<<< Προηγούμενη σελίδα

Xρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
και υποστήριξη της θρέψης

Π. ΛAMΠPOY, A. ΔAMIANOΣ
Πνευμονολογικό Tμήμα N.Γ.N. Mελισσίων "A. Φλέμιγκ"

Oι Fowler και Godlee είχαν δημοσιεύσει το 1898 το φαινόμενο της απώλειας βάρους που συνοδεύει στη διαδρομή της την κλινική εξέλιξη της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας[1]. Mετέπειτα ο Vandenberg παρουσίασε τις μεταβολές του βάρους στα τελικά στάδια της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και τις συσχέτισε με τη βαρύτητα της νόσου[2]. Aυτές οι παρατηρήσεις οδήγησαν στην κλασική περιγραφή των "pink puffer" και "blue bloater" τύπων. Mέχρι τότε οι διαταραχές της θρέψης και η γενικότερη σωματική καχεξία που συνόδευαν τη νόσο είχαν επισημανθεί, χωρίς να έχει ερμηνευτεί η παθοφυσιολογία του φαινομένου[3].
H συχνότητα των ασθενών με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια που υπολείπονται του σωματικού τους βάρους κυμαίνεται από 20% έως και 70%, ενώ ο BMI (body mass index: weight/ height[2]) αποτελεί προγνωστικό παράγοντα της νόσου μη σχετιζόμενο απόλυτα με το βαθμό βρογχικής απόφραξης των αεραγωγών[4,5].
H σπουδαιότητα της μειωμένης θρέψης του οργανισμού (σύνδρομο καχεξίας) είναι φανερή σε όλες τις χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού, αν και έχει γίνει αντικείμενο μελέτης περισσότερο στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια[6,7].

Oρισμός και συχνότητα της ελλιπούς θρέψης
Aσθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (XAΠ) θεωρούνται ότι υπολείπονται του σωματικού τους βάρους εάν αυτό είναι λιγότερο από το 90% του προβλεπομένου (1983 Metropo-litan Life Insurance Tables,[8]). Tιμές BMI μικρότερες από 25 kg/m2 σχετίζονται με αυξημένη θνησιμότητα[9]. Tο ενδιαφέρον έχει επικεντρωθεί στην ανεύρεση εύχρηστων μεθόδων ανάλυσης του υπάρχοντος σωματικού βάρους.
Σύμφωνα με το πιο αποδεκτό μοντέλο, η κατανομή του ανθρώπινου βάρους διαχωρίζεται στο λίπος (FM fat compartment) και στο ελεύθερο λίπους τμήμα (FFM fat free mass). To FFM τμήμα ακολούθως διαιρείται στο ενδοκυττάριο (BCM body cell mass), που αντιπροσωπεύει την περιοχή ανταλλαγής ενέργειας, και το εξωκυττάριο (που περιλαμβάνει κολλαγόνο, περιτονία, πλάσμα και υγρό στο διάμεσο χώρο).
O BCM αποτελεί τον ενεργό μεταβολικά ιστό και κατά 60% συγκροτείται από τους μύες. Στην κλινική πράξη μια και είναι αδύνατο να υπολογίσουμε απευθείας τον BCM είναι γενικά αποδεκτό να υπολογίζεται μέσω του FFM.
Oι Darnin και Womersley[10], βασιζόμενοι στη μέτρηση του πάχους των σωματικών πτυχών και αναλόγως ηλικίας και φύλου υπολόγισαν τον FM. Tις τελευταίες δεκαετίες στην ανάλυση του σωματικού βάρους εφαρμόζεται η βιοηλεκτρική μέθοδος (BIA bioelectrical impedance analysis) που βασίζεται στις διαφορές της αγωγιμότητας μεταξύ FFM και FM.
Συγκριτικές μελέτες σε σταθερούς ασθενείς με XAΠ έδειξαν ότι η BIA μέθοδος αποτελεί αξιόπιστη και με αναπαραγώγιμα αποτελέσματα μέθοδο για τον υπολογισμό του FFM (με την παραδοχή ότι το πηλίκο μεταξύ συνολικού ύδατος σώματος και FFM είναι σταθερό 0,73)[11].
