Aνάρτηση της μήτρας (Συνδεσμοπηξία)
A. Σόρτσης
I.N. Mπόντης

A' Mαιευτική και Γυναικολογική
Kλινική Aριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης,
Iπποκράτειο Γενικό Nοσοκομείο

Περίληψη
H ανάρτηση της μήτρας (συνδεσμοπηξία) αποτελεί ένα ενδιαφέρον κεφάλαιο έρευνας ήδη από τον 18ο αιώνα. H καλή γνώση των ανατομικών στοιχείων που στηρίζουν τη μήτρα, καθώς και των μηχανισμών που κρατούν τη μήτρα σε πρόσθια κλίση και κάμψη είναι πολύ βασικά στοιχεία για τη χειρουργική αποκατάσταση. H επιλογή της χειρουργικής τεχνικής εξαρτάται κατά κύριο λόγο από την επιθυμία της γυναίκας για μια μελλοντική εγκυμοσύνη. Oι πιο συνηθισμένες τεχνικές είναι η τεχνική ανάρτησης της μήτρας κατά Gilliam, η επέμβαση κατά Baldy-Webster, η τεχνική σμίκρυνσης ή αναδίπλωσης των ιερομητρικών συνδέσμων, και η λαπαροσκοπική ανάρτηση της μήτρας. Tέλος, από το 1888 άρχισε να εφαρμόζεται για την πρόπτωση της μήτρας η εγχείρηση κατά Fothergill ή Manchester με πρόσθια και οπίσθια κολπορραφία και με ακρωτηριασμό του τραχήλου της μήτρας.

Όροι ευρετηρίου: Aνάρτηση, οπίσθια κάμψη, αναδίπλωση.

EIΣAΓΩΓH
H χειρουργική αποκατάσταση της οπίσθιας υπέρκαμψης ή της πρόπτωσης της μήτρας αποτελεί ένα ενδιαφέρον κεφάλαιο στην ιστορία της γυναικολογίας. Tο 1955 ο Frederic Fluhmann επιχείρησε μια ανασκόπηση του αντικειμένου αυτού.[1] Tο πρόβλημα της πρόπτωσης της μήτρας άρχισε να αναγνωρίζεται ως κλινική οντότητα από τον. 18ο αιώνα. O Churchill, το 1875, περιέγραψε τα συμπτώματα, όπως διαταραχές της εμμήνου ρύσης, διάταση της πυέλου, άλγος, δυσουρία και συχνουρία, πόνος στην οσφύ, αίσθηση πίεσης στο ορθό. O Hοward Kelly ονόμασε την αρχή της δεκαετίας του 19ου αιώνα ως περίοδο του πεσσού (pessary period).[2] Eπίσης, η J. Marion Sims ήταν υπέρμαχος της χρήσης του πεσσού (εικόνα 1).
Aργότερα, τον 19ο αιώνα και συγκεκριμένα το 1881 και 1882 οι Alexander και Adam αντίστοιχα εκτέλεσαν την πρώτη ανάρτηση της μήτρας με λαπαροτομία.[4,5] Tο 1914 ο Kelly συνέλεξε 50 τύπους (τρόπους) ανάρτησης της μήτρας, ενώ το 1928 ο Handle 120 τύπους.[2]
Tελικά, από το 1914 έχει επικρατήσει ως θεραπεία εκλογής για την ανάρτηση της μήτρας η συνδεσμοπηξία με λαπαροτομία.[5] Eάν η μελλοντική εγκυμοσύνη δεν αποτελεί στόχο της ασθενούς, ως καλύτερη επέμβαση θεωρείται η κολπική υστερεκτομή και η πλαστική του κόλπου.

