Ενδείξεις διενέργειας BAL, βιοψίας πνεύμονος
ή και των δύο, σε ασθενείς υπό μηχανική αναπνοή
με αδιευκρίνιστου αιτιολογίας πνευμονικά διηθήματα


<<< Προηγούμενη σελίδα

 

Προσαρμογή - μετάφραση: Ι. Κ. ΝΙΚOΛOΠOΥΛOΣ, Επιμελητής Α' ΜΕΘ/ΚΑΑ ΝΝΘΑ
L. PAPAZIAN, M. GAINNIER
Editorial Article in European Respiratory Journal 2003; 21:383-384

Η διάγνωση των αδιευκρίνιστου αιτιολογίας διάχυτων πνευμονικών διηθημάτων σε ασθενείς ευρισκόμενους υπό μηχανική αναπνοή, αποτελεί ένα τεράστιο πρόβλημα στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας.
Οι Bulpa et al, στο ίδιο τεύχος του Εurop Respir Journal (2003; 21:489-494), αναφέρουν τα αποτελέσματα από μελέτη τους σε 38 ασθενείς ευρισκόμενους υπό μηχανικό αερισμό, στους οποίους διενήργησαν βρογχοκυψελιδική έκπλυση (BAL) σε συνδυασμό με διαβρογχική βιοψία (ΤΒΒ), προκειμένου να θέσουν τη διάγνωση πνευμονικών διηθημάτων. Διάγνωση τέθηκε στο 74% των ασθενών τους, η οποία οδήγησε σε τροποποίηση της εφαρμοζόμενης ήδη θεραπευτικής αγωγής στο 63% εξ αυτών. Η διαγνωστική προσέγγιση δε, ήταν το ίδιο επιτυχής τόσο στους ανοσοκατεσταλμένους, όσο και στους ανοσοεπαρκείς ασθενείς.
Το BAL αποτελεί μια πρώτης γραμμής διαγνωστική εξέταση με πολλά πλεονεκτήματα, στα οποία περιλαμβάνονται βασικά μια μεγάλη σχετικά δειγματολειπτούμενη πνευμονική περιοχή και ένας επαρκής επιστρεφόμενος όγκος υγρού για πραγματοποίηση πάρα πολλών αναλυτικών εξετάσεων. Δύνανται να πραγματοποιηθούν κυτταρολογική ανάλυση (ποσοστιαία αναλογία ουδετερόφιλων, σιδηροφάγων, ηωσινόφιλων, λεμφοκυττάρων και αναζήτηση παρουσίας νεοπλασματικών κυττάρων), Gram χρώση και πλήθος καλλιεργειών (βακτηριολογικές, μυκήτων, ιολογικές).
Το BAL είναι ένα από τα καλλίτερα εργαλεία τεκμηρίωσης της διάγνωσης βακτηριδιακής πνευμονίας στον αναπνευστήρα (VAP). Οι Aubas et al (AJRCCM 1994; 149:860-866) αξιολόγησαν το ΒAL στη διάγνωση της VAP και βρήκαν, χρησιμοποιώντας ακτινολογικά και κλινικά κριτήρια, ευαισθησία της μεθόδου 89% και ειδικότητα 83%. Σε άλλες μελέτες (Μαrquette AJRCCM 1995, Papazian AJRCCM 1995, Torres AJRCCM 1994, Chastre AJRCCM 1995) όπου χρησιμοποιήθηκαν και ιστολογικά κριτήρια, η μικροβιολογική ανάλυση του BAL με ποσοτικές καλλιέργειες και όριο 104cfu/ml έδειξε ευαισθησία 47-58%, ενώ σε ασθενείς που δεν ελάμβαναν αντιβιοτικά πλησίασε το 91%. Η ειδικότητα της μεθόδου στις ίδιες μελέτες ποικίλει από 45-100%.
Όταν ο ασθενής εμφανίζει διάχυτα διηθήματα και στους δύο πνεύμονες, τελική διάγνωση είναι πολύ δύσκολο να τεθεί και αυτό συμβαίνει ιδιαίτερα παρουσία ARDS (σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας). Έτσι, η ιστολογική εξέταση μπορεί να είναι απαραίτητη και χρήσιμη όταν το BAL δεν συμβάλλει στη διάγνωση των ακόλουθων δύο αρκετά συχνών καταστάσεων. Η πρώτη είναι η αρχική φάση μιας οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας με διάχυτα πνευμονικά διηθήματα, όταν η αιτιολογία της παραμένει αδιευκρίνιστη και η αρχική εμπειρική αγωγή δεν έχει επιτυχία. Η δεύτερη