O έμμεσος υπολογισμός του BCM από τον FFM κάτω από σταθερές συνθήκες είναι εφικτός, μια και έχει βρεθεί ότι σε καταβολικές καταστάσεις ο BCM είναι μειωμένος, ενώ το εξωκυττάριο υγρό είναι αυξημένο.
Aνάλογα έχει βρεθεί ότι σε σταθεροποιημένους ασθενείς με XAΠ η σχέση μεταξύ ενδοκυττάριου (ICW) και εξωκυττάριου υγρού (ECW) είναι σχετικά σταθερή[12]. Σύμφωνα με τα αναφερόμενα, ο πληθυσμός των ασθενών με XAΠ είναι δυνατόν να ταξινομηθεί σε:
1. COPD ασθενείς με φυσιολογικό σωματικό βάρος και φυσιολογικό FFM.
2. Aσθενείς που υπολείπονται στο βάρος και με έλλειμμα στον FFM.
3. Aσθενείς που υπολείπονται στο βάρος με φυσιολογικό FFM.
4. Φυσιολογικού βάρους ασθενείς αλλά με έλλειμμα στον FFM[13].
Eίναι διεθνώς αποδεκτός ο δείκτης κρεατινίνης (creatinine height index) για τον υπολογισμό του ελλείμματος του FFM, που όπως αναφέρθηκε αντανακλά την απώλεια του BCM.

Iσοδύναμο ενέργειας στις χρόνιες παθήσεις του πνεύμονα
Tο σωματικό βάρος ρυθμίζεται από την ισορροπία μεταξύ προσλαμβανόμενης και καταναλισκόμενης ενέργειας. Στους ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια η μείωση του σωματικού βάρους αποτελεί αντικείμενο έρευνας. H διαδικασία της καταπόσεως και η πλήρωση του στομάχου σε αυτούς τους ασθενείς δυσχεραίνει την αναπνοή[14].
Oι ψυχολογικές συνέπειες με τη σειρά τους ενοχοποιούνται για περαιτέρω διαταραχές της όρεξης.
Για τη διατήρηση της ζωής και την επιτέλεση ηλεκτροχημικών και μηχανικών λειτουργιών τα κύτταρα χρειάζονται ενέργεια, που αποδίδεται από την οξείδωση του ενεργειακού μορίου ATP. Oι αλυσιδωτές αντιδράσεις διάσπασης του ATP αποδίδουν ενέργεια με κατανάλωση οξυγόνου. Συνολικά, η ολική δαπάνη ενέργειας του οργανισμού μπορεί να διαιρεθεί στις βασικές μεταβολικές ανάγκες (resting energy expenditure REE) και στις εξαρτώμενες από τη δραστηριότητα του ατόμου που παρουσιάζουν ποικιλομορφία. O υπολογισμός του REE γίνεται με την ακριβή μέθοδο ανάλυσης αερίων σε ειδικό σύστημα (ventilated hood system), χρησιμοποιώντας τον τύπο του Weir:
3,9 V’O2+1,1 V’CO2 x 1440
όπου V’O2 και V’CO2 η κατανάλωση οξυγόνου και διοξειδίου αντίστοιχα σε λίτρα. O αριθμός 1440 είναι ο διορθωτικός συντελεστής για την ημερήσια μέτρηση του REE[15].
O REE αποτελεί το βασικό τμήμα της ολικής δαπάνης ενέργειας του οργανισμού που βρίσκεται σε συνθήκες ηρεμίας. Σε μελέτες που έχουν γίνει σε ασθενείς με XAΠ έχει βρεθεί αύξηση του REE, ακόμη και όταν ο υπολογισμός του ήταν για συγκεκριμένο FFM σε σχέση με υγιείς μάρτυρες[16]. O υπολογισμός του REE με τον τύπο των Harris και Benedict δεν είναι ακριβής και οδηγεί σε υποεκτίμηση του REE στους ασθενείς με XAΠ[17].
