Η
αιμορραγία
στη βρογχοσκόπηση
Η. ΚΑΪΝΗΣ, Π.
ΒΑΡΤΖΕΛΗ, Α. ΖΕΤOΣ
9η Πνευμονολογική κλινική, ΝΝΘΑ
Η βρογχοσκόπηση με το εύκαμπτο
ινοοπτικό βρογχοσκόπιο είναι μία συχνά χρησιμοποιούμενη διαγνωστική και θεραπευτική
μέθοδος, για την αντιμετώπιση των παθήσεων του αναπνευστικού συστήματος. Η εξέταση
είναι καλά ανεκτή από τον ασθενή και προκαλεί λίγες επιπλοκές. Οι συνήθεις επιπλοκές
περιλαμβάνουν αντιδράσεις του πνευμονογαστρικού, πυρετό, καρδιακές αρρυθμίες,
βρογχόσπασμο, πνευμονία, πνευμοθώρακα και αιμορραγία [1].
Θάνατοι κατά τη διάρκεια, ή αμέσως μετά από τη βρογχοσκόπηση, παρατηρούνται
εξαιρετικά σπάνια. Αναφέρεται στη βιβλιογραφία ποσοστό θνησιμότητας από 0,01%
έως 0,5% [2-5]. Γενικές κατευθυντήριες οδηγίες, ως προς την ασφάλεια της βρογχοσκόπησης,
έχουν προταθεί στη διεθνή βιβλιογραφία [6-8].
Μία από τις συχνότερα παρατηρούμενες επιπλοκές, η οποία θέτει τα περισσότερα
προβλήματα ως προς την αντιμετώπισή της, είναι η αιμορραγία. Η αιμορραγία διακρίνεται
σε μικρή, όταν η ποσότητα αίματος είναι μικρότερη από 25ml, ή όταν το αίμα σε
ανάμειξη με το παροχετευόμενο υγρό έκπλυσης είναι λιγότερο από 50ml, σε μέτρια
όταν η ποσότητα είναι 25-50ml ή 50-100ml αντίστοιχα και μεγάλη όταν η ποσότητα
αίματος είναι μεγαλύτερη από 100ml [9]. Το αίμα προέρχεται είτε από το βρογχικό
δέντρο, είτε από το πνευμονικό παρέγχυμα και συγκεκριμένα από τα αγγεία, δηλαδή
τις βρογχικές αρτηρίες, τις πνευμονικές αρτηρίες, τις πνευμονικές φλέβες και
τα πνευμονικά τριχοειδή. Πιο σπάνια το αίμα μπορεί να προέλθει από τα μεγάλα
αγγεία του θώρακα και ιδίως όταν υπάρχει επικοινωνία αυτών με το βρογχικό δέντρο.
Φαίνεται ότι η ένταση της αιμορραγίας σχετίζεται με τον τύπο της βιοψίας που
διενεργήθηκε. Η διαβρογχική βιοψία συνοδεύεται συχνότερα από σοβαρή αιμορραγία,
συγκρινόμενη με την ενδοβρογχική βιοψία [10]. Αυτό το εύρημα σχετίζεται με την
ορατότητα του βρογχοσκοπικού οπτικού πεδίου και τον προσεκτικότερο τρόπο σύλληψης
της βλάβης κατά τη διάρκεια της ενδοβρογχικής βιοψίας. Αντίθετα, η «τυφλή» διαβρογχική
βιοψία μπορεί να προκαλέσει βλάβες των αγγείων, λόγω της διαφορετικής συσχέτισης
των διάφορων ιστολογικών στοιχείων, στην ενδοβρογχική και στην παρεγχυματική
βλάβη.
Επίσης, φαίνεται ότι η πιθανότητα της αιμορραγίας εξαρτάται από τον αριθμό των
βιοψιών που διενεργήθηκαν και δε σχετίζεται με τον τύπο της λαβίδας βιοψίας[11].
Ως ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες στην αιμορραγία, αναφέρονται εκείνοι
με διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος, στους οποίους γίνεται λήψη με λαβίδα
ή βούρτσα. Η βρογχοκυψελιδική έκπλυση μπορεί να εκτελεστεί με ασφάλεια ακόμα
και σε ασθενείς με σοβαρές διαταραχές της πηκτικότητας[12,13].
Ο βαθμός της αιμορραγίας δε φαίνεται να σχετίζεται με τον αριθμό των αιμοπεταλίων.
