Η σύγχρονη θεραπευτική
αντιμετώπιση
της στυτικής δυσλειτουργίας
Ι. ΔΑΡΑΣ, Α.
ΓΚΕΚΑΣ
Ανδρολογικό Τμήμα ΠΓΝ Πατρών "Ο Άγιος Ανδρέας"
Η θεραπευτική αντιμετώπιση
της στυτικής δυσλειτουργίας (ΣΔ) ταξινομείται ως:
- 1ης γραμμής: Από του στόματος θεραπεία, αντλία κενού, ψυχοσεξουαλική θεραπεία.
- 2ης γραμμής: Ενδοσηραγγώδεις ενέσεις, ενδοουρηθρική θεραπεία.
- 3ης γραμμής: Πεϊκές προθέσεις, αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις.
Επίσης, ταξινομείται ως ειδική και μη ειδική:
Η ειδική περιλαμβάνει την ψυχοθεραπεία, την αντικατάσταση φαρμάκων και την ορμονική
θεραπεία. Η μη ειδική περιλαμβάνει τις συσκευές κενού, τις ενδοσηραγγώδεις ενέσεις
και τις επεμβάσεις.
Οι μη ειδικές θεραπείες φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικές για τις περισσότερες
περιπτώσεις της στυτικής δυσλειτουργίας.
Αλλαγή τρόπου
ζωής
Πρέπει να ενθαρρύνεται η αλλαγή του τρόπου ζωής (άσκηση, υγιεινή διατροφή, αποφυγή
καπνίσματος και αλκοόλ).
Αλλαγές στη
φαρμακευτική αγωγή
Θα πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψιν η φαρμακευτική αγωγή που χορηγείται σε κάθε
ασθενή με στυτική δυσλειτουργία. Υπάρχουν φάρμακα που οδηγούν σε απώλεια στυτικής
ικανότητας, μείωση της libido και της εκσπερμάτισης. Αντιυπερτασικά, όπως methyldopa
και reserpine, λόγω της κεντρικής τους δράσης επιδρούν στη στυτική λειτουργία.
Νεότερα φάρμακα, όπως οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου ή οι αναστολείς του
μετατρεπτικού ενζύμου, επιδρούν ελάχιστα. Ασθενείς που παίρνουν αντικαταθλιπτικά
μπορεί να ωφεληθούν από την αντικατάσταση του φαρμάκου με το αντικαταθληπτικό
trazodone, που βελτιώνει τη στυτική λειτουργία.
Πυελικές ασκήσεις
Η λειτουργία των ισχιοσηραγγωδών μυών επηρεάζει τη φλεβική διαφυγή στο σηραγγώδες
σώμα. Συγκριτικές μελέτες χειρουργικής αποκατάστασης της φλεβικής διαφυγής μετρίου
βαθμού με ασκήσεις πυέλου, δεν έδειξαν ότι το χειρουργείο υπερτερεί, ενώ 42%
των ασθενών που μπήκαν στο πρόγραμμα των ασκήσεων έδειξαν βελτίωση.
Ψυχοθεραπεία
Η διάγνωση της ψυχογενούς στυτικής δυσλειτουργίας γίνεται συνήθως δια αποκλεισμού.
Η σεξοθεραπεία είναι συχνά αποτελεσματική σε έναν αριθμό ανδρών με οργανική
ΣΔ, ενώ η φαρμακευτική και η χειρουργική θεραπεία αποτελούν ορισμένες φορές
τη θεραπεία εκλογής για την ψυχογενή ΣΔ.
Αντενδείξεις
για ψυχοθεραπεία και για φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία
Σήμερα, η ψυχογενής ΣΔ θεωρείται υπότυπος της νευρογενούς ΣΔ και πιστεύεται
ότι προκύπτει από μειωμένη παραγωγή ή αναστολή της έκκρισης νευροδιαβιβαστών.
Η ψυχοθεραπεία είναι θεραπεία εκλογής στην ψυχογενή ΣΔ, εάν μπορεί να ελαχιστοποιήσει
τον ειδικό υποκείμενο παράγοντα. Η ψυχοθεραπεία μπορεί, επίσης, να μειώσει το
άγχος και να εκλογικεύσει τις μη ρεαλιστικές προσδοκίες από τη φαρμακευτική
ή τη χειρουργική θεραπεία.
Υπάρχουν δύο είδη ψυχοθεραπείας:
1. Η ψυχανάλυση, που βασίζεται στη θεωρία ότι η ΣΔ αντιπροσωπεύει ένα υποσυνείδητο
πρόβλημα και οι αρχές της στηρίζονται στη θεραπεία της νεύρωσης που προκύπτει
από το πρόβλημα.
2. Θεραπεία προσανατολισμένη στα συμπτώματα. Η σύντροφος συνήθως προσέρχεται
και αυτή στη θεραπεία.
Σχετικές αντενδείξεις
στην ψυχοθεραπεία:
- Μη συνεργάσιμος ασθενής ή σύντροφος
- Έλλειψη συντρόφου
- Ομοφυλοφιλικές τάσεις
- Ψύχωση
-l Μείζονα προσωπικά προβλήματα με τη σύντροφο
- Παλαιότερη αποτυχία
Σχετικές ψυχοσεξουαλικές
αντενδείξεις σε θεραπεία με ενέσεις και πρόθεση:
- Μη ρεαλιστικές προσδοκίες
-l Ψύχωση
- Ψυχοσωματικά σύνδρομα
- Κατάχρηση ουσιών
- Κατάσταση κρίσης (διαζύγιο, σοβαρή νόσος κ.λπ.)