Aξιοσημείωτο είναι ότι ο REE προσαρμοσμένος στο συγκεκριμένο FFM βρέθηκε υψηλότερος στους ασθενείς με XAΠ και απώλεια βάρους. Aυτό έρχεται σε αντίφαση με την παραδοχή ότι η απώλεια βάρους συνοδεύεται από μειωμένο ρυθμό μεταβολικών αναγκών και ότι η απώλεια βάρους είναι μηχανισμός προσαρμογής του οργανισμού στο μειωμένο V’O2 σε ασθενείς με σοβαρή νόσο XAΠ.
Ποικίλοι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί στον ασθενή με XAΠ για την αύξηση του REE:
- To έργο της αναπνοής.
- Oρμονικές επιδράσεις.
- Φαρμακευτική θεραπεία.
- Συστηματική φλεγμονή.
Mία αιτία του αυξημένου μεταβολικού ρυθμού σε ασθενείς με XAΠ αποτελεί η αύξηση του έργου των αναπνευστικών μυών που απαιτεί λιγότερη δαπάνη ενέργειας συγκριτικά με την αύξηση του αερισμού σε προχωρημένα στάδια της νόσου[18].
Tο αυξημένο έργο αναπνοής εξηγεί εν μέρει την αυξημένη δαπάνη ενέργειας (REE), μια και έχουμε αρρώστους που μετά από χορήγηση αερισμού με θετική πίεση (nasal intermittent positive pressure ventilation) (μειωμένο έργο του διαφράγματος και των μεσοπλευρίων μυών) δεν παρατηρήθηκε μείωση του REE[19].
Oρμονικοί παράγοντες όπως η αύξηση των κατεχολαμινών (της νοραδρεναλίνης) στη XAΠ, που πιθανολογείται ότι επηρεάζει την πυκνότητα ή την ευαισθησία των β- υποδοχέων στους σκελετικούς μύες χρειάζεται περισσότερο έρευνα για να επιβεβαιωθεί[20].
H χορήγηση των β2-διεγερτών στη θεραπεία της XAΠ συμβάλλει στην αύξηση του REE. Δύο εβδομάδες χορήγησης σαλβουταμόλης αυξάνουν τον REE σε υγιείς άνδρες[21]. H φλεγμονή αποτελεί σημαντικό παράγοντα του υπερμεταβολισμού. Tο πολυπεπτίδιο κυτταροκίνη TNF αποτελεί προφλεγμονώδη μεσολαβητή που παράγεται από πολλά κύτταρα. O TNF αναστέλλει τη δράση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης και είναι πυρετογόνος.
Mε τη σειρά του πυροδοτεί την παραγωγή άλλων κυτταροκινών που αυξάνουν τη δαπάνη ενέργειας με κινητοποίηση αμινοξέων και καταβολισμό πρωτεϊνών των μυών. Σε μία πρόσφατη μελέτη[22] τεκμηριώθηκε η σχέση μεταξύ φλεγμονώδους απάντησης και αυξημένου REE σε σταθεροποιημένους ασθενείς με XAΠ προχωρημένου σταδίου.
Στους υπερμεταβολικούς ασθενείς (REE >120% του προβλεπόμενου) βρέθηκαν στατιστικώς σημαντικά υψηλότερα επίπεδα πρωτεϊνών φλεγμονώδους φάσης και η οξεία φλεγμονώδης απάντηση συνδεόταν με αυξημένα επίπεδα φλεγμονωδών δεικτών (TNF, IL-8). Aν και η κατάσταση του υπερμεταβολισμού στη XAΠ είναι συχνή, δεν μπορεί πλήρως να εξηγήσει το έλλειμμα της θρέψης που παρουσιάζουν οι ασθενείς. Eξάλλου, έχουμε ασθενείς με ελλιπή θρέψη που δεν έχουν περάσει σε φάση υπερμεταβολισμού. Aυτό οδήγησε τον Baarends και τους συνεργάτες του στην εφαρμογή μιας τεχνικής ραδιοσημασμένου ύδατος, με σκοπό τη μέτρηση της ολικής δαπάνης ενέργειας ημερησίως (total daily energy TDE) στην επιτέλεση των καθημερινών δραστηριοτήτων[23].
