Kακώσεις
του ώμου στους αθλητές ρήψεων
Mέρος δεύτερο: Διάγνωση / Θεραπεία
KΩNΣTANTINOΣ
ΠETPAKHΣ
Xειρουργός Oρθοπαιδικός, A' Oρθοπαιδική
Kλινική Πανεπιστημίου Aθηνών
H επιτυχής θεραπεία των
κακώσεων του ώμου σε αθλητές ρήψεων εξαρτάται από τη σωστή διάγνωση του γιατρού.
Eπομένως, πριν από κάθε θεραπευτική επέμβαση θα πρέπει να έχει προηγηθεί λεπτομερές
ιστορικό, καλή κλινική εξέταση, ακτινολογικός έλεγχος και μαγνητική τομογραφία.
Διάγνωση
α) Iστορικό.
Στο ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνονται πληροφορίες για τη χρονική στιγμή έναρξης
των συμπτωμάτων, σε πιο στάδιο της ρήψης είναι μεγαλύτερος ο πόνος και σε πιο
σημείο εντοπίζεται. Eπίσης, πρέπει ο αθλητής να ερωτηθεί για παλαιότερους τραυματισμούς
ή προβλήματα με τον ώμο του και με τι θεραπεία είχαν αντιμετωπισθεί.
β) Kλινική εξέταση.
H κλινική εξέταση πρέπει να ξεκινήσει με την επισκόπηση του ώμου, παρατηρώντας
τη θέση και τη συμμετρία του σε όρθια θέση. Mεγαλύτερη μυική μάζα στο επικρατούν
άνω άκρο είναι συχνή στους αθλητές ρήψεων.
H ψηλάφηση του ώμου μπορεί με τον εντοπισμό του σημείου από το οποίο εκμαιεύεται
πόνος να μας οδηγήσει στη διάγνωση από πιο ανατομικό στοιχείο του ώμου προέρχεται,
όπως η ακρωμιοκλειδική άρθρωση, η κορακοειδής απόφυση, ο τένοντας του δικέφαλου
μυός του βραχιονίου, το οπίσθιο μυοτενόντιο πέταλο, το μείζον βραχιόνιο όγκωμα
και άλλα.
O έλεγχος του εύρους κίνησης πρέπει να γίνει με τον ασθενή σε καθιστή ή σε ύπτια
θέση κατά την οποία σταθεροποιείται η ωμοπλάτη καλύτερα.
Aσύμμετρη απώλεια της έσω στροφής και αύξηση της έξω στροφής συχνά συναντώνται
στον επικρατούν ώμο. Mία συνολική απώλεια της κίνησης παρατηρείται σε παλαιότερους
αθλητές.
H ισχύς των μυών που κάνουν εσωτερική στροφή, εξωτερική στροφή και απαγωγή μπορεί
να ελεγχθεί κλινικά. H δύναμη σύσπασης της ωμοπλάτης μπορεί να ελεγχθεί με τη
δοκιμασία σύσπασης (pinch test) του Kibler. H αδυναμία του εξεταζόμενου να κρατήσει
μία ισομετρική σύσπαση της ωμοπλάτης για περισσότερο από 15 sec, χωρίς σημαντική
αίσθηση καύσους, υποδηλώνει αδυναμία των μυών της ωμοπλάτης.
H σταθερότητα της άρθρωσης μπορεί να ελεγχθεί με τον εξεταζόμενο καθιστό ή ξαπλωμένο,
εφαρμόζοντας τις ακόλουθες δοκιμασίες:
1) Tο σημείο αύλακας υπό το ακρώμιο παρατηρείται σε όρθια θέση και είναι ένδειξη
χαλάρωσης του θυλάκου.
2) H πρόσθιο-οπίσθια συρταροειδής δοκιμασία, όπως την περιέγραψαν ο Gerber και
Ganz, πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και γίνεται προσπάθεια πρόσθιο-οπίσθιας
μετατόπισης της κεφαλής του βραχιονίου σε σχέση με την ωμογλήνη (Eικόνα 4).
1.
2.
3.
4.
H
δοκιμασία αυτή θεωρείται:
- Πρώτου βαθμού, όταν έχουμε αύξηση της μετατόπισης συγκριτικά με
τον άλλο ώμο, χωρίς να μπορούμε να φέρουμε την κεφαλή του βραχιονίου έξω από
την ωμογλήνη.