Άλλοι ασθενείς με προδιάθεση στην αιμορραγία, είναι εκείνοι οι οποίοι παρουσιάζουν
ανοσοκαταστολή. Αυτή μπορεί να οφείλεται σε λέμφωμα, λευχαιμία, ουδετεροπενία
μετά από χημειοθεραπεία, μεταμόσχευση οργάνων, χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών
φαρμάκων, σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας και τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας
[7,9].
Η πιθανότητα εμφάνισης αιμορραγίας στους ασθενείς αυτούς είναι μεγάλη. Επιβαρυντικοί
παράγοντες φαίνεται ότι είναι οι συνυπάρχουσες παθήσεις, τα φάρμακα, η ανεπάρκεια
οργάνων, καθώς και καταστάσεις που προκαλούν διαταραχές της λειτουργικότητας
των αιμοπεταλίων ή διαταραχές πηκτικότητας. Τα ποσοστά αιμορραγίας στους ασθενείς
αυτούς κυμαίνονται, ανάλογα με τις μελέτες, από 9% έως 45% [7,9].
Άλλος προδιαθεσικός παράγοντας αιμορραγίας πιστεύεται ότι είναι οι κακοήθειες
του θώρακα, αν και τα δεδομένα πάνω σε αυτό είναι ανεπαρκή5. Η μεγαλύτερη συχνότητα
αιμορραγίας σε ασθενείς με νεοπλάσματα πνεύμονα, πιθανόν να οφείλεται στα νεόπλαστα
αγγεία που ευρίσκονται στις βλάβες, καθώς και στη μεγαλύτερη επιθετικότητα κατά
τη λήψη δειγμάτων από τις βλάβες, σε σύγκριση με τη λήψη δειγμάτων σε ασθενείς
που υφίσταται βρογχοσκόπηση για διάμεσες πνευμονοπάθειες, ή για λοιμώδεις καταστάσεις.
Επίσης, παράγοντες που προδιαθέτουν σε αιμορραγία κατά τη βρογχοσκόπηση, αποτελούν
τα μεγάλα σπήλαια στις βλάβες του πνευμονικού παρεγχύματος [14], που παρατηρούνται
σε ασθενείς με ασπεργίλλωμα [15,16], φυματίωση, όγκο με κοιλοτικό σχηματισμό,
καθώς και οι καρκινοειδείς όγκοι και οι εκτεταμένες βρογχεκτασίες. Ακόμη, σημαντική
αιμορραγία μπορεί να παρουσιαστεί σαν επιπλοκή της θεραπείας των ενδοτραχειακών
και ενδοβρογχικών όγκων με YAG-LASER, όπως σε ασθενείς μετά από βραχυθεραπεία
ή αυτοδυναμική θεραπεία [11,17].
Η μικρή πιθανότητα αιμορραγίας κατά τη βρογχοσκόπηση συνοδεύεται από μικρότερη
πιθανότητα θανάτων από την αιμορραγία. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται μικρά έως
ελάχιστα ποσοστά θνησιμότητας [14,18].
Η πλειοψηφία των αιμορραγιών κατά τη βρογχοσκόπηση σταματάει αυτόματα. Εάν αυτό
δε συμβεί, ο έλεγχος της αιμορραγίας μπορεί να γίνει με ενδοβρογχικό «ταμπονάρισμα»
της περιοχής που αιμορραγεί, με το βρογχοσκόπιο σε θέση ενσφήνωσης και ενδεχομένως
με ενδοβρογχική έγχυση αδρεναλίνης. Άλλοι τρόποι ελέγχου της αιμορραγίας περιλαμβάνουν
επιπωματισμό της περιοχής με χρήση καθετήρα Fogarty, ή άλλους μακρούς καθετήρες
μήκους 20cm με μπαλονάκι στην άκρη, τον εμβολισμό των βρογχικών αρτηριών ή ακόμα
και ανοικτή χειρουργική επέμβαση ως τελευταία επιλογή. Σε ορισμένες περιπτώσεις
μπορεί να χρησιμοποιηθεί laser για δημιουργία πήγματος ενδοβρογχικά, περισσότερο
ίσως στη θεωρία παρά στην καθημερινή πρακτική. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν
την προφυλακτική διασωλήνωση της τραχείας πριν από τη βρογχοσκόπηση, χωρίς αυτό
να αποτελεί, επίσης, καθημερινή πρακτική.
Κατά τη διάρκεια της αιμορραγίας, οι χειρισμοί προφύλαξης του μη αιμορραγούντα
πνεύμονα περιλαμβάνουν την τοποθέτηση του ασθενούς σε πλάγια θέση, με τον αιμορραγούντα
πνεύμονα προς τα κάτω και ενδεχομένως και εκλεκτική διασωλήνωση του μη αιμορραγούντα
πνεύμονα, με τον ενδοτραχειακό σωλήνα Carlin, όπου βέβαια χρειάζεται έμπειρο
και εξειδικευμένο προσωπικό.