είναι σε προχωρημένη φάση οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας (τουλάχιστον μετά από εξέλιξη 7-10 ημερών), όταν υπάρχει πιθανόν ένδειξη σε ασθενείς με ARDS για χορήγηση κορτικοειδών. Πράγματι, τα κορτικοειδή μπορεί να βελτιώσουν την κατάσταση οξυγόνωσης και την έκβαση του ARDS σε ινοπαραγωγική φάση (Medouri JAMA 1998, Hooper South Med J 1996). Ενώ η ανίχνευση του προκολλαγόνου τύπου ΙΙΙ στο BAL συσχετίζεται σημαντικά με αυξημένο κίνδυνο κακής έκβασης ασθενών με ARDS (Clark Ann Int Med 1995), δεν υπάρχει μελέτη που να δείχνει συσχέτιση μεταξύ επιπέδων προκολλαγόνου τύπου ΙΙΙ στο BAL και παρουσίας ίνωσης αποδεδειγμένης ιστολογικά στους ασθενείς αυτούς. Οι βιοψίες πνεύμονος όχι μόνο θέτουν τη διάγνωση αναπτυγμένης ίνωσης, αλλά παρέχουν και πολύτιμες πληροφορίες για τον αποκλεισμό ύπαρξης πνευμονικής λοίμωξης ως αιτίας της συνεχιζόμενης αναπνευστικής δυσχέρειας. Η νοσοκομειακή πνευμονία, ως γνωστόν, αποτελεί μία κύρια επιπλοκή του ARDS και εάν η σήψη είναι η αιτία της εμφάνισης και συνέχισής του, η χρήση των κορτικοειδών μάλλον θα αντενδείκνυται.
Η ανοικτή βιοψία πνεύμονος αναγνωρίζεται σήμερα ως μία ασφαλής και χρήσιμη διαγνωστική τεχνική σε ασθενείς υπό μηχανική αναπνοή με ARDS, που βοηθά στην απόφαση χορήγησης κορτικοειδών (Papazian Anesthesiology 1998). Δεν εμφανίζουν όμως όλοι οι ασθενείς με ARDS ιστολογικά ευρήματα ίνωσης. Έτσι, στην προηγούμενη εργασία, σε 38 ασθενείς με διάγνωση ARDS και με πιθανή ένδειξη χορήγησης κορτικοειδών, η ίνωση σε δείγματα πνεύμονος που ελήφθησαν με ανοιχτή βιοψία, ήταν παρούσα μόνο στο 41%.
Ενώ η ανοιχτή βιοψία πνεύμονος πιθανόν να σχετίζεται με υποεκτίμηση βακτηριδιακής πνευμονικής λοίμωξης (που οφείλεται στο μικρό εξεταζόμενο δείγμα πνεύμονος), οι ιογενείς λοιμώξεις και η ίνωση εμφανίζουν μικρότερου βαθμού ετερογένεια στην έκταση προσβολής των πνευμόνων και δύνανται να διαγνωσθούν από ένα και μόνο δείγμα πνευμονικού ιστού. Ελάχιστες μελέτες έχουν αφιερωθεί στη χρησιμοποίηση της ανοιχτής βιοψίας σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς (Warner Am Rev Respir Dis 1988, White AJRCCM 2000, Miller Genitourin Med 1995). Όμως, όλες αυτές έδειξαν ότι η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμόζεται με χαμηλή θνητότητα ακόμα και σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Τα ερωτήματα τα σχετιζόμενα με τις συνθήκες διενέργειας και τις επιπλοκές εφαρμογής της μεθόδου σε ασθενείς που ευρίσκονται υπό μηχανική αναπνοή, δεν έχουν ερευνηθεί επαρκώς. Η χειρουργική αυτή διαγνωστική τεχνική μπορεί να εκτελεσθεί στο κρεβάτι της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας, ιδιαίτερα όταν η ικανότητα οξυγόνωσης του ασθενούς είναι τέτοια ώστε να αντενδείκνυται κάθε μεταφορά του.
