<<< Προηγούμενη σελίδα

O ρόλος της νευροδιέγερσης
στην αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας
του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος

ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΣ Α. ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ
Αντιπλοίαρχος Iατρός, Χειρουργός Ουρολόγος
Επιμελητής Ουρολογικής Κλινικής Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών
Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών

Στους περισσότερους ασθενείς με δυσλειτουργεία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος οι συντηρητικές θεραπείες δεν επιφέρουν ουσιαστική κλινική βελτίωση, ενώ θα απαιτηθούν και θεραπευτικοί χειρισμοί σημαντικής επεμβατικότητας και νοσηρότητας.
Η νευροδιέγερση έρχεται να γεφυρώσει το χάσμα μεταξύ των δύο αυτών θεραπευτικών πόλων και να επιτύχει σημαντική κλινική βελτίωση,
με όσο το δυνατό μικρότερη επεμβατικότητα και νοσηρότητα για τον ασθενή.

Εισαγωγή
Την πρώτη γραμμή στην αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού (κυστεοουρηθρική μονάδα), ιδιοπαθούς ή νευρογενούς αιτιολογίας, αποτελούν συντηρητικές θεραπευτικές προσεγγίσεις όπως φαρμακευτικοί παράγοντες, συμπεριφερικολογικές παρεμβάσεις, ασκήσεις πυελικού εδάφους, τεχνικές βιοανάδρασης (biofeedback) και διαλείποντες καθετηριασμοί[1-6]. Σε λιγότερους, όμως, από τους μισούς μόνο ασθενείς στους οποίους εφαρμόζονται οι μέθοδοι αυτές, θα παρατηρηθεί σημαντική ανταπόκριση και βελτίωση της κλινικής τους εικόνας. Στους περισσότερους θα απαιτηθεί, προκειμένου να απαλλαγούν από τη σημαντική νοσηρότητα της δυσλειτουργίας αυτής, η εφαρμογή άλλων θεραπευτικών μέτρων που κυμαίνονται από το μόνιμο καθετηριασμό ή τη χρησιμοποίηση απορροφητικών υλικών έως τη διενέργεια χειρουργικών χειρισμών σημαντικής επεμβατικότητας και νοσηρότητας, όπως η εφαρμογή τεχνητού σφιγκτήρα, επεμβάσεων αυξητικής κυστεοπλαστικής, «απονεύρωσης» της κύστης και ορθότοπης ή ετερότοπης εκτροπής των ούρων[4,7,8]. Η τεχνολογία του ηλεκτροερεθισμού με τη μορφή της νευροδιέγερσης επιχειρεί να γεφυρώσει το χάσμα μεταξύ των δύο αυτών θεραπευτικών πόλων και να επιτύχει σημαντική βελτίωση της κλινικής εικόνας με την κατά το δυνατό μικρότερη νοσηρότητα και επιβάρυνση της ποιότητας ζωής του ατόμου.