- Μείζονα προβλήματα με τη σύντροφο
- Σύντροφος ψυχικά διαταραγμένος
Σεξοθεραπεία
Οι Master and Johnson (1970) καθιέρωσαν τη σεξοθεραπεία και ανέφεραν ποσοστά
επιτυχίας περίπου 70%. Επόμενες μελέτες αναφέρουν ποσοστά επιτυχίας 35-80%,
με σημαντικό ποσοστό υποτροπών. Η θεραπεία στηρίζεται σε ένα πρόγραμμα για απαλλαγή
από το άγχος, την αναστολή και την ενοχή. Στην αρχική φάση, το ζευγάρι παροτρύνεται
να χαρεί το σώμα του άλλου φύλου, χωρίς να γίνει συνουσία. Όταν επανέλθει η
στύση, τότε το ζευγάρι προχωρά σε συνουσία. Μια μείζονα τροποποίηση έγινε από
τον Kaplan (1974, 1983), ο οποίος έδωσε έμφαση στη θεραπεία προσωπικών ή διαπροσωπικών
διενέξεων.
Ορμονική θεραπεία
Ασθενείς με πρόβλημα θυρεοειδούς, επινεφριδίων, υπόφυσης ή υποθαλάμου πρέπει
να παραπέμπονται σε Ενδοκρινολόγο. Σε νέους υπογοναδικούς, η τεστοστερόνη είναι
η θεραπεία εκλογής (υποκατάσταση). Σε μεγαλύτερους ασθενείς, η τεστοστερόνη
μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη καρκίνου του προστάτη. Οι ασθενείς μεγαλύτερης
ηλικίας (>45 ετών) πρέπει να παρακολουθούνται με δακτυλική και PSA ανά 6μηνο.
Σε ορισμένους ασθενείς, η χορήγηση τεστοστερόνης μπορεί να επαναφέρει τη libido
και να βελτιώσει τη ΣΔ.
Τα ανδρογόνα που χρησιμοποιούνται είναι τροποποιημένοι εστέρες της 17-β-υδροξυλομάδας
ή αλκυλιωμένοι παράγοντες της 17-α ομάδας.
Οι αλκυκιωμένοι παράγοντες μπορούν να δοθούν από το στόμα, αλλά είναι ηπατοτοξικοί.
Η θεραπεία εκλογής (200mg ανά 2-3 εβδομάδες) είναι συνήθως η κυπριονική και
η ενανθική τεστοστερόνη (μορφές μακράς δράσης).
Τελευταία υπάρχουν και διαδερμικές μορφές, όπως το Testoderm για οσχεϊκή χρήση
και το Androderm για χρήση στο δέρμα (δόσεις 6mg/ml), με παρενέργειες τον κνησμό
(7%), τον ερεθισμό του δέρματος (2-5%) και τις αλλεργικές αντιδράσεις (4%).
Τα αποτελέσματα της ορμονικής υποκατάστασης μάλλον είναι απογοητευτικά ( ~9%
ποσοστά επιτυχίας).
Σε ασθενείς με υπερπρολακτιναιμία, με ή χωρίς υπογοναδισμό, η θεραπεία με τεστοστερόνη
δεν βελτιώνει τη ΣΔ. Θεραπεία εκλογής είναι η βρωμοκρυπτίνη (αγωνιστής της ντοπαμίνης),
που μειώνει τα επίπεδα της προλακτίνης και επαναφέρει την τεστοστερόνη στα φυσιολογικά
επίπεδα. Συμπληρωματικά ακολουθείται και χειρουργική θεραπεία (για όγκο υπόφυσης
ή άλλον όγκο που παράγει προλακτίνη).
Από του στόματος
θεραπεία
Κεντρικώς δρώντα φάρμακα
Αδρενεργικοί
ανταγωνιστές
Η φαιντολαμίνη είναι ένας α1 αδρενεργικός ανταγωνιστής που έχει χρησιμοποιηθεί
και σε συνδυασμό με παπαβερίνη για ενδοσηραγγώδεις ενέσεις (ΕΣΕ), χωρίς σημαντικά
αποτελέσματα.
Η υοχιμπίνη (φυτικός παράγων), ένας α αδρενεργικός ανταγωνιστής, έχει χρησιμοποιηθεί
σε δόση 6mg po 3 φορές την ημέρα για 10 εβδομάδες, χωρίς ιδιαίτερα αποτελέσματα.
Σε μελέτες ασθενών με ψυχογενή ΣΔ, παρατηρήθηκε ποσοστό επιτυχίας 62% (ενώ με
το placebo μόνο 16%). Η υοχιμπίνη έχει καταχωρηθεί στην κατηγορία των φαρμάκων
για τη ΣΔ.
Ντοπαμινεργικοί
αγωνιστές
Η απομορφίνη είναι το πρόσφατα ανακαλυφθέν πρώτης γραμμής, από του στόματος
χορηγούμενο φάρμακο για την αντιμετώπιση της ΣΔ. Παράγεται από τη μορφίνη, με
αφυδάτωση του μορίου της υπό υψηλή πίεση και δεν διατηρεί καμία από τις ιδιότητες
της μορφίνης.
Διεγείρει τους ντοπαμινεργικούς υποδοχείς κυρίως του μεσεγκεφάλου και του υποθαλάμου
που ελέγχουν κεντρικά τη λειτουργία της στύσης και πυροδοτεί την έναρξη της
διαδικασίας της στύσης. Ως γνωστό, η ντοπαμίνη έχει προεξάρχουσα θέση στη ρύθμιση
της στυτικής δυσλειτουργίας, σε σύγκριση με τους υπόλοιπους νευροδιαβιβαστές
που συμμετέχουν σε αυτή. Η στύση, ως αντανακλαστική λειτουργία, ευοδώνεται με
τη λήψη της απομορφίνης (προϋπόθεση είναι η ύπαρξη εξωτερικών ερεθισμάτων).