Στη μελέτη των Warner et al δεν αναφέρονται θάνατοι από την εφαρμογή της μεθόδου και η νοσηρότητα η σχετιζόμενη με αυτή, ήταν ένας περιορισμένος αιμοθώρακας και η εμφάνιση μικρής έκτασης πνευμοθώρακα σε πέντε ασθενείς. Μόνο σε έναν εκ των πέντε ασθενών χρειάσθηκε παροχέτευση ημιθωρακίου για εκτεταμένο πνευμοθώρακα. Προς ελαχιστοποίηση αυτών των επιπλοκών, ο ασθενής αποσυνδεόταν από τον αναπνευστήρα κατά τη διάρκεια της λήψης δείγματος πνευμονικού ιστού και αντί για έναν παροχετευτικό σωλήνα ημιθωρακίου, ετοποθετούντο δύο. Οι Ashbaugh και Maier (Arch Surg 1985), στις μελέτες σε σειρές ασθενών τους, δεν αναφέρουν να προέκυψε θνητότητα ή ελάχιστη νοσηρότητα συνδεόμενη με την ανοικτή βιοψία πνεύμονος. Tο ίδιο καλά αποτελέσματα παρουσιάζονται και από τους Medouri et al (Chest 1994), οι οποίοι αναφέρουν μόνο ένα περιστατικό με επιμένοντα πνευμοθώρακα, μετά από ανοικτή βιοψία πνεύμονος σε 13 ασθενείς. Αντίθετα, οι Potter et al (Ann Thor Surg 1985) σημειώνουν μία υψηλή επίπτωση επιπλοκών (71%), τις οποίες αποδίδουν άμεσα στην αναγκαιότητα μηχανικού αερισμού, γενικής αναισθησίας και στη χειρουργική διαδικασία της ανοικτής βιοψίας πνεύμονος. Όλοι οι ασθενείς που ερευνήθηκαν σε αυτή την τελευταία μελέτη, ευρίσκονταν σε αυτόματη αναπνοή (δεν ήταν διασωληνωμένοι και σε μηχανική αναπνοή) πριν την εκτέλεση της βιοψίας. Το βασικό συμπέρασμα των ανωτέρω μελετών είναι ότι η ανοικτή βιοψία πνεύμονος είναι τελικά αποδεκτά ασφαλής και χρήσιμη διαγνωστική τεχνική, σε μια παθολογική διαδικασία τόσο σοβαρή όσο το ARDS. Όμως, ενώ η ανοικτή βιοψία είναι αναμφίβολα μεγάλης αξίας στην τοποθέτηση ή στην επιβεβαίωση διάγνωσης, ο σχεδιασμός των ανωτέρω μελετών δεν παρέχει πληροφορίες για το κατά πόσο βελτιώνεται η επιβίωση των ασθενών.
Η βιντεοθωρακοσκόπηση (VATS) έχει γίνει τελευταία αρκετά δημοφιλής στη διαγνωστική στρατηγική των διάχυτων φλεγμονωδών πνευμονικών παθήσεων. Όμως, στο κρεβάτι του ασθενούς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας και στα πλαίσια σοβαρής πνευμονικής δυσλειτουργίας, η τεχνική της ανοικτής βιοψίας είναι ασφαλέστερη, αφού δεν απαιτείται αερισμός του ενός πνεύμονος ξεχωριστά. Δείγματα πνευμονικού ιστού τα οποία είναι ολίγων εκατοστόμετρων σε διάμετρο, μπορεί να ληφθούν με πολύ μικρή δυσκολία.
Μία εναλλακτική προσέγγιση στα πλαίσια της διαγνωστικής επεμβατικής πνευμονολογίας αποτελεί η διαβρογχική βιοψία πνεύμονος (ΤΒΒ) μέσω του ινοβρογχοσκοπίου, που η εφαρμογή της όμως περιορίζεται σε ασθενείς που διατηρούν αυτόματη αναπνοή (δεν είναι διασωληνωμένοι, ούτε χρειάζονται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής). Λίγες μόνο μελέτες έχουν αξιολογήσει τη δυνατότητα εφαρμογής της μεθόδου σε ασθενείς ευρισκόμενους σε μηχανική αναπνοή (Pincus et al Crit Care Med 1987, Papin et al Chest 1986, Rao et al Chest 1998). Υπάρχουν παράγοντες οι οποίοι περιορίζουν τη χρησιμότητά της και αυτοί σχετίζονται κυρίως με το μικρό μέγεθος ή την έλλειψη αντιπροσωπευτικότητας του δείγματος ιστού που λαμβάνεται, ή και με τα δύο. Οι Fraire et al (Chest 1992) απέδειξαν ότι υπάρχει μία στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ μεγέθους δειγμάτων βιοψίας και τεκμηρίωσης ειδικής διάγνωσης λοίμωξης. Οι Burt et al (Chest 1992) διενήργησαν σε 20 ασθενείς τους, συγχρόνως διαβρογχική και ανοικτή βιοψία πνεύμονος. Η ανοικτή βιοψία έθεσε διάγνωση στο 94%, ενώ η διαβρογχική στο 59% των περιπτώσεων. Οι Rao et al (Chest 1998) στην πρόσφατη μελέτη τους, συνέκριναν post mortem διαβρογχική βιοψία με post mortem κλασική ιστολογική εξέταση δειγμάτων πνευμονικού ιστού. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της διαβρογχικής βιοψίας στην τοποθέτηση ειδικής διάγνωσης ήταν 57% και 100% αντίστοιχα, υποδεικνύοντας έτσι ότι η μέθοδος λόγω της χαμηλής ευαισθησίας της, είναι περιορισμένης αξίας για ασθενείς ευρισκόμενους σε μηχανική αναπνοή. Όσον αφορά τις επιπλοκές (αιμοθώρακας και πνευμοθώρακας), οι οποίες δυνατόν να είναι και άμεσα απειλητικές για τη ζωή ασθενούς σε μηχανική αναπνοή, δύο περιπτώσεις πνευμοθώρακα (15%) αναφέρονται στη μελέτη των Pincus et al, μία από τους Papin et al σε σειρά 15 ασθενών και 10 (14,3%) περιστατικά πνευμοθώρακα στη μελέτη των O'Brien et al (Crit Care Med 1997). Σε προηγούμενη μελέτη των Martin et al (Chest 1995), σε σειρά 25 ασθενών που υπεβλήθησαν σε διαβρογχική βιοψία πνεύμονος, δεν παρατηρήθηκε ούτε ένα περιστατικό πνευμοθώρακα, αλλά σε τρεις ασθενείς απ' αυτούς δεν ελήφθη πνευμονικός ιστός κατά την εξέταση.
Στη μελέτη των Bulpa et al που αναφέρθηκε στην αρχή του άρθρου, τέσσερις στους εννέα ασθενείς με ARDS που υπεβλήθησαν σε διαβρογχική βιοψία εμφάνισαν πνευμοθώρακα και αυτό αποτελεί μάλλον ένα σημαντικό περιορισμό για την εφαρμογή της μεθόδου σε σοβαρά υποξυγοναιμικούς ασθενείς (π.χ. ασθενείς με ARDS). Επίσης, οι ίδιοι ερευνητές αναφέρουν ότι είναι απαραίτητο να παραλαμβάνονται τουλάχιστον πέντε δείγματα βιοψίας.
Έτσι, σε αυτά τα πλαίσια, πιθανόν θα ήταν προτιμότερο (ή σοφότερο μπορούμε να πούμε) να διενεργείται πρώτα BAL και εάν αυτό δεν είναι διαγνωστικό, να εκτελείται ανοικτή βιοψία πνεύμονος. Ακόμη, είναι ενδιαφέρον να σημειώσουμε ότι η ανοικτή βιοψία μπορεί να πραγματοποιηθεί στο κρεβάτι του ασθενούς μέσα στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για σοβαρά υποξυγοναιμικούς ασθενείς.
Ένα σοβαρό ζήτημα στην αντιμετώπιση βαρέως πασχόντων ασθενών, είναι η επίδραση της διαγνωστικής καθυστέρησης ή αδυναμίας διάγνωσης στη θνητότητα αυτών των ασθενών, καθώς η ορθή διάγνωση επηρεάζει την επάρκεια της αρχικής θεραπείας.
Τελικά, η βρογχοκυψελιδική έκπλυση (BAL) και η ιστολογική εξέταση είναι δύο συμπληρωματικές διαγνωστικές μέθοδοι σ' αυτά τα πλαίσια, χωρίς όμως να είναι γνωστό εάν η εφαρμογή τους (είτε της μίας είτε και των δύο) βελτιώνει τελικά την πρόγνωση των ασθενών που ήδη ευρίσκονται υπό μηχανική αναπνοή και εμφανίζουν διάχυτα πνευμονικά διηθήματα (με ARDS ή όχι, με ανοσοκαταστολή ή χωρίς).
Χρειάζονται εκτεταμένες και τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες, αλλά είναι δύσκολο να σχεδιασθούν λόγω της μεγάλης ανομοιογένειας που υπάρχει στην πρακτική των βιοψιών πνεύμονος από κέντρο σε κέντρο.


 


 




ΗΟΜΕPAGE