Βασικές αρχές
Η θεραπευτική βάση της ηλεκτροδιέγερσης στην Ουρολογία στηρίζεται στην εφαρμογή ηλεκτρικού ρεύματος με σκοπό την τροποποίηση της λειτουργίας των πυελικών οργάνων ή των σύστοιχων νεύρων τους, στο πλαίσιο αντιμετώπισης λειτουργικών διαταραχών και των δύο φάσεων του κύκλου της ούρησης (πλήρωση/κένωση της κύστης).
Η εφαρμογή αυτή μπορεί να είναι:
α. Περιφερική (τελικά όργανα-στόχοι, περιφερικά νεύρα) ή κεντρική ( ιερά νεύρα και κυρίως το Ι3)
β. Στιγμιαία (ολιγόλεπτη)-βραχείας διάρκειας (λίγες ώρες ή ημέρες)- χρόνια (μόνιμη εμφύτευση ηλεκτροδιεγέρτη)
γ. Με χρήση επιφανειακών (διαδερμικά) ή εμφυτεύσιμων ηλεκτροδίων[1,5,9]
Οι στόχοι της ηλεκτροδιέγερσης είναι είτε η άμεση ενεργοποίηση της επιθυμητής λειτουργίας, όπως η πρόκληση συστολής του γραμμωτού σφιγκτήρα ή του εξωστήρα μυ ή η έμμεση μεταβολή της αισθητικής και/ή της κινητικής νεύρωσης των οργάνων του κατώτερου ουροποιητικού, διαδικασία που ορίζεται ως νευροτροποποίηση-νευρομετατροπή (neuromodulation)[1,5,9]. Η νευροτροποποίηση αποτελεί νευροφυσιολογική διεργασία κατά την οποία η διέγερση/ενεργοποίηση μίας νευρικής οδού τροποποιεί/διαμορφώνει τη λειτουργία άλλου νευρωνικού κυκλώματος μέσω νευροσυναπτικών αλληλεπιδράσεων. Αποτέλεσμα των τροποποιήσεων αυτών είναι η λειτουργική αναπροσαρμογή των εμπλεκόμενων στη δυσλειτουργία νευρωνικών αντανακλαστικών τόξων, η επαναρρύθμιση/εξισορρόπηση του κεντρικού ελέγχου της ούρησης και η τελική εναρμόνιση της λειτουργίας της κυστεοουρηθρικής μονάδας[5,10,11,12].
Η περιφερική νευροδιέγερση επιτυγχάνεται με ηλεκτροερεθισμό:
α. του περινέου, του πρωκτού, του κόλπου ή της ραχιαίας επιφάνειας του πέους, με κύριο στόχο την καταστολή της δραστηριότητας του υπογάστριου/πυελικού νευρικού πλέγματος, μέσω ερεθισμού του έσω αιδοιικού νεύρου[1,5,13]
β. του κοινού περονιαίου ή του οπίσθιου κνημιαίου νεύρου είτε με επιφανειακά ηλεκτρόδια είτε με ηλεκτρόδια-βελόνες (SANS), με τελικό μηχανισμό δράσης τη διέγερση των ιερών νωτιαίων νεύρων[1,14,15]
γ. των πρόσθιων μηριαίων μυών με διαδερμικά-επιφανειακά ηλεκτρόδια και μηχανισμό δράσης ανάλογο του προηγούμενου[16]
δ. διουρηθρικά του εξωστήρα μυ της κύστης[17].
H κεντρική νευροδιέγερση επιτυγχάνεται με συνεχή, χαμηλής έντασης ηλεκτροδιέγερση των ιερών νωτιαίων νεύρων (κυρίως του Ι3 και δευτερευόντως των Ι2, Ι4), μέσω της οποίας επάγεται η αύξηση της αγωγιμότητας των σωματικών προσαγωγών νευραξόνων, που ακολουθείται από κεντρική διαμόρφωση/τροποποίηση του ερεθίσματος με τελικό αποτέλεσμα την εναρμόνιση των νευρωνικών κυκλωμάτων ελέγχου της ούρησης[1,3,6,15,18]. Τη νευροφυσιολογική βάση της δράσης της νευροτροποποίησης των ιερών νωτιαίων νεύρων αποτελεί η επαγωγή αντενεργικών και αμοιβαία αλληλοαναιρούμενων επιδράσεων (ευοδωτικές/ανασταλτικές) στη λειτουργία του παρασυμπαθητικού/συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Έτσι, η νευροδιέγερση Ι3 εμφανίζει διττό μηχανισμό δράσης:
1. Όταν ο νευροδιεγέρτης βρίσκεται σε κατάσταση «on» το παρασυμπαθητικό καταστέλλεται, ενώ το συμπαθητικό ΝΣ ενεργοποιείται με αποτέλεσμα τη μείωση της συσταλτικότητας του εξωστήρα μυ και την αύξηση των αντιστάσεων εξόδου της κύστης.
2. Όταν ο νευροδιεγέρτης βρίσκεται σε κατάσταση «off» προκαλείται μέσω μηχανισμού ανάδρασης (rebound) καταστολή του συμπαθητικού και δραστηριοποίηση του παρασυμπαθητικού σκέλους του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ), με αποτέλεσμα την ευόδωση της συστολικής δραστηριότητας του τοιχώματος της κύστης και τη χάλαση του σφιγκτηριακού μηχανισμού-πυελικού εδάφους[6,19,20].