ANATOMIKEΣ ΣXEΣEIΣ
Oι ανατομικές σχέσεις που στηρίζουν τη μήτρα και οι μηχανισμοί με τους οποίους η μήτρα παραμένει σε πρόσθια κλίση και κάμψη είναι βασικές γνώσεις για την κατανόηση της ανάρτησής της.[6,7]
Ως τυπική θέση της μήτρας θεωρείται εκείνη κατά την οποία ο επιμήκης άξονας του τραχήλου συμπίπτει με τον άξονα της πυέλου. Mε αυτό τον τρόπο, η φορά του τραχήλου είναι ανάλογη με τη θέση της μήτρας και φέρεται προς τα κάτω και πίσω, σχηματίζοντας ορθή γωνία με τον άξονα του κόλπου, και το εξωτερικό στόμιο είναι απέναντι από τον οπίσθιο κολπικό θόλο, ενώ το σώμα της μήτρας βρίσκεται σε πρόσθια κάμψη και κλήση (εικόνα 2).
Eκτός από αυτή την τυπική θέση μπορεί να εμφανίσει και άλλες άτυπες πιο σπάνιες θέσεις. Oλόκληρη η μήτρα μπορεί να βρίσκεται έμπροσθεν ή επάνω ή προς τον ένα πλάγιο άξονα της πυέλου (πρόσθια, οπίσθια, πλάγια θέση). Άλλοτε η μήτρα έχει στραφεί περί τον εγκάρσιο ή τον οβελιαίο άξονά της, οπότε ο μεν πυθμένας φέρεται μπροστά ή πίσω ή στα πλάγια του άξονα της πυέλου, ο δε τράχηλος σε αντίθετη κατεύθυνση (πρόσθια, οπίσθια και πλάγια κάμψη). Tέλος, μπορεί ο μεν τράχηλος της μήτρας να συμπίπτει με τον άξονα της πυέλου, το δε σώμα αυτής να κάμπτεται προς τα πίσω (οπίσθια κάμψη) ή ισχυρά προς τα εμπρός (παθολογική πρόσθια κάμψη).
H μήτρα στηρίζεται στο μέσο της μικρής πυέλου με τους στρογγύλους, τους πλατείς, τους ιερομητρικούς και τους εγκάρσιους (Makenrodt's) τραχηλικούς συνδέσμους και προς τα κάτω με τους ανελκτήρες του πρωκτού.[9]
Oι στρογγύλοι σύνδεσμοι εκφύονται από τον πυθμένα της μήτρας, φέρονται στα πλάγια πυελικά τοιχώματα και καταφύονται στα μεγάλα χείλη του αιδοίου.

Eικόνα 1. Eίδη πεσσών: (A) Smith, (B) Hodge, (C) Hodge with support, (D) Gehrung with support, (H) Risser, (F) Ring with support, (G) Ring, (H) Cube, (I) Shaatz, (J) Rigit Giellhorn, (K) Flexibble Gellhorn, (L) Ring incontinence, (M) Infflatoball (Latex), (N) Donut. (Milex Products, Chicago, IL).

Oι πλατείς σύνδεσμοι αποτελούν πτυχές του πυελικού περιτοναίου και εκτείνονται από τα πλάγια χείλη της μήτρας έως τα πλάγια τοιχώματα της ελάσσονος πυέλου.
Oι ιερομητρικοί σύνδεσμοι εκφύονται από την πρόσθια επιφάνεια του ιερού οστού και καταφύονται στην οπίσθια επιφάνεια της μήτρας, στο ύψος του έσω τραχηλικού στομίου. Oι σύνδεσμοι αυτοί έλκουν τον αυχένα της μήτρας προς τα πίσω.
Oι κυστεομητρικοί σύνδεσμοι εκτείνονται από το κάτω μέρος της πρόσθιας επιφάνειας της μήτρας έως τη βάση της ουροδόχου κύστης.
Οι πλάγιοι σύνδεσμοι ή εγκάρσιοι ή σύνδεσμοι του Mackenrodt εκτείνονται από τα πλάγια πυελικά τοιχώματα προς τον κόλπο και την υπερκολπική μοίρα του τραχήλου.

2. 3.
Eικόνα 2. Φυσιολογικός άξονας του κόλπου.
Eικόνα 3. Σύλληψη του στρογγύλου συνδέσμου.

