Τραυματικές κακώσεις
νεφρών
Μέρος 2[ο]
ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΣΤΟΚΙΔΗΣ, Διευθυντής
Ουρολογικής Κλινικής
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ, Επιμελητής Β' - Ουρολόγος
Γενικό Νομαρχιακό Νοσοκομείο Κορίνθου
Οι
κακώσεις νεφρού τα τελευταία χρόνια έχουν αυξηθεί σημαντικά και τούτο συνδέεται
άμεσα με τη ραγδαία αύξηση τόσο του αριθμού όσο και της ταχύτητας των δικύκλων
και των αυτοκινήτων, με συνέπεια και την αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων. Το
γεγονός ότι οι τραυματισμοί αφορούν άτομα συνήθως νέας ηλικίας έχει ιδιαίτερη
κοινωνική σημασία και αποτελούν για την Ελλάδα κοινωνική πληγή[1,2,3].
Οι νεφρικές κακώσεις απαντώνται πιο συχνά στους άνδρες, σε μια σχέση 2:1 και
είναι πιο συχνές στις πρώτες 4 δεκαετίες της ζωής. Όσον αφορά το δεξιό ή αριστερό
νεφρό οι κακώσεις έχουν την ίδια συχνότητα, αλλά σε βαρύτητα ο αριστερός νεφρός
υπερέχει, δεδομένης της προστασίας που παρέχεται στο δεξιό νεφρό από το ήπαρ.
Οι νεφρικές κακώσεις για σκοπούς αντιμετώπισης μπορούν να διαιρεθούν σε δύο
ομάδες, τις κλειστές κακώσεις που στο μεγαλύτερο ποσοστό τους αντιμετωπίζονται
συντηρητικά, αλλά απαιτούν στενή παρακολούθηση, και στις ανοικτές κακώσεις που
χρήζουν άμεσης χειρουργικής αποκατάστασης και απαιτούν εμπειρία και χειρουργική
επιδεξιότητα[4].
Σε ποσοστό 9% των νεφρικών κακώσεων απαιτείται χειρουργική διερεύνηση και από
αυτές, στο 11% εκτελείται νεφρεκτομή. Οι περισσότερες νεφρεκτομές εκτελούνται
λόγω ακατάσχετης αιμορραγίας και από αυτές, στο 61% αφορούν κακώσεις των νεφρικών
αγγείων. Τραυματίες που υποβάλλονται σε νεφρεκτομές αφορούν περιπτώσεις με πολύ
σοβαρούς τραυματισμούς[5,6].
Κλειστές κακώσεις αφορούν το 70-80% των κακώσεων του νεφρού και οφείλονται συνήθως
σε τροχαία ατυχήματα (κατά 80-90%), πτώση από ύψος, κτυπήματα από πάλη, εργατικά
ατυχήματα, αυτόματες (παθολογικές) ή ιατρογενείς κακώσεις. Λιγότερο από το 5%
των τραυμάτων είναι μεγάλης βαρύτητας. Ο Carlton (1978) αναφέρει ότι από τις
κλειστές κακώσεις, στο 85% δεν απαιτείται χειρουργείο, στο 5-10% απαιτείται
χειρουργική διερεύνηση και το 5% καταλήγει σε νεφρεκτομή[7]. Oι Danuser και
συν. (2001)[6] σε δύο σειρές [(Α) από 69 ασθενείς και (Β) από 34 ασθενείς] με
κακώσεις νεφρού, αναφέρει ότι το 79% κατέληξε σε νεφρεκτομή μερική ή ολική στην
Α σειρά, που η αρχή ήταν άμεση χειρουργική θεραπεία και μόνο το 42% στη Β σειρά,
με βασική αρχή τη συντηρητική αντιμετώπιση. Παράλληλα, παρατηρήθηκε λιγότερη
απώλεια αίματος.
Ανοικτές (διατιτραίνουσες) κακώσεις είναι το 20-30% των κακώσεων του νεφρού
και οφείλονται σε πυροβόλα όπλα, τραυματισμό από αιχμηρό αντικείμενο κ.λπ. Το
8% των κοιλιακών τραυματικών κακώσεων από πυροβόλο όπλο συμπεριλαμβάνουν και
το νεφρό[5,8,9].
Το 75% των διαμπερών τραυμάτων είναι πολύ σοβαρά[7].
