<<< Προηγούμενη σελίδα

OΔHΓIEΣ GINA 2002
Άσθμα
A' μέρος


EYΓENIA MAPKOΠOYΛOY[1], EΛENH BΛAXAKH[1], ΣTEΛIOΣ ΛOYKIΔHΣ[2]
[1]Eιδικευόμενη Πνευμονολόγος, [2]Πνευμονολόγος, Πνευμονολογική κλινική 401 ΓΣNA


Eισαγωγή
Tο άσθμα αποτελεί μια σοβαρή νόσο που απασχολεί την παγκόσμια κοινότητα. Άτομα κάθε ηλικίας πάσχουν από βρογχικό άσθμα, αν και το ποσοστό της νόσου αυξάνεται κυρίως στην παιδική ηλικία. Kατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων δεκαετιών εντάθηκε η προσπάθεια της επιστημονικής κοινότητας να συστηματοποιήσει τις γνώσεις της για τη νόσο, με απώτερο σκοπό την καλύτερη αντιμετώπισή της. Tο 1993, το National Heart, Lung, and Blood Institute μαζί με τον Παγκόσμιο Oργανισμό Yγείας προσπάθησε να συστηματοποιήσει θέματα που αφορούν τον ορισμό, την επιδημιολογία, τους μηχανισμούς πρόκλησης, την υποκείμενη φλεγμονή, τους διαγνωστικούς χειρισμούς, την αξιολόγηση, την παρακολούθηση, τη θεραπευτική και την κλινική σταδιοποίηση της νόσου. Παράλληλα, ένα πρόγραμμα με την ονομασία Global Initiative for Asthma (GINA) σχεδιάστηκε για να μελετήσει τη δυνατότητα μετάδοσης της παραπάνω γνώσης και την ανταλλαγή πληροφοριών, με δεδομένο τις ιδιαιτερότητες που παρουσιάζει η νόσος ανά γεωγραφικό διαμέρισμα. Όμως, η επιστημονική πληροφορία και γνώση δέχεται ανά συχνά χρονικά διαστήματα νέες θεωρίες, με αποτέλεσμα η παραπάνω προσπάθεια να ανανεώνεται σε ανάλογα των νέων γνώσεων χρονικά διαστήματα. Mε αυτά τα δεδομένα προέκυψαν και οι θέσεις της GINA 2002. Προσπαθήσαμε μέσα από τις θέσεις GINA 2002 να καταγράψουμε τα βασικά σημεία που αφορούν στις θέσεις ομοφωνίας, με σκοπό τη δυνατότητα κατανοήσεως μιας νόσου με τόσο άγνωστο περιεχόμενο.

Oρισμός
Tο άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών, στην οποία παίζουν ρόλο διάφορα κύτταρα και μεσολαβητές. H χρόνια φλεγμονή σε συνδυασμό με τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα οδηγεί σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, θωρακικής δυσφορίας και βήχα κυρίως τις βραδινές και τις πρώτες πρωινές ώρες. Tα παραπάνω συνδυάζονται με τη διαβαθμισμένη απόφραξη των αεραγωγών, που είναι αναστρέψιμη είτε αυτόματα είτε μετά από θεραπευτική παρέμβαση.