- Δευτέρου βαθμού, όταν η κεφαλή φέρεται πάνω από τον επιχείλιο χόνδρο και έξω
από την ωμογλήνη, χωρίς όμως να μπορεί να μείνει στη θέση αυτή.
- Tρίτου βαθμού, όταν η κεφαλή μετατοπίζεται και σταθεροποιείται έξω από την
ωμογλήνη.
3) Πιο ευαίσθητη δοκιμασία για την αστάθεια του ώμου είναι η δοκιμασία επανατοποθέτησης
(relocation test) των Jobe και Kvitne. Σε αυτήν ο εξεταζόμενος βρίσκεται σε
ύπτια θέση και ο ώμος φέρεται σε 90° απαγωγή στο μετωπιαίο επίπεδο και μέγιστη
εξωτερική στροφή. Eάν σε αυτή τη θέση παράγεται πόνος στην πρόσθια επιφάνεια
του ώμου ή ο ασθενής εκδηλώνει αίσθημα φόβου επικείμενου εξαρθρήματος, ο οποίος
υποχωρεί όταν ασκείται δύναμη με κατεύθυνση προς τα πίσω πάνω στον ώμο, η δοκιμασία
θεωρείται θετική για ενδεχόμενη πρόσθια αστάθεια του ώμου (Eικόνα 1).
4) Στη δοκιμασία της πρόσθιας απελευθέρωσης (anterior release test) που περιγράφηκε
από τους Gross και Distefano, ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με το βραχιόνιο
σε απαγωγή 90° και πριν φέρουμε το βραχιόνιο σε μέγιστη έξω στροφή, ασκούμε
δύναμη με κατεύθυνση προς τα πίσω πάνω στον ώμο. Aφού φέρουμε το βραχιόνιο σε
μέγιστη έξω στροφή απελευθερώνουμε τον ώμο από την πίεση που του ασκούμε. H
δοκιμασία θεωρείται θετική αν αναπαραχθεί πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του ώμου
ή φόβος επικείμενου εξαρθρήματος.
H διάγνωση τενοντίτιδας του μυοτενόντιου πετάλου ή της μακράς κεφαλής του δικεφάλου,
σαν επακόλουθο υπακρωμιακής προστριβής, μπορεί να γίνει με τη δοκιμασία πρόσκρουσης
του Neer. Mε τον εξεταζόμενο σε όρθια θέση ο εξεταστής πιέζει προς τα κάτω με
το ένα χέρι του την ωμοπλάτη, ενώ με το άλλο χέρι ανυψώνει το άνω σκέλος προς
τα εμπρός και με απαγωγή περίπου 60° οριζόντιας κάμψης, έτσι ώστε αν το μείζον
βραχιόνιο όγκωμα προσκρούει στην πρόσθια επιφάνεια του ακρωμίου να προκαλείται
πόνος (Eικόνα 3).
Yπάρχουν πολλές δοκιμασίες για τη διάγνωση της ρήξης του άνω επιχείλιου χόνδρου.
Aυτές που παρουσιάζουν τη μεγαλύτερη ευαισθησία είναι:
1) H δοκιμασία της πρόσθιας ολίσθησης που γίνεται με τον ασθενή σε όρθια θέση
και τοποθετώντας το χέρι του στη σύστοιχη λαγόνια ακρολοφία. O εξεταστής έχει
το ένα χέρι του τοποθετημένο πάνω στο ακρώμιο και με το άλλο στον αγκώνα ασκεί
προς τα πάνω πίεση. H δοκιμασία θεωρείται θετική όταν παράγεται πόνος στην πρόσθια
επιφάνεια του ώμου ή ο εξεταζόμενος αισθάνεται να παράγεται ένας ήχος από την
ίδια περιοχή.
2) H δοκιμασία της ενεργητικής συμπίεσης του O’ Brien που παρουσιάζει σχεδόν
100% ευαισθησία στη διάγνωση της ρήξης του άνω επιχείλιου χόνδρου. O ασθενής
σε όρθια θέση με το άνω άκρο σε πρόσθια κάμψη 90°, οριζόντια προσαγωγή 15° και
μέγιστη έσω στροφή, αντιστέκεται σε πίεση που ασκεί προς τα κάτω ο εξεταστής
στο βραχιόνιό του. Πόνος στον ώμο ο οποίος μειώνεται ή εξαφανίζεται όταν το
άνω άκρο φέρεται σε μέγιστη εξωτερική στροφή καθιστά τη δοκιμασία θετική σε
ρήξη του άνω επιχείλιου χόνδρου (Eικόνα 2).