Πολύ σημαντικό είναι να γίνεται, πριν από τη βρογχοσκόπηση, εργαστηριακός έλεγχος
των παραγόντων που επηρεάζουν την πήξη. Αποδεκτές τιμές για διενέργεια βιοψίας
θεωρούνται: ο χρόνος προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης είναι έως μία
με δύο φορές το χρόνο του μάρτυρα, ο αριθμός των αιμοπεταλίων κυμαίνεται από
50.000/μl και άνω, καθώς και όταν στη νεφρική λειτουργία οι τιμές αζώτου, ουρίας
και κρεατινίνης είναι μικρότερες των 25mg/dl και 1,5mg/dl αντίστοιχα. Μερικοί
αναφέρουν ως όριο για τη διενέργεια βιοψίας, τιμή κρεατινίνης ορού έως 3mg/dl.
Επίσης απαιτείται φυσιολογική ηπατική λειτουργία.
Σκόπιμο κρίνεται να χορηγηθούν παράγοντας πήξης, αιμοπετάλια, κρυοϊζηματίνες
ή DDAV πριν από τη βρογχοσκόπηση, επί ύπαρξης διαταραχών των παραμέτρων της
πήξης [19-21]. Σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς επίσης, με ανεπάρκεια μυελού
και οι οποίοι είναι επιρρεπείς σε αιμορραγικές επιπλοκές, καλό είναι να χορηγούνται
αιμοπετάλια ή FFP (κατεψυγμένο πλάσμα) και ενδεχόμενα αντί βιοψίας να γίνεται
βρογχοκυψελιδική έκπλυση.
Προφυλακτική έγχυση αδρεναλίνης προτείνεται από μερικούς βρογχοσκόπους, με σκοπό
την ελάττωση της πιθανότητας αιμορραγίας μιας μεγάλης, πολυποειδούς, σαρκωματώδους
και αγγειοβριθούς, ενδοβρογχικής μάζας πριν από τη βιοψία. Η έγχυση αυτή δεν
έχει καθιερωθεί ως χειρισμός ρουτίνας και η χορήγηση εξαρτάται από τις προτιμήσεις
του βρογχοσκόπου.
Συνήθως γίνεται ενδροβρογχική έγχυση αδρεναλίνης, μετά από τη βιοψία, για τον
έλεγχο επιμένουσας αιμορραγίας. Συστήνεται η χορήγηση 2ml αδρεναλίνης ένα προς
χίλια, με διάλυση με ένα προς δέκα μίγμα με φυσιολογικό ορό, με σκοπό τη δημιουργία
τοπικής αγγειοσύσπασης. Δεν αναφέρεται η μέγιστη δόση αδρεναλίνης που μπορεί
να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια. Οπωσδήποτε, η χρήση της πρέπει να είναι προσεκτική,
ιδίως σε ασθενείς με υποκείμενες καρδιαγγειακές και εγκεφαλικές παθήσεις και
σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση. Συνήθως περιορίζεται σε τρεις ο αριθμός των
εγχύσεων αδρεναλίνης. Δεν είναι γνωστό εάν η έγχυση αδρεναλίνης είναι πιο αποτελεσματική
από τον επιπωματισμό της αιμορραγούσας περιοχής, ή αν έχει συνεργικό αποτέλεσμα
με αυτόν.
Σε διάχυτες βλάβες προτιμάται να γίνεται η διαβρογχική βιοψία στο πλέον προσβλημένο
τμήμα του πνεύμονα (εξαιρούνται τα πρόσθια τμήματα των άνω λοβών, ο μέσος λοβός
και η γλωσσίδα) και η βιοψία να λαμβάνεται όσο το δυνατόν πιο περιφερικά. Όταν
επιλεγεί η θέση της βιοψίας, η λαβίδα προωθείται, το βρογχοσκόπιο τοποθετείται
στη θέση ενσφήνωσης και διατηρείται εκεί σε όλη τη διάρκεια της βιοψίας, χωρίς
να γίνεται αναρρόφηση. Το βρογχοσκόπιο διατηρείται σε αυτή τη θέση για τρία
έως πέντε λεπτά και αποσύρεται αργά. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν αναρρόφηση
από τη θέση ενσφήνωσης, άλλοι συνιστούν να εκτελείται αναρρόφηση μετά την απόσυρση
του βρογχοσκοπίου και σε κάποια απόσταση από τη θέση βιοψίας. Με την αποφυγή
αναρροφήσης μεταξύ των λήψεων των δειγμάτων, αποφεύγονται οι πολλαπλοί χειρισμοί
στους αεραγωγούς και υποβοηθείται έτσι ο σχηματισμός θρόμβου. Έτσι, αποφεύγεται
επίσης η απομάκρυνση του ήδη σχηματισμένου θρόμβου.