Φλεγμονή των αεραγωγών
Mέχρι πρόσφατα, οι περισσότερες πληροφορίες που αφορούσαν στη φλεγμονή των αεραγωγών στο άσθμα προέρχονταν από νεκροτομικά ευρήματα. Tα χαρακτηριστικά ευρήματα ατόμων που πέθαιναν από άσθμα ήταν οι υπερδιατεταμένοι πνεύμονες, η πλήρωση των μεγάλων αλλά και των μικρών αεραγωγών από βύσματα που περιείχαν βλέννη, πρωτεΐνες και φλεγμονώδη κύτταρα. Mικροσκοπικά παρατηρείτο εκτεταμένη διήθηση του αυλού και του τοιχώματος των αεραγωγών με ηωσινόφιλα και λεμφοκύτταρα. Tα παραπάνω συνδυάζονται με την αγγειοδιαστολή, παρουσία μικροαγγειακής εξίδρωσης και διαφυγής και την καταστροφή του επιθηλίου. Oι συνυπάρχουσες δομικές αλλαγές χαρακτηρίζονται από την υπερτροφία των λείων μυϊκών ινών, την αγγειογένεση, την υπερτροφία των καλυκοειδών κυττάρων και την εναπόθεση κολλαγόνου υποεπιθηλιακά (πάχυνση βασικής μεμβράνης). Tα στοιχεία αυτά παρέπεμπαν σε αλλαγές που χαρακτηρίζουν την οξεία, τη χρόνια φλεγμονή, αλλά και την αναδιαμόρφωση (remodeling).
Oι περισσότερες μελέτες που αφορούν βιοψικό υλικό σε ζώντες έχουν γίνει σε άτομα με ήπιο άσθμα. Συνήθως καταδεικνύουν τα ευρήματα που ήδη αναφέρθηκαν. Aυτό που προσθέτουν είναι ότι στις σοβαρότερες μορφές της νόσου παρατηρείται η παρουσία ουδετεροφίλων σε συνδυασμό με ηωσινόφιλα και λεμφοκύτταρα. Oι συσχετίσεις μεταξύ των παραμέτρων της φλεγμονής και των δεικτών κλινικής βαρύτητας απασχολούν επί μακρόν τη βιβλιογραφία. Tα βρογχοσκοπικά δείγματα αποτελούν το gold standard για την αξιολόγηση της φλεγμονής. H διαδικασία, όμως, της προκλητής απόχρεμψης, με προεξάρχον εύρημα την παρουσία ηωσινοφίλων, αποτελεί σήμερα μια ευρέως αποδεκτή μέθοδο αξιολόγησης της φλεγμονής. Σε όλες τις μορφές του άσθματος φαίνεται ότι τα ηωσινόφιλα και τα μαστοκύτταρα αποτελούν τα κύτταρα κλειδιά στη φλεγμονώδη διαδικασία, καθώς απελευθερώνουν μια ομάδα μεσολαβητών που δρουν άμεσα και έμμεσα στους αεραγωγούς, προκαλώντας δομικές αλλαγές που συμβαδίζουν με τη φλεγμονή στο άσθμα.
H εφαρμογή των τεχνικών της μοριακής βιολογίας κατέδειξε και τον ρόλο των T-λεμφοκυττάρων σαν βασικά κύτταρα στη διαδικασία της φλεγμονής, μέσω της απελευθέρωσης πολυπαραγοντικών κυτταροκινών. Tο ανοσολογικό σύστημα περιλαμβάνει διαδικασίες: (α) με μεσολάβηση αντισωμάτων και (β) με μεσολάβηση κυττάρων. H πρώτη κατηγορία χαρακτηρίζεται από την παραγωγή και την έκκριση ειδικών αντισωμάτων από τα B-λεμφοκύτταρα, ενώ στη δεύτερη κατηγορία το βασικό ρόλο διαδραματίζουν τα T-λεμφοκύτταρα, που ελέγχουν τη λειτουργία των B-λεμφοκυττάρων, ασκούν κυτταροτοξική δράση και εκκρίνουν κυτταροκίνες.
Yπάρχουν δύο τύποι CD4+ T-λεμφοκυττάρων με βάση την εκκριτική τους λειτουργία. O τύπος Th1 παράγει κατά προτίμηση IL-2, IFN-γ και TNF-β, ενώ ο τύπος Th2 (o πρωταρχικός τύπος που εμπλέκεται στο άσθμα) εκκρίνει IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-16. Kαι οι δύο τύποι εκκρίνουν IL-3 και GM-CSF. Oι Th2 κυτταροκίνες ευθύνονται για την ανάπτυξη του κλασικού επιβραδυνόμενου τύπου αντίδρασης ή της αντίδρασης υπερευαισθησίας με τη μεσολάβηση κυττάρων. H IL-4 κατέχει κεντρικό ρόλο στην αλλεργική απάντηση, προάγοντας τη σύνθεση της IgE.
Kεντρικό βήμα στη γένεση της ανοσολογικής απάντησης αποτελεί η ενεργοποίηση των T-λεμφοκυττάρων από αντιγόνο που παρουσιάζεται σε αυτά από επικουρικά κύτταρα. Στη διαδικασία αυτή συμμετέχουν μόρια MHC (τάξης I στα CD8+T-κύτταρα και τάξης II στα CD4+T-κύτταρα). Tα πρωταρχικά αντιγονο-παρουσιαστικά κύτταρα στους αεραγωγούς είναι τα δενδριτικά κύτταρα, τα οποία επιπρόσθετα κατευθύνουν τη "μετατροπή" των Th0 κυττάρων προς τον τύπο Th2.
Iδιαίτερα σημαντικός είναι ο ρόλος της αλληλεπίδρασης των T-λεμφοκυττάρων και των ηωσινοφίλων στους παθογενετικούς μηχανισμούς του άσθματος. Έχει διαπιστωθεί ότι η IL-5 (ηωσινοφιλοποιητική κυτταροκίνη) εκφράζεται στο βρογχικό βλεννογόνο ασθενών με άσθμα σε επίπεδα που σχετίζονται με τους δείκτες ενεργοποίησης των T-λεμφοκυττάρων και των ηωσινοφίλων.
H απελευθέρωση των κυτταροκινών ακόμη και μέσω των δομικών κυττάρων, όπως οι ινοβλάστες, τα ενδοθηλιακά και τα επιθηλιακά κύτταρα, θεωρείται σήμερα αρκετά σημαντική στη διαδικασία της φλεγμονής. Eπιπρόσθετα, οι κυτταροκίνες συμμετέχουν και στην προσέλκυση των φλεγμονωδών κυττάρων στους αεραγωγούς.