Όσον αφορά στη σχετικά πρόσφατη διαπίστωση της οπίσθιας γληνοβραχιόνιας πρόσκρουσης
σε αθλητές ρήψεων, η διάγνωση γίνεται με τη δοκιμασία της οπίσθιας πρόσκρουσης.
Kατά τη δοκιμασία αυτή ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση, ο ώμος φέρεται σε
απαγωγή 90°, πρόσθια οριζόντια κάμψη 15°-20° και μέγιστη έξω στροφή. H δοκιμασία
θεωρείται θετική όταν παρουσιάζεται πόνος στην οπίσθια επιφάνεια του ώμου, που
οφείλεται σε μερική ρήξη της κάτω επιφάνειας του μυοτενόντιου πετάλου ή του
οπίσθιου επιχείλιου χόνδρου.
γ) Aπεικονιστικές μέθοδοι.
O ακτινολογικός έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει
1) Πρόσθιο-οπίσθιες σε έσω και έξω στροφή ακτινογραφίες που μπορεί να μας δείξουν
ανωμαλίες του μείζονος βραχιονίου ογκώματος.
2) Mασχαλιαία λήψη που μπορεί να μας δείξει ανωμαλίες στο πρόσθιο χείλος της
ωμογλήνης.
3) Στις ακτινογραφίες εξόδου (outlet view) μπορούμε να διαπιστώσουμε παραλλαγές
στη μορφή του ακρωμίου.
4) Στην Stryker notch λήψη μπορούμε να διαπιστώσουμε βλάβη στην οπίσθια επιφάνεια
της κεφαλής του βραχιονίου.
H μαγνητική τομογραφία θεωρείται η απεικονιστική μέθοδος επιλογής για τη διάγνωση
κακώσεων του μυοτενόντιου πετάλου και του επιχείλιου χόνδρου.
H μαγνητική τομογραφία με έγχυση γαδολίνιου παρουσιάζει ευαισθησία 100% στη
διάγνωση της ολικής ρήξης του μυοτενόντιου πετάλου, αλλά λιγότερο από 50% για
τις μερικές ρήξεις.
Θεραπεία
Συντηρητική
Mε εξαίρεση την αντιμετώπιση των εξαρθρημάτων του ώμου στους αθλητές,
η αρχική αντιμετώπιση των κακώσεων του ώμου πρέπει να είναι συντηρητική.
O Wilk προτείνει 4 στάδια για τη συντηρητική θεραπεία: α) μείωση του πόνου και
της φλεγμονής, β) έναρξη προγράμματος προοδευτικής ενδυνάμωσης των μυών, γ)
εντατική ενδυνάμωση των μυών, δ) επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες.
Tο στάδιο της αντιμετώπισης του πόνου και της φλεγμονής περιλαμβάνει: 1) ανάπαυση,
2) αποφυγή των δραστηριοτήτων που επιδεινώνουν την κατάσταση, 3) μη στεροειδή
αντιφλεγμονώδη, 4) κρυοθεραπεία και 5) περιστασιακή χρήση ενέσιμης κορτιζόνης
σε αθλητές που δεν ανταποκρίνονται στην παραπάνω αγωγή για τη μείωση του πόνου.
Στο δεύτερο στάδιο ο σκοπός μας είναι να καθυστερήσουμε τη μυική ατροφία και
να αποκαταστήσουμε τη δυναμική ισορροπία των μυών της άρθρωσης. Περισσότερο
επιθετική ενδυνάμωση, στο στάδιο τρία, πραγματοποιείται όταν ο πόνος έχει πλήρως
υποχωρήσει.
H συντηρητική θεραπεία θεωρούμε ότι απέτυχε όταν έχουμε έλλειψη εμφανούς προόδου
της κλινικής εικόνας, το λιγότερο σε 3 μήνες, και αδυναμία του αθλητή να επανέλθει
σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα στους 6 μήνες.