Εικόνα 1. Εισαγωγή ηλεκτροδίου-βελόνας στο 3ο ιερό τρήμα.	Εικόνα 2. Ηλεκτροερεθισμός ιερού νεύρου (στιγμιαία διέγερση)

Εικόνα 3. Τοποθέτηση ηλεκτροδίου-σύρματος μέσω του ηλεκτροδίου-βελόνας και έναρξη της φάσης δοκιμασίας καταλληλότητας ασθενούς (βραχεία διέγερση)	Εικόνα 4. Νευροδιεγέρτης (pacemaker), τετραπολικό ηλεκτρόδιο, συνδετικό καλώδιο.

Πιθανοί μηχανισμοί δράσης νευροτροποποίησης στη δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικου
Α. Καταστολή κυστικής υπερδραστηριότητας (υπερδραστήριος, «ασταθής» εξωστήρας):
1. Τον πιθανότερο μηχανισμό αποτελεί η καταστολή της διανευρωνικής μετάδοσης στο ανιόν (προσαγωγό) σκέλος του νευρωνικού κυκλώματος της ούρησης και η αναχαίτηση της ροής πληροφοριών προς το γεφυρικό κέντρο της ούρησης. Με το μηχανισμό αυτό καταστέλλεται η αντανακλαστική λειτουργία του εξωστήρα, ενώ διατηρείται ο εκούσιος έλεγχος της ούρησης.
2. Επιβράδυνση-καταστολή της συναπτικής μετάδοσης (αγωγιμότητας) των κυστικών παρασυμπαθητικών προγαγγλιακών νευρώνων. Με το μηχανισμό αυτό αναχαιτίζεται τόσο η αντανακλαστική όσο και η εκούσια ούρηση και ως εκ τούτου θεωρείται λιγότερο πιθανός[1,3,19,20].
Β. Ευόδωση-πρόκληση συστολής του τοιχώματος της κύστεως (υποδραστήριος εξωστήρας):
Μείωση της νευρωνικής αγωγιμότητας προς το σφιγκτηριακό μηχανισμό της ουρήθρας και τον κυστικό αυχένα προκαλεί την αναχαίτιση του αντανακλαστικού σύγκλεισης του σφιγκτήρα (guarding reflex). Αυτό επιφέρει την καταστολή του ουρηθροκυστικού αντανακλαστικού χάλασης του εξωστήρα, με αποτέλεσμα την υπερίσχυση των νευρικών ώσεων που ευοδώνουν τη συστολή του μυ της κύστης[1,3,19,20].