Χορηγείται υπογλωσσίως και επιτυγχάνει τις μέγιστες συγκεντρώσεις της στο πλάσμα
40-60 λεπτά από τη λήψη (χρόνος ημίσειας ζωής 2-3 ώρες). Χορηγούμενη υπογλωσσίως
παρακάμπτει το μεταβολισμό της πρώτης διόδου στο ήπαρ και η απορρόφηση δεν επηρεάζεται
από τη λήψη τροφής. Έχει ταχεία έναρξη δράσης και το 71% των στύσεων επιτυγχάνεται
σε 20 λεπτά. Σε διάφορες μελέτες, το ποσοστό ολοκληρωμένης συνουσίας είναι 48%
όλων των προσπαθειών, το οποίο αντιπροσωπεύει μία αύξηση του αρχικού ποσοστού
κατά 2,2 φορές. Η βελτίωση των ποσοστών είναι σταθερή, ανεξάρτητα από την αιτιολογία,
τη βαρύτητα της ΣΔ κατά IIEF (διεθνής δείκτης στυτικής λειτουργίας) ή την ταυτόχρονη
παρουσία σοβαρής υποκείμενης νόσου.
Η ιδανική δόση είναι τα 2-3mg με την αποτελεσματικότητα των 3mg σχεδόν διπλάσια
εκείνης των 2mg. Περαιτέρω αύξηση της δόσης δεν φάνηκε να αυξάνει την αποτελεσματικότητα,
ενώ η λήψη του φαρμάκου μπορεί να επαναληφθεί μετά από 8 ώρες. Η χορήγηση είναι
ασφαλής σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, λήψη αντιυπερτασικών, καλοήθη υπερτροφία
προστάτη, νεφρική ανεπάρκεια ή καπνιστές.
Ανεπιθύμητες ενέργειες
Ναυτία (4,7% για τη δόση των 3mg), ζάλη και κεφαλαλγία, οι οποίες είναι δοσοεξαρτώμενες
και αυτοπεριοριζόμενες με το χρόνο. Σε καμία μελέτη δεν παρατηρήθηκαν εμφράγματα
μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή πριαπισμός. Εξαιτίας της δυνητικής
πρόκλησης υπότασης, ωστόσο, θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς
που λαμβάνουν νιτρώδη.
Σεροτονινεργικά
φάρμακα
Η τραζοδόνη είναι ένα κοινό ήπιο αντικαταθλιπτικό, με σεροτονινεργική και α-αδρενολυτική
δράση. Επίσης, ο συνδυασμός της με την υοχιμπίνη έχει καλά αποτελέσματα.
Περιφερικώς
δρώντα φάρμακα
Ορισμένα από του στόματος αγγειοδραστικά φάρμακα βελτιώνουν τη ΣΔ, π.χ. η πεντοξυφυλλίνη.
Η σιλδεναφίλη είναι από του στόματος χορηγούμενο φάρμακο με περιφερική δράση,
με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια για τη θεραπεία της ΣΔ.
Είναι εκλεκτικός αναστολέας του ενζύμου φωσφοδιεστεράση τύπου 5 (του κυρίαρχου
ισομερούς που βρέθηκε στον πεϊκό ιστό του ανθρώπου). Η αναστολή του ενζύμου
αυξάνει το c-GMP και προκαλεί χάλαση της λείας μυικής ίνας, διαστολή των αγγείων
και τελικά στύση.
Λαμβάνεται από το στόμα, με αποτελεσματικότητα σε 60 λεπτά (προϋπόθεση είναι
η ύπαρξη σεξουαλικής διέγερσης). Οι πιο συνηθισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες
περιλαμβάνουν πονοκεφάλους, εξάψεις, δυσπεψία, ρινική συμφόρηση.
Προκαλεί μικρού βαθμού πτώση τόσο της συστολικής, όσο και της διαστολικής αρτηριακής
πίεσης, παρότι κλινικά σημαντική υπόταση αναφέρεται σπάνια. Γι αυτό το λόγο
αντενδείκνυται σε αρρώστους που λαμβάνουν νιτρώδη.
Επίσης, θα ήταν ριψοκίνδυνο να χορηγείται σε ασθενείς:
- με ενεργό στεφανιαία ισχαιμία,
- με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και οριακά χαμηλή πίεση,
- με οριακά χαμηλό καρδιακό όγκο,
-l που λαμβάνουν πολύπλοκο συνδυασμό αντιυπερτασικών και φάρμακα που επιμηκύνουν
την ημίσεια ζωή του φαρμάκου.
Οι δοσολογίες είναι 25, 50 και 100mg. Η δόση έναρξης πρέπει να είναι τα 50mg,
ανεξάρτητα από το αίτιο. Πάντως, για ασθενείς με ηπατική/νεφρική ανεπάρκεια
και για ασθενείς άνω των 65 ετών, η δόση έναρξης είναι τα 25mg. Bελτίωση στύσεων
αναφέρεται στο 56%, 77%, και 84% σε ασθενείς που ελάμβαναν 25, 50 και 100mg
αντίστοιχα, σε σύγκριση με το 25% αυτών που ελάμβαναν placebo.
Διαδερμικές
και ενδοουρηθρικές θεραπείες
Η νιτρογλυκερίνη (χαλαρωτικός παράγοντας των λείων μυικών ινών) έχει χρησιμοποιηθεί
ως κρέμα, χωρίς ιδιαίτερα όμως αποτελέσματα.
Επίσης, έχει χρησιμοποιηθεί και η υοχιμπίνη σε μορφή κρέμας, 2 φορές ημερησίως,
στη στεφανιαία αύλακα, με αποτελέσματα μόνο σε ασθενείς με πρόσφατη έναρξη της
νόσου και χωρίς μείζονες αγγειακές αλλοιώσεις.