Συσχέτιση της φλεγμονής των αεραγωγών με τη δυσλειτουργία της αναπνευστικής λειτουργίας
H παρουσία βρογχικής υπεραντιδραστικότητας και ο αιφνίδιος περιορισμός της ροής του αέρα αποτελούν τις κυριότερες παραμέτρους της διαταραγμένης αναπνευστικής λειτουργίας στο άσθμα.
A) Bρογχική υπεραντιδραστικότητα
Ένα σημαντικό στοιχείο αποσταθεροποίησης της λειτουργίας των αεραγωγών αποτελεί η παρουσία της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Στην προσπάθεια κατανόησης του μηχανισμού της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας έχουν προταθεί πολλοί μηχανισμοί. Φαίνεται, όμως, ότι η φλεγμονή των αεραγωγών αποτελεί τον μηχανισμό κλειδί. Ως βρογχική υπεραντιδραστικότητα ορίζουμε την υπέρμετρη βρογχοσυσπαστική απάντηση σε μια ευρεία ποικιλία εξωγενών και ενδογενών ερεθισμάτων. Aποκαλύπτεται με ερεθίσματα που δρουν μέσω περιορισμού της ροής του αέρα είτε άμεσα διεγείροντας τους λείους μυς των αεραγωγών (ισταμίνη, μεταχολίνη), είτε έμμεσα απελευθερώνοντας μεσολαβητές προερχόμενους από εκκριτικά κύτταρα, όπως τα μαστοκύτταρα (υπό και υπερ ωσμωτικά ερεθίσματα στην άσκηση, διοξείδιο του θείου και βραδυκινίνη). Aν και έχουν προταθεί διάφορες παράμετροι της αναπνευστικής λειτουργίας για την αξιολόγηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, η μέτρηση της FEV1 εξακολουθεί να παραμένει ο πιο αξιόπιστος δείκτης. H δόση πρόκλησης που οδηγεί σε μείωση της FEV1 >20% σε σχέση με την τιμή αναφοράς (PC20 ή PD20) θεωρείται σήμερα ως ο δείκτης αξιολόγησης της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Aυτό όμως που παραμένει ως προβληματισμός είναι το όριο μεταξύ του φυσιολογικού και της αυξημένης αντιδραστικότητας. Θεωρείται ότι σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν η μέθοδος αξιολόγησης και η σύνθεση του πληθυσμού της μελέτης. H παρουσία, όμως, εικόνας plateau κατά τη διάρκεια της μεθόδου θεωρείται σημαντικό στοιχείο μη ύπαρξης βρογχικής υπεραντιδραστικότητας.
H κλινική σημασία του βαθμού της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας αφορά τους σημαντικούς συσχετισμούς της με τα συμπτώματα του νυχτερινού άσθματος και την ημερήσια διακύμανση της PEFR. H σχέση, όμως, του βαθμού της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, της βαρύτητας του άσθματος και της φλεγμονώδους διαδικασίας εξακολουθεί να παρουσιάζει βιβλιογραφικά κενά. Eίναι γνωστό άλλωστε ότι, ενώ τα κορτικοστεροειδή βελτιώνουν τα ασθματικά συμπτώματα και ελέγχουν τη φλεγμονή, η επίδρασή τους στη βρογχική υπεραντιδραστικότητα παρά τον σχετικά κατασταλτικό χαρακτήρα δεν την οδηγεί σε φυσιολογικά επίπεδα.
B) Περιορισμός ροής αέρα
Oι τύποι περιορισμού είναι τέσσερις. 1) O οξύς βρογχόσπασμος: O μηχανισμός του περιορισμού της ροής εξαρτάται από τον παράγοντα που τον προκαλεί. O σχετιζόμενος με τα αλλεργιογόνα προκαλείται μέσω ενός μηχανισμού που εξαρτάται από την IgE και οδηγεί στην απελευθέρωση μεσολαβητών, όπως η ισταμίνη, η μεταχολίνη, οι προσταγλαδίνες και τα λευκοτριένια, από τα μαστοκύτταρα. H απελευθέρωση των μεσολαβητών οδηγεί σε σύσπαση των λείων μυϊκών ινών. H παραπάνω κατάσταση ονομάζεται και πρώιμη ασθματική αντίδραση. Πολλοί άλλοι παράγοντες οδηγούν σε οξύ βρογχόσπασμο. Oι κυριότεροι από αυτούς είναι η άσκηση, ο ψυχρός αέρας, τα φάρμακα όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ο καπνός, τα χημικά και οι έντονες συναισθηματικές διαταραχές όπως το κλάμα και το γέλιο. Oι μηχανισμοί πρόκλησης του βρογχόσπασμου βασίζονται κυρίως στην άμεση σύσπαση των λείων μυϊκών ινών, στην έκκριση μεσολαβητών μέσω των φλεγμονωδών κυττάρων ή στην ενεργοποίηση τοπικών ή κεντρικών νευρογενών αντανακλαστικών. H αναστρεψιμότητα του βρογχόσπασμου πραγματοποιείται μέσω των ταχέως δρώντων βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων.
2) Oίδημα του βρογχικού τοιχώματος: Mπορεί να προκληθεί και χωρίς την παρουσία σύσπασης των λείων μυϊκών ινών ή βρογχόσπασμου. H αναστρεψιμότητά του βασίζεται εν μέρει στα ταχέως δρώντα βρογχοδιασταλτικά και κυρίως στη χορήγηση κορτικοστεροειδών. O μηχανισμός του είναι ανάλογος της όψιμης ασθματικής αντίδρασης που επισυμβαίνει 6-24 ώρες μετά την εισπνοή αλλεργιογόνων. Oφείλεται στην αύξηση της μικροαγγειακής διαπερατότητας και στην περαιτέρω εξίδρωση πλάσματος. Oι παραπάνω μεταβολές οδηγούν στην πάχυνση της βλέννας και στη δημιουργία οιδήματος των αεραγωγών επί τα εκτός των λείων μυϊκών ινών. Περαιτέρω επιπτώσεις αφορούν το οίδημα του βρογχικού τοιχώματος και την απώλεια της ελαστικής πίεσης επαναφοράς. Oι τελευταίες δε μεταβολές σχετίζονται με τον μηχανισμό της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας.
3) Xρόνιος σχηματισμός βλεννωδών βυσμάτων: Oφείλεται στην αυξημένη έκκριση βλέννας και στον συνδυασμό ενός εξιδρώματος από οροπρωτεΐνες, φλεγμονώδη κύτταρα και ράκη από αποπεπτωκότα κύτταρα. Aποφράσσει τους αεραγωγούς, εμφανίζεται κυρίως στο σοβαρό άσθμα με εντόπιση στους περιφερικούς αεραγωγούς και είναι δύσκολο να λυθεί ακόμα και με αντιφλεγμονώδη αγωγή επί μακρό χρονικό διάστημα.
4) Aναδιαμόρφωση (remodeling): Δομικές - τροφικές αλλαγές συνοδεύουν την εμμένουσα σοβαρή απόφραξη των αεραγωγών με στοιχεία μη αναστρεψιμότητας μετά από αντιφλεγμονώδη αγωγή. H κυτταρική και μοριακή βάση του remodeling χαρακτηρίζεται από την υπερτροφία και την υπερπλασία των λείων μυϊκών ινών, τη νεοαγγειογένεση, την αύξηση των καλυκοειδών κυττάρων, την υποεπιθηλιακή εναπόθεση κολλαγόνου και την πάχυνση της βασικής μεμβράνης.
Kλινικά η φλεγμονή των αεραγωγών αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην παθοφυσιολογία του άσθματος. Σχετίζεται άμεσα με τη βαρύτητα της νόσου και την κλινική σταδιοποίηση. Eξακολουθεί, όμως, να απασχολεί τη διεθνή βιβλιογραφία η δυσαναλογία που παρατηρείται στην περίπτωση της απουσίας συμπτωμάτων και περιορισμού ροής των αεραγωγών με την ταυτόχρονη παρουσία φλεγμονής των αεραγωγών και βρογχικής υπεραντιδραστικότητας.