Ενδείξεις κλινικής εφαρμογής της νευροδιέγερσης των ιερών νωτιαίων νεύρων (Ι3)
Θεραπευτικά, η νευροδιέγερση (νευρομετατροπή) των ιερών νωτιαίων νεύρων (κυρίως του Ι3), έχει ένδειξη εφαρμογής σε μορφές χρόνιας διαταραχής της λειτουργίας της ούρησης που δεν ανταποκρίνονται σε επίμονες προσπάθειες συντηρητικής θεραπευτικής αντιμετώπισης (φαρμακευτικοί παράγοντες, συμπεριφερικολογικές παρεμβάσεις, ασκήσεις του πυελικού εδάφους, βιοανάδραση [biofeedback], διαλείποντες καθετηριασμοί), όπως:
α. Επιτακτικού τύπου ακράτεια ούρων (ιδιοπαθούς ή νευρογενούς αιτιολογίας)
β. Σύνδρομο συχνουρίας - επιτακτικής ούρησης (ιδιοπαθούς ή νευρογενούς αιτιολογίας)
γ. Ιδιοπαθής (μη νευρογενούς αιτιολογίας) δυσχέρεια ούρησης: μερική (ατελής κένωση κύστης) ή πλήρης (αδυναμία έναρξης ούρησης) επίσχεση ούρων.
--- Η επιτακτικού τύπου ακράτεια ούρων καθώς και το σύνδρομο συχνουρίας - επιτακτικής ούρησης ιδιοπαθούς αιτιολογίας αποτελούν την κύρια ένδειξη θεραπευτικής εφαρμογής νευροδιέγερσης Ι3 και αιτιολογικά συσχετίζονται με:
α) καθυστερημένη ωρίμανση του αντανακλαστικού της ούρησης
β) γήρανση
γ) ψυχοσωματικές διαταραχές
δ) αισθητικού τύπου διαταραχή (υπεραισθησία κύστης)[21,22].
--- Απαραίτητες προϋποθέσεις για την εφαρμογή νευροδιέγερσης στη νευρογενούς αιτιολογίας επιτακτική ακράτεια καθώς και στο σύνδρομο συχνουρίας/επιτακτικής ούρησης είναι οι παρακάτω:
1. Ουροδυναμική τεκμηρίωση υπεραντανακλαστικότητας του εξωστήρα
2. Διατήρηση ικανοποιητικής χωρητικότητας της κύστης (περιορισμένης έκτασης ίνωση του τοιχώματός της)
3. Διατήρηση σε σημαντικό βαθμό ακέραιης της περιφερικής νεύρωσης των ουροποιητικών οργάνων (κακώσεις/όγκοι νωτιαίου μυελού, εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις κοιλίαςΠπυέλου)
4. Απουσία μυογενούς βλάβης/εκφύλισης της κύστης
Δυνητικές ενδείξεις εφαρμογής είναι η τραυματική παραπληγία, η πολλαπλή σκλήρυνση, η νόσος Parkinson, οι υπεριερές κακώσεις του ΝΜ, η εγκάρσια μυελίτιδα και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.
--- Η ιδιοπαθής μη νευρογενής υποδραστηριότητα του εξωστήρα αποδίδεται αιτιολογικά σε:
α. υστέρηση νευρομυϊκής ωρίμανσης
β. ψυχοσωματικές διαταραχές
γ. ανεπαρκή εκπαίδευση ούρησης (lazy bladder)
δ. γήρανση
ε. αντανακλαστική καταστολή ως συνέπεια αυξημένης τονικότητας του πυελικού εδάφους - έξω σφιγκτήρα
στ. αυξημένη δραστηριότητα με συνοδό υποσυσταλτικότητα του εξωστήρα (Detrusor Hyperactivity with Impaired Contractility)
ζ. σύνδρομο Fowler στις γυναίκες[1,6, 15, 21, 22, 23 ,24]
Τέλος, αν και οι περισσότεροι συγγραφείς περιορίζουν την εφαρμογή της μεθόδου στους ενήλικες (ηλικία >16 ετών), εντούτοις έχει εφαρμοσθεί με αποτελεσματικότητα και ασφάλεια και σε παιδιά[6,24].

Φάσεις κλινικής εφαρμογής
Στην κλινική πράξη, η εφαρμογή νευροδιέγερσης πραγματοποιείται σε τρείς αυστηρά αλληλοδιάδοχες και διακριτές φάσεις[1,5,6,15,25]:
Φάση 1: Διαδερμικός ηλεκτροεντοπισμός της θέσης του κατάλληλου ιερού νωτιαίου νεύρου (Ι3), με ηλεκτρόδιο-βελόνα (στιγμιαία νευροδιέγερση). Με τη φάση αυτή επιχειρείται η εκτίμηση της λειτουργικής ακεραιότητας των ιερών νωτιαίων νεύρων, καθώς και των πιθανών νευροανατομικών παραλλαγών των σχετιζόμενων με το κατώτερο ουροποιητικό.
Φάση 2: Διαδερμικός ηλεκτροερεθισμός με ηλεκτρόδιο-σύρμα για χρονική περίοδο 4-7 ημερών (Peripheral Nerve Evaluation - PNE) (βραχεία διέγερση), με σκοπό την εκτίμηση της κλινικής ανταπόκρισης στη νευροδιέγερση.

