσκοπικής αντιμετώπισης λύση, έγινε επίδειξη
της ΩΡΛ τεχνικής, διαμέσου ενός ειδικού, άκαμπτου ενδοσκοπίου υπό γενική αναισθησία.
Η μέθοδος είναι πολύ αποτελεσματική και βασικό της πλεονέκτημα είναι ότι ολοκληρώνεται
σε μια συνεδρία.
Για την πρόληψη της κιρσορραγίας έγινε αναφορά σε πρόσφατη μετα-ανάλυση, όπου
συμπερασματικά η απολίνωση φαίνεται να πλεονεκτεί των β-αναστολέων στην επικινδυνότητα
για κιρσορραγία, αλλά δεν επηρεάζει τη θνητότητα. Εντούτοις, τα βιβλιογραφικά
δεδομένα συγκλίνουν στην υπεροχή της απολίνωσης, καθώς είναι τουλάχιστον τόσο
αποτελεσματική όσο οι β-αναστολείς και σχετίζεται με λιγότερες επιπλοκές και
καλύτερη συμμόρφωση του ασθενούς.
Στον τομέα της πρόληψης της επαναιμορραγίας από κιρσούς οισοφάγου, συζητήθηκε
η χρήση απολίνωσης και μικρών δόσεων σκληροθεραπείας όταν οι κιρσοί έχουν περιορισθεί
σημαντικά σε μέγεθος μετά από τις αρχικές συνεδρίες απολίνωσης. Η συμπληρωματική
σκληροθεραπεία φαίνεται ότι ελέγχει καλύτερα τους υπολειπόμενους κιρσούς, μειώνοντας
έτσι την πιθανότητα επαναιμορραγίας.
Στο ενδοσκοπικό σεμινάριο του Αμβούργου δεν έγινε φέτος παρουσίαση ή αναφορά
στις ενδοσκοπικές αντιπαλινδρομικές τεχνικές. Οι τεχνικές Stretta (radiofrequency),
Endocinch (suturing technique), η ένεση μικροσφαιριδίων Plexiglas και άλλες,
ακολουθούνται με συγκρατημένο ενθουσιασμό και σκεπτικισμό, αν και φαίνεται ότι
στο μέλλον, ένας περιορισμένος αριθμός ασθενών με παλινδρομική νόσο θα αντιμετωπισθεί
με μία από τις υφιστάμενες ή επερχόμενες διαστοματικές τεχνικές.
Στη διαγνωστική προσπέλαση του οισοφάγου Barrett φαίνεται ότι η χρωμοενδοσκόπηση
με μπλε του μεθυλενίου εγείρει αντιφατικά βιβλιογραφικά δεδομένα. Εντούτοις,
αποτελεί πολύ ευαίσθητη μέθοδο στον εντοπισμό του short Barrett και στη διαφοροποίησή
του από καρδιακό βλεννογόνο στομάχου, ο οποίος συμπαρασύρεται συχνά άνωθεν της
ΚΟΣ. Σε long segment Barrett έγιναν αναφορές στη high resolution και magnification
endoscopy, καθώς και στην OCT (Optical Coherence Tomography), με την τελευταία
να είναι υποσχόμενη, αλλά να αργεί πολύ να πάρει το ρόλο της στην κλινική πράξη.
Στη θεραπευτική αντιμετώπιση τώρα του οισοφάγου Barrett, βασισμένος σε editorial
του Spechler στο Gastroenterology σχολιασμός, παρουσιάζει με τη χρήση μαθηματικού
μοντέλου κάθε θεραπευτική προσέγγιση (λαπαροσκοπική θολοπλαστική, ηλεκτροκαυτηρίαση
του βλεννογόνου Barrett, συντηρητική αγωγή με ΡΡΙs), να δύναται από μόνη της
η κάθε μια να μειώσει την επίπτωση του οισοφαγικού καρκίνου.
Οι ενδοσκοπικές αναφορές στη φωτοδυναμική θεραπεία της εξάλειψης του βλεννογόνου
Barrett σε ασθενείς με υψηλόβαθμη δυσπλασία ή καρκίνωμα in situ, χρησιμοποιώντας
παράγωγα αιματοπορφυρίνης ως φωτοευαίσθητο παράγοντα, αναφέρουν ποσοστό 50%
σχηματισμού στενώσεων στο follow up. Με τη χρήση του αμινολεβουλινικού οξέος
(ALA), ενός διαφορετικού φωτοευαίσθητου παράγοντα, το ποσοστό των οισοφαγικών
στενώσεων μετά από τις συνεδρίες φωτοθεραπείας, μειώνεται σημαντικά.
Η βλεννογονική εκτομή επίσης, στην παραπάνω ομάδα ασθενών, είναι ασφαλής και
αποτελεσματική μέθοδος στη θεραπεία του οισοφάγου Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία
ή καρκίνωμα in situ, όπως δείχνουν μελέτες με ένα χρόνο παρακολούθηση. Αναμένονται
βέβαια πιο μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για να μπορέσει η μέθοδος να πάρει τη
θέσης της απέναντι στην κλασσική χειρουργική.