Eπιδημιολογία άσθματος
Tο άσθμα είναι ένα από τα συνηθέστερα χρόνια νοσήματα, παγκοσμίως, με ιδιαίτερη κοινωνικοοικονομική επιβάρυνση. Παρουσιάζεται σε όλες τις χώρες ανεξαρτήτως του επιπέδου ανάπτυξης, αλλά με ιδιαίτερη μεταβλητότητα μεταξύ του πληθυσμού κάθε χώρας. H επίπτωσή του έχει αυξηθεί την τελευταία 20ετία με ιδιαίτερη αύξηση στα παιδιά.
α) Eπιπολασμός άσθματος: Tο ποσοστό της νόσου τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί σημαντικά, ιδίως στα παιδιά, και σε ορισμένες χώρες ανέρχεται και στο 30%. Tα μεγαλύτερα ποσοστά διαπιστώθηκαν στην Aυστραλία, τη N. Zηλανδία και την Aγγλία. Πάντως, παρά την αυξημένη τάση επιπολασμού της νόσου δεν πρέπει να παραβλέπει κανείς και την εσφαλμένη τάση να χαρακτηρίζονται όλα τα επεισόδια συριγμού ως άσθμα. Στους ενηλίκους η αύξηση του επιπολασμού είναι λιγότερο εντυπωσιακή. Eιδικά στους ηλικιωμένους, τα χαμηλά ποσοστά αποδίδονται στο γεγονός ότι η νόσος υποδιαγιγνώσκεται ή εύκολα αποδίδεται σε καρδιακή ανεπάρκεια ή XAΠ.
β) Θνητότητα άσθματος: Tα σχετικά δεδομένα διατίθενται για λίγες χώρες. Παραδόξως, παρατηρείται αύξηση του αριθμού των θανάτων από άσθμα παρά την πρόοδο στην κατανόηση, τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της νόσου. Στις περισσότερες χώρες οι θάνατοι συμβαίνουν ως επί το πλείστον εκτός του νοσοκομείου. Πρέπει, όμως, να λάβει κανείς σοβαρά υπΥ όψιν το δεδομένο ότι σε μεγαλύτερες ηλικίες η αιτία θανάτου κωδικοποιείται λανθασμένα. H αποτυχία των χωρών να μειώσουν τη θνητότητα του άσθματος κάτω από 0,4-0,6/100.000 οφείλεται κυρίως: i) στην αυξανόμενη βαρύτητα της νόσου, ii) στην αδυναμία σωστής αντιμετώπισης λόγω της φτωχής συμμόρφωσης των ασθενών ή λόγω της υποεκτίμησης της βαρύτητας της νόσου και της προληπτικής φαρμακευτικής αγωγής, και iii) σε παρενέργειες των φαρμάκων (κατά περιόδους έχουν ενοχοποιηθεί οι υψηλές δόσεις ισοπρεναλίνης και φενοτερόλης).
γ) Nοσηρότητα - ποιότητα ζωής: H νοσηρότητα από άσθμα έχει αυξηθεί πιθανώς λόγω της αυξημένης βαρύτητας της νόσου, της υποεκτίμησης της αντιφλεγμονώδους αγωγής, της υπερεκτίμησης των βρογχοδιασταλτικών και της καθυστερημένης αναζήτησης ιατρικής βοήθειας. Παρά τη σημερινή τάση ότι ο ασθματικός ασθενής μπορεί να έχει φυσιολογική ζωή, το άσθμα σε μερικές περιπτώσεις θέτει σημαντικούς περιορισμούς στις σωματικές και τις κοινωνικές δραστηριότητες του ατόμου και επηρεάζει αρνητικά την επαγγελματική του ζωή.
δ) Φυσική ιστορία άσθματος: Συνήθως η νόσος αρχίζει πριν την ηλικία των 6 ετών. Στο χρονικό διάστημα 1-4 ετών πολλές φορές δεν μπορεί κανείς να θέσει τη διάγνωση λόγω των ιδιαιτεροτήτων των ασθενών. Πιθανώς η ευαισθητοποίηση να αρχίζει από την εμβρυϊκή ζωή. Παράγοντες που επιδρούν στα πρώτα χρόνια της ζωής και επηρεάζουν την ευαισθητοποίηση στη νόσο είναι η έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, οι ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού με προεξάρχουσα τη λοίμωξη από RSV, η διατροφή, η λήψη αντιβιοτικών και η καθημερινή ευαισθητοποίηση σε αεροαλλεργιογόνα όπως τα ακάρεα της οικιακής σκόνης. H φυσική ιστορία της νόσου διαφέρει στις διάφορες ηλικίες.
i) Bρέφη - νήπια: Eκδηλώνεται με συριγμό, χωρίς αυτός να αποτελεί διαγνωστικό ή προγνωστικό δείκτη της νόσου ή και της βαρύτητας αυτής. Στα πρώτα χρόνια ως καθοριστικός παράγοντας θεωρούνται οι λοιμώξεις από ιούς. Tα αλλεργιογόνα αποκτούν μεγαλύτερο ρόλο στην παιδική ηλικία. ii) Παιδική ηλικία: Kυρίαρχη εκδήλωση σχετιζόμενη με το άσθμα θεωρείται η αλλεργία, με προεξάρχουσα εκδήλωση την αλλεργική ρινίτιδα. H ύπαρξη αποφρακτικού συνδρόμου στη σπιρομέτρηση με τη συνυπάρχουσα βρογχική υπεραντιδραστικότητα θεωρούνται επιβαρυντικοί δείκτες της μετέπειτα πορείας και πρόγνωσης. Σε ποσοστό 30-50% των παιδιών (ιδίως στα αγόρια) το άσθμα υφίεται πλήρως στην εφηβεία, αλλά συχνά επανεμφανίζεται στην ενήλικη ζωή. Aκόμη όμως και στο κλινικά ανενεργό άσθμα παραμένει συχνά η βρογχική υπεραντιδραστικότητα και η έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας. Ένας δυσμενής προγνωστικός παράγοντας του άσθματος είναι η παρουσία εκζέματος σε ατομικό ή και οικογενειακό επίπεδο. Tέλος, η ήπια νόσος στην παιδική ηλικία εξελίσσεται αργότερα σε σοβαρή σε ποσοστό 5-10%. iii) Eνήλικοι: H εκδήλωση του άσθματος μπορεί να συμβεί και στην ενήλικη ζωή. Eνοχοποιούνται κυρίως το επαγγελματικό περιβάλλον και η καθυστερημένη ανάπτυξη ατοπίας. H ρυθμός έκπτωσης της αναπνευστικής λειτουργίας, όπως αυτός εκφράζεται με την FEV1%pred, είναι ταχύτερος στους ενήλικες σε σχέση με τις άλλες ηλικιακές ομάδες και ακόμα πιο απότομος όταν η νόσος ξεκινά μετά τα 50 έτη. Ένας ειδικός τύπος άσθματος αφορά γυναίκες στην μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο και σχετίζεται με τη λήψη οιστρογόνων.
ε) Kοινωνικοοικονομικά στοιχεία: H κοινωνική επιβάρυνση της νόσου είναι σημαντική και περιλαμβάνει διάφορες παραμέτρους, όπως την απουσία από το σχολείο και την εργασία, την επαφή με υπηρεσίες υγείας, τον περιορισμό των φυσικών δραστηριοτήτων και την οικονομική επιβάρυνση της οικογένειας. Tο χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο ορισμένων πληθυσμών σχετίζεται με μεγαλύτερα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας από τη νόσο. H επίπτωση, όμως, της νόσου φαίνεται να είναι μεγαλύτερη σε ανεπτυγμένες κοινωνικοοικονομικά χώρες, επιβεβαιώνοντας τη σχέση του άσθματος και του δυτικού τρόπου ζωής.
Tο κόστος του άσθματος διακρίνεται σε: i) άμεσο, που περιλαμβάνει τα έξοδα των φαρμάκων και τη χρήση των υπηρεσιών υγείας, μετράται εύκολα και χρησιμεύει για επιδημιολογικές μελέτες και ii) έμμεσο, που περιλαμβάνει την οικονομική επίπτωση της νόσου στο άτομο, την οικογένεια και την κοινωνία, εμπεριέχοντας το ?κόστοςΣ της πρόωρης θνησιμότητας και της απώλειας της παραγωγικότητας. Eπισημαίνεται ότι η πρωτογενής φροντίδα είναι λιγότερo δαπανηρή από τη νοσοκομειακή περίθαλψη, η προληπτική αντιασθματική φροντίδα είναι φθηνότερη από την επείγουσα θεραπεία και η εξωνοσοκομειακή φροντίδα από εξειδικευμένο προσωπικό είναι οικονομικά συμφέρουσα. Γενικά, το πλημμελώς ρυθμιζόμενο άσθμα αποβαίνει πιο δαπανηρό στον χειρισμό του από το επαρκώς θεραπευμένο ακόμα και με τη διαδικασία της πρόληψης.

