Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
και αλλεργία στο γάλα αγελάδος (Ανασκόπηση)
Επιμέλεια: Ε. Ρώμα
Γ.Χατζηγεωργίου
Silvia Salvatore and Yvan Vandenplas
Pediatrics 2002, 110:972-984
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓOΠ) και η αλλεργία στο γάλα της αγελάδας (ΑΓΑ) αποτελούν συχνά προβλήματα σε βρέφη ηλικίας μικρότερης του ενός έτους.
Σε αυτό το άρθρο οι συγγραφείς ανασκοπούν τα βασικά χαρακτηριστικά της ΓOΠ και της ΑΓΑ και δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στη συσχέτιση των δύο αυτών καταστάσεων. Τα δεδομένα αυτής της έρευνας μπορούν να συνοψιστούν στα εξής βασικά σημεία: Μέχρι και το 50% των περιπτώσεων ΓOΠ, σε βρέφη ηλικίας μικρότερης του ενός έτους, συνδυάζεται με ΑΓΑ.
Η ΑΓΑ προκαλεί ΓOΠ μέσω της καθυστέρησης της γαστρικής κένωσης, των άρρυθμων συσπάσεων του στομάχου, της ακατάλληλης χάλασης του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα και των διαταραχών της κινητικότητας του οισοφάγου. Αναφορικά με την κλινική εικόνα υπάρχει μια σημαντική περιοχή με αλληλοεπικαλυπτόμενα συμπτώματα. Η διαγνωστική διερεύνηση αυτών των καταστάσεων θα πρέπει να αποσαφηνίσει αν πρόκειται: α) για αμιγή ΓOΠ, β) για ΑΓΑ που υποδύεται ΓOΠ και γ) για συνύπαρξη ΓOΠ και ΑΓΑ.
Η διάγνωση της ΑΓΑ θα βασισθεί κατά κύριο λόγο στο θετικό οικογενειακό ιστορικό ατοπίας και στην κλινική ανταπόκριση σε μια περιοριστική δίαιτα. Εξετάσεις όπως τα RAST, τα αντισώματα της β-λακτοσφαιρίνης, οι δοκιμασίες εντερικής διεισδυτικότητας και η διφασική pHμετρία θεωρούνται αμφιβόλου αξίας και δεν γίνονται αποδεκτές από όλους. Συγκεκριμένα, τα RAST δεν είναι ευαίσθητα στη διάγνωση της αλλεργίας του πεπτικού και ειδικά στα βρέφη, γιατί μόνο ένα μικρό ποσοστό της αλλεργίας του ΓΕΣ γίνεται με τη μεσολάβηση της IgE ανοσοσφαιρίνης.
Η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση του βρέφους με ΓOΠ περιλαμβάνει τα εξής: α) Καθησύχαση των γονέων και σύσταση περιορισμού του όγκου σίτισης στα υπερσιτιζόμενα βρέφη, καθώς και υπόδειξη της σωστής θέσης ανάπαυσης του βρέφους. β) Τα πηκτικά γάλατα έχουν ένδειξη στη μεγάλη αποβολή γαστρικού περιεχομένου, που μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη του βρέφους. γ) O αποκλεισμός του γάλακτος αγελάδας θα πρέπει να επιχειρείται στα βρέφη με θετικό ιστορικό ατοπίας ή θετικά εργαστηριακά ευρήματα πριν από την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής. δ) Τα γάλατα από σόγια και με πεπτίδια μακράς αλύσου (HA) δεν έχουν θέση στη θεραπεία της ΑΓΑ. Τα προτεινόμενα διαιτητικά προϊόντα για τη θεραπεία της ΑΓΑ περιορίζονται στα πεπτίδια βραχείας αλύσου και τα στοιχειακά προϊόντα, τα οποία είναι οι μόνες τροφές που ανταποκρίνονται στα πρότυπα υποαλλεργικότητας. Η ανοχή στην πρωτεΐνη του γάλακτος αγελάδας μπορεί να αποκτηθεί μετά από μήνες ή έτη, όταν ακολουθείται δίαιτα απαλλαγμένη από αγελαδινό γάλα. Συνεπώς, θα πρέπει να εκτελούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα (κάθε 6 μήνες) ελεγχόμενες δοκιμασίες διαιτητικής πρόκλησης, με σκοπό να αποφευχθούν οι άσκοπες παρατεταμένες περιοριστικές δίαιτες.