Η ενδοουρηθρική χρήση της PGE2 έχει αποδειχτεί ότι προκαλεί πλήρη διόγκωση του
πέους στο 30% και μερική στο 40% των ασθενών. Και η αλπροσταδίλη (PGE1) έχει
εξεταστεί ως αποτελεσματική. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν τον πεϊκό πόνο (10,9%),
την υπόταση (2,8%) και την ουρολοίμωξη (0,2%).
Ενδοσηραγγώδεις
- ενδοπεϊκές ενέσεις (ΕΣΕ)
Χρησιμοποιούνται τόσο για τη διάγνωση, όσο και για τη θεραπεία της ΣΔ (Virag,
1982).
Παπαβερίνη
Αλκαλοειδές που απομονώνεται από το opium poppy. Αναστέλλει τη δράση της φωσφοδιεστεράσης,
αυξάνοντας τα επίπεδα c-AMP και c-GMP στο στυτικό ιστό, καθώς και τους τασο-εξαρτώμενους
διαύλους ασβεστίου (Voltage-dependent). Με τον τρόπο αυτό, παραβλάπτει την είσοδο
του ασβεστίου στα κύτταρα.
Η δόση κυμαίνεται από 15-60mg. Μεταβολίζεται στο ήπαρ και η ημίσεια ζωή είναι
1-2 ώρες. Είναι πολύ αποτελεσματική στην ψυχογενή και νευρογενή ΣΔ. Πλεονεκτήματα:
το χαμηλό κόστος και η σταθερότητα στη θερμοκρασία δωματίου. Μειονεκτήματα:
το υψηλό ποσοστό πριαπισμού (0-35%) και η ίνωση των σηραγγωδών (1-33%) λόγω
της χαμηλής οξύτητας (pH:3-4) και της περιστασιακής αύξησης των ηπατικών ενζύμων.
Νεότεροι ασθενείς με καλή στυτική λειτουργία και ασθενείς με ψυχογενή και νευρογενή
ΣΔ έχουν περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης πριαπισμού. Οι ινωτικές αλλοιώσεις
φαίνεται να είναι δοσοεξαρτώμενες και συσσωρευτικές, αν και έχουν αναφερθεί
και μετά από λίγες ενέσεις. Συστηματικές παρενέργειες είναι η ζάλη, η ωχρότητα,
οι κρύοι ιδρώτες και η υπόταση λόγω αγγειοδιαστολής.
Α-αδρενεργικοί
ανταγωνιστές
- Φαινοξυβενζαμίνη
Είναι μη ειδικός α-αδρενεργικός ανταγωνιστής με παρατεταμένη δράση, που επιπλέον
αναστέλλει την ακετυλοχολίνη, την ισταμίνη και τη σεροτονίνη. Παρενέργειες:
υπόταση, αντανακλαστική ταχυκαρδία, διαταραχή της όρασης, παλίνδρομη εκσπερμάτιση,
πόνος στο σημείο της ένεσης και υψηλό ποσοστό πριαπισμού.
- Φαιντολαμίνη
Α-αδρενεργικός ανταγωνιστής με παρόμοια συγγένεια για τους α1 και α2 υποδοχείς.
Αποκλείει τους υποδοχείς της 5-υδροξυτρυπταμίνης (σεροτονίνης) και προκαλεί
αποκοκκίωση και έξοδο ισταμίνης από τα μαστοκύτταρα. Παρενέργειες: υπόταση,
αντανακλαστική ταχυκαρδία, γαστρεντερικές διαταραχές.
- Moxisylate
(Thymoxamine)
Συναγωνιστικός αναστολέας των α1 υποδοχέων. Έχει μικρή δράση (3-4 ώρες) και
είναι λιγότερο αποτελεσματική από την παπαβερίνη. Λόγω του μικρού χρόνου δράσης,
έχει λιγότερες συστηματικές παρενέργειες και χαμηλότερη επίπτωση πριαπισμού.
Αλπροσταδίλη
(PGE1)
Πρόκειται για λιποδιαλυτή ουσία. Είναι συνθετική μορφή και προκαλεί χάλαση των
λείων μυών, αγγειοδιαστολή και αναστολή της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων.
Μεταβολίζεται από το ένζυμο 15-υδροξυ-αφυδρογονάση, που υπάρχει στο σηραγγώδες
σώμα. Μετά από ένεση, το 96% μεταβολίζεται τοπικά σε 60 λεπτά.
Υπάρχουν διάφορες μορφές (σε αλκοόλη, σε ορό κ.λπ.), χωρίς να είναι γνωστές
διαφορές στην αποτελεσματικότητα και την ανοχή. Υπάρχουν 2 μορφές: το Prostin
VR και το Caverject, που είναι λυοφιλοποιημένη σκόνη χωρίς διαφορές στην αποτελεσματικότητα.
Σε σχέση με την παπαβερίνη έχει υψηλότερα ποσοστά απόκρισης και χαμηλότερη επίπτωση
πριαπισμού και ίνωσης, αλλά η επίπτωση της επώδυνης στύσης είναι υψηλότερη.
Παρενέργειες: πόνος (16,8%), αιμάτωμα, εκχύμωση (1,5%) και πριαπισμός (1,3%).
Συστηματικές παρενέργειες σπάνια παρατηρούνται. Για να μειωθεί η επίπτωση και
ο βαθμός του πόνου έχει συνδυαστεί 20μg PGE1 και 20mg προκαΐνης.
VIP
Έχει μη αδρενεργική, μη χολινεργική δράση και αυξάνει το c-GMP, ενώ προκαλεί
και αύξηση του c-ΑΜP. Δεν προκαλεί σημαντική σκληρότητα πέους.
Calcitonin
Gene Related Peptide
Είναι αγγειοδιασταλτική ουσία που υπάρχει στο νευρικό ιστό των σηραγγωδών σωμάτων,
σε τοιχώματα αρτηριών και σε λείες μυικές ίνες.