Η τοποθέτηση μεταλλικών, αυτοδιαστελλόμενων ενδοπροσθέσεων είναι η καλύτερη
μέθοδος στην παρηγορητική αντιμετώπιση του καρκίνου του οισοφάγου. Από τις πιο
εξελιγμένες ενδοπροσθέσεις αναφέρονται το επικαλυμένο Gianturco type stent,
το οποίο ενδείκνυται σε βλάβες στον ανώτερο οισοφάγο γιατί δεν μικραίνει μετά
από την τοποθέτησή του, και τα stents με το αντιπαλινδρομικό μηχανισμό για βλάβες
που αναπτύσσονται στο επίπεδο του ΚΟΣ - καρδία.
Δύο ενδιαφέρουσες μελέτες που αφορούσαν την ενδοφλέβιο χορήγηση ερυθρομυκίνης
πριν την επείγουσα ενδοσκόπηση σε αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό, συζητήθηκαν
στο συνέδριο. Και στις δύο μελέτες, ο στόμαχος ήταν ελεύθερος από αιματηρό περιεχόμενο
σε ποσοστό 80% των ασθενών που έλαβαν ερυθρομυκίνη, συγκριτικά με 33% στους
ασθενείς της ομάδας placebo. Tα αποτελέσματα αυτά φαίνονται ενθαρρυντικά για
τη χορήγηση ερυθρομυκίνης, τουλάχιστον σε σοβαρές αιμορραγίες του ανώτερου πεπτικού,
πριν την ενδοσκοπική αντιμετώπιση.
Ο πρώιμος γαστρικός καρκίνος είναι γνωστό ότι αποτελεί προσφιλές θέμα, ιδία
στην Ιαπωνία. Εντυπωσιακή κατά τη διάρκεια του σεμιναρίου ήταν η παρουσίαση
του Dr H. Otto, ο οποίος έκανε εκτομή ενός ευμεγέθους πολύποδα άντρου με ιστολογική
διάγνωση πρώιμου γαστρικού καρκίνου, χρησιμοποιώντας ένα ειδικό εξάρτημα που
προσομοίαζε με needle knife, με ένα μικρό μεταλλικό σφαιρίδιο στο άκρο του,
το οποίο βοηθά στην ανασήκωση της βλάβης και στην ταυτόχρονη εκτομή, μειώνοντας
την πιθανότητα διάτρησης.
H ζωντανή επίδειξη της τεχνικής δημιούργησε, παράλληλα με τον αρχικό ενθουσιασμό,
πολλαπλά ερωτηματικά και ανησυχία για την ασφάλεια της μεθόδου. Στην συνοδό
ομιλία του, ο Dr Otto παρουσίασε την εμπειρία του σε ένα μεγάλο αριθμό περιστατικών.
Ο αναφερόμενος αριθμός επιπλοκών (διατρήσεις, αιμορραγίες κ.λπ.) ήταν θεαματικά
(!) μικρός, ενώ το ακροατήριο παρακολούθησε βιντεογραφημένα περιστατικά αντιμετώπισης
επιπλοκών από το προσωπικό του αρχείο. Διατρήσεις και αιμορραγίες μετά από την
ενδοσκοπική αφαίρεση βλαβών αντιμετωπίσθηκαν στην πλειονότητά τους ενδοσκοπικά,
με τη χρησιμοποίηση για παράδειγμα ειδικών αιμοστατικών clips για τη συρραφή
διατρήσεων προς το επίπλουν. Οι τεχνικές αυτές απαιτούν πολλές τυχαιοποιημένες
μελέτες προκειμένου να πάρουν τη θέση τους στη φαρέτρα της επεμβατικής ενδοσκόπησης
και να οριοθετηθούν τα όρια και οι δυνατότητές τους σε σύγκριση με την κλασσική
χειρουργική.
Η διαστολή του σφιγκτήρα του Oddi με μπαλόνι έχει επανειλημμένα αναφερθεί σε
μελέτες ως εναλλακτική της σφιγκτηροτομής λύση, σε ασθενείς με χοληδοχολιθίαση.
Οι Yasuda et al (Gut 2001), μετρώντας μανομετρικά την πίεση του σφιγκτήρα μετά
από τη διαστολή με μπαλόνι, βρήκαν ότι οι τιμές αποκαταστάθηκαν στα φυσιολογικά
πλαίσια σε λιγότερο από μία εβδομάδα από τη διαστολή, μέτρηση που επιβεβαιώθηκε
και ένα χρόνο μετά από την αρχική διαστολή. Όπως αναμένεται, οι πιέσεις του
σφιγκτήρα του Oddi δεν αποκαταστάθηκαν σε φυσιολογικά όρια μετά από τη σφιγκτηροτομή.
Επιπρόσθετη μελέτη από τη γερμανική ομάδα των Arnold et al (Εndoscopy 2001)
έδειξε σαφή πλεονεκτήματα της σφιγκτηροτομής στην επιτυχή αφαίρεση των χολολίθων,
στη συνολική διάρκεια της επέμβασης και στις επιπλοκές. Μετά από τη διαστολή
του σφιγκτήρα με μπαλόνι, επιπλοκές καταγράφηκαν στο ένα τρίτο των ασθενών,
πιθανότατα λόγω της επιτυχούς αφαίρεσης των χολολίθων μόνο στο 75% των ασθενών.
