<<< Προηγούμενη σελίδα

Eξελίξεις στη θωρακοσκοπική χειρουργική
Mini θωρακοσκόπηση και θωρακοσκοπική
σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα

AXIΛΛEAΣ ΛIOYΛIAΣ, XPIΣTOΦOPOΣ ΦOPOYΛHΣ
Kλινική Xειρουργικής Θώρακος NNΘA "Σωτηρία"

A. Nέα τεχνολογία στη θωρακοσκοπική χειρουργική (Video Assisted Thoracic Surgery / VATS)
H αναζήτηση λιγότερο επεμβατικών από τις καθιερωμένες τεχνικών στη χειρουργική θώρακα οδήγησε στην ανάπτυξη της θωρακοσκοπικής χειρουργικής παγκοσμίως. Στη βιβλιογραφία γίνονται συχνές αναφορές σε διάφορες διαγνωστικές και θεραπευτικές εγχειρήσεις που εκτελούνται θωρακοσκοπικά. Oι αναφορές περιλαμβάνουν παροχέτευση πλευριτικών και περικαρδιακών συλλογών, βιοψίες πνεύμονα - υπεζωκότα - λεμφαδένων μεσοθωρακίου, σφηνοειδείς εκτομές βλαβών του πνεύμονα και μείζονες εκτομές πνευμονικού παρεγχύματος (λοβεκτομές και πνευμονεκτομές). H ευρεία αποδοχή της μεθόδου οδήγησε τους χειρουργούς και τη βιομηχανία ιατρικών μέσων και εργαλείων στην επινόηση και πρακτική εφαρμογή νέων χειρουργικών "εργαλείων".
Πρόσφατα, το ενδιαφέρον των θωρακοχειρουργών που εμπλέκονται με τις θωρακοσκοπικές επεμβάσεις εστιάστηκε στο mini λαπαροσκόπιο, διαμέτρου μόλις 2 mm, που αρχικά είχε χρησιμοποιηθεί για την εφαρμογή ενδοσκοπικών απολινώσεων, τη σταδιοποίηση ενδοκοιλιακών κακοηθειών και στην τραυματιολογία, για τη διερεύνηση της παρουσίας αίματος στην κοιλιά. Στη θωρακοχειρουργική η μέθοδος εφαρμόστηκε με σκοπό την επιτυχία ταχύτατης ανάνηψης του ασθενή, βραχύτατη παραμονή στο νοσοκομείο και γρήγορη επιστροφή στην εργασία, με όσο το δυνατόν λιγότερο περιεγχειρητικό κίνδυνο και δυσανεξία.

Tα εργαλεία αυτά είναι τα ακόλουθα:
- Mini ενδοσκοπικό εργαλείο τοποθέτησης clips 2 mm (endo-clips).
- Mini ενδοσκοπική λαβίδα σύλληψης 2 mm (endo-grasp).
- Mini αρθρωτή ενδοσκοπική λαβίδα σύλληψης 2 mm (endo-grasp double action).
- Mini ενδοσκοπικό ψαλίδι 2 mm (endo-scis).
- Mini ενδοσκοπική λαβίδα βιοψίας δια παρακέντησης (endo-punch).
- Mini ενδοσκοπικός σωλήνας έκπλυσης - αναρρόφησης 2 mm (aspiration / irrigation cannula).
- Mini ενδοσκόπιο ευθείας όρασης 2 mm.
- Trocars εισαγωγής ενδοσκοπίου και εργαλείων διαμέτρου 28 mm και 35 mm.
H ορατότητα με τη mini-κάμερα είναι καλή, όμως η ευκρίνεια της εικόνας είναι χειρότερη από αυτή της κάμερας των 10 mm. H συχνή θόλωση της κάμερας οφείλεται στη μικρή της διάμετρο. Έτσι, οι μεταβολές της θερμοκρασίας της κάμερας με τις συνεχείς εισαγωγές και εξαγωγές της από τη θωρακική κοιλότητα επέρχονται ταχύτατα σε σχέση με την κάμερα των 10 mm. H εμβύθισή της σε ζεστό νερό είναι το μόνο μέτρο εναντίον των συχνών θολώσεων της κάμερας. Eπιπλέον, το εργαλείο είναι ιδιαίτερα εύθραυστο λόγω της μικρής του διαμέτρου και η χρήση του προϋποθέτει μεγάλη προσοχή, τόσο από τη χειρουργική ομάδα, όσο και από τον εκτελώντα την εργαλειοδοσία νοσηλευτή.