Δότες ΝΟ
Η linsidomine είναι αντιστηθαγχικό φάρμακο που απελευθερώνει ΝΟ και ενεργοποιεί
την παραγωγή του c-GMP, με αποτέλεσμα τη χάλαση των λείων μυικών ινών. Δεν φαίνεται
να υπερτερεί της αλπροσταδίλης.
Νιτροπρωσσικό
νάτριο
Είναι δότης ΝΟ και προκαλεί χάλαση των λείων μυικών ινών των αγγείων.
Συνδυασμός φαρμάκων
Οι Zorgniotti και Leufleur (1985) χρησιμοποίησαν το συνδυασμό παπαβερίνης (30mg)
και φαιντολαμίνης (0,5mg), με αποτελέσματα στο 72% των ασθενών. Πλήρης στύση
μόνο με παπαβερίνη εμφανίζεται στο 40%, μόνο με φαιντολαμίνη στο 7% και με συνδυασμό
των δύο φαρμάκων στο 87%. Ασθενείς με ψυχογενή και νευρογενή ΣΔ χρειάζονται
μικρότερη δόση για να επιτύχουν στύση. Αυτοί με αγγειακού τύπου ΣΔ, καθώς και
οι πιο ηλικιωμένοι, χρειάζονται μεγαλύτερη.
Συμπερασματικά, ο συνδυασμός προκαλεί στύση στο 70%, με ποσοστό ικανοποίησης
μεγαλύτερο του 75%. Πριαπισμός αναφέρεται στο 1-23% και ίνωση στο 1,4-16%.
Παπαβερίνη,
φαιντολαμίνη και αλπροσταδίλη
Επειδή τα φάρμακα αυτά έχουν διαφορετικό μηχανισμό δράσης, ο συνδυασμός έχει
το πλεονέκτημα της συνέργειας και επιτρέπει χαμηλότερες δόσεις από το καθένα,
αποφεύγοντας έτσι τις παρενέργειες των υψηλών δόσεων. Οι Bennett et al χρησιμοποίησαν
το συνδυασμό 2,5ml (30mg/ml) παπαβερίνης με 0,5ml (5mg/ml) φαιντολαμίνης και
0,05ml (500μg/ml) PGE1 σε ΕΣΕ. Στο 89% επιτεύχθη ικανοποιητική στύση. Πριαπισμός
παρατηρήθηκε στο 5,6%.
Στατιστικά, ο συνδυασμός των 3 φαρμάκων είναι πιο αποτελεσματικός σε ασθενείς
με σοβαρή αρτηριακή ή ήπια φλεβική διαφυγή. Η επίπτωση των παρατεταμένων στύσεων
είναι χαμηλότερη από ό,τι στο συνδυασμό παπαβερίνης με φαιντολαμίνη, αλλά όχι
όσο με την PGE1. Ο τριπλός συνδυασμός είναι αποτελεσματικός όπως και η αλπροσταδίλη
μόνη της, αλλά εμφανίζει μικρότερη επίπτωση πόνου.
Άλλοι
συνδυασμοί
Ο συνδυασμός παπαβερίνης με αλπροσταδίλη (7,5mg και 5μg) είναι πιο αποτελεσματικός
από ότι η αλπροσταδίλη μόνη της σε δόση 10μg και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε
ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη μονοθεραπεία ή εμφανίζουν παρενέργειες.
Ο Montorsi (1993) προτείνει συνδυασμό παπαβερίνης με αλπροσταδίλη, φαιντολαμίνη
και ατροπίνη, με ποσοστά επιτυχίας 90%.
Ενδοσηραγγώδεις ενέσεις (ΕΣΕ)
Αποτελεσματικότητα
στις διάφορες μορφές ΣΔ
Σε ασθενείς χωρίς αγγειακές βλάβες (ψυχογενής, νευρογενής, ορμονική ΣΔ), το
ποσοστό αποτελεσματικότητας των ΕΣΕ είναι 80-100%. Το ποσοστό είναι μικρότερο
σε ασθενείς με αγγειακές διαταραχές, όπου χρειάζεται και μεγαλύτερη δόση.
Ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών εμφανίζουν, με τις ΕΣΕ, βελτίωση του αυθόρμητου ποσοστού
στύσεων. Αν και ο ψυχολογικός παράγοντας αίρεται με τη χρήση των ΕΣΕ, υπάρχει
βελτίωση της αιμάτωσης σε ασθενείς με μακρόχρονη χρήση αυτών (Porst et al, 1989.
Marshall et al, 1994).
Αποδοχή ή
διακοπή της θεραπείας από τον ασθενή
Στο 49-84% των ασθενών υπάρχει αποδοχή της θεραπείας με ΕΣΕ.
Οι λόγοι εξόδου (13-60%) από τη θεραπεία είναι ο πόνος κατά τη στύση, η έλλειψη
συντρόφου, η ανεπαρκής απάντηση στη θεραπεία, ο φόβος και η διαδικασία της θεραπείας.
Σοβαρές παρενέργειες
Σε μελέτη 8.090 ασθενών (Linet and Neff), η επίπτωση του πριαπισμού ήταν 1,3%.
Η συχνότητα εμφάνισης είναι 5 φορές χαμηλότερη με την αλπροσταδίλη από ότι με
την παπαβερίνη ή με συνδυασμό παπαβερίνης και φαιντολαμίνης (1,5% έναντι 10%
και 7% αντίστοιχα).
Η ίνωση εμφανίζεται ως οζίδιο, διάχυτα, ως ουλή, πλάκα ή κάμψη. Η επίπτωση είναι
10 φορές χαμηλότερη με την αλπροσταδίλη, από ότι με την παπαβερίνη ή με παπαβερίνη
και φαιντολαμίνη (1% έναντι 12% και 9% αντίστοιχα).
Δοσολογία
και σχήμα
Η πρώτη ένεση πρέπει να γίνεται στο ιατρείο, μαζί με εκπαίδευση του ασθενούς.