Εντούτοις, η διαστολή με μπαλόνι είναι αναγνωρισμένη, εναλλακτική της σφιγκτηροτομής
λύση, σε ασθενείς με χοληδοχολιθίαση, ιδία στην ομάδα νέων ασθενών με μικρούς
λίθους που θα ήταν επιθυμητή η διατήρηση του σφιγκτήρα.
Η χρήση της κυτταρολογικής με βούρτσα στη διαγνωστική προσπέλαση στενώσεων του
χοληδόχου πόρου, είναι χαμηλής διαγνωστικής αξίας. Ο συνδυασμός διαστολής της
στένωσης με μπαλόνι, αναρρόφησης με βελόνα και κυτταρολογικής με βούρτσα, ανεβάζει
την ευαισθησία από 57% σε 85% και την ειδικότητα από 80% σε 100%.
Αμφοτερόπλευρη τοποθέτηση μεταλλικών ενδοπροσθέσεων σε κακοήθεις στενώσεις στις
πύλες του ήπατος; Με σχετικούς σχολιασμούς κατά την επίδειξη περιστατικών φαίνεται
ότι η βιβλιογραφία συγκλίνει σε πιο συντηρητικές απόψεις. "Drain it once
and leave it" όπως λέει ο Ηuibregtse. Αποτελέσματα από μεγάλη τυχαιοποιημένη
μελέτη καταλήγουν στο γεγονός ότι η τοποθέτηση περισσοτέρων του ενός stents,
αυξάνει μόνο τη συχνότητα των επιπλοκών, χωρίς να βελτιώνει την επιβίωση.
Συχνό θέμα διαλόγου αποτελεί σε κάθε ενδοσκοπική ημερίδα ο προβληματισμός για
τα επίπεδα αδενώματα (flat adenomas) του παχέος εντέρου. Μελέτες που προέρχονται
όχι μόνο πλέον από την Ιαπωνία, αλλά και από ευρωπαϊκές μελέτες, παρουσιάζουν
ένα σημαντικό ποσοστό των επιπέδων αδενωμάτων να χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη
δυναμική για κακοήθη εξαλλαγή, συγκριτικά με τους τυπικούς πολύποδες του παχέος
εντέρου. Σε δύο μεγάλες ευρωπαϊκές μελέτες προσετέθηκαν τα δεδομένα μεγάλης
αμερικανικής μελέτης, όπου παρουσιάζει μεγαλύτερο ποσοστό των επιπέδων αδενωμάτων
να είναι πραγματικά αδενώματα (82%), συγκριτικά με τους συνηθισμένους πολύποδες
του παχέος εντέρου (67%). Επίπεδα αδενώματα ανευρίσκονται σε ποσοστό 20% των
κολονοσκοπήσεων. Το ποσοστό είναι σημαντικό και πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη
προσοχή, τόσο στις κολονοσκοπήσεις ρουτίνας, όσο και στις εφαρμογές της αξονικής
κολονογραφίας στον έλεγχο του παχέος εντέρου, ιδιαίτερα ως screening test.
Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα με παράλληλη αναρρόφηση υλικού με λεπτή βελόνα,
προσφέρει διαγνωστικές λύσεις τόσο στη διερεύνηση νοσημάτων του παγκρέατος,
όσο και στη διαγνωστική προσπέλαση λεμφαδενικών διογκώσεων. Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος
μπορεί να διαφοροδιαγνώσει μεταξύ καλοήθους ή κακοήθους λεμφαδενικής διόγκωσης,
από το μέγεθος, τη γειτονία της με πρωτοπαθή νεοπλάσματα και τα ηχομορφολογικά
της χαρακτηριστικά. Όταν υπάρχει διαγνωστική δυσχέρεια εφαρμόζεται FNA, η οποία
είναι ασφαλής μέθοδος, με ποσοστό επιπλοκών χαμηλότερο από 1,5%.
Υπάρχει συνεχιζόμενο ερευνητικό ενδιαφέρον τόσο για απλά τεχνικά θέματα, όπως
η λαβίδα βιοψίας πολλαπλών χρήσεων (λήψη τεσσάρων βιοψιών με μια εισαγωγή της
λαβίδας), όσο και για την ενδοσκοπική γονιδιακή θεραπεία (endoscopic gene therapy),
όπου έλκη στομάχου σε πειραματόζωα επουλώνονται πιo γρήγορα μετά από την ένεση
vascular endothelial growth factor (VEGF), για τη ρομποτική ενδοσκόπηση, τη
wireless ενδοσκόπηση ή τη fluorescence ενδοσκόπηση με ALA.
Η επόμενη ενδοσκοπική συνάντηση του Endo Club Nord στο Συνεδριακό Κέντρο του
Αμβούργου ορίσθηκε για τις 5-7 Νοεμβρίου 2004.