Επιρρεπής για κάκωση είναι ο νεφρικός μυελός, σε αντίθεση με το νεφρικό φλοιό,
και παρατηρείται, αν και σπάνια, κατά τις μεταμοσχεύσεις και κατά τον τοκετό.
Μεμονωμένη κάκωση στο νεφρικό φλοιό είναι εξαιρετικά σπάνια. Καμία περίπτωση
τραυματικής κακώσεως του νεφρικού φλοιού δεν ανακοινώθηκε στο Parkland Memorial
Hospital (Dallas, Texas) σε διάστημα 7 ετών στη Μονάδα Τραύματος, όπου αντιμετωπίσθηκαν
περισσότεροι από 16.100 ασθενείς με ανοικτά και κλειστά τραύματα. Αμφοτερόπλευρη
τραυματική κάκωση του νεφρικού φλοιού είναι σπάνια και γίνεται ακόμη πιο σπάνια
με την τελευταία τάση των μαιευτήρων να πραγματοποιούν καισαρική τομή στις επίμονες
ισχιακές προβολές[7]. Καμιά αιμορραγία νεφρικού φλοιού δεν έχει ανακοινωθεί
στο Parkland Memorial Hospital ανάμεσα σε 28.000 φυσιολογικούς τοκετούς.
Είδη
ανατομικών αλλοιώσεων
Οι τραυματικές
κακώσεις στα νεφρά μπορούν να προκαλέσουν τις παρακάτω νεφρικές αλλοιώσεις:
- Νεφρική θλάση.
- Υποκάψιο αιμάτωμα.
- Ατελή ρήξη παρεγχύματος.
- Πλήρη ρήξη παρεγχύματος και αποχετευτικής μοίρας.
- Ρήξη ανώτερης αποχετευτικής μοίρας.
- Απόσπαση ή ρήξη αγγειακού μίσχου.
Οι νεφρικές κακώσεις από πλευράς βαρύτητας και για σκοπούς αντιμετώπισης μπορούν
να διαιρεθούν σε:
- Μικρής βαρύτητας νεφρικές κακώσεις. Αυτές μπορεί να είναι: α) μικρή ρήξη της
νεφρικής κάψας, β) υποκάψιο αιμάτωμα, γ) θλάση νεφρού.
- Μεγάλης βαρύτητας νεφρικές κακώσεις. Αυτές περιλαμβάνουν: α). ρήξη - κατακερματισμό
του νεφρού, β) διατομή της νεφρικής αρτηρίας και της νεφρικής φλέβας, γ) περινεφρικό
αιμάτωμα με πολλαπλές μικρές ρήξεις νεφρού και δ) απόσπαση - κατακερματισμό
του αποχετευτικού συστήματος.
Η Αμερικανική Ένωση Χειρουργών Τραύματος (The American Association for the Surgery
of Trauma)[6] σταδιοποίησε το νεφρικό τραύμα ανάλογα με τη βαρύτητα σε πέντε
κατηγορίες (Πίνακας IV).
Κλινική
εικόνα - Διάγνωση
Ιστορικό
Το ιστορικό του ασθενούς δίνει πολύτιμες πληροφορίες για το είδος του τραυματισμού,
την ταξινόμησή του σε ανοικτό ή κλειστό και βοηθά σημαντικά στο σχεδιασμό της
θεραπείας. Ο ασθενής που έχει πλήρη συνείδηση παρέχει πληροφορίες για τον τρόπο
τραυματισμού του, με αυτοκίνητο ή πεζός, τραυματισμός από πτώση, από πυροβόλο
όπλο, κ.λπ. Πολύ σημαντικό είναι το ιστορικό shock (συστολική πίεση < 80
mm/Hg), η απώλεια συνείδησης και ο χρόνος μετά τον τραυματισμό, η μακροσκοπική
αιματουρία, ο πόνος και τα χαρακτηριστικά του κ.λπ. Εάν ο ασθενής βρίσκεται
σε κώμα, πολύτιμες πληροφορίες θα μας δώσει το περιβάλλον και η επισκόπηση του
ασθενούς.