Για την αλπροσταδίλη, η έναρξη της θεραπείας γίνεται με 2,5μg. Αν η απόκριση
δεν είναι καλή, τότε προσθέτονται άλλα 2,5μg μέχρι την επίτευξη ικανοποιητικής
στύσης (έως 60μg).
Στο συνδυασμό, η έναρξη περιλαμβάνει πάντα τη μικρότερη δόση, ειδικά σε ασθενείς
με μη αγγειακής αιτιολογίας ΣΔ. Ο σκοπός είναι η επίτευξη στύσης που να είναι
ικανοποιητική για συνουσία και να διαρκεί τουλάχιστον μία ώρα μετά τη συνουσία.
Αντενδείξεις
- Δρεπανοκυτταρική αναιμία
- Σχιζοφρένεια
- Σοβαρή ψυχιατρική νόσος
- Σοβαρή φλεβική ανεπάρκεια
- Σοβαρή συστηματική νόσος
Ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά πρέπει να πιέζουν το σημείο της ένεσης για
7-10 λεπτά.
Συσκευές κενού
Είναι ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία για τη ΣΔ. Η συσκευή λειτουργεί με
δημιουργία αρνητικής πίεσης στο πέος και επιπρόσθετα τοποθετείται δακτύλιος
στη βάση του, που αφαιρείται μετά από 30 λεπτά για την αποφυγή ισχαιμικής βλάβης.
Η στύση που προκαλείται είναι διαφορετική από τη φυσιολογική ή από αυτή που
προκαλείται από τις ΑΔΟ. Το οξυγόνο του αίματος στο σηραγγώδες σώμα είναι λιγότερο
και το τμήμα του πέους κεντρικότερα από το δακτύλιο δεν είναι σκληρό, γεγονός
που μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα της στύσης.
Η συσκευή προκαλεί στύση που μοιάζει με τη φυσιολογική και είναι ικανοποιητική
για συνουσία.
Επίσης, ασθενείς με πρόθεση που δεν λειτουργεί ικανοποιητικά μπορεί να έχουν
όφελος από τη χρήση συσκευών κενού. Σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού εγγύς φλεβική
διαφυγή ή αρτηριακή ανεπάρκεια, με ίνωση από πριαπισμό ή φλεγμονή από πεϊκή
πρόθεση, η συσκευή μπορεί να μην παράγει ικανοποιητική στύση. Σε αυτές τις περιπτώσεις
μπορεί να γίνει συνδυασμός με ΑΔΟ. Οι ασθενείς, στην πλειοψηφία τους, είναι
ικανοποιημένοι από τη σκληρότητα, το μήκος και τη διάμετρο του πέους (Sidi and
Lewis). Η ικανοποίηση κυμαίνεται από 68-83% (Cookson and Nadig, 1993).
Επιπλοκές: πόνος, αιμωδίες, δυσκολία στην εκσπερμάτιση, εκχύμωση και πετέχειες.
Στους ασθενείς που παίρνουν ασπιρίνη ή κουμαρινικά αντιπηκτικά απαιτείται προσοχή
κατά τη χρήση.
Η συσκευή κενού ενδείκνυται σε ασθενείς μεγαλύτερους σε ηλικία, με σταθερό ερωτικό
σύντροφο, απ' ότι σε νεότερους χωρίς μόνιμη σύντροφο.
Χειρουργική
θεραπεία της ΣΔ
Περιλαμβάνει την τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης (σε ασθενείς με αποτυχία στη συντηρητική
αγωγή) και τις αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις. Πριν την επέμβαση πρέπει να γίνει
εκρίζωση κάθε ενεργού φλεγμονής.
Τοποθέτηση
πρόθεσης
Υπάρχουν 2 είδη προθέσεων, η μαλακή ή ημίσκληρη και η υδραυλική, που μπορεί
να είναι 2 ή 3 σημείων. Τα πλεονεκτήματα της ημίσκληρης είναι η εύκολη τοποθέτηση
και το μικρότερο κόστος.
Η πρόθεση 2 σημείων περιλαμβάνει συνδυασμό οσχεϊκού ρεζερβουάρ - αντλίας, ενώ
η 3 σημείων έχει οσχεϊκή αντλία και ρεζερβουάρ που τοποθετείται υπερηβικά.
Η 2 σημείων είναι ευκολότερη στην τοποθέτηση, διότι δεν διαθέτει ρεζερβουάρ,
αλλά η σκληρότητα και οι μεταβολές της πρόθεσης δεν είναι το ίδιο ικανοποιητικές
(επειδή μεταφέρει λιγότερο υγρό), συγκριτικά με αυτές των 3 σημείων.
Για την τοποθέτηση της πρόθεσης 3 σημείων γίνεται οσχεϊκή ή υπερηβική τομή (κάθετη
ή οριζόντια). Με την 1η τομή είναι ευκολότερη η διαστολή των σηραγγωδών και
η τοποθέτηση της πρόθεσης, ενώ είναι δυσκολότερη η τοποθέτηση του ρεζερβουάρ.
Με τη 2η, είναι ευκολότερη η τοποθέτηση του ρεζερβουάρ, αλλά είναι δυσκολότερη
η διαστολή των σηραγγωδών και η τοποθέτηση της πρόθεσης.
Η επιλογή της συσκευής θα καθοριστεί από την προτίμηση του ασθενούς, τη λειτουργία
του στυτικού ιστού, το κόστος και την προτίμηση του Χειρουργού.
Πάντως, με καμία πρόθεση δεν θα έχουμε το μήκος του πέους που είχαμε στον ασθενή
πριν την τοποθέτηση.
Σε ασθενείς με νόσο La Peyronie και σημαντική ΣΔ γίνεται τοποθέτηση της πρόθεσης
με ή χωρίς εκτομή της πλάκας. Τοποθέτηση patch γίνεται εάν το έλλειμμα είναι
>1,5cm.