Αν στον αντικειμενοφόρο φακό του βρογχοσκοπίου επικολληθούν κομμάτια θρόμβου
ή αίμα, με αποτέλεσμα την εξάλειψη της ορατότητας στο οπτικό πεδίο του οργάνου,
ο καθαρισμός του άκρου επιτυγχάνεται με απαλό τρίψιμο αυτού πάνω στο βλεννογόνο
του χόνδρινου τμήματος της τραχείας. Επί αποτυχίας αυτού του χειρισμού, γίνεται
έγχυση φυσιολογικού ορού από τον αυλό του οργάνου. Εάν και αυτό αποτύχει, το
βρογχοσκόπιο μπορεί να αποσυρθεί, να καθαριστεί και να εισαχθεί εκ νέου με ταχύτητα.
Μετά τον έλεγχο της αιμορραγίας, για να ελαττωθεί ο βήχας αποσύρεται γρήγορα
το βρογχοσκόπιο. Πρέπει να αναφερθούν εδώ, επίσης, τα εξής θεραπευτικά μέτρα
για τον έλεγχο της αιμορραγίας. Αρχικά, η συνεχής αναρρόφηση με το βρογχοσκόπιο,
που έχει ως αποτέλεσμα την αποφυγή πλήρωσης των περιφερικών αεραγωγών, το σχηματισμό
θρόμβων καθώς και την πρόληψη του έντονου βήχα του ασθενούς. Καλό είναι να αποφεύγεται
η επαφή του βρογχοσκοπίου με την αιμορραγούσα βλάβη. Εάν μειώνεται η αιμορραγία
και αρχίζει ο σχηματισμός θρόμβου σε περιφερικότερο βρόγχο, κρίνεται σκόπιμη
η αποφυγή της αναρρόφησης, που εμποδίζει τον πλήρη σχηματισμό του θρόμβου. Έπειτα,
η έκπλυση με ενστάλαξη, δια μέσου του βρογχοσκοπίου, παγωμένου φυσιολογικού
ορού [22,23].
Ανακεφαλαιώνοντας, αναφέρεται ότι η αντιμετώπιση της αιμορραγίας στη βρογχοσκόπηση
περιλαμβάνει κυρίως τα μέτρα προφύλαξης, με σωστή επιλογή και αναγνώριση των
ασθενών υψηλού κινδύνου, που είναι «επιρρεπείς» σε αιμορραγία.
Τέτοιοι ασθενείς είναι όσοι εμφανίζουν διαταραχές των παραγόντων της πήξης,
διάφορης αιτιολογίας. Στη συνέχεια, πρέπει να γίνει αντιμετώπιση των διαταραχών,
με σκοπό τη μείωση της συχνότητας αυτής της επιπλοκής. Επίσης, στην αντιμετώπιση
της αιμορραγίας περιλαμβάνεται και η χορήγηση ενδοβρογχικής αδρεναλίνης, ως
κύριο θεραπευτικό μέτρο, αλλά και οι άλλες μέθοδοι που αναφέρθηκαν.
Οι περισσότερες αιμορραγίες στη βρογχοσκόπηση σταματούν αυτόματα και χωρίς καμία
παρέμβαση. Στις περιπτώσεις που υπάρχει μεγάλη αιμορραγία, για τον έλεγχό της,
εκτός των ανωτέρω μεθόδων, βασικοί παράγοντες είναι η ψυχραιμία, η υπομονή και
η επιμονή του βρογχοσκόπου, ιδιότητες που αποκτώνται σταδιακά, με την εμπειρία.
Οι ίδιες αρχές και τεχνικές μπορούν να εφαρμοσθούν σε περιπτώσεις όπου η βρογχοσκόπηση
γίνεται για εκτίμηση ασθενών με αιμόπτυση.
Βιβλιογραφία
1. Pereira W, Kovnat DM, Snider Gl. A prospective cooperative study of complications
following flexible fiberoptic bronchoscopy. Chest 1978; 73:813-16.
2. Credle WF Jr, Smiddy JF, Elliot RC. Complications of fiberoptic bronchoscopy.
Am Rev Resp Dis 1974; 109:67-72.
3. Surrat DM, Smiddy JF, Brudder B. Deaths and complications associated with
fiberoptic bronchoscopy. Chest 1976; 69:747-51.