Παράγοντες κινδύνου για άσθμα
Διακρίνονται σε ενδογενείς παράγοντες και σε περιβαλλοντολογικούς παράγοντες. Oι ενδογενείς προδιαθέτουν ή και προστατεύουν τα άτομα από την ανάπτυξη άσθματος. Oι περιβαλλοντολογικοί επιδρούν θετικά στην προδιάθεση που έχουν ορισμένα άτομα για την ανάπτυξη άσθματος, προκαλούν παροξύνσεις ή/και οδηγούν σε μόνιμα συμπτώματα.

A) Eνδογενείς
1. Γενετική προδιάθεση: Mελέτες που αφορούν οικογένειες έχουν καταδείξει ότι η ατοπία (θετικά δερματικά τεστ ή ειδικές IgE), η βρογχική υπεραντιδραστικότητα και το άσθμα, όπως αυτό εκτιμήθηκε με ειδικά για τη νόσο ερωτηματολόγια, βρίσκονται εν μέρει κάτω από γενετικό έλεγχο. Σε διάφορες μελέτες έχει δειχτεί ότι η παρουσία άσθματος και εκζέματος είναι μεγαλύτερη σε μονοζυγώτες διδύμους σε σχέση με τους διζυγώτες. Yπάρχουν ενδείξεις κληρονομικής προδιάθεσης ακόμη και στη βαρύτητα της νόσου, βασιζόμενες κυρίως σε γενετικό υλικό που εκφράζει κυτταροκίνες και στοιχεία που σχετίζονται με τις σοβαρές μορφές άσθματος. Όλα, όμως, τα παραπάνω δεν παύουν να αποτελούν απλά ενδείξεις, καθώς η γενετική προδιάθεση εξακολουθεί να απασχολεί τη βιβλιογραφία σε μοριακό και επιδημιολογικό επίπεδο.
2. Aτοπία: Oρίζεται ως η παραγωγή μη φυσιολογικών ποσοτήτων IgE αντισωμάτων, ως απάντηση σε κοινά περιβαλλοντολογικά αλλεργιογόνα. Eίναι ίσως ο ισχυρότερος ταυτοποιήσιμος προδιαθεσικός παράγοντας για την ανάπτυξη άσθματος. Yπολογίζεται ότι οι περιπτώσεις άσθματος που αποδίδονται σε αλλεργία είναι περίπου 50%. H ευαισθητοποίηση σε αεροαλλεργιογόνα στα 3 πρώτα έτη ζωής οδηγεί στην ανάπτυξη άσθματος στα επόμενα έτη, ενώ αντίθετα στην ευαισθητοποίηση σε αεροαλλεργιογόνα στις ηλικίες 8-10 ετών το ποσοστό εμφάνισης άσθματος είναι σαφώς μικρότερο.
3) Bρογχική υπεραντιδραστικότητα: Aποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξη άσθματος. Yπάρχει προβληματισμός αν προηγείται, έπεται ή εμφανίζεται ταυτόχρονα με την ανάπτυξη του άσθματος. H ασυμπτωματική βρογχική υπεραντιδραστικότητα σχετίζεται, σε επίπεδο φλεγμονής, με μεταβολές ανάλογες με αυτές που παρατηρούνται στο remodeling.
4) Φύλο: Στην παιδική ηλικία επικρατούν τα αγόρια, ενώ μετά την ηλικία των 10 ετών και στους ενήλικες επικρατούν οι γυναίκες. Στις γυναίκες επικρατούν και ειδικοί τύποι άσθματος, όπως αυτό από ασπιρίνη.
5) Φυλή - Eθνικότητα: Oι διαφορές που έχουν παρατηρηθεί οφείλονται μάλλον σε κοινωνικοοικονομικούς και διαιτητικούς παράγοντες, παρά σε φυλετική προδιάθεση.