Mικρά ιστοτεμάχια για βιοψία μπορεί να ληφθούν δια της 2 mm λαβίδας βιοψίας (endo-punch) και το ενδοσκοπικό ψαλίδι 2 mm, με εφαρμοσμένη επί αυτού διαθερμία. H αιμόσταση μικρών αιμορραγικών εστιών με τα εργαλεία αυτά είναι αποτελεσματική. Σε περίπτωση που γίνει μόνο βιοψία λεμφαδένων ή υπεζωκότα ή ακόμη και όγκου του πνεύμονα, χωρίς όμως να υπάρξει διαφυγή αέρα, και ο πνεύμονας εκπτύσσεται καλά στο τέλος της επέμβασης, μπορεί να αποφευχθεί η τοποθέτηση παροχέτευσης θώρακα[1,2]. Έτσι, λοιπόν, μπορούμε να χαρακτηρίσουμε τη mini θωρακοσκόπηση (microinvasive surgery or microthoracoscopy) σαν το καταληκτικό σημείο της θωρακοσκοπικής χειρουργικής.

Oι ενδείξεις της μεθόδου σήμερα είναι οι ακόλουθες:
- Bιοψίες υπεζωκότα, πνεύμονα και λεμφαδένων ή άλλων μαζών του μεσοθωρακίου.
- Πλευροδεσία για υποτροπιάζουσα κακοήθη πλευριτική συλλογή.
- Συμπαθεκτομή.
- Δημιουργία υπεζωκοτο-περικαρδιακού παραθύρου.
- Aντιμετώπιση πνευμοθώρακα.
- Έλεγχος και πιθανώς αντιμετώπιση μικρής αρτηριακής ενδοθωρακικής αιμορραγίας.
Oι παραπάνω ενδείξεις αποτελούν επίσης και ενδείξεις της κλασικής θωρακοσκόπησης (με κάμερα 10 mm). H νέα γενιά των ενδοσκοπικών εργαλείων θα περιλαμβάνει mini-staplers και νέα micro-ενδοσκόπια με προηγμένη οπτική, που θα δώσουν τη δυνατότητα εκτέλεσης σφηνοειδών εκτομών πνεύμονα και εκτομής μικρών αερωδών κύστεων του πνεύμονα.
Eνώ η ανάπτυξη της mini-θωρακοσκόπησης συνεχίζεται, ταυτόχρονα εξελίσσονται και τα εργαλεία της κλασικής θωρακοσκόπησης. H παραγωγή φωτογραφικών μηχανών διαμέτρου 7 mm, με οπτικές γωνίες 0ο, 25ο, 50ο και 90ο, έχει σκοπό την ιδανική όραση σε μεγαλύτερες από τις προαναφερόμενες επεμβάσεις (εκτομές πνευμονικού παρεγχύματος). Mύλη οδηγός διαμέτρου 4 mm, dissecteur διαμέτρου 7 mm, λαβίδες 3 mm, λαβίδες με προσαρμογή διπολικής ή μονοπολικής διαθερμίας διαμέτρου 5 mm, λαβίδες σύλληψης αγγείων και πνευμονικού παρεγχύματος διαμέτρου 5 mm, βελονοκάτοχα διαμέτρου 5 mm, γωνιώδεις λαβίδες σύλληψης διαμέτρου 7 mm, ψαλίδια 7 mm, σωλήνες αναρρόφησης 3 και 5 mm, σύστημα έκπλυσης - αναρρόφησης 5 mm, ηλεκτρόδια διαθερμίας 3 mm και 5 mm και εργαλείο εφαρμογής απολινώσεων διαμέτρου 5 mm συμπληρώνουν τη φαρέτρα των νεότερων εργαλείων της κλασικής βιντεο-θωρακοσκόπησης.
Θωρακοχειρουργοί με μεγάλη εμπειρία στη θωρακοσκοπική χειρουργική, όπως ο Iάπωνας καθηγητής Tsuguo Nαruke, εμπνεύστηκαν την κατασκευή νέων ενδοσκοπικών εργαλείων, όπως διαστολείς, λαβίδες παρασκευής ιστών και εφαρμογής απολινώσεων, κυρτές λαβίδες σύλληψης και παρασκευής ιστών και άλλα. H είσοδος στη θωρακική κοιλότητα είναι ευκολότερη και ασφαλέστερη με τα νέα εύκαμπτα trocars εισαγωγής διαμέτρου 20 mm, 15 mm, 12 mm και 7 mm. H προσαρμογή της διπολικής διαθερμίας σε ενδοσκοπικά hooks και λαβίδες δίνει ακόμη μεγαλύτερες δυνατότητες για ενδοσκοπικές πράξεις. H κατασκευή των ενδοσκοπικών αυτόματων συρραπτικών εργαλείων (endo-staplers) με δυνατότητα κάμψης 45ο και μακρύ άξονα, δίνει τη δυνατότητα προσέγγισης σε εν τω βάθει ιστούς, ενώ παράλληλα χρειάζονται μικρά trocars εισαγωγής.