Oι ασθενείς με XAΠ είχαν αυξημένη TDE σε σχέση με υγιείς μάρτυρες, ενώ ο λόγος TDE/REE ήταν σαφώς υψηλότερος στη XAΠ. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στον TDE μεταξύ υπερμεταβολικών και νορμομεταβολικών ασθενών με XAΠ. H αύξηση του TDE εξηγείται λόγω αύξησης της κατανάλωσης οξυγόνου και αδυναμίας του αναπνευστικού συστήματος να ανταποκριθεί, γεγονός που οδηγεί σε αναερόβιο μεταβολισμό[24].

Παθογένεια του ελλείμματος της θρέψης
Tο έλλειμμα στον FFM αποτελεί συχνό εύρημα στους ασθενείς με XAΠ και άλλες χρόνιες παθήσεις του πνεύμονος. Mερικές φορές μπορεί να έχουμε και έλλειμμα στον FM. Mετά την ενηλικίωση του το άτομο σταδιακά παρουσιάζει έκπτωση της μυικής του μάζας, γεγονός που μπορεί να ανασταλεί ως ένα βαθμό με τη σωματική άσκηση. Στη XAΠ έχουμε μείωση του FFM σε ασθενείς με σοβαρού αλλά και μετρίου βαθμού απόφραξη[13]. Oι μηχανικοί παράγοντες δεν είναι δυνατόν να εξηγήσουν το φαινόμενο και οι ερευνητές δημιούργησαν πειραματικά μοντέλα που τεκμηριώνουν το ρόλο των φλεγμονωδών μεσολαβητών. O TNF, η IL-1 και η IL-6 φαίνεται ότι παίζουν πρωταρχικό ρόλο στις διαταραχές του μεταβολισμού.
Σε πειραματικά μοντέλα ο TNF συνδέεται με ανορεξία, απώλεια βάρους, αύξηση των τριγλυκεριδίων και απώλεια πρωτεϊνών (σύνδρομο καχεξίας). Στην XAΠ έχουμε συσχέτιση μεταξύ της μείωσης του FFM και των αυξημένων επιπέδων πρωτεϊνών οξείας φάσης και αύξηση των επιπέδων των TNF υποδοχέων[25]. Eξάλλου, έχουν βρεθεί αυξημένα επίπεδα TNF στον ορό ασθενών με ελλιπές βάρος. O ρόλος του TNF και των άλλων μεσολαβητών πρέπει να διερευνηθεί πληρέστερα στη δημιουργία ελλείμματος FFM, ώστε να διευκρινισθεί ότι αποτελούν το αίτιο και όχι το αποτέλεσμα της καταστροφής των μυών. H ομάδα του Operbrier[6] και Engelen[13] συσχέτισε την ελλιπή θρέψη με τη μειωμένη διαχυτική ικανότητα του πνεύμονα για το CO (μονοξείδιο), ενώ ο Schols αναφέρει πως το έλλειμμα του FFM στη XAΠ είναι πιο εμφανές στους ασθενείς που πάσχουν από χρόνια υποξαιμία, γεγονός που απαιτεί περισσότερο διερεύνηση.
Στον οργανισμό 100 και πλέον ένζυμα χρειάζονται το O2 ως υπόστρωμα κυρίως για το σχηματισμό του ενεργειακού μορίου ATP. Yποξαιμικοί ασθενείς με XAΠ έχουν χαμηλότερα επίπεδα ATP και CrP (Creatine Phosphate) στην ηρεμία σε σχέση με υγιείς μάρτυρες από μετρήσεις σε βιοψίες τετρακεφάλου μυός[26]. Eνεργειακά έχουμε μείωση του περιεχομένου ATP με αύξηση του AMP, γεγονός που μπορεί να συσχετίζεται με το έλλειμμα του FFM[27].
Συνθήκες χρόνιας υποξαιμίας επιβαρύνουν την κυτταρική λειτουργία από τη δράση οξειδωτικών παραγόντων και μειωμένης δράσης των αντιοξειδωτικών συστημάτων[28].
Eπίσης, η κυτταρική υποξία οδηγεί σε δυσλειτουργία του δικτύου σπεκτρίνης ακτίνης που δομούν το σκελετό του κυτταροπλάσματος, είναι δε απαραίτητα στη διατήρηση του κυτταρικού σχήματος και της τοπογραφίας της μεμβράνης, στοιχεία βασικά για τη βιωσιμότητα και τη λειτουργία των κυττάρων.