Κλινική
εικόνα
Η αιματουρία
είναι το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα που οδηγεί τη σκέψη για κάκωση του ουροποιητικού
ιδιαίτερα στους πολυτραυματίες. Απαντάται σε ποσοστό που υπερβαίνει το 90-95%
των νεφρικών κακώσεων. Όμως, ο βαθμός της αιματουρίας δεν αντιπροσωπεύει υποχρεωτικά
και τη βαρύτητα της βλάβης. Ήπια αιματουρία μπορεί να υποκρύπτει μεγάλη βλάβη,
ενώ μεγάλη αιματουρία μπορεί να είναι αποτέλεσμα απλής θλάσεως. Ακόμη, είναι
δυνατό να απουσιάζει χωρίς να αποκλείει κάκωση του νεφρού, όπως συμβαίνει στην
απόσπαση ή ρήξη του αγγειακού μίσχου ή της αποχετευτικής μοίρας ή στο υποκάψιο
αιμάτωμα (συνήθως μικροσκοπική).
Ο πόνος και η ευαισθησία στην νεφρική χώρα είναι το δεύτερο σε συχνότητα σύμπτωμα
και απαντάται στο 75-80%. Οφείλεται στην πίεση του περινεφρικού αιματώματος,
στην ισχαιμία του νεφρού λόγω θρόμβωσης της νεφρικής αρτηρίας ή κλάδων της ή
και λόγω πηγμάτων στον ουρητήρα. Πόνος ακόμη μπορεί να οφείλεται σε κάκωση των
μυών της περιοχής, σε κατάγματα οστών όπως σπονδύλων, αποφύσεων σπονδύλων, πλευρών,
κ.λπ.
Οι εκχυμώσεις στην οσφυική χώρα είναι κάτι που κατευθύνει τη σκέψη για τραυματική
κάκωση του ουροποιητικού. Τέλος, ο επηρεασμός την ζωτικών σημείων (σφύξεις,
πίεση, αναπνοή) δίνει τη βαρύτητα της βλάβης.
Παρόλο που οι ουρολόγοι επικεντρώνουν την προσοχή τους μόνο στο ουροποιητικό,
επιβάλλεται η αυστηρή τήρηση των αρχών ATLS και για τούτο, εκτός από την εξασφάλιση
ελεύθερων αεραγωγών και καλής κυκλοφορίας, απαιτείται νευρολογική παρακολούθηση,
τοποθέτηση ουροκαθετήρα, ρινογαστρικού καθετήρα και παρακολούθηση των ζωτικών
σημείων[10].
Η διόγκωση της περιοχής και η διαπίστωση ψηλαφητής μάζας στην οσφυική περιοχή
είναι το τρίτο εύρημα και παρακολούθησή του δείχνει το μέτρο της συνεχιζόμενης
αιματουρίας. Συναντάται στο 25% των περιπτώσεων.
Παρακλινικός
έλεγχος
Απλή ΝΟΚ
Η απλή ΝΟΚ μπορεί
να μας δώσει αρκετές χρήσιμες και άμεσες πληροφορίες, ιδιαίτερα στους αιμοδυναμικά
ασταθείς προσερχόμενους ασθενείς. Σημεία ύποπτα για κάκωση του ουροποιητικού
είναι η εξαφάνιση της γραμμής του ψοΐτη, κάποια σκωλίωση της Σ.Σ., η παρουσία
αέρα στο δεξιό ημιδιαφραγματικό χώρο, η παρουσία αέρα στο ύψος Ο.Ι. σε πλάγια
λήψη, τα κατάγματα των πλευρών και των σπονδύλων (εγκάρσιες αποφύσεις) κ.λπ.,
που θα μας κατευθύνουν σε περαιτέρω έλεγχο.
Ενδοφλέβια πυελογραφία
Παρά τις προόδους
της ακτινολογίας, η ενδοφλέβια πυελογραφία έχει τη θέση της. Εγχέουμε 50-60
ml 30% πυκνότητας ιωδίου και παίρνουμε λήψεις στα 5΄, 10΄, 15΄και 30΄. Ενισχυμένη
στάγδην πυελογραφία αποτελεί την πολυτιμότερη διαγνωστική εξέταση στα χέρια
του ουρολόγου. Οι πληροφορίες από αυτή δεν περιορίζονται μόνο στο είδος και
τη σταδιοποίηση με μεγάλη ακρίβεια της κάκωσης, αλλά η αξία έγκειται στις πληροφορίες
που δίνει στο χειρουργό για την κατάσταση και τη θέση και του άλλου νεφρού.