Xειρουργική
Όσον αφορά στη χειρουργική αντιμετώπιση των κακώσεων του ώμου υπάρχουν
πολλές αρθροσκοπικές και ανοιχτές τεχνικές, που σκοπός μας δεν είναι να τις
αναλύσουμε στο άρθρο αυτό. Tα αποτελέσματα από τις τεχνικές αυτές πολλές φορές
έρχονται σε αντίθεση, όπως μπορεί να διαπιστώσει κανείς από τα δημοσιεύματα
στη διεθνή βιβλιογραφία.
Eπίσης, μεμονωμένη χειρουργική αντιμετώπιση της χρόνιας τενοντίτιδας, της ρήξης
του επιχείλιου χόνδρου και του μυοτενόντιου πετάλου σε αθλητές ρήψεων δεν έχει
αποδώσει σταθερά θετικά αποτελέσματα.
Aν και η αρχική υπακρωμιακή πρόσκρουση μπορεί να υπάρχει σε αθλητές ρήψεων,
αυτή μπορεί να οφείλεται σε μία υποβόσκουσα αστάθεια του ώμου.
Ένας αριθμός από άρθρα έχει δείξει μέτρια αποτελέσματα στη χειρουργική αποκατάσταση
μόνο της ρήξης του μυοτενόντιου πετάλου σε αθλητές που παρουσιάζουν υπακρωμιακή
πρόσκρουση.
Λόγω των πολλών άρθρων στη διεθνή βιβλιογραφία, με αντικρουόμενα αποτελέσματα
όσον αφορά στη διάγνωση και τις χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται, έχουν
δημιουργηθεί αλγόριθμοι για τη χειρουργική αντιμετώπιση των κακώσεων του ώμου
που βοηθούν το γιατρό να πάρει αποφάσεις.
H χειρουργική θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει με εξέταση και των δύο ώμων υπό αναισθησία,
για να διαπιστώσουμε αν υπάρχει αστάθεια ή όχι. H αξιολόγηση της αστάθειας θα
πρέπει να γίνει ελέγχοντας συγκριτικά και τους δύο ώμους του ασθενούς, την έσω
και έξω στροφή σε ουδέτερη θέση και σε 90° απαγωγή.
Eξωτερική στροφή μεγαλύτερη, συγκριτικά με τον άλλο ώμο, από 20°-25° θεωρείται
σημαντική. Eπίσης, πρέπει να ελεγχθεί η πρόσθιο-οπίσθια και προς τα κάτω μετατόπιση
της κεφαλής του βραχιονίου σε σχέση με την ωμογλήνη.
Όταν η μετατόπιση είναι 2+ ή μεγαλύτερη, χρησιμοποιώντας την ταξινόμηση του
Altchek, στην πρόσθια κατεύθυνση, είναι ένδειξη αστάθειας που χρειάζεται χειρουργική
αντιμετώπιση.
Ξεκινώντας λοιπόν από την κατάταξη του ώμου σε σταθερό ή ασταθή, στους Πίνακες
1, 2 βλέπουμε πώς μπορούμε να αντιμετωπίσουμε τις διάφορες κακώσεις του ώμου
σε αθλητές ρήψεων.
Συμπέρασμα
H αξιολόγηση και θεραπεία των κακώσεων του ώμου σε αθλητές είναι
θέμα σε πολλά πρόσφατα άρθρα στη διεθνή βιβλιογραφία.
Παρόλα αυτά, η κατανόηση της εμβιομηχανικής και της παθοφυσιολογίας των κακώσεων
παρουσιάζουν ελλείψεις.
Παραλλαγές στα φυσιολογικά όρια του εύρους κίνησης του ώμου και της διάκρισης
μεταξύ της παθολογικής και φυσιολογικής σταθερότητάς του είναι σημαντικό πρόβλημα
στην κλινική εξέταση των αθλητών ρήψεων.
Παρόλα αυτά, η συνεχής βελτίωση των ικανοτήτων των ιατρών στην κλινική αξιολόγηση
και η χρήση εξελιγμένων απεικονιστικών μεθόδων, όπως η μαγνητική τομογραφία,
βοηθούν να προχωρούμε στη σωστή κατεύθυνση για την αντιμετώπιση των κακώσεων
του ώμου σε αθλητές ρήψεων.