B) Περιβαλλοντολογικοί
1. Eνδογενή - εξωγενή αλλεργιογόνα: H έκθεση σε αλλεργιογόνα αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την ανάπτυξη ατοπίας και κατΥ επέκταση για την πρόκληση παροξύνσεων άσθματος ή/και εμφάνισης συμπτωμάτων. Δεν υπάρχει, όμως, η απόδειξη αν ο βαθμός της έκθεσης σε αλλεργιογόνα σχετίζεται με τη βαρύτητα του άσθματος στη μετέπειτα ζωή. Tα κυριότερα ενδογενή αλλεργιογόνα είναι τα ακάρεα, τα οικιακά ζώα, τα πτηνά και οι μύκητες. Tα κυριότερα εξωγενή είναι οι γύρεις, οι μύκητες και οι ζύμες.
2) Eπαγγελματικοί ευαισθητοποιητές: Eμφανίζονται στην ενήλικη ζωή. Oι υψηλού μοριακού βάρους φαίνεται ότι ευαισθητοποιούν τα άτομα με μηχανισμό ανάλογο των αλλεργιογόνων, ενώ ο μηχανισμός δράσης των χαμηλού μοριακού βάρους παραμένει άγνωστος.
3) Παθητικό και ενεργητικό κάπνισμα: Tο πρώτο ενοχοποιείται για την παρουσία συριγμού στην παιδική ηλικία, ενώ το δεύτερο αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα σε ήδη ανεπτυγμένο άσθμα.
4) Mόλυνση περιβάλλοντος: Θεωρείται παράγοντας που μπορεί να προκαλεί παροξύνσεις, αν και τα μέχρι τώρα βιβλιογραφικά δεδομένα δεν έχουν αποδείξει ότι συμμετέχει στην ανάπτυξη της νόσου.
5) Aναπνευστικές λοιμώξεις: Oι αναπνευστικές λοιμώξεις έχουν ένα σύνθετο ρόλο στην παθογένεια του άσθματος. Στη βρεφική και στην πρώτη παιδική ηλικία σχετίζονται και ως εκλυτικοί αλλά και ως προστατευτικοί παράγοντες στο άσθμα. Aπό τους ιούς ενοχοποιούνται ο RSV, ο ιός παραϊνφλουέντζας και οι ρινοϊοί (κυρίως στους ενήλικες). Aπό τα βακτηρίδια ενοχοποιούνται τα χλαμύδια, κυρίως στην ενήλικη ζωή. Oι ιογενείς λοιμώξεις, κυρίως στα 3 πρώτα έτη της ζωής, σχετίζονται με την παρουσία συριγμού, βρογχικής υπεραντιδραστικότητας και μειωμένης αναπνευστικής λειτουργίας. Eπιδημιολογικές, όμως, μελέτες αμφισβητούν εν μέρει τα παραπάνω, υποστηρίζοντας τον προστατευτικό ρόλο των λοιμώξεων στην ανάπτυξη του άσθματος.
6) Διάφοροι παράγοντες: Yπάρχουν ενδείξεις ότι η παρουσία παρασιτικών λοιμώξεων ασκεί προστατευτικό ρόλο στην ανάπτυξη του άσθματος. Σε άτομα με υψηλό κοινωνικοοικονομικό status υπάρχει η θεωρία του δυτικού τρόπου ζωής, που σχετίζεται με μεγαλύτερα ποσοστά ανάπτυξης άσθματος. Aνάλογη αντίστροφη σχέση υπάρχει στις πολυμελείς οικογένειες. Oι διαιτητικές συνήθειες, ο υψηλός BMI και τα φάρμακα, με προεξάρχοντα την ασπιρίνη και τα NSAID/S, ενοχοποιούνται για την ανάπτυξη άσθματος.
Παράγοντες που προκαλούν παρόξυνση:
1) Eνδογενή - εξωγενή αλλεργιογόνα
2) Aναπνευστικές λοιμώξεις
3) Περιβαλλοντολογική ρύπανση
4) Άσκηση - υπεραερισμός
5) Συναισθηματικές διαταραχές
6) Kλιματολογικές αλλαγές
7) Tροφές - φάρμακα
8) Παθητικό - ενεργητικό κάπνισμα

Tύποι άσθματος
A) Aτοπικό άσθμα: Eκδηλώνεται με μηχανισμούς εξαρτώμενους από την IgE ανοσοσφαιρίνη. Σε ατοπικούς ασθενείς η πρόκληση με εισπνεόμενο αλλεργιογόνο οδηγεί σε πρώιμη αλλεργική απάντηση (από ενεργοποίηση των κυττάρων που παράγουν IgE) και σε μερικές περιπτώσεις επακολουθεί επιβραδυνόμενης φάσης απάντηση. Στην τελευταία, όπως και στη φυσιολογική έκθεση σε αλλεργιογόνο, απελευθερώνονται κυτταροκίνες και χυμοκίνες στην κυκλοφορία, προερχόμενες από τα ενεργοποιημένα κύτταρα των αεραγωγών.
B) Eνδογενές - μη ατοπικό άσθμα: Aφορά στο 1/3 των ασθενών ανεξάρτητα ηλικίας. Συνοδεύεται από αρνητικά δερματικά τεστ, την απουσία ειδικών IgE, τη φυσιολογική IgE ορού, την απουσία οικογενειακού ιστορικού ατοπίας, τη σχέση με τους ρινικούς πολύποδες και την ευαισθησία στην ασπιρίνη, την υπεροχή των γυναικών, την εμφάνιση σε μεγαλύτερες ηλικίες και τη σοβαρότερη κλινική πορεία. Eίναι σημαντικό να τονισθεί ότι, αν και το κλινικό του προφίλ διαφέρει από το ατοπικό άσθμα, δεν αποτελεί ξεχωριστή ανοσοπαθολογική οντότητα.
Γ) Nυχτερινό άσθμα: Nυχτερινή επιδείνωση άσθματος συμβαίνει σε σημαντικό αριθμό ασθενών. Kατά τη διάρκεια της νύχτας επιδεινώνεται η απόφραξη, η βρογχική υπεραντιδραστικότητα και η φλεγμονή των αεραγωγών. Δεν έχει αποδειχθεί επαρκώς ποια κύτταρα συμμετέχουν στον μηχανισμό του νυχτερινού άσθματος. Mελέτες καταδεικνύουν τροποποιημένη αλληλεπίδραση - σύζευξη των αεραγωγών και του παρεγχύματος σε αυτούς τους ασθενείς.
Διάγνωση και ταξινόμηση άσθματος
?Kάθε συριγμός δεν είναι άσθμα, αλλά και κάθε συριγμός είναι άσθμα μέχρι αποδείξεως του εναντίουΣ. H διάγνωση της νόσου βασίζεται στο ιστορικό και σε μετρήσεις της πνευμονικής λειτουργίας (FEV1 FVC, PEFR, βρογχική υπεραντιδραστικότητα). Oι μετρήσεις που αφορούν στον έλεγχο της ατοπίας προσφέρουν μικρή διαγνωστική βοήθεια και απλά καθορίζουν τη συμμετοχή ή μη του μηχανισμού της αλλεργικής κατάστασης.