Παρόλο που η φυσιολογική ενδοφλέβια πυελογραφία δεν αποκλείει νεφρική κάκωση,
θέτει με μεγάλη ακρίβεια τη διάγνωση σοβαρών τραυματισμών. Έχει ιδιαίτερη ένδειξη
στους σοβαρά πολυτραυματίες με αιματουρία, που παρά τη βαρύτητα της κατάστασής
τους η μέριμνα μαζί με τη χορήγηση υγρών και την ταυτόχρονη χορήγηση σκιαγραφικών
ουροποιητικού θα συμπληρώσει τον ακτινολογικό έλεγχο και θα δώσει πολύτιμες
πληροφορίες. Η πυελογραφική σιγή υποδηλώνει συνήθως βαριά κάκωση του νεφρού
ή του νεφρικού μίσχου, παρόλο που μερικές φορές προκαλείται και από απλή νεφρική
θλάση. Η διαφυγή σκιαγραφικού μας δίνει το βαθμό βλάβης και μας βοηθά στην αντιμετώπιση.
Η διαγνωστική αξία της ενδοφλέβιας πυελογραφίας αγγίζει το 95%.
Υπερηχογράφημα (Υ/Γ)
Ο υπερηχογραφικός
έλεγχος είναι η πιο άμεση, γρήγορη και ακίνδυνη εξέταση που δίνει πληροφορίες
για τον πολυτραυματία, σφαιρικά για πολλά συστήματα και δικαιολογημένα θεωρείται
από τις μονάδες τραύματος ως η πολυτιμότερη εξέταση στις δύο πρώτες κορυφές
της καμπύλης θνητότητας, που αφορά το 80% των θανάτων από τραυματικές κακώσεις.
Στα χέρια εξειδικευμένων ακτινολόγων έχει θετική προβλεπτική αξία 94% και αρνητική
προβλεπτική αξία 99%, σύμφωνα με Ολλανδική μελέτη 1671 ασθενών με τυφλό κοιλιακό
τραύμα[4]. Μόνο δύο ασθενείς της μελέτης εξήλθαν από το ΤΕΠ χωρίς σωστή διάγνωση,
που με την επανάληψη του Υ/Γ τελικά τέθηκε. Από τους ασθενείς της μελέτης μόνο
8% χρειάσθηκε υπολογιστική τομογραφία (Υ.Τ)[4].
Υπολογιστική τομογραφία (Υ.Τ)
Έχει εκτοπίσει
τις υπόλοιπες εξετάσεις και όπου υπάρχει η δυνατότητα εκτέλεσής της δίδει ακριβείς
πληροφορίες όχι μόνο για το ουροποιητικό αλλά και για τα άλλα συστήματα. Θεωρείται
η εξέταση για την ακριβή σταδιοποίηση της τραυματικής κάκωσης και ο συνδυασμός
με τη χορήγηση σκιαγραφικού του ουροποιητικού περιόρισε και τις ενδείξεις της
αγγειογραφίας. Μπορεί να αποκαλύψει τραυματικές ρήξεις του νεφρού < 1 cm.
Λόγω της σχετικής διάρκειας που απαιτεί η εκτέλεσή της δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί
στους αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς στις δύο πρώτες κορυφές της καμπύλης θνητότητας
(πρώτες 3 ώρες από τραυματισμό). Χρησιμοποιείται σα συμπληρωματική του Υ/Γ στη
φάση της παρακολούθησης, που θα μας διευκολύνει στην απόφασή μας να παρέμβουμε
ή όχι. Η spiral Υ/Τ απαιτεί σαφώς λιγότερο χρόνο, η ανασύνθεση και η μελέτη
της εικόνας ακολουθεί, μας δίνει αποφασιστικής σημασίες πληροφορίες για τη σταδιοποίηση
της κάκωσης και καθιερώνεται πλέον σαν η πολυτιμότερη εξέταση στις μονάδες τραύματος.
Μαγνητικός συντονισμός
Εξειδικευμένη
εξέταση που βελτιώνει ακόμη περισσότερο τα ευρήματα της Υ.Τ. με τη δυνατότητα
ακριβέστερης διακρίσεως των ιστικών δομών
Ανιούσα πυελογραφία
Εξέταση
που διατηρεί τις ενδείξεις της στις περιπτώσεις κακώσεων της αποχετευτικής μοίρας,
παρά τον κίνδυνο επιμόλυνσης.