Επιπλοκές
από την τοποθέτηση προθέσεων
- Διάτρηση του σκέλους του πέους, οπότε και τοποθετείται ξεχωριστή περινεϊκή
ραφή μετά την τοποθέτηση της συσκευής.
- Διάτρηση του άπω τμήματος του σηραγγώδους. Η εγχείρηση αναβάλλεται, χορηγείται
αντιβίωση ευρέως φάσματος για 2-3 εβδομάδες και γίνεται περινεϊκή τοποθέτηση
του καθετήρα. Η χορήγηση αντιβιοτικού διαλύματος γίνεται στο σηραγγώδες κάθε
4 ώρες για 2-3 ημέρες (μειώνεται το ποσοστό ίνωσης).
- Φλεγμονή (0,6-8,9%). Είναι συχνότερη σε ασθενείς με κακώσεις νωτιαίου μυελού,
σακχαρώδη διαβήτη, ιστορικό ουρολοιμώξεων και προηγούμενης χειρουργικής τοποθέτησης
της πρόθεσης. Συνήθως εμφανίζονται στους 3 πρώτους μήνες, αλλά αναφέρονται και
καθυστερημένες λοιμώξεις από αιματογενή διασπορά. Εάν η φλεγμονή εμφανίζεται
με ήπια κλινικά σημεία και συμπτώματα, τότε χορηγούμε αντιβίωση. Αν υπάρχει
πυώδης συλλογή, αφαιρούμε την πρόθεση και κάνουμε πλύσεις με αντιβιοτικό διάλυμα.
- Πόνος, κακό αισθητικό αποτέλεσμα και μικρό μέγεθος, διάβρωση της πρόθεσης
από πίεση, εγκύστωση της αντλίας από την κάψα που δημιουργείται μετεγχειρητικά,
με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η χρήση της.
- Μηχανικές επιπλοκές από τις συνδέσεις.
Τα ποσοστά απόκρισης ποικίλουν από 56-85% και η ικανοποίηση από τη χρήση της
συσκευής 60-80%. Το ποσοστό επανεγχείρησης είναι 5% για τα επόμενα 5-10 έτη.
Οι πιθανότητες μηχανικής αποτυχίας είναι μεγαλύτερες σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως
προβλήματα με την πρόθεση. Το μεγαλύτερο πρόβλημα στην επανεγχείρηση είναι η
ενδοσηραγγώδης ίνωση. Πρέπει, συνήθως, να γίνουν περισσότερες της μίας τομές
μέσα στο σηραγγώδες, προκειμένου να δημιουργηθεί χώρος τοποθέτησης της νέας
πρόθεσης.
Αγγειοχειρουργικές
επεμβάσεις στην ΣΔ
1.
Επαναγγείωση πέους
Κριτήρια επιλογής
- Ασθενείς με αρτηριακές βλάβες στην αρτηριογραφία της έσω αιδιικής.
- Ασθενείς νέοι, με ιστορικό τραύματος.
- Ασθενείς χωρίς ινσουλινοεξαρτώμενο ΣΔ.
- Ασθενείς που έχουν διακόψει το κάπνισμα.
- Ασθενείς χωρίς νευρολογικό πρόβλημα.
- Ασθενείς χωρίς συστηματική αθηροσκλήρυνση.
- Ασθενείς χωρίς μείζον πρόβλημα φλεβικής διαφυγής.
Τεχνική
Τομή μέση ή παράμεση. Η προεγχειρητική αρτηριογραφία είναι αναγκαία για να διαπιστωθούν
τα αγγεία που θα αναστομωθούν. Γίνεται τελικο-πλάγια ή αν είναι δυνατόν τελικο-τελική
αναστόμωση της κάτω επιγάστριας ή τμήματος σαφηνούς (που θα ενώνεται με τη μηριαία
αρτηρία) με τη ραχιαία αρτηρία του πέους.
Η παρασκευή της κάτω επιγάστριας περιλαμβάνει και συνοδά τμήματα φλεβών.
Το αγγείο που θα δεχθεί την αιμάτωση παρασκευάζεται πριν τη διατομή της επιγάστριας
αρτηρίας.
Τα τμήματα της εν τω βάθει ραχιαίας φλέβας κοντά στη βάλανο απολινώνονται, καθώς
και μεγάλοι αναστομωτικοί κλάδοι της ίδιας φλέβας, με το σπογγιώδες σώμα της
ουρήθρας.
2. Εγχείρηση
φλεβικής διαφυγής
Κριτήρια επιλογής
- Μικρής διάρκειας στύση ή σκληρότητα, και μόνο μετά από σεξουαλική διέγερση.
- Αποτυχία των ΕΣΕ μετά από παρατεταμένες θεραπείες.
- Φυσιολογικές αρτηρίες στο Doppler.
- Καθορισμένο σημείο διαφυγής (με σηραγγογραφία).
- Διακοπή καπνίσματος.
Τεχνική
Ημικυκλική τομή του οσχέου γύρω από τη βάση του. Απολινώνονται οι συνδέσεις
της επιπολής με την εν τω βάθει ραχιαία φλέβα με απορροφήσιμα ράμματα. Απελευθερώνεται
ο κρεμαστήρας σύνδεσμος. Απολινώνεται εγγύς και άπω η εν τω βάθει ραχιαία φλέβα
του πέους και όλες οι κυκλοτερείς φλέβες. Παραμένουμε στη μέση γραμμή για να
αποφύγουμε κακώσεις στα νεύρα και τις αρτηρίες του αγγειονευρώδους δεματίου.
Για τον ίδιο λόγο, συνιστάται αποφυγή χρήσης της διαθερμίας. Στο τέλος, επανακατασκευάζεται
ο κρεμαστήρας σύνδεσμος από την ηβική έως τη μέση του ινώδους χιτώνα.