Στα βρέφη με επίμονα συμπτώματα και θετικό οικογενειακό ιστορικό ατοπίας χορηγείται αρχικά υποαλλεργικό γάλα. Επί μη ανταπόκρισης καθώς και στα βρέφη χωρίς οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας, μπορεί να εφαρμοσθεί η κλασική αντιπαλινδρομική φαρμακευτική αγωγή.
Στα άτομα που δεν ανταποκρίνονται στην παραπάνω θεραπευτική προσέγγιση ή επί υποψίας οισοφαγίτιδας θα χρειαστεί να πραγματοποιηθεί ενδοσκοπικός έλεγχος του ανώτερου πεπτικού συστήματος και λήψη βιοψιών. Στην αντιπαλινδρομική αγωγή προστίθεται υποαλλεργικό γάλα (βραχείας αλύσου ή στοιχειακά), ασχέτως των αποτελεσμάτων των RAST.
Στην άτυπη ΓOΠ (π.χ. με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα) η pHμετρία αποτελεί τη μελέτη διερεύνησης επιλογής. Αν είναι παθολογική, θα πρέπει να ακολουθήσει θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, με Η{2} ανταγωνιστές ή με προκινητικούς παράγοντες. Σε φυσιολογική pHμετρία χορηγείται υποαλλεργικό γάλα. Αναφορικά με τη σισαπρίδη, λόγω των αναφερόμενων καρδιακών παρενεργειών της, ιδιαίτερα όταν χορηγείται μαζί με αζόλες ή μακρολίδες, οι ενδείξεις χορήγησής της έχουν περιοριστεί σημαντικά (βαριά παλινδρομική νόσος, συμμετοχή από το αναπνευστικό). Στα άτομα που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία και έχει γίνει δοκιμασία με υποαλλεργικό γάλα θα χρειαστεί ενδοσκοπικός έλεγχος.
Τέλος, στη χειρουργική θεραπεία, αφού έχει προηγηθεί πλήρης διαγνωστική διερεύνηση, καταλήγουν οι καταστάσεις που απειλούν τη ζωή του παιδιού και οι οποίες δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπευτική αγωγή της παλινδρομικής νόσου ή τα άτομα που είναι εξαρτημένα στη συνεχή χορήγηση φαρμάκων.
Η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα στα παιδιά: Ανοσολογική
ανάλυση και ανταπόκριση στη θεραπεία με την προπιονική φλουτικαζόνη
Teitelbaum JE, Fox VL, Twarog FJ, Nurko S, Antonioli D, Gleich G, Badizadegan K, Furuta GT
Gastrenterology 2002; 122:1216-1225
Σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα της χορήγησης από το στόμα της προπιονικής φλουτικαζόνης (ΠΦ) σε εισπνεόμενη μορφή για τη θεραπεία της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας (ΗO). Το υλικό αυτής της προοπτικής μελέτης αποτελείτο από ασθενείς που εξετάσθηκαν στα εξωτερικά ιατρεία του παιδογαστρεντερολογικού τμήματος του νοσοκομείου της Βοστόνης.
Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν παιδιά ηλικίας 1-19 ετών, εφόσον πληρούσαν τα εξής κριτήρια: α) συμπτώματα από το ανώτερο πεπτικό σύστημα (θωρακικό άλγος, δυσφαγία, άρνηση λήψης τροφής, έμετοι), και β) μη ανταπόκριση στη θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων επί 8 εβδομάδες.