Αγγειογραφία
Οι ενδείξεις
της έχουν περιορισθεί σημαντικά λόγω του παρεμβατικού χαρακτήρα της στις περιπτώσεις
βλάβης των αγγείων και για σκοπούς χειρουργικής αποκατάστασης.
Ακτινογραφία κοιλίας μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού από ρινογαστρικό καθετήρα
Αποκαλύπτει συνοδές τραυματικές βλάβες από το γαστρεντερικό σύστημα.
Ανιούσα παγκρεατοδωδεκαδακτυλογραφία
Ιδιαίτερα χρήσιμη στις περιπτώσεις παρακολούθησης των ασθενών με υπόνοια τραυματικής
βλάβης του παγκρέατος και μάλιστα, στις περιπτώσεις επιμονής αυξημένων επιπέδων
αμυλάσης στο αίμα.
Δυναμικό σπινθηρογράφημα νεφρών
Χρήσιμη εξέταση στις όψιμες περιπτώσεις νεφρικών κακώσεων και χρήσιμη για την
απόφαση συντηρητικής χειρουργικής θεραπείας ή όχι.
Αντιμετώπιση
Για σκοπούς αντιμετώπισης, τις νεφρικές κακώσεις μπορούμε να τις χωρίσουμε σε
τρεις κατηγορίες:
1. Μικρή αιματουρία και περιορισμένο αιμάτωμα.
Απαιτείται στενή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων, της εξέλιξης του αιματώματος
και της αιματουρίας, ενώ ο ασθενής επιβάλλεται να είναι σε σχετική ακινησία.
2. Σοβαρή αιματουρία και επεκτεινόμενο αιμάτωμα.
Ο έλεγχος των ζωτικών σημείων πρέπει να είναι κάτω από συνεχή παρακολούθηση.
Ο παρακλινικός έλεγχος πρέπει να είναι επαρκής, ώστε να γνωρίζουμε όχι μόνο
τις συνυπάρχουσες βλάβες, αλλά και την εξέλιξή τους και να παρέμβουμε χειρουργικά
στον κατάλληλο χρόνο.
3. Αιμάτωμα (περινεφρικό - παρανεφρικό).
Απαιτείται στενή παρακολούθησή του, ώστε να παρέμβουμε για παροχέτευση, αφού
η αιμορραγία ελεγχθεί και μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής από άρση του αρχικού
επιπωματισμού.
Χειρουργική αντιμετώπιση[11]
Η απόφαση χειρουργικής
παρέμβασης εξαρτάται από τη σταδιοποίηση της κάκωσης και έχει θέση υπό προϋποθέσεις
μεταξύ II-IV βαθμού.
Στις περιπτώσεις που απαιτείται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση στις δύο πρώτες
φάσεις της καμπύλης θνητότητας[2] η πρόσθια διακοιλιακή προσπέλαση έχει απόλυτη
ένδειξη και προτιμάται, λόγω ταυτόχρονου ελέγχου και των συνοδών βλαβών, που
λόγω βαρύτητας, στις περιπτώσεις αυτές, κατά κανόνα συνυπάρχουν. Η διάνοιξη
γίνεται από την ξιφοειδή απόφαση μέχρι και κάτωθεν του ομφαλού ή την ηβική σε
περίπτωση πιθανού τραυματισμού και άλλων οργάνων του ουροποιητικού εκτός από
τα νεφρά. Η τομή αυτή προτιμάται από τους γενικούς χειρουργούς για καλύτερη
εξερεύνηση των ενδοκοιλιακών οργάνων με τους οποίους συνεργαζόμαστε.
Στην τρίτη φάση της καμπύλης θνητότητας, που καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε όψιμα
την τραυματική κάκωση (μετά πάροδο ημερών ή βδομάδων) η θωρακοκοιλιακή προσπέλαση
έχει τη θέση της και επιλέγεται από τον ουρολόγο, ανάλογα με την εμπειρία του.