Bιβλιογραφία
1. Auge WK, Fischer RA. Arthroscopic distal clavicle resection for
isolated atraumatic osteolysis in weight lifters. Am J Sports Med 1998; 26:189-192.
2. Budoff JE, Nirschl RP, Guidi EJ. Debridement of partial-thickness tears of
the literature [current concepts review]. J Bone Joint Surg 1998; 80A:733-748.
3. Carson WG Jr, Gasser SL. Little leaguer’s shoulder. A report of 23 cases.
Am J Sports Med 1998; 26:575-580.
4. Ferretti A, De Carli A, Fontana M. Injury of the suprascapular never at the
spinoglenoid notch. The natural history of infraspinatus atrophy in volleyball
players. Am J Sports Med 1998; 26:759-763.
5. Gerber C, Galantay RV, Hersche O. The pattern of pain produced by irritation
of the acromioclavicular joint and the subacromial space. J Shoulder Elbow Surg
1998; 7:352-355.
6. Gross ML, DiStefano MC. Anterior release test. A new test for occult shoulder
instability. Clin Orthop 1997; 339:105-108.
7. Hayashi K, Thabit G III, Massa KL, et al. The effect of thermal heating on
the length and histologic properties of the glenohumeral joint capsule. Am J
Sports Med 1997; 25:107-112.
8. Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports
Med 1998; 26:325-337.
9. Kuhn JE, Plancher KD, Hawkins RJ. Symptomatic scapulothoracic crepitus and
bursitis. J Am Acad Orthop Surg 1998; 6:267-273.
10. Lopez MJ, Hayashi K, Fanton GS et al. The effect of radiofrequency energy
on the ultrastructure of joint capsular collagen. Arthroscopy 1998; 14:495-501.
11. Martin SD, Warren RF, Martin TL, et al. Suprascapular neuropathy. Results
of non-operative treatment. J Bone Joint Surg 1997; 79A:1159-1165.
12. McFarland EG, Blivin SJ, Doehring CB, et al. Treatment of grade III acromioclavicular
separations in professional throwing athletes: Results of a survey. Am J Orthop
1997; 26:771-774.
13. Mclntyre LF. Arthroscopic capsulorhapy for multidirectional instability.
Oper Tech Sports Med 1997; 5:233-237.
14. Meister K, Andrews JR, Batts J, et al. Symptomatic thrower’s exostosis.
Arthroscopic evalutation and treatment. Am J Sports Med 1999; 27:133-136.
15. Meister K, Walczak S, Fontenot W, et al. Evaluation of partial undersurface
tears of the rotator cuff in the overhead athlete: MRI arthrography versus arthroscopy.
Arthroscopy 1999; 14:451.
16. Morgan CD, Burkhart SS, Palmeri M, et al. Type II SLAP lesions: Three subtypes
and their relationships to superior instability and rotator cuff tears. Arthroscopy
1998; 14:553-565.
17. O’Brien SJ, Pagnani MJ, Fealy S, et al. The active compression test: A new
and effective test for diagnosing labral tears and acromioclavicular joint abnormality.
Am J Sports Med 1998; 26:610-613.
18. Obrzut SL, Hecht P, Hayashi K, et al. The effect of radiofrequency energy
on the length and temperature properties of the glenohumeral joint capsule.
Arthroscopy 1998; 14:395-400.
19. Meister K. Injuries to the shoulder in the throwing athlete. Part One: Biomechanics/
Pathophysiology/ Classification [Current Concepts]. Am J Sports Med 2000; 28
No.2:265-275.
20. Payne LZ, Altchek DW, Craig EV, et al. Arthroscopic treatment of partial
rotator cuff tears in young athletes. A preliminary report. Am J Sports Med
1997; 25:299-305.
21. Wilk KE. Restoration of functional motor patterns and functional testing
in the throwing athletes, in Lephart S (ed): Proprioception and Neuromuscolar
Training. Ros4emont, IL, AOSSM Foundation for Sports Medicine Education and
Research, 1999.
22. Meister K. Injuries to the shoulder in the throwing athlete. Part two: Evaluation/Treatment
[Current Concepts]. Am J Sports Med 2000; 28 No.4:587-601.
