Παράδοξη
κινητικότητα των φωνητικών χορδών
Γ.
ΚΑΠΟΤΣΗΣ - ΚΕΘ, Νοσοκομείο "Ευαγγελισμός"
Η παράδοξη κινητικότητα ή δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών οφείλεται στην απρόσφορη προσαγωγή των αληθών φωνητικών χορδών κατά την εισπνοή και την απαγωγή τους κατά την εκπνοή, ενώ αντίθετα στο φυσιολογικό λάρυγγα παρατηρείται απαγωγή κατά τις αναπνευστικές κινήσεις και προσαγωγή κατά την ομιλία και την κατάποση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την απόφραξη των ανώτερων αεροφόρων οδών και την εμφάνιση εισπνευστικού συριγμού, που συχνά συγχέεται με τον ασθματικό συριγμό. Έτσι, συχνά τίθεται η διάγνωση του άσθματος και οι ασθενείς αυτοί λαμβάνουν κορτικοστεροειδή και άλλα αντιασθματικά φάρμακα. Επειδή όμως δεν παρατηρείται ανταπόκριση στη συγκεκριμένη αγωγή, συχνά χαρακτηρίζεται ως ανθεκτικό στην κορτιζόνη άσθμα.
Αν και σε μία μελέτη αναφέρεται
συνύπαρξη άσθματος, σε ποσοστό 32% σε αυτούς τους ασθενείς, τα κύρια αίτια φαίνεται
να είναι ψυχογενή, όπως κατάθλιψη, διαταραχές προσωπικότητας, αγχώδης νεύρωση
και σεξουαλική κακοποίηση στην παιδική ηλικία. Παρατηρείται πιο συχνά σε γυναίκες
ηλικίας 20 έως 40 ετών, αν και έχουν αναφερθεί περιστατικά σε άνδρες και παιδιά
επίσης. Πολλοί από αυτούς τους ασθενείς παρουσιάζουν έντονο εισπνευστικό συριγμό,
ο οποίος γίνεται πιο έντονος κατά την ακρόαση κι εξαφανίζεται στον ύπνο, ενώ
η αναπνευστική δυσχέρεια μπορεί να είναι τόσο κρίσιμη, ώστε να χρειασθεί τραχειοτομή
για την αποκατάσταση της βατότητας των αεροφόρων οδών.
Ο λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής είναι φυσιολογικός σε πολλούς από αυτούς
τους ασθενείς, ενώ η καμπύλη ροής-όγκου είναι συμβατή με απόφραξη των εξωθωρακικών
αεροφόρων οδών, με επιπέδωση του εισπνευστικού σκέλους της καμπύλης, που είναι
ενδεικτική της μειωμένης εισπνευστικής ροής. Παρά τις χαμηλές τιμές FEV1 και
FVC που παρατηρούνται σε μερικούς από αυτούς τους ασθενείς, οι πληθυσμογραφικές
μελέτες των αντιστάσεων των αεραγωγών είναι συνήθως φυσιολογικές. Όταν η βίαιη
εκπνοή είναι δυσανάλογα ελαττωμένη σε σχέση με την αύξηση των αντιστάσεων των
αεραγωγών, μπορεί να οφείλεται στη συνύπαρξη άσθματος. Τα αέρια αίματος δε δείχνουν
σημαντικές ανωμαλίες και η κυψελιδοαρτηριακή διαφορά του οξυγόνου παραμένει
φυσιολογική.
Η άμεση επισκόπηση των φωνητικών χορδών κατά τη λαρυγγοσκόπηση ή τη βρογχοσκόπηση
με το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο επιβεβαιώνει τη διάγνωση, αποκαλύπτοντας τη σύγκλειση
των φωνητικών χορδών κατά τον αναπνευστικό κύκλο και τη συσχέτισή τους με το
συριγμό. Επίσης, μπορεί να παρατηρηθεί σύγκλειση και των ψευδών φωνητικών χορδών,
ενώ έχει σημασία η εξέταση να γίνεται από έμπειρο ωτορινολαρυγγολόγο, προκειμένου
να αποφευχθεί η εσφαλμένη διάγνωση της αληθούς καθήλωσης ή παράλυσης αμφότερων
των φωνητικών χορδών, του φαρυγγολαρυγγικού αντανακλαστικού και του οιδήματος
του λάρυγγα.