Ο νεφρικός μίσχος πρέπει να αποκαλύπτεται και να ασφαλίζεται πριν αποκαλύψουμε
το νεφρό. Τούτο επιτυγχάνεται απωθώντας το κόλον, αποκαλύπτοντας το νεφρικό
μίσχο και ασφαλίζοντας τα αγγεία, πριν διανοίξουμε την περιτονία του Gerota,
διανοίγοντας κατά μήκος της μεσεντερίου, στο ύψος της έκφυσής της. Η κάτω μεσεντέριος
φλέβα μπορεί να παρασκευασθεί και να απολινωθεί εάν απαιτείται καλύτερο πεδίο
για την αποκάλυψη των νεφρικών αγγείων. Όταν διασφαλισθούν τα νεφρικά αγγεία,
το κόλο απωθείται προς τη μέση γραμμή, διανοίγεται η περιτονία του Gerota και
αποκαλύπτεται το νεφρό. Με τις αγγειολαβίδες συλλαμβάνουμε τα αγγεία που αιμορραγούν.
Ο χειρισμός του Kocher (κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου προς τη μέση γραμμή)
είναι χρήσιμος για να αποκαλύψουμε το νεφρικό μίσχο και την πύλη δεξιά. Έλκοντας
προς τα έξω τη νεφρική φλέβα, αποκαλύπτεται η νεφρική αρτηρία που κλείνεται,
αφήνοντας ανοικτή τη νεφρική φλέβα, κάτι που θα μας βοηθήσει για τη χειρουργική
αποκατάσταση των αγγείων[7].
Σύμφωνα με τις περισσότερες μελέτες[12,13,14,15,16,17], η συντηρητική στρατηγική
στην αντιμετώπιση των νεφρικών κακώσεων πλεονεκτεί έναντι της άμεσης χειρουργικής.
Συγκεκριμένα, οι Danuser et al[6] αναφέρουν: 1) μείωση σημαντικά της συχνότητας
των απαιτουμένων επεμβάσεων (35: 61%), 2) μείωση της συχνότητας των άμεσων επεμβάσεων
(4: 57%), 3) μείωση του αριθμού των ανοικτών επεμβάσεων (58: 100%) και 4) μείωση
της συχνότητας των επεμβάσεων που καταλήγουν σε απώλεια νεφρικού παρεγχύματος
(42: 79%). Επίσης, η απώλεια αίματος με ασθενείς με ρήξη νεφρού grade IV φαίνεται
να είναι μικρότερη όταν αντιμετωπίζονται συντηρητικά ή με καθυστερημένη εγχείρηση,
παρά με άμεση ανοικτή επέμβαση[6].
Αντίθετα, ο Nash et al.[11] υποστηρίζει ότι η νεφρεκτομή σε ασθενείς με κάκωση
νεφρού που αντιμετωπίζονται με άμεση εγχείρηση δεν εξαρτάται άμεσα από το χρόνο
της επέμβασης, αλλά από το στάδιο (grade) της κάκωσης. Όμως, αυτό είναι δυνατό
να συμβαίνει μόνο σε οργανωμένα κέντρα με μεγάλη εμπειρία και εξοικείωση με
το τραύμα[6].
Χρήσιμες αρχές είναι:
- Να αναστρέφει κανείς τη νεφρική κάψα στους τραυματισμούς των πόλων του νεφρού
και να τη χρησιμοποιεί επικαλύπτοντας το νεφρικό παρέγχυμα μετά τη μερική νεφρεκτομή.
- Να χρησιμοποιεί πάντα απορροφήσιμα ράμματα για την αποκατάσταση του πυελοκαλυκικού
συστήματος 4-0 gat-gut.
- Να εκτελεί νεφροπηξία επί της μυικής περιτονίας μετά μερική νεφρεκτομή, για
να αποφεύγεται μετεγχειρητικά η συστροφή του μίσχου (Dietls krisis) (πόνος -
έμετοι) και του ουρητήρα για να μην μπλοκαρισθεί από μετεγχειρητική ίνωση.
- Η ρήξη της νεφρικής αρτηρίας και φλέβας αποκαθιστώνται με 5-0 Prolene ραφές
και c -1 βελόνα.
- Η παροχέτευση πρέπει να τοποθετείται κοντά στην περιοχή που έγινε η χειρουργική
αποκατάσταση και να εξωτερικεύεται κάτωθεν των πλευρών δια αντιστομίου, με σωλήνα
7-10 mm.
- Η αποκατάσταση της αποχετευτικής οδού να εξασφαλίζεται κατά το δυνατό με καθετήρα
double J.