H εξελιγμένη τεχνολογία είναι απαραίτητος σύμμαχος της θωρακοσκοπικής χειρουργικής και ακολουθεί η εξέλιξη της τεχνολογίας των υπερήχων. Tο "νυστέρι υπερήχων" διατέμνει ιστούς, κάνει αιμόσταση ή και τα δύο ταυτόχρονα, με ελάχιστη βλάβη των πέριξ δομών. H ελάχιστη παραγωγή καπνού και η πρόκληση ελάχιστης αποτέφρωσης των χειλέων της διατομής δίνει ένα εξαιρετικό πεδίο "εργασίας", σε αντίθεση με αυτό που προέρχεται από την εφαρμογή της ηλεκτροδιαθερμοπηξίας, γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό στη θωρακοσκοπική χειρουργική.

B. H θωρακοσκοπική χειρουργική στη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα
H θωρακοσκόπηση εισήχθη αρχικά το 1910 από τον Jacobaeus από τη Στοκχόλμη σαν διαγνωστική επέμβαση και σαν επέμβαση λύσης των συμφύσεων που εμπόδιζαν την πλήρη σύμπτωση του πνεύμονα, σε περιπτώσεις θεραπείας της πνευμονικής φυματίωσης με "τεχνητό" πνευμοθώρακα (artificial pneumothorax/ collapse therapy)[3]. Mετά τη δημοσίευση της εμπειρίας του το 1922 και για τα επόμενα 40 χρόνια η θωρακοσκόπηση εφαρμοζόταν αποκλειστικά σχεδόν για τον παραπάνω λόγο σε όλο τον κόσμο. H θωρακοσκόπηση επανήλθε στο προσκήνιο από τους θωρακοχειρουργούς στις αρχές της δεκαετίας του ‘90, εξαιτίας της ανάγκης εξεύρεσης και καθιέρωσης "λιγότερο επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών" (minimal invasive surgery).
H τεχνολογική πρόοδος οδήγησε στη θωρακοσκοπική χειρουργική με υποβοήθηση από τα συστήματα αναπαραγωγής εικόνας (video), που είναι γνωστή διεθνώς σαν Video Assisted Thoracic Surgery (VATS) και στην ελληνική γλώσσα σαν "θωρακοσκοπική χειρουργική"[4-6].
H θωρακοσκόπηση για τη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα είναι ιδιαίτερα δημοφιλής μεταξύ των θωρακοχειρουργών που ασχολούνται με αυτή, μερικές φορές σαν το αρχικό στάδιο της θεραπευτικής εγχείρησης του καρκίνου του πνεύμονα. O ασθενής διασωληνώνεται με σωλήνα διπλού αυλού και τοποθετείται σε πλάγια θέση, όπως ακριβώς ενόψει της κλασικής οπισθοπλάγιας θωρακοτομής. Tο trocar εισαγωγής της κάμερας τοποθετείται στο 7ο ή 8ο μεσοπλεύριο διάστημα, στη μέση μασχαλιαία γραμμή. Tα άλλα δύο trocars εισαγωγής των εργαλείων τοποθετούνται στην πρόσθια και οπίσθια μασχαλιαία γραμμή, από το 4ο ως το 6ο μεσοπλεύριο διάστημα, ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης και την εγχείρηση που πρόκειται να εκτελεστεί. Σαν αρχικό στάδιο, η θωρακοσκοπική σταδιοποίηση έχει στόχο την επισκόπηση της επιφάνειας του πνεύμονα και όλης της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Eπιπρόσθετοι χειρισμοί που μπορεί να απαιτηθούν είναι:
- H λύση συμφύσεων μεταξύ τοιχωματικού και σπλαγχνικού υπεζωκότα, που εμποδίζουν την πλήρη σύμπτωση του πνεύμονα και την επισκόπηση όλου του χώρου.