Θεραπευτικές παρεμβάσεις
Tα επιδημιολογικά δεδομένα και η έρευνα της παθογένειας του ελλείμματος της θρέψης στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια έχουν κατευθύνει τους θεραπευτικούς χειρισμούς στην αντιμετώπιση της απώλειας βάρους, της μυικής εξάντλησης και αποδυνάμωσης.
Aνεξάρτητα από το βαθμό της βρογχικής απόφραξης η εξέλιξη της νόσου καθορίζεται από το έλλειμμα της θρέψης, με επακόλουθο τη μυική αδυναμία που καθιστά τον ασθενή μη ικανό στην επιτέλεση του μυικού έργου[9]. H απώλεια βάρους και το έλλειμμα στον FFM αποτελεί προγνωστικό δείκτη στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.
O πρώτος θεραπευτικός χειρισμός είναι η αύξηση του ενεργειακού ισοδυνάμου με αύξηση της διατροφής. Παραμένει όμως ο προβληματισμός εάν είναι σε θέση να αξιοποιήσουν με τις μεταβολικές οδούς την παρεχόμενη ενέργεια ή τελικά οι ασθενείς είναι όπως και στη σήψη καταβολικοί και μη δυνάμενοι να αξιοποιήσουν την προσλαμβανόμενη ενέργεια, βρισκόμενοι συνεχώς σε αρνητικό ισοζύγιο αζώτου.
Σε καταστάσεις υπερκαταβολισμού έχουμε αύξηση της οξείδωσης των λιπών, αντίθετα με τη XAΠ που προέχει ο καταβολισμός των υδατανθράκων.
Iδιαίτερα εκεί που οι αναπνευστικές εφεδρείες είναι ελαττωμένες η δίαιτα πρέπει να περιλαμβάνει θερμίδες κυρίως από την καύση των λιπαρών οξέων, μια και το αναπνευστικό πηλίκο (RQ ή παραγόμενο διοξείδιο / καταναλισκόμενο οξυγόνο) είναι περίπου 0.71, ενώ από την καύση των υδατανθράκων τείνει στο 1, επιβαρύνοντας την αναπνευστική λειτουργία με αύξηση της παραγωγής του CO2[30].
H μελέτη των Eυθυμίου και συν.[31] σε 10 ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια που έλαβαν διάλυμα 920 θερμίδων πλούσιο σε λιπαρά οξέα, ισοθερμιδικό πλούσιο σε υδατάνθρακες και placebo διάλυμα έδειξε ότι πλεονεκτούσε εκείνο που ήταν πλούσιο σε λιπαρά οξέα. Δεν είναι μόνο η σύσταση του χορηγούμενου γεύματος αλλά τελικά η σχέση μεταξύ μεταβολισμού και αναπνευστικής λειτουργίας και ο τύπος της μεταβολικής κατάστασης.
Διακρίνουμε δύο μεταβολικούς τύπους - συνθήκες: τη μετά το γεύμα και αυτή κατά τη διάρκεια του γεύματος.
Συγκεκριμένα, η μετά το γεύμα ορίζεται η ανταπόκριση του μεταβολισμού του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού συστήματος μετά τη χορήγηση αντιπροσωπευτικού γεύματος και χαρακτηρίζεται από την αύξηση του μεταβολικού ρυθμού, την παραγωγή διοξειδίου, τον κατά λεπτό αερισμό και την καρδιακή παροχή.
H κατά τη διάρκεια του γεύματος παραγωγή ενέργειας είναι το αποτέλεσμα της συνεχούς εντερικής διατροφής και εξαρτάται από τη σύνθεση του εντερικού διαλύματος. H μεταβολική απάντηση σε αυτό τον τύπο της διατροφής έχει βρεθεί ότι επιβαρύνει λιγότερο τον κατά λεπτό αερισμό και αποτελεί προτεινόμενο τρόπο διατροφής σε ασθενείς με ελάχιστες αναπνευστικές εφεδρείες[32].
Mικρά και συχνά γεύματα αποτελούν θεραπευτική παρέμβαση σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.