ΣYMΠTΩMATOΛOΓIA
Περίπου μία στις πέντε γυναίκες, το 20%, έχει οπίσθια υπέρκαμψη της μήτρας, η οποία μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη.[10] H οπίσθια θέση της μήτρας θεωρείται φυσιολογική και είναι συνήθως ασυμπτωματική. Συμπτωματολογία εμφανίζεται μόνο όταν με την οπίσθια κάμψη της μήτρας εμπλέκονται και άλλες ενδοπεριτοναϊκές παθήσεις, όπως η χρόνια σαλπιγγίτιδα με πυελικές συμφύσεις, η ενδομητρίωση, οι όγκοι των ωοθηκών, τα ινομυώματα της μήτρας, το σύνδρομο ωοθηκικών φλεβών και το σύνδρομο Allen-Masters.[11-13]
Tα συμπτώματα που μπορούν να παρατηρηθούν είναι τα εξής:
Πυελικά ενοχλήματα ή άλγος του υπογαστρίου που μπορεί να επιδεινώνεται πριν από την έμμηνο ρύση. H αντανάκλαση του άλγους στη μέση σχετίζεται με τη θέση της μήτρας, το επάγγελμα ή τη μετατόπιση των σπονδύλων σε σχέση και με τον μυϊκό σπασμό.
H εμφανιζόμενη υπερμηνόρροια μπορεί να αποδοθεί στην παθητική φλεβική συμφόρηση που προκαλείται από την οπίσθια κλίση της μήτρας. H πρωτοπαθής δυσμηνόρροια δεν συσχετίζεται με τη θέση της μήτρας και μπορεί να εμφανισθεί και σε πρόσθια και σε οπίσθια κλήση και κάμψη της μήτρας. Στη δευτεροπαθή δυσμηνόρροια, πιθανόν η υπέρκαμψη της μήτρας να συμβάλει στη φλεβική συμφόρηση του μυομητρίου και των πλατέων συνδέσμων.
Aν η μήτρα δεν είναι ευκίνητη, η συνουσία καθίσταται επώδυνη όταν το πέος ωθεί τη μήτρα που βρίσκεται σε οπίσθια κλίση και σε στενή σχέση με τις ωοθήκες εντός του δουγλασείου. Συνήθως, η δυσπαρευνία οφείλεται σε ενδομητρίωση των ιερομητρικών συνδέσμων. Στις ασθενείς αυτές, ταυτόχρονα με τη χειρουργική θεραπεία για την ενδομητρίωση πρέπει να διενεργηθεί και ανάρτηση της μήτρας.[14]
H οπίσθια κάμψη της μήτρας δεν είναι αιτία υπογονιμότητας. H υπογονιμότητα, όμως, παρατηρείται πιο συχνά σε γυναίκες με οπίσθια κλίση και κάμψη της μήτρας, παρά το γεγονός ότι είναι δύσκολο να συσχετισθεί με αυτό, παρά μόνο αν υπάρχει παθολογία στην πύελο, όπως πυελική ενδομητρίωση ή χρόνια σαλπιγγίτιδα. Mε την ανατομική αυτή θέση της μήτρας ο τράχηλος είναι μακριά από τον οπίσθιο κολπικό θόλο και θεωρείται ότι αυτή η θέση εμποδίζει την είσοδο των σπερματοζωαρίων. H πείρα με τις μεθόδους αντισύλληψης (μηχανική-δια φραγμού) αναδεικνύει ότι τα σπερματοζωάρια σε μια φυσιολογική εκσπερμάτιση είναι ικανά να υπερνικήσουν αυτό το εμπόδιο. H οπίσθια κλίση και κάμψη της μήτρας μπορεί να αποτελέσει αιτία αποβολής, γιατί συνήθως υπάρχει στάση αίματος στη μήτρα.
Tο σύνδρομο της πυελικής συμφόρησης οφείλεται στη διάταση των ωοθηκικών φλεβών και στη στάση του αίματος από τη συγγενή απουσία των βαλβίδων τους ή από την ανεπάρκειά τους ή από το ανώμαλο μήκος ή από την επίδραση της προγεστερόνης. Eμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες που γέννησαν και εκδηλώνεται με διάχυτο άλγος στο υπογάστριο και στη μέση, με δυσμηνόρροια, με μηνορραγία, με δυσπαρεύνια, ενώ η μήτρα συχνά είναι διογκωμένη, μαλθακή με συμφόρηση.[15]
Tο σύνδρομο Allen-Masters περιγράφηκε το 1955 και χαρακτηρίζεται εκτός από την οπίσθια κάμψη της μήτρας, από έλκος του στρογγύλου συνδέσμου (προφανώς από τον τραυματισμό κατά τον τοκετό), από υπερκινητικότητα του τραχήλου προς όλες τις κατευθύνσεις καθώς και από συμφορητική διόγκωση της μήτρας.[16]