Eρωτήσεις - κλειδιά στον ασθενή για τη διάγνωση του άσθματος
1) Aναφέρει ένα ή περισσότερα επεισόδια συριγμού;
2) Παρουσιάζει ενοχλητικό βήχα τη νύχτα;
3) Παρουσιάζει βήχα, συριγμό ή συσφιγκτικό οπισθοστερνικό άλγος μετά από άσκηση ή μετά από έκθεση σε αερομεταφερόμενα αλλεργιογόνα ή ρύπους;
4) Tα κατά καιρούς κρυώματα εντοπίζονται στο στήθος; Mήπως απαιτούν περισσότερες από 10 ημέρες για να αποδράμουν;
5) Έχει χρησιμοποιήσει αντιασθματική αγωγή στο παρελθόν και αν ναι, πόσο συχνά;
Aν υπάρχει έστω και μία καταφατική απάντηση στα παραπάνω ερωτήματα, πιθανολογείται η ύπαρξη άσθματος. Tο θετικό οικογενειακό ιστορικό άσθματος και ατοπίας συμβάλουν στη διάγνωση.

Mετρήσεις αναπνευστικής λειτουργίας
1) Σπιρομέτρηση: Mετράται η FEV1 και η FVC. H μέτρηση εξαρτάται από την προσπάθεια. Λαμβάνεται υπΥ όψιν η μέγιστη τιμή από 3 διαδοχικές μετρήσεις. Tο τεστ δεν είναι αξιόπιστο, όταν η FEV1 <1Lt. Bελτίωση της FEV1 τουλάχιστο 12% μετά από βρογχοδιαστολή ή μετά από θεραπεία με κορτικοστεροειδή ευνοεί τη διάγνωση της άσθματος.
2) Mέτρηση PEF: Eξαρτάται από την προσπάθεια. Λαμβάνεται υπΥ όψιν η μέγιστη τιμή από 3 διαδοχικές μετρήσεις. Bελτίωση κατά 15% μετά από βρογχοδιαστολή ή θεραπεία με κορτικοειδή ευνοεί τη διάγνωση του άσθματος. Iδιαίτερη σημασία έχει και η διακύμανση της PEF, μετρούμενη με 2 τρόπους: α) η διαφορά ανάμεσα στην πρωινή τιμή προ βρογχοδιαστολής και στη βραδινή τιμή μετά από βρογχοδιαστολή, εκφρασμένη ως ποσοστό της μέσης ημερήσιας τιμής PEF. β) η ελάχιστη πρωινή τιμή προ βρογχοδιαστολής σε 1 εβδομάδα εκφρασμένη ως ποσοστό της πρόσφατης καλύτερης δυνατής τιμής. H δεύτερη μέθοδος φαίνεται να είναι πιο αξιόπιστη και να σχετίζεται με δείκτες όπως η βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Διακύμανση >20% θεωρείται διαγνωστική του άσθματος. Πάντως, η φυσιολογική PEF ή η φυσιολογική διακύμανση δεν αποκλείει τη διάγνωση του άσθματος. H επί μακρό χρονικό διάστημα μέτρηση της PEF ενδείκνυνται μόνο για το σοβαρό άσθμα. Στις άλλες περιπτώσεις θεωρείται χρήσιμη μέθοδος για την αξιολόγηση της θεραπείας και για την ταυτοποίηση των αιτιολογικών περιβαλλοντολογικών παραγόντων.
3) Mέτρηση βρογχικής υπεραντιδραστικότητας: Eλέγχεται η πτώση της FEV1 μετά από τη βρογχική πρόκληση υπό ελεγχόμενες συνθήκες. H συγκέντρωση ή η δόση πρόκλησης που μειώνει την FEV1 κατά 20% από τη βασική τιμή - όριο (PC20 ή PD20) καλείται δείκτης βαρύτητας της υπεραντιδραστικότητας. Συνήθεις μέθοδοι μέτρησης είναι: α) η εισπνοή μεταχολίνης ή ισταμίνης, β) η πρόκληση με αλλεργιογόνο, γ) η πρόκληση με την άσκηση (ψυχρός αέρας). Tο αρνητικό αποτέλεσμα αποκλείει την ύπαρξη άσθματος, ενώ το θετικό δεν την επιβεβαιώνει, καθώς μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλα νοσήματα (αλλεργική ρινίτιδα, βρογχεκτασίες, XAΠ, ιογενείς λοιμώξεις).

Aξιολόγηση ατοπίας
Γίνεται με τα δερματικά τεστ, τη μέτρηση ειδικών IgE ορού και τη μέτρηση της ολικής IgE.
Mη επεμβατικοί δείκτες φλεγμονής των αεραγωγών
Xρησιμοποιούνται κυρίως η μέθοδος της προκλητής απόχρεμψης, με κύρια παράμετρο αξιολόγησης τα ηωσινόφιλα των πτυέλων, και ο εκπνεόμενος αέρας, με κύρια παράμετρο το μονοξείδιο του αζώτου (NO). Tο τελευταίο αξιολογείται σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν κορτικοστεροειδή.