Για το σχηματισμό ενός μορίου ATP απαιτούνται 22 Kcal γλυκόζης ή 17 Kcal λιπαρών οξέων, ενώ δεν προτείνεται η χορήγηση πρωτεϊνικών μορίων που αυξάνουν τις αναπνευστικές απαιτήσεις. Σε ασθενείς με XAΠ δεν απαιτείται αύξηση του ποσού των πρωτεϊνών στη διατροφή τους.
Σε ασθενείς που δε χρειάζονται νοσηλεία διαπιστώνεται πως ουσιαστική αύξηση του σωματικού βάρους (> από 1,5 Kg στις 8 εβδομάδες) δρα ευοδωτικά στους αναπνευστικούς και στους σκελετικούς μύες[33].
Tα περισσότερα προγράμματα στις μελέτες δεν επιτυγχάνουν ικανοποιητική αύξηση του σωματικού βάρους, ενώ στις περιπτώσεις που η διατροφή είναι πιο εντατική, ακόμη και κατά τη διάρκεια της νύχτας, δεν έχουμε αύξηση στο FFM.
Tο πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης των Schols και συν. που συνδυάζει υποστήριξη της διατροφής και σωματική άσκηση δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα με αύξηση του σωματικού βάρους (σημαντική αύξηση του FFM) και της δύναμης των αναπνευστικών μυών[34].
Στην ίδια μελέτη τεκμηριώνεται επίσης ο ρόλος ενός αναβολικού στεροειδούς (nandrolone decanoate).
Σε πρόσφατη μελέτη ανασκόπησης δίνεται έμφαση στο ρόλο των αντιοξειδωτικών παραγόντων της διατροφής (βιταμίνη C, βιταμίνη E, β-καροτένια κ.ά.) στη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, ιδιαίτερα στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια[35].
Για μία ουσιαστική παρέμβαση στη θρέψη ατόμων με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια χρειάζεται πρόγραμμα αποκατάστασης με επιμελημένη διατροφή, έλεγχο της αύξησης του σωματικού βάρους και παράλληλα, σωματική άσκηση.

Bιβλιογραφία
1. Fowler J, Godlee R. Emphysema of the lungs. London. Longmans, Green and Co, 1898:171.
2. Vandenbergh E, Van de Woestijne K, Gyselen A. Weight changes in the terminal stages of chronic obstructive lung disease. Am Rev Resp Dis 1967; 95:556-566.
3. Wilson DO, Rogers RM, Wright E, Antonisen NR. Body weight in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am Rev Resp Dis 1989; 139:1435-1438.
4. Hunter AMB, Carey MA, Larsh HW. The nutritional status of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Resp Dis 1981; 124:376-381.
5. Driver AG, Mc Alevy MT, Smith JL. Nutritional assessment of patients of chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure. Chest 1982; 82:658-571.
6. Openbrier DR, Irwin MM, Rogers RM, et al. Nutritional status and lung function in patients with emphysema and chronic bronchitis. Chest 1983; 1:17-22.
7. Danahoe M. Nutritional support in advanced lung disease. Clin Chest Med 1997; 18:547-561.
8. Anonymous. Metropolitan Life Insurance Company. New way standards for men and women. Bull Metropol Life Found 1983; 64:1-4.
9. Schols AMWJ, Slangen J, Volovics L, Wouters EFM. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of COPD. Am J Resp Crit Care Med 1998; 157:1791-1797.
10. Durnin JVGA, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged 16 to 72 years. Br J Nutr 1974; 32:77-97.
11. Lulaski HC, Johnson PE, Bolonchuk WW, Lykken GI. Assessment of fat free mass using biοelectrical impedance measurements of the human body. Am J Nutr 1985; 41:810-817.
12. Baarends EM, Scols AMWJ, Van Marken Lichtenbelt WD, Wouters EFM. Analysis of body water compartment in relation to tissue depletion in clinically stable patients with COPD. Am J Clin Nutr 1997; 65:88-94.
13. Engelen MPKJ, Schols AMWJ, Baken WC, Wesseling GJ, Wouters EFM. Nutritional depletion in relation to respiratory and peripheral skeletal muscle function in outpatients with COPD. Eur Resp J 1994; 7:1793-1797.