Στα άτομα που επιλέχθηκαν πραγματοποιήθηκε: α) ακτινολογικός έλεγχος του ανωτέρου πεπτικού με βαριούχο γεύμα, β) οισοφαγογαστρο-12-δακτυλοσκόπηση και λήψη βιοψιών οισοφάγου, στομάχου και 12δακτύλου και γ) 24ωρη ενδοοισοφαγική pHμετρία.
Θεωρήθηκαν ότι έπασχαν από ΗO τα παιδιά που είχαν φυσιολογικό ενδοοισοφαγικό pH αλλά και τα παθογνωμονικά ιστολογικά ευρήματα της νόσου, με προεξάρχον τη διήθηση του πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου από ηωσινόφιλα (³15 ηωσινόφιλα/κοπ).
Από τα 28 παιδιά που συμπεριλήφθησαν αρχικά στη μελέτη, τα 19 επιλέχτηκαν ως έχοντα ΗO. Σε αυτά ακολούθησε αλλεργιολογικός έλεγχος με αναζήτηση 32 τροφικών αλλεργιογόνων (RAST test, δερμοαντιδράσεις νυγμού). Στα 11 από αυτά διαπιστώθηκε η παρουσία τροφικής αλλεργίας. Η ομάδα των 9 παιδιών που δεν είχε ΗO χρησιμοποιήθηκε ως συγκριτική ομάδα ελέγχου.
Τα παιδιά με ΗO και τροφική αλλεργία υποβλήθηκαν σε περιοριστική δίαιτα με αποκλεισμό της υπεύθυνης τροφής επί 8 εβδομάδες. Εφόσον επέμεναν τα συμπτώματά τους, ξεκίνησαν θεραπεία με την ΠΦ (2 puffs 2 φορές ημερησίως). Το φάρμακο λαμβανόταν με την κατάποση. Μετά το τέλος της θεραπείας επαναλήφθηκαν ο ενδοσκοπικός έλεγχος και η βιοψία των παιδιών με ή χωρίς ΗO.
O ιστολογικός έλεγχος περιλάμβανε την ανοσοϊστοχημική μελέτη του υλικού από το βλεννογόνο. Συγκεκριμένα μελετήθηκαν ο αριθμός των ηωσινοφίλων και οι ομάδες λεμφοκυττάρων (CD3, CD4, CD8, CD1a).
Η θεραπεία με ΠΦ βελτίωσε την κλινική και την ιστολογική εικόνα των παιδιών με ΗO. Συγκεκριμένα σημειώθηκε ύφεση των κλινικών συμπτωμάτων της ΗO, που διήρκεσε τουλάχιστον 9 μήνες, και στατιστικά σημαντική μείωση των αυξημένων, προ της θεραπείας, ηωσινοφίλων και ανοσοδραστικών λεμφοκυττάρων του οισοφαγικού βλεννογόνου.
Τα ευρήματα της έρευνας οδηγούν στα εξής συμπεράσματα: α) η ΗO πρέπει να είναι ανοσοδυσρυθμιστικού τύπου φλεγμονή του οισοφαγικού βλεννογόνου, στην οποία σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν τα ηωσινόφιλα (έκκριση κυτταροκινών και μιας ειδικής πρωτεΐνης), και β) η ΠΦ με την τοπική αντιφλεγμονώδη δράση της είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της ΗO.
Εφόσον τα ευρήματα της μελέτης επιβεβαιωθούν και από άλλες ανάλογες εργασίες, είναι βέβαιο ότι η μελλοντική συμβολή της ΠΦ στη θεραπεία της ΗO θα είναι σημαντική, γιατί έχει τα πλεονεκτήματα της εύκολης χρήσης, της χαμηλής απορρόφησης από το πεπτικό και του ταχέως μεταβολισμού της στο ήπαρ, δεδομένα που επιτρέπουν τη μακροχρόνια χορήγησή της. Επίσης, με αυτήν αποφεύγονται οι συχνά αναποτελεσματικές περιοριστικές δίαιτες.