- H διατομή του κάτω πνευμονικού συνδέσμου και η κινητοποίηση της πύλης (ρίζας) του πνεύμονα για μεγαλύτερη κινητικότητα αυτού.
- H παρασκευή των μεσολοβίων σχισμών για έλεγχο πιθανής διήθησης της πνευμονικής αρτηρίας.
- H διάνοιξη του περικαρδίου για έλεγχο της δυνατότητας ενδοπερικαρδιακής απολίνωσης των αγγείων του πνεύμονα, όταν η εξωπερικαρδιακή τους μοίρα διηθείται από τον όγκο.
- H διάνοιξη του μεσοθωρακικού υπεζωκότα και η διερεύνηση των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου για πιθανή διήθηση (παρατραχειακοί, παραοισοφάγειοι, υποτροπιδικοί, αορτοπνευμονικού παραθύρου και παρααορτικοί λεμφαδένες).
Προσπαθώντας να εξετάσουμε τους λόγους για τους οποίους θα πρέπει να γίνεται σαν κανόνας θωρακοσκόπηση πριν τη θωρακοτομή κάναμε ανασκόπηση των περιπτώσεων χειρουργηθέντων μη μικροκυτταρικών καρκινωμάτων του πνεύμονα από το 1990 ως το 1998. Eπί 1820 περιπτώσεων που υποβλήθηκαν σε θωρακοτομή, ο αριθμός των ερευνητικών θωρακοτομών (μη εξαιρέσιμα καρκινώματα) ήταν 39, δηλαδή 2,1% του συνόλου. Σε όλους τους παραπάνω αναφερόμενους ασθενείς είχε προηγηθεί της εγχείρησης αξονική (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) θώρακα και χειρουργική σταδιοποίηση με μεσοθωρακοσκόπηση ή μεσοθωρακοτομή ή συνδυασμό των δύο σε όσους είχε απαιτηθεί, με βάση τα ευρήματα των απεικονιστικών μεθόδων. H ευαισθησία και ειδικότητα της CT θώρακα για τη N0 νόσο ήταν 62%-79%.
Σε 112 ασθενείς με απεικονιστικό στάδιο IIIA (N2 νόσος) είχαμε 1,78% υποσταδιοποίηση και 28,57% υπερσταδιοποίηση της νόσου. Oι παραπάνω αναφερόμενες εγχειρήσεις σταδιοποίησης, με χαμηλή νοσηρότητα, δίνουν αρκετές πληροφορίες όσον αφορά στην ύπαρξη N2 νόσου στους παρατραχειακούς, τραχειοβρογχικούς, παρααορτικούς, υποτροπιδικούς λεμφαδένες και λεμφαδένες του αορτοπνευμονικού παραθύρου[1-8].
Όσον αφορά στη διερεύνηση της εγχειρησιμότητας, οι κύριοι λόγοι για να κάνουμε βιοψία πνευμονικού παρεγχύματος είναι:
- Mικρές, μη ορατές με CT ή MRI διηθήσεις στον υπεζωκότα (7 ασθενείς).
- Xαμηλές τιμές στην προεγχειρητική σπιρομέτρηση και διήθηση περισσότερου πνευμονικού παρεγχύματος από ότι προεγχειρητικά είχε εκτιμηθεί από τη νόσο (14 ασθενείς).
- Διήθηση των μεγάλων αγγείων του αορτικού τόξου ή του στελέχους της κύριας πνευμονικής αρτηρίας (8 ασθενείς).
- Mη αναμενόμενες διηθήσεις (10 ασθενείς) ακόμη και όταν έχει προηγηθεί μεσοθωρακοσκόπηση ή μεσοθωρακοτομή.
H θωρακοσκοπική σταδιοποίηση θα μπορούσε να αποκαλύψει ανεγχείρητο καρκίνωμα του πνεύμονα σε αρκετές, αλλά όχι σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις. Πρέπει να τονιστεί ότι ακόμη και κατά τη διάρκεια της ανοιχτής θωρακοτομής η εκτίμηση της εξαιρεσιμότητας είναι δύσκολη και απαιτούνται πολλές φορές δύσκολοι και επικίνδυνοι χειρισμοί για την εξακρίβωση. Προφανώς όμως, η θωρακοσκοπική σταδιοποίηση σαν καθιερωμένο πρώτο στάδιο της εγχείρησης για καρκίνο του πνεύμονα, θα οδηγήσει σε ελάττωση του αριθμού των ερευνητικών θωρακοτομών, με αποτέλεσμα λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, λιγότερες αναπνευστικές επιπλοκές, λιγότερες διαφυγές αέρα και μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο των ασθενών με μη εξαιρέσιμα καρκινώματα, που θα αποφύγουν τη θωρακοτομή. Tο αντίτιμο θα είναι η αύξηση του κόστους των επεμβάσεων και σε ορισμένες περιπτώσεις, η απώλεια της δυνατότητας εξαίρεσης του καρκινώματος. Έτσι, οι ενδείξεις της σταδιοποίησης του καρκίνου του πνεύμονα με θωρακοσκόπηση θα πρέπει να περιοριστούν στις ακόλουθες:
- Όταν η μεσοθωρακοσκόπηση ή η μεσοθωρακοτομή δεν μπορούν να προσπελάσουν τις λεμφαδενικές διογκώσεις που αναδεικνύονται στη CT ή την MRI θώρακα.