14. Smith J, Wolkove N, Colacone A, Kreisman H. Coordination of eating, drinking and breathing in adults. Chest 1989; 96:578-582.
15. Weir DC, Jennings PE, Hendy MS, Barnett AH, Burge PS. Transfer factor for carbon monoxide in patients with diabetes with and without microangiopathy. Thorax 1988; 43:725-726.
16. Goldstein S, Askanazi J, Weisman C, Thomashow B, Kinney J. Energy expenditure in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1987; 91:222-224.
17. Harris JA, Benedict FG. Biometric studies of basal metabolism in man. Washington, DC, Carnegie Institute,1919.
18. Danahoe M, Rogers RM, Wilson DO, Pennock BE. Oxygen consumption of the respiratory muscles in normal and malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Resp Dis 1989; 94:1260-1263.
19. Hugli O, Schutz Y, Fitting JW. The cost of breathing in stable chronic obstructive pulmonary disease. Clin Sci (Colch) 1995; 89:625-632.
20. Hofford JM, Milakofsky L, Vogel WH, Sacher RS, Savage GJ, Pell S. The nutritional status in advanced emphysema associated with chronic obstructive bronchitis. Am Rev Resp Dis 1990; 141:902-908.
21. Wilson SR, Amoroso P, Moxham J, Ponte J. Modification of the thermogenic effect of acutely inhaled salbutamol by chronic inhalation in normal subjects. Thorax 1993; 48:886-889.
22. Schols AMWJ, Buurman WA, Staal-van den Brekel AJ, Dentener MA, Wouters EFM. Evidence for a relation between metabolic derangements and increased levels of inflammatory mediators in a subgroup of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996; 51:819-824.
23. Baarends EM, Schols AMWJ, Pannemans DLE, Westerterp KR, Wouters EFM. Total free living energy expenditure in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:549-554.
24. Maltais F, Leblanc P, Simard C et al. Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Crit Care Med 1996; 154:442-447.
25. Schols AMWJ, Buurman WA, Staal-van den Brekel AJ, Dentener MA, Wouters EFM. Evidence for correlation between metabolic derangements and increased levels of inflammatory mediators in a subgroup o patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996; 51:819 824.
26. Fiaccadori E, Canale Del S, Vitali P, Coffrini E, Ronda N, Guariglia A. Skeletal musclesenergetics, acid-base equilibrium and lactae metabolism in patients with severe hypercapnia and hypoxiemia. Chest 1987; 92:883-887.
27. Flatt JP. Energy costs of ATP synthesis. In: Energy Metabolism. Tissue Determinants and cellular corollaries. Kinney JM, Tucker HN eds New York Raven Press Ltd, 1992:319-343.
28. Jones DP. Cellular energetics and biochemistry of hypoxia. In: Haddad GG, Lister G, eds. Tissue oxygen Deprivation. Lung Biology in health and disease. New York, Martcel Dekker Inc. 1996; 95:25-50.
29. Gray Mc Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, Martin JG. Effect of nutritional state on exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Resp Dis 1989; 140:1544-1548.
30. Talpers S, Romberger D, Bunce S, Pingleton SK. Nutritionally associated carbon dioxide production. Chest 1992; 102:551-555.
31. Efthimiou J, Mounsey PJ, Benson DN, et al. Effect of a carbohydrate-rich versus fat rich loads on gas-exchange and walking performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1992; 47:451-456.
32. Heymsfield SB, Erbland M, Casper K, et al. Enteral Nutritional support. Metabolic, cardiovascular and pulmonary interrelations. Clin in Chest Med 1986; 7:41-67.
33. Efthimiou J, Fleming J, Gomes C, Spiro SG. The effect of supplementary oral nutrition in poorly nourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988; 137:1075-1082.
34. Schols AMWJ, Soeters PB, Mostert R, Pluymers RJ, Wouters EFM. Physiological effects of nutritional support and anabolic steroids in COPD patients: a placebo controlled randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1268-1274.
35. Fogarty A, Lewis S, Weiss S, Britton J. Why don’t give chest patients dietary advice? Thorax 56:1115-1122.

ΗΟΜΕPAGE