4. Ahmad M, Livingstone DR, Golish JA, Mehta AC, Wiedemann HP. The safety of
outpatient transbronchial biopsy. Chest 1986; 90:403-05.
5. Dreisin RB, Albert RR, Rabley PA. Flexible bronchoscopy in the teaching hospital:
yield and comparison. Chest 1978; 74:148-9.
6. Zavala DC. Pulmonary hemorrhage in fiberoptic transbronchial biopsy. Chest
1976; 70:584-88.
7. Zavala DC. Complications following fiberoptic bronchoscopy: the good news
and the bad news. Chest 1978; 73:783-85.
8. Saw CC, Gottlieb LS, Yakoyama T, Kee BC. Flexible fiberoptic bronchoscopy
and endobronchial tamponade in the management of massive hemoptysis. Chest 1976;
70:589-91.
9. Hanson RR, Zavala DC, Rhodes ML. Transbronchial biopsy via flexible bronchoscope:
results in 164 patients. Am Rev Respr Dis 1976; 114:67-72.
10. Cordasco EM, Mehta AC, Ahmat M. Bronchoscopy induced bleeding. Chest 1991;
100:1.141-47.
11. Prakash UBS, Freitag L. Hemoptysis and bronchoscopy induced hemorrhage.
In Prakash UBS cd Bronchoskopy. New York Rev Press 1994; 227-251.
12. Clopade CO, Prakash UBS. Bronchoscopy in the ICU. Mayo clinic Prac 1989;
64:1.255-1.263.
13. Prakash UBS, Stubs SE. The bronchoscopy survey. Some reflections. Chest
1991; 100:1.660-1.667.
14. Prickett C, Le Grand P. Complications of fiberoptic bronchoscopy in a community
hospital. Ala med 1984; 53:25-27.
15. Glimp RA, Bonev SA. Pulmonary aspergilloma. Arch Int Med 1983; 143:303-308.
16. Shapiro MJ, Albelda SM, May Cock RL, Mc Leen GK. Severe hemoptysis with
pulmonary aspergilloma. Chest 1988; 94:1.225-31.
17. Dumon JE, Shapshay S, Bonraum J, Cavalieres S, et al. Principles for safety
an application in application of Nd-YAG laser in bronchology. Chest 1984; 86:163-168.
18. Flick MR, Wasson R, Dunn LJ. Fatal pulmonary hemorrhage after transbronchial
lung biopsy through the fiberoptic bronchoscope. Am Rev Respir Dis 1975; 11:853-56.
19. Mannucci PM, Remozzi MD, Pusineri F, Lombardi R, et al. Deamino 8D arginine
vasopressin shortens the bleeding time in uremia. N Engl J Med 1983; 308:8-11.
20. Mannucci PM, Vicente V, Vianello L, et al. Controlled trial of desmopresin
in liver cirrhosis and other conditions associated with a prolonged bleeding
time. Blood 1986; 67:1.148-53.
21. Gerritsen SW, Akkerman JW, Sixma JJ. Correction of the bleeding time in
patients with storage pool deficiency by infusion of cryoprecipitate. Br J Haematol
1978; 40:153-60.
22. Sahembjami HC. Iced saline lavage during bronchoscopy. Chest 1976; 69-131.
23. Conlan AA, Harwitj SS. Management of massive hemoptysis with rigid bronchoscopy
and cold saline lavage. Thorax 1983; 35:901-4.
24. Levin DC, Wicks RB, Ellis JH Jr. Transbronchial lung biopsy via the fiberoptic
bronchoscope. Am Rev Resp Dis 1974; 110:4-12.
25. Ellis JH Jr. Transbronchial lung biopsy via the fiberoptic bronchoscope:
experience with 107 consecutive cases and comparison with bronchial brushing.
Chest 1975; 68:524-32.
26. Joyner RL, Scheinhorn DJ. Transbronchial forceps lung biopsy throgh the
fiberoptic bronchoscope: diagnosis of difusse pulmonary disease. Chest 1975;
67:532-35.
27. Koerner DK, Sakowitz AJ, et al. Transbronchial lung biopsy for the diagnosis
of sarcoidosis. N Engl J Med 1975; 293:268-70.
28. Stableforth DE, Knight RR, et al. Transbronchial lung biopsy through the
fiberoptic bronchoscope. Br J Dis Chest 1978; 72:108-14.
29. Mitchell DM, Emerson CJ, Collins JV. Transbronchial lung biopsy with the
fiberoptic bronchoscope: an analysis of results in 433 patients. Br J Dis Chest
1981; 75:258-62.
30. Rees JR. Massive hemoptysis associated with foreign body removal. Chest
1985; 88:475-76.