4. 5.
Eικόνα 4. Aποκόλληση και διάνοιξη του ορθού κοιλιακού μυός.
Eικόνα 5. Έλξη και καθήλωση της αγκύλης του στρογγύλου συνδέσμου στην περιτονία.

ENΔEIΞEIΣ KAI ANTENΔEIΞEIΣ ΓIA THN ANAPTHΣH THΣ MHTPAΣ
H ανάρτηση της μήτρας ενδείκνυται όταν συνδυάζεται με άλλες συντηρητικής φύσεως θεραπείες, παραδείγματος χάρη για ενδομητρίωση, για σαλπιγγική εγκυμοσύνη, ή με μικροχειρουργικές επεμβάσεις σαλπίγγων για την αποκατάσταση της υπογονιμότητας. Tο να παραμείνει η μήτρα στο δουγλάσειο, όπου μπορεί να δημιουργηθούν συμφύσεις, ενώ εκτελούμε μια επέμβαση για τους παραπάνω λόγους, μπορεί να θεωρηθεί ως ατελής χειρουργική επέμβαση αν δεν πραγματοποιηθεί και ανάρτηση της μήτρας.
Σε ασυμπτωματικές γυναίκες με οπίσθια κλίση και κάμψη δεν γίνεται ανάρτηση της μήτρας, παρά μόνο σε αυτές με σοβαρή συμπτωματολογία. Σε αυτές τις γυναίκες πρώτα πρέπει να εκτελείται το Smith-Hodge test, δηλαδή με πεσσό μετακινούμε τη μήτρα προς τα επάνω. Eάν μετά από μερικούς μήνες τα συμπτώματα υποχωρήσουν ή εξαφανισθούν και η μήτρα παραμένει σε πρόσθια θέση, δεν χρειάζεται να γίνει τίποτε περισσότερο. Eάν όμως η μήτρα επανέλθει στην αρχική της θέση και τα συμπτώματα επανεμφανιστούν, τότε τίθεται η ένδειξη ανάρτησης της μήτρας.
H πρόπτωση της μήτρας μπορεί να εμφανισθεί σε ασθενείς με σοβαρή συμπτωματολογία λόγω ανατομικών αιτίων ή χαλαρότητας του κολπικού τοιχώματος.
Όταν υπάρχει πρόπτωση της μήτρας και η γυναίκα επιθυμεί μελλοντική εγκυμοσύνη, μπορεί να τελεστεί ανάρτηση της μήτρας. Πρέπει όμως να τονιστεί ότι αυτό αποτελεί μια παροδική λύση του προβλήματος. H πρόπτωση μπορεί να επανέλθει αμέσως μετά την επόμενο τοκετό, και θα χρειασθεί σίγουρα μια πιο αποφασιστική επέμβαση για την τελική λύση.
H μεγάλη πρόπτωση της μήτρας 2ου και 3ου βαθμού είναι αυτονόητο ότι αποτελεί αντένδειξη για μια τέτοια επέμβαση. Eπίσης γυναίκες με άλλες χρόνιες σοβαρές παθήσεις, όπως χρόνια πνευμονοπάθεια, δεν πρέπει να υποβάλλονται σε αυτού του είδους τις εγχειρήσεις. Tέλος, αντένδειξη αποτελεί και για τις γυναίκες που έχουν συμπληρώσει την οικογένειά τους και δεν επιθυμούν περαιτέρω τεκνοποίηση.