Κάποιοι ασθενείς που παρουσιάζουν
βήχα και συριγμό έχουν μία έντονη αντίδραση των εξωθωρακικών αεραγωγών στην
εισπνεόμενη ισταμίνη, όπως μπορεί να εκτιμηθεί από την καμπύλη ροής-όγκου. Μερικοί
από αυτούς έχουν υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών και άλλοι όχι. Οι ασθενείς
με αυξημένη εξωθωρακική ευαισθησία στην ισταμίνη παρουσιάζουν πιο συχνά βήχα
από συριγμό και αυτό σχετίζεται με χρόνια νόσο του ανώτερου αναπνευστικού σωλήνα,
κυρίως χρόνια παραρρινοκολπίτιδα και οπισθορινική καταρροή.
Η διαφοροδιάγνωση αυτής της ψυχογενούς διαταραχής της αναπνοής, που όπως προαναφέρθηκε
μπορεί να συνυπάρχει με αληθές άσθμα, είναι απαραίτητη προκειμένου να γίνει
η σωστή εκτίμηση και αντιμετώπιση αυτών των ασθενών. Μερικά κλινικά στοιχεία
που είναι υπέρ της παράδοξης κινητικότητας των φωνητικών χορδών είναι τα εξής:
- Μεγαλύτερη υποκειμενική
δυσκολία κατά την εισπνοή από ότι στην εκπνοή.
- Ελάχιστη έως καμία ανταπόκριση στην αντιασθματική αγωγή.
- Επιπέδωση του εισπνευστικού σκέλους της καμπύλης ροής-όγκου.
- Φυσιολογικές τιμές των λειτουργικών δοκιμασιών της αναπνοής και των αερίων
αίματος.
Η φυσιολογική μελέτη βρογχικής
πρόκλησης ουσιαστικά αποκλείει το άσθμα. Αν και η δοκιμασία είναι απόλυτα ειδική
και ασφαλής, πολλοί διστάζουν να την εφαρμόσουν σε ασθενείς με δυσλειτουργία
των φωνητικών χορδών λόγω της πιθανής διάγνωσης του "σοβαρού ανθεκτικού
άσθματος".
Η αντιμετώπιση αυτών των ασθενών είναι εξαιρετικά δύσκολη για διάφορους λόγους,
όπως η καθυστερημένη διάγνωση και η μέχρι τότε θεραπεία τους για βρογχικό άσθμα,
καθώς και η δυσκολία να δεχτούν την ψυχογενή φύση της πάθησής τους. Είναι σημαντικό
για αυτούς να διακόψουν τόσο τα εισπνεόμενα όσο και τα από του στόματος κορτικοστεροειδή,
ίσως όμως είναι ωφέλιμο να συνεχίσουν τη λήψη εισπνεόμενων β2 διεγερτών σε μία
"κατ' επίκλισιν" βάση.
Αν και δεν υπάρχουν μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα τόσο της ψυχοδυναμικής
όσο και της ψυχοφαρμακολογικής θεραπείας, φαίνεται ότι η λογοθεραπεία με ασκήσεις
αναπνοής, φωνής και χαλάρωσης των μυών του λαιμού, επιτυγχάνει την αποφυγή της
εμφάνισης τέτοιων επεισοδίων. Οι ασθενείς μαθαίνουν να εστιάζουν την προσοχή
τους μακριά από την εισπνοή και το λάρυγγα και να χρησιμοποιούν τους κοιλιακούς
μύες για την αναπνοή, χαλαρώνοντας τους μύες του λαιμού. Επίσης, η υπνοθεραπεία
έχει αναφερθεί ότι έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα σε αυτούς τους ασθενείς.