- Όταν υπάρχει ύποπτη πλευριτική συλλογή με αρνητική κυτταρολογική εξέταση.
- Όταν η βρογχοσκόπηση ή η FNA δεν εγκαθιστούν τη διάγνωση σε μια ογκόμορφη επεξεργασία του πνεύμονα.
- Όταν η αναπνευστική λειτουργία του ασθενή δεν επιτρέπει μείζονα εκτομή.
- Όταν σε όγκο που εντοπίζεται στο δεξί ημιθωράκιο είναι απαραίτητη η διερεύνηση του αριστερού ημιθωρακίου και οι λεμφαδένες δεν είναι προσπελάσιμοι με μεσοθωρακοσκόπηση ή μεσοθωρακοτομή.
- Όταν χρειάζεται διερεύνηση της εγχειρησιμότητας, επί υποψίας διήθησης των αγγείων της πύλης του πνεύμονα ή της άνω κοίλης φλέβας ή της αορτής.
Πιστεύουμε ότι η θωρακοσκοπική σταδιοποίηση δεν πρέπει να είναι το πρώτο βήμα στις θεραπευτικές εγχειρήσεις για καρκίνο του πνεύμονα, εκτός περιστασιακής εφαρμογής της για εκπαιδευτικούς λόγους.
Πρέπει να λάβουμε υπόψη μας την αύξηση του κόστους, ιδιαίτερα με τα εργαλεία μιας χρήσης, και ότι η τελική βέβαιη σταδιοποίηση γίνεται μόνο στην ανοιχτή θωρακοτομή, με τη διεγχειρητική εκτίμηση της έκτασης του όγκου. Aν υπάρχει ανάγκη για μικρό χειρουργικό τραύμα, η κλασική βιντεο-θωρακοσκόπηση με κάμερα 10 mm, διαμέσου μιας ή περισσότερων θυρών εισόδου στο ημιθωράκιο, μπορεί να προσφέρει τη δυνατότητα λήψης ιστοτεμαχίων για βιοψία και ιστολογική διάγνωση, διευκολύνοντας τη διερεύνηση της πύλης και των παρατραχειακών λεμφαδένων του απέναντι πνεύμονα.

Bιβλιογραφία
1. Alessandro A. Microthoracoscopy: the cuttling edge of thoracic surgery. J Laparoendoscop Adv Surg Tech 1997; 7 (5):313-8.
2. Galibert LA, Mehta P, Jiser M, Earle D, Rangranj M. Microinvasive surgery. Surgical Rounds 1997, November:456-9.
3. Jacobeus H. The practical importance of thoracoscopy in surgery of the chest. Surg Gynecol Obstet 1922; 34:289-296.
4. Mentzer S. Mediastinoscopy, thoracoscopy and Video-Assisted Thoracic Surgery in the diagnosis and staging of lung cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1997; 11 (3):435-446.
5. Mentzer S, Swanson S, Decamp M, Bueno R, Sugarbarker D. Mediastinoscopy, thoracoscopy and Video-Assisted Thoracic Surgery in the diagnosis and staging of lung cancer. Chest 1997; 112 (4):239-41.
6. Kadokura M, Colby T, Myers J, Allen M, Deschamps C, Trastek V, Pairolero P. Pathologic comparison of Video-Assisted Thoracic surgical lung biopsy with traditional open lung biopsy. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109 (3):494-8.
7. Roviaro G, Varoli F, Rebutfat C, Sonnino D, Vergani C, Maciocco M, Pastori S. Videothoracoscopic operative staging for lung cancer. Int Surg 1996; 81:252-254.

ΗΟΜΕPAGE