Τεχνική εντοπισμού-ηλεκτροερεθισμού των ιερών νωτιαίων νεύρων
Υπό τοπική αναισθησία στην περιοχή των ιερών τρημάτων ή γενική αναισθησία χωρίς μυοχάλαση, εντοπίζεται η ακριβής θέση των ιερών τρημάτων από όπου διέρχονται τα ιερά νωτιαία νεύρα και εκεί εισάγεται ειδική βελόνα-ηλεκτρόδιο (εικόνα 1). Ο εντοπισμός επιτυγχάνεται με βάση οδηγά ανατομικά τοπογραφικά στοιχεία με ή χωρίς τη χρήση ακτινοσκόπησης. Ακολουθεί διαβίβαση ηλεκτρικού ρεύματος στο ηλεκτρόδιο και μέσω αυτού ερεθισμός των ιερών νεύρων, συνηθέστερα του Ι3 (κύρια νεύρωση του εξωστήρα μυ) και λιγότερο συχνά του Ι2 ή του Ι4 (εικόνα 2).
Κλινικά σημεία επιτυχούς διέγερσης (θετική απάντηση) του Ι3 ιερού νεύρου αποτελούν τα εξής:
- σύγκλειση μεσογλουτιαίας αύλακας
- πελματιαία κάμψη του μεγάλου δακτύλου του σύστοιχου άκρου ποδός
- παραισθησίες (αίσθηση «τραβήγματος» ή «νυγμών») εκφραζόμενες σε περίνεο, αιδοίο, κόλπο, πέος, ορθό.
Στη συνέχεια, με οδηγό τη βελόνα τοποθετείται σύρμα-ηλεκτρόδιο σε επαφή με το ερεθιζόμενο νεύρο και ακολουθεί ενεργοποίηση του συστήματος εξωτερικής ηλεκτροδιέγερσης, το οποίο φέρεται από τον ασθενή συνεχώς για διάστημα 4-7 ημερών. (Εικόνα 3)
Σημεία θετικής κλινικής απάντησης και επομένως ένδειξη μετάβασης στην επόμενη φάση, αποτελούν τα εξής:
- Μείωση τόσο της έντασης όσο και της συχνότητας εμφάνισης των συμπτωμάτων, σε ποσοστό >50% στις περιπτώσεις υπερδραστήριου εξωστήρα και υπερευαίσθητης κύστης.
- Μείωση του υπολείμματος ούρων μετά ούρηση σε όγκο <50ml (υποδραστήριος εξωστήρας - μερική ή πλήρης χρόνια επίσχεση ούρων).
Σε μία προσπάθεια μείωσης των τριών αυτών φάσεων σε δύο, δεδομένα πρόσφατων μελετών υποστηρίζουν τη θέση ότι μεγαλύτερη χρονική περίοδος δοκιμαστικής νευροδιέγερσης - κατ' ελάχιστο 14 ημέρες - συμβάλλει στην ασφαλέστερη επιλογή των υποψηφίων για μόνιμη εμφύτευση διεγέρτη. Το αποτέλεσμα της δοκιμασίας αυτής φαίνεται ότι είναι ακόμη ακριβέστερο όταν εξαρχής τοποθετηθούν μόνιμα ηλεκτρόδια τα οποία, διαθέτοντας τέσσερα σημεία επαφής με το νεύρο, αυξάνουν τις πιθανότητες επιτυχούς νευρικής διέγερσης[27].
Φάση 3: Μόνιμη εμφύτευση και ενεργοποίηση συστήματος νευροδιέγερσης (χρόνια νευροδιέγερση).
Το σύστημα χρόνιας νευροδιέγερσης αποτελείται από τα εξής επιμέρους στοιχεία[26]:
1. Ένα νευροδιεγέρτη (pacemaker) (εικόνα 4)
2. Εμφυτεύσιμα τετραπολικά ηλεκτρόδια με τα οποία είναι δυνατός ο προγραμματισμός και η συνεχής ρύθμιση της λειτουργίας (εναλλαγή κατάστασης λειτουργίας on-off) (εικόνες 4,5)
3. Μία τετραπολική προέκταση (συνδετικό καλώδιο) των ηλεκτροδίων (εικόνα 4)
4. Ένα εξωτερικό (τηλεμετρικό) σύστημα προγραμματισμού με το οποίο, μέσω κυμάτων ραδιοσυχνοτήτων (RF), ο θεράπων ιατρός μπορεί κατάλληλα να ρυθμίζει και να αναπροσαρμόζει τις παραμέτρους λειτουργίας του εμφυτευόμενου νευροδιεγέρτη
5. Έναν ανάλογης λειτουργίας εξωτερικό προγραμματιστή με τον οποίο ο ασθενής μπορεί να προβαίνει σε προσαρμογές των παραμέτρων ηλεκτροερεθισμού, όπως αυτές εχουν προγραμματιστεί από το θεράποντα, ανάλογα με τις ανάγκες λειτουργίας (εικόνα 6).