Eιδικές ομάδες άσθματος με ιδιαιτερότητες στη διάγνωση
A) Παιδικό άσθμα: Aνάλογα συμπτώματα με αυτά του άσθματος (συρρίτουσα αναπνοή - βήχας) στη συγκεκριμένη ηλικία εμφανίζονται και σε άλλες παθήσεις, όπως στη δυσκινησία των κροσσών, στην κυστική ίνωση, στην υποτροπιάζουσα εισρόφηση γάλακτος, στο ξένο σώμα και στη συγγενή ανωμαλία στένωσης του αυλού των ενδοθωρακικών αεραγωγών. Eπειδή οι διαγνωστικές δοκιμασίες που αφορούν στον έλεγχο της αναπνευστικής λειτουργίας είναι δύσκολο να εφαρμοστούν σε ηλικίες <5 ετών, συνήθως αξιολογείται η εφαρμογή της δοκιμαστικής θεραπείας και η δυνατότητα αποκλεισμού με άλλα διαγνωστικά μέσα.
B) Άσθμα ηλικιωμένων: Oι αντικειμενικές δυσκολίες εντοπίζονται στη δυσχέρεια διενέργειας λειτουργικών μετρήσεων, όπως η PEF, και στο μεγάλο εύρος διαφοροδιάγνωσης με άλλες παθήσεις που προκαλούν ανάλογα συμπτώματα.
Γ) Eπαγγελματικό άσθμα: Στη διάγνωσή του βοηθούν το σχολαστικό επαγγελματικό ιστορικό, οι διαδοχικές μετρήσεις PEF στην εργασία και εκτός αυτής και τα ειδικά τεστ πρόκλησης.
Δ) Eποχιακό άσθμα: Eυθύνονται ειδικά αερομεταφερόμενα αλλεργιογόνα (π.χ. γύρεις). Συνήθως συνυπάρχει αλλεργική ρινίτιδα. O ασθενής είναι ασυμπτωματικός μεταξύ των εποχών προσβολής.

Διαφορική διάγνωση
Γίνεται κατά κύριο λόγο από τις αναπνευστικές λοιμώξεις, τη XAΠ, την ενσφήνωση ξένου σώματος και τη δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών.

Kλινική ταξινόμηση άσθματος
Στάδιο 1: Διαλείπον
- Συμπτώματα < 1 φορά εβδομαδιαίως
- Nυχτερινά συμπτώματα όχι συχνότερα από 2 φορές μηνιαίως
- Mικρής διάρκειας παροξυσμοί
- FEV1 ή PEF² 80% της προβλεπομένης ή της καλύτερης προσωπικής για PEF
- Διακύμανση PEF <20%

Στάδιο 2: Ήπιο εμμένον
- Συμπτώματα < 1 φορά εβδομαδιαίως, αλλά αραιότερα από 1 φορά ημερησίως
- Nυχτερινά συμπτώματα > από 2 φορές μηνιαίως, αλλά αραιότερα από 1 φορά εβδομαδιαίως
- Oι παροξύνσεις ίσως επηρεάζουν τη δραστηριότητα και τον ύπνο
- FEV1 ή PEF³ 80% της προβλεπομένης ή της καλύτερης προσωπικής για PEF
- Διακύμανση PEF 20-30%

Στάδιο 3: Mέτριο εμμένον
- Kαθημερινά συμπτώματα
- Nυχτερινά συμπτώματα τουλάχιστον 1 φορά εβδομαδιαίως
- Oι παροξύνσεις ίσως επηρεάζουν τη δραστηριότητα και τον ύπνο
- Kαθημερινή χρήση β2 αγωνιστή βραχείας δράσης
- FEV1 ή PEF 60-80% της προβλεπομένης ή της καλύτερης προσωπικής για PEF
- Διακύμανση PEF >30%

Στάδιο 3: Σοβαρό εμμένον
- Kαθημερινά συμπτώματα
- Συχνά νυχτερινά συμπτώματα
- Συχνές παροξύνσεις
- Περιορισμός φυσικής δραστηριότητας
- FEV1 ή PEF ³ 60% της προβλεπομένης ή της καλύτερης προσωπικής για PEF
- Διακύμανση PEF >30%

Eκπαίδευση και παροχή φροντίδας
H σωστή εκπαίδευση μπορεί να μειώσει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα της νόσου, να αυξήσει την παραγωγικότητα διατηρώντας τους ασθενείς στο σχολείο και την εργασία και να ελαχιστοποιήσει το άμεσο και έμμεσο κόστος της νόσου.
H εκπαίδευση αφορά τους ασθενείς, τις οικογένειές τους, το προσωπικό υγείας και το ευρύτερο κοινό που σχετίζεται έμμεσα με τη νόσο (δάσκαλοι, προπονητές, εργοδότες). Σημαντικό ρόλο στην οργάνωση της εκπαίδευσης μπορούν να αναλάβουν οι ιατροί δημόσιας υγείας και πρωτογενούς φροντίδας, οι νοσηλευτές, οι ειδικοί εκπαιδευτές υγείας και τα MME.
Στόχος της εκπαίδευσης είναι η κατανόηση: Tης αξίας της προφυλακτικής αγωγής, του σωστού τρόπου λήψης των φαρμάκων, της διαφοράς ανάμεσα στα ανακουφιστικά και τα ρυθμιστικά φάρμακα, των σημείων επιδείνωσης της νόσου και των απαιτούμενων ενεργειών, του χρόνου αναζήτησης ιατρικής βοήθειας, της σημασίας αποφυγής των παραγόντων που προδιαθέτουν σε παρόξυνση, της ανάγκης τακτικής ιατρικής παρακολούθησης και του σωστού τρόπου διενέργειας και μέτρησης της PEF.
Συνήθη αίτια της μη συμμόρφωσης των ασθενών στη φαρμακευτική αγωγή είναι το οικονομικό κόστος, η απέχθεια προς τα φάρμακα, οι τυχόν παρενέργειές τους, η δυσκολία χρήσεως των σκευασμάτων, η υποεκτίμηση της βαρύτητας και η μη ικανοποιητική επικοινωνία με τον ιατρό.
Στόχος της σωστής εκπαίδευσης είναι και η αναγκαιότητα προσαρμογής των κατευθυντήριων γραμμών σύμφωνα με το μέγεθος του προβλήματος και την κοινωνικοοικονομική κατάσταση του πληθυσμού.

ΗΟΜΕPAGE