- Προληπτικά, χορηγείται αντιβίωση και καλύπτεται και από αναερόβια μικρόβια
εάν η βλάβη είναι κοντά στο έντερο[7].
- Τέλος, ο ουρολόγος πρέπει να προσέχει τις διάφορες μετεγχειρητικές επιπλοκές
που ακολουθούν τους χειρουργικούς χειρισμούς και που είναι συχνές. Αυτές μπορεί
να είναι όψιμη αιμορραγία, πορσελανοειδής νεφρός, υπέρταση, ουρολοίμωξη, υδρονέφρωση,
περιπυελική ψευδοκύστη, έμφρακτο νεφρού, συστροφή νεφρικού μίσχου, περινεφρικό
ή παρανεφρικό αιμάτωμα, ουρολιθίαση, κ.λπ.[6,7]
Ειδικότερα, η υπέρταση σαν επιπλοκή κλειστής νεφρικής κάκωσης αμφισβητείται.
Κατά τον Danuser et al η συχνότητα της υπέρτασης σε ασθενείς με νεφρική κάκωση
ήταν η ίδια με το δείγμα ελέγχου και συγκεκριμένα, 10: 12%.
Βιβλιογραφία
1. Committee on Trauma
Research. Commission on Life Sciences. National Research Council, and the Institute
of medicine: Injury in America. Washington. DC. National Academy Press 1985.
2. Ασκητοπούλου Ελένη. Επείγουσα και εντατική ιατρική. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας,
Κεφ. 9, σελ. 298-342.
3. Μιχαλοδημητράκης Μανώλης. Ιατροδικαστική διερεύνηση του θανάτου. Ιατρ. Εκδ.
Π.Χ. Παχαλίδης, κεφ. ΧΙΙΙ σελ. 201-220.
4. Bode PJ, et al. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of
1.671 patients with blunt trauma. AJR Am J Roentgenol 1999 April; 172:905-911.
5. Carlton CE, et al. The management of penetrating injuries of the Kidney.
J Trauma 1968; 8:1071-1083.
6. Danuser H, Wille S, Zoscher G, Studer EU. How to treat Blunt Kidney Ruptures:
Primary Open Surgery or Conservative Treatment with Deferred Surgery When Necessary?
Eur Urol 2001; 39(1):9-14.
7. Paul C Peaters, MD, Arthur I Sagalowsky, MD. Gentitourinary Trauma. Cambell's
Urology, 6[th] ed Vol 3(69):2571-2594.
8. McAninch Im. Injuries to the genitourinary tract. In: Smith Dr; General Urology
10[th] edition, California 1981:244-261.
9. Κωτακίδης Γ, Χατζημαλιακάς Π, Κατσαμάκας Μ, Ιγνατιάδης Μ, Μεταξάς Γ, Καλλινδέρης
Κ, Μικούδη Κ, Ντόνας Γ, Μήτρας Σ. Πολεμικά τραύματα ουροποιογεννητικού συστήματος.
Ελληνική Ουρολογία 1998; 1:100-105.
10. Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης1992, έκδοση 1993, Ελληνικό Συμβούλιο Αναζωογόνησης,
ΚΑΡΠΑ, Οδηγός Εκπαιδευτή.
11. Nash PA, Bruce JE, Mc Aninch JW. Nefrectomy for traumatic renal injuries.
J Urol 1995; 253:609-6011.
12. ACS Pre and Postoperative Care Committee. Care of the surgical patient 1988-1991;
Vol I SectionIV, Chapter 6:3-4.
13. Waterhouse K and Cross M. Trauma to the genitourinary tract. A 5 years experience
with 251 cases. J Urol 1979.
14. Aivatzian AV. Renal injuries to the genitourinary Tract. Gen Urol 9[th]
ed 1978:233-280.
15. Glenn JF. The injured Kidney. Jama 1960; 173:1189.
16. David V Feliciand, MD. Management of Traumatic Retroperitoneal Hematoma.
Ananals of Surgery 1990 Febr; 211(2):109-121.
17. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAnnich JW, Browner BD, Champion HR,
et al. Organ injury scalling: Spleen, liver and kidney. J Trauman 1989; 29:1664-1666.
18. Munk M, Hoffmockel G, Frohmuller H. Conservative therapy of blunt kidney
injuries (in German). Urologe A 1997; 36:531-534.