Εικόνα 5. Τετραπολικό (quadlead) εμφυτεύσιμο (μόνιμο) ηλεκτρόδιο.	Εικόνα 6. Νευροδιεγέρτης, εξωτερικός προγραμματιστής ιατρού, εξωτερικός προγραμματιστής ασθενούς.

Εικόνα 7. Ίχνος χειρουργικής τομής στο ιερό οστό και οδηγά σημεία	Εικόνα 8. Καθήλωση του ηλεκτροδίου στο περιόστεο της οπίσθιας επιφάνειας του ιερού οστού.

Εικόνα 9. Δημιουργία υποδόριου θυλάκου στο προσθιοπλάγιο κοιλιακό τοίχωμα και εμφύτευση του νευροδιεγέρτη.

Στοιχεία χειρουργικής τεχνικής
Η εμφύτευση συστήματος νευροδιέγερσης αποτελεί μικρής προς μέσης βαρύτητας χειρουργική επέμβαση. Υπό γενική αναισθησία χωρίς μυοχάλαση και με τον ασθενή τοποθετημένο σε πρηνή θέση, φέρεται κάθετη τομή κατά τη μέση γραμμή του ιερού οστού και διανοίγεται το δέρμα, τα υποκείμενα μόρια και η ιερονωτιαία απονεύρωση (εικόνα 7). Στη συνέχεια, διενεργείται άμφω ηλεκτροεντοπισμός του Ι3 νεύρου, όπως προαναφέρθηκε, που ακολουθείται από εμφύτευση τετραπολικών (quadlead) ηλεκτροδίων στα κατάλληλα ιερά τρήματα σε στενή επαφή με τα σύστοιχα νεύρα και καθήλωσή τους στο περιόστεο και την απονεύρωση (εικόνα 8). Τα άπω άκρα των ηλεκτροδίων αυτών συνδέονται με προεκτάσεις που στη συνέχεια, μέσω δημιουργούμενης υποδόριας σήραγγας (tunnel), φέρονται στο προσθιοπλάγιο κοιλιακό τοίχωμα ή στο οπίσθιο τοίχωμα στο ύψος της οπίσθιας άνω λαγόνιας άκανθας.
Σε μία από τις θέσεις αυτές δημιουργείται υποδόριος θύλακος όπου και εμφυτεύεται ο νευροδιεγέρτης αφού έχει ήδη συνδεθεί με τις προεκτάσεις των τετραπολικών ηλεκτροδίων (εικόνα 9). Μετεγχειρητικά, ο νευροδιεγέρτης ρυθμίζεται και ενεργοποιείται τηλεμετρικά μέσω του εξωτερικού προγραμματιστή (ενδεικτικές τιμές ρύθμισης 1.5-5.5volts τάση - 210μsec διάρκεια - 10-15 κύκλοι/sec συχνότητα, διεγείρουν ικανοποιητικά τα σωματικά νεύρα)[4,6,15,27].

Επιπλοκές εφαρμογής νευροδιέγερσης
Εμφανίζονται κυρίως στη χρόνια νευροδιέγερση και μπορεί να απαιτήσουν διορθωτική επανεπέμβαση σε ποσοστό που κυμαίνεται από 6-50%. Τις κυριότερες επιπλοκές αποτελούν οι εξής:
Α. Σχετιζόμενες με την επέμβαση τοποθέτησης και τη λειτουργία του συστήματος:
- Πόνος στις θέσεις εμφύτευσης (ηλεκτροδίων και/ή νευροδιεγέρτη) 20%
- Φλεγμονή χειρουργικού τραύματος 7%
- Μεταβολές εντερικής λειτουργίας 3%
- Αλλαγή ρυθμού καταμήνιου κύκλου 0,9%
- Χρόνιος ερεθισμός δέρματος 0,8%
- Απόρριψη εμφυτεύματος 0,4%
- Τραυματισμός νεύρου 0,4%
Β. Σχετιζόμενες με το νευροδιεγέρτη και τα παρελκόμενά του:
- Θραύση-μετατόπιση ηλεκτροδίων 3,9-9,1 %
- Προβλήματα ηλεκτρικής μόνωσης (transient electric shock) 5,6%
- Δυσλειτουργία νευροδιεγέρτη 2,2%[1,6,15,29]