Επιπλοκές
χειρουργικών επεμβάσεων στη ΣΔ
- Οίδημα πέους, επιφανειακή εκχύμωση, αιματώματα. Συνιστάται ελαστική επίδεση
για 24 ώρες. Το οίδημα υποχωρεί μόνο του, 2-3 εβδομάδες μετά το χειρουργείο.
- Υπαισθησία, παραισθησία στο πέος. Η αίσθηση επανέρχεται σε 12-18 μήνες, εάν
δεν έχει βλαβεί μείζων νεύρο.
- Σμίκρυνση του πέους λόγω του σχηματισμού ουλής (στο 20%). Ενδέχεται να χρειάζεται
απελευθέρωση της ουλής.
- Αρτηριοποίηση της εν τω βάθει ραχιαίας, που εμφανίζεται ως υπεραιμία της βαλάνου.
Για να αποφευχθεί η επιπλοκή αυτή πρέπει να γίνεται απολίνωση του άπω κλάδου
της εν τω βάθει φλέβας.
Η συνουσία ξεκινά 6 εβδομάδες μετά το χειρουργείο.
Αποτελέσματα
Μακροπρόθεσμα ικανοποιητικά αποτελέσματα έχουμε στο 50-60%.
Τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης φλεβικής διαφυγής είναι αμφιλεγόμενα.
Εξαρτώνται από την αρτηριακή αιμάτωση και την κατάσταση των λείων μυών του σηραγγώδους
σώματος. Επιπλέον, είναι αμφιλεγόμενη η διάγνωση του τύπου της φλεβικής διαφυγής.
Βιβλιογραφία
1. Adaikan PG, Kottegoda SR, Ratnam SS. Is vasoactive intestinal polypeptide
the principal transmitter involved in human penile erection? J Urol 1986; 135:638.
2. Armstrong DK, Convery A, Dinsmore WW. Intracavernosal papaverine and phentolamine
for the medical management of erectile dysfunction in a genitourinary clinic.
Int j STD AIDS 1993; 4:214.
3. Barada JH, Mc Kimmy RM. Vasoactive pharmacotherapy. In Bennett AH,ed: Impotence.
Philadelphia,WB Saunders Company 1994; p:229.
4. Bucher A, Mrstik C, Stogermayer F. Therapeutic effect of PGE1 in the treatment
of erectile dysfunction. Aktuel Urol 1990; 21:17.
5. Canale D, Cilurzo P, Giorgi PM, Menchini-Fabris GF. Transdermal therapy of
erectile insufficiency. Arch Ital Urol Nefrol Androl 1992; 64:263.
6. Chandeck Montesa K, Chen Jimenez J et al. Prospective study of the effectiveness
and side effects of intracavernous PGE1 versus papaverine or papaverine phentolamine
in the diagnosis and treatment of erectile dysfunction. Review of the Literature.
Actas Urologicas Espanolas 1992; 16:208.
7. Claes H et al. Pelvic floor exercise versus surgery in the tratment of impotence.
Br J Urol 1993; 71:52.
8. Cookson MS et al. Long term results with vacuum constriction device. J Urol
1993; 149:290.
9. Corriere JN, Fishman IJ et al. Development of fibrotic penile lesions secondary
to the intracorporeal injection of vasoactive agents. J Urol 1988;140:615.
10. Goldstein I et al. Rescuing the failed papaverine /phentolamine erection:
A proposed synergistic action of papaverine ,phentolamine and PGE1. J Urol 1990;
143:304A.
11. Heaton JP et al. Recovery of erectile dysfunction by the oral administration
of apomorfine. Urology 1995; 45:200.
12. Hengeveld MW. Erectile dysfunction. A sexological and psychiatric review.
World J Urol 1983; 1:227.
13. Hengeveld MW. Erectile disorder: A psychosexological review. In Jones U,
Erectile dysfunction, Berlin, Springer - Verlag 1991; pp:207-220.
14. Korenman SG, Viosca SP. Use of a vacuum tumescence device in the management
of impotence in men with a history of penile implant or severe pelvic disease.
J Am Geriatr Soc 1992; 40:61.
15. Lal S, Isaac I et al. Effect of apomorfine on melatonin secretion in normal
subjects. Prog Neuropsychopharmacil Biol Psychiatry 1987; 11:229.
16. LoPiccolo J, Stock WE. Treatment of sexual dysfunction. J Consult Clin Psychol
1986; 54:158.
17. McClure RD et al. Endocrinology sexual dysfunction. In Singer C: sexual
dysfunction: A Neuro-Medical Approach. Armonk, New York, Futura Publishing Company
1994; p:245.
18. Montorsi F et al. Effect of yohimbine - trazodone on psychogenic impotgence:
A randomized, double - blind, placebo - controlled study. Urology 1994; 44:732.
19. Morales A et al: Oral androgens in the treatment of hypogonadal impotent
men. J Urol 1994; 152:1.115-1.118.
20. Reid K et al. Double blind trial of yohimbine in treatment of psychogenic
impotence. Lancet 1987; 2:421-423.
21. Schramek P et al. Intracavernous injection of PGE1 plus procaine in the
treatment of erectile dysfunction. J Urol 1990; 144:1.154.
22. Tanaka T. Papaverine hydrochloride in peripheral blood and the degree of
penile erection. J Urol 1990; 143:1.135.
23. Thiounn N et al. Does PGE1 help restoration of spontaneous erections? J
Urologie 1993; 99:136.
24. Van Ahlen et al. Pharmakokinetics of vasoactive substances administered
into the human corpus cavernosum. J Urol 1994; 151: 1.227.
25. Wolfson B, Pickett S et al. Intrurethral PGE2 cream: A possible alternative
treatment for erectile dysfunction. Urology 1993; 42:73.