Aποτελέσματα
1. Επιτακτικού τύπου ακράτεια ούρων
Η μέση συνολική ανταπόκριση (>50% βελτίωση) είναι 80%. Αναλυτικότερα, παρατηρείται μείωση στις επιμέρους παραμέτρους εκτίμησης της βαρύτητας της ακράτειας, σε σχέση με το χρόνο, όπως φαίνεται στον πίνακα 1[1,8,30].
2. Σύνδρομο συχνουρίας - επιτακτικής ούρησης
Μέση θετική ανταπόκριση (αύξηση όγκου ουρήσεων - μείωση βαθμού επιτακτικότητας και αριθμού ουρήσεων ανά 24ωρο) 88% με διάρκεια έως και 24 μήνες μετά την εφαρμογή του νευροδιεγέρτη[1,6,8].
3. Ιδιοπαθής επίσχεση ούρων
Συνολική μέση θετική ανταπόκριση 71% (58% αφαίρεση ουροκαθετήρα-13% μεγαλύτερη από 50% μείωση του όγκου υπολείμματος μετά ούρηση), με διάρκεια μεγαλύτερη των 18 μηνών (υπό συνεχή ενεργοποίηση του νευροδιεγέρτη)[31].

Συμπέρασμα
Η ηλεκτροδιέγερση των ιερών νωτιαίων νεύρων (νευροδιέγερση κυρίως του Ι3) αποτελεί δραστική μέθοδο αντιμετώπισης ποικίλων μορφών δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, οι οποίες ανθίστανται στις συμβατικές θεραπευτικές μεθόδους. Η ηλεκτροδιέγερση εμφανίζεται ως εναλλακτική περισσότερο επιθετικών και μεγαλύτερης νοσηρότητας χειρουργικών παρεμβάσεων.
Κλινική βελτίωση με σημαντική διάρκεια επιτυγχάνεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων εφαρμογής της μεθόδου, ενώ περιστατικά στα οποία η κύρια διαταραχή αποδίδεται σε υπερδραστηριότητα του εξωστήρα μυ της κύστης, εμφανίζουν καλύτερη ανταπόκριση.

Βιβλιογραφία
1. Braun MP, Seif C, Van der Horst C, Junemann KP. Neuromodulation - Sacral, Peripheral and Central: Current status, indications, results and new developments. EAU Update Series2 2004 ; 187-194.
2. Spinelli M, Molho D, Morganti C, Giardiello G. Additional tools for patient selection and outcome evaluation in sacral nerve modulation: Psychometric test evaluation in urinary retention. In: New pesrpectives in sacral nerve stimulation. London. Martin Dunitz Ltd 2002; 173-182.
3. Chancellor MB, Leng W. The mechanism of action of sacral nerve stimulation in the treatment of detrusor overactivity and urinary retention. In: New pesrpectives in sacral nerve stimulation. London. Martin Dunitz Ltd 2002; 17-28.
4. Van Kerrebroeck EV. Neuromodulation-neurostimulation: An introduction, http://www.medtronicmdforum.com/SNSForum/NE Neuromodulation.shtml.
5. Wein JA. Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract and its management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (eds). CampbellΥs Urology. 8th edition. Saunders. Philadelphia 2002; 29:931-1026.
6. Hohenfellner M, Dahms SE, Matzel K, Thuroff JW. Sacral neuromodulation for the treatment of lower urinary tract dysfunction. BJU International 2000; 85(suppl3):10-19.
7. United States Department of Health And Human Services. Urinary incontinence in adults: acute and chronic management. AHCPR Publication No96-0682. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. March 1996.
8. Hassouna MM, Siegel SW, Lycklama a Nijeholt AAB. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency - frequency symptoms: a multicentre study on efficacy and safety. In: New pesrpectives in sacral nerve stimulation. London. Martin Dunitz Ltd 2002; 159-171.
9. Andersen JT, Blaivas JG, Cardozo L, Thuroff J. Lower urinary tract rehabilitation techniques: seventh report on the standardisation of terminology of lower urinary tract function. Appendix1, part3 In: Abrams P. Urodynamics. 2nd edition. SpringerΠVerlag. London 2000; 242-254.
10. Bemelmans BHC, Mundy RM, Craggs MD. Neuromodulation by implant for treating lower urinary tract symptoms and dysfunction. Eur Urol 1999; 36:81-91.
11. Jonas U, Van den Hombergh U. Complications of sacral nerve stimulation In: New pesrpectives in sacral nerve stimulation. London. Martin Dunitz Ltd 2002; 183-196.
12. Tanagho EA, Scmidt RA. Electrical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladder. J Urol 1988; 140:1331-9.
13. Fall M, Madersbacher TP. Peripheral electrical stimulation In: Mundy AR, Stephenson TP, Wein AJ (eds): Urodynamics: Principles, practice, application. London. Churchill, Livingstone 1994; 495-520.
14. McGuire EJ, Shi-Chun Z, Horwinski ER. Treatment for motor and sensory detrusor instability by electrical stimulation. J Urol 1983; 129:78-84.
15. Payne CK. Urinary incontinence: Nonsurgical management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (eds), CampbellΥs Urology. eigth edition. Saunders. Philadelphia 2002; 29:1069-1091.
16. Okada N, Igawa Y, Ogawa Y et.al. Transcutaneous electrical stimulation of thigh muscles in the treatment of detrusor overactivity. Br J Urol 1998; 81:560-564.
17. Decter RM, Snyder P, Laudermilch C. Transurethral electrical bladder stimulation: A follow up report. J Urol 1994; 152:812-817.
18. DeGroat WC, Kruse MN, Vizzard MA et al. Modification of urinary bladder function after neural injury. In: Seil F (ed). Adv Neurol. Vol72: Neuronal Regeneration, Reorganization and Repair. New York. Lippincott-Raven 1997; 33:347-64.
19. Vapnek JM, Scmidt RA. Resoration of voiding in chronic urinary retention using the neuroprosthesis. World J Urol 1991; 9:142-144.
20. Schultz-Lampel D, Jiang C, Lindstrom D et al. Experimental results on mechanisms of action of electrical neuromodulation in chronic urinary retention. World J Urol 1998; 16:301-4.
21. Grunewald V, Hofner K. Pretreatment diagnostic evaluation. In: New pesrpectives in sacral nerve stimulation. London. Martin Dunitz Ltd 2002; 69-79.
22. Scheepens WA, Van Kerrebroeck PEV. Indications and predictive factors. In: New pesrpectives in sacral nerve stimulation. London. Martin Dunitz Ltd 2002; 89-97.
23. Chartier-Kastler EJ, Bosch JLHR, Perrigot M et Al. Long-term results of sacral nerve stimulation (S3) for the treatment of neurogenic refractory urge incontinence related to detrusor hyperreflexia. JUrol 2000; 164:1746.
24. Tanagho E. Neuromodulation in the management of voiding dysfunction in children. J Urol 1992; 148:655-7.
25. Grunewald V, Hofner K. Pretreatment diagnostic evaluation. In: New pesrpectives in sacral nerve stimulation. London. Martin Dunitz Ltd 2002; 69-79.
26. Gerber M, Swoyer J, Tronnes C. Hardware: development and function. In: New pesrpectives in sacral nerve stimulation. London. Martin Dunitz Ltd 2002; 81-88.
27. Kessler TM, Madersbacher H., Kiss G. Prolonged sacral neuromodulation testing using permanent leads: a more reliable patient selection method? Eur Urol 2005; 47:660-665.
28. Schmidt R, Doggweiler R, Kaula N. Evoked response monitoring: a way to optimization of chronic S3 stimulation. J Urol 1997; 157:80.
29. Jonas U, Van den Hommbergh U. Complications of sacral nerve stimulation. In: New pesrpectives in sacral nerve stimulation. London. Martin Dunitz Ltd 2002; 183-196.
30. Schmidt RA, Jonas U, Oleson K. Clinical results of sacral nerve stimulation: sacral nerve stimulation for the treatment of refractory urinary urge incontinence. In: New pesrpectives in sacral nerve stimulation. London. Martin Dunitz Ltd 2002; 141-149.
31. Jonas U, Fowler CJ, Grunewald V. Clinical results of sacral nerve stimulation: efficacy of sacral nerve stimulation for urinary retention: results up to 18 months after implantation. In: New pesrpectives in sacral nerve stimulation. London. Martin Dunitz Ltd 2002; 150-158.

HOMEPAGE