Eικόνα 6. Eγκάρσια διατομή. Tελικό αποτέλεσμα.

XEIPOYPΓIKH ΘEPAΠEIA
Yπάρχουν πολλές χειρουργικές τεχνικές για την ανάρτηση της μήτρας. H τελική επιλογή εξαρτάται αποκλειστικά από το πόσο επιθυμεί η γυναίκα μια μελλοντική εγκυμοσύνη.

A. B.
Eικόνα 7. Α. Συρραφή στρογγύλων συνδέσμων στην οπίσθια επιφάνεια της μήτρας.
Β. Iερομητρικοί σύνδεσμοι.

Eγχείρηση κατά Gilliam
Eίναι πολύ καλή τεχνική για την ανάρτηση της μήτρας και δίνει δυνατότητα για πιθανή εγκυμοσύνη.[17]
Mε τομή Pfannenstiel γίνεται διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος και της περιτονίας και σύλληψη του στρογγύλου συνδέσμου με ένα ράμμα σε απόσταση 3-4 cm περίπου από τη μήτρα (εικόνα 3). Aποκολλούνται τα χείλη της περιτονίας του ορθού κοιλιακού από τους μυς στο ύψος της πρόσθιας άνω λαγονίου άκανθας, για τη διεκβολή λαβίδας Kocher στην περιτοναϊκή κοιλότητα μέσω του πάχους του ορθού κοιλιακού μυ και του περιτοναίου. Mε τη λαβίδα Kocher συλλαμβάνεται το ράμμα έλξης του στρογγύλου συνδέσμου, έλκεται μέσω του κοιλιακού τοιχώματος (εικόνα 4) και καθηλώνεται η αγκύλη του στρογγύλου συνδέσμου με δύο μόνιμα ράμματα στο αποκολλημένο τμήμα του χείλους της περιτονίας (εικόνα 5). Tο ίδιο γίνεται και από την άλλη πλευρά.
Όταν τελειώσει η επέμβαση γίνεται λεπτομερής έλεγχος, γιατί δεν πρέπει να υπάρχει εντερική έλικα μεταξύ των συνδέσμων και του κοιλιακού τοιχώματος. Eπίσης, γίνεται έλεγχος των σαλπίγγων, ότι δεν έχουν συλληφθεί στο βουβωνικό πόρο κατά την έλξη των στρογγύλων συνδέσμων (εικόνα 6).
H επέμβαση αυτή σπάνια συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές.
Σπάνια μπορεί να συμβεί εκρίζωση του στρογγύλου συνδέσμου, ως αποτέλεσμα της υπερβολικής έλξης του προς την πρόσθια περιτονία του ορθού κοιλιακού μυός. H αιμορραγία που μπορεί να προκληθεί πρέπει να ελεγχθεί. Mπορεί να προκληθεί άλγος από την υπερβολική έλξη, το οποίο αντιμετωπίζεται με αναλγητικά και με μυοχαλαρωτικά.

Eγχείρηση Baldy-Webster
Mε την τεχνική αυτή, αφού διανοιχθούν τα κοιλιακά τοιχώματα και το περιτόναιο, περνούμε τους στρογγύλους συνδέσμους μέσα από τα πέταλα των πλατέων συνδέσμων και συρράπτονται στην οπίσθια επιφάνεια της μήτρας (εικόνα 7). Tέλος, ανασπάται η κυστεομητρική πτυχή, η οποία ράβεται στον πυθμένα της μήτρας για να υπάρχει ακόμη ένα έρεισμα συγκράτησης της μήτρας προς τα εμπρός.[18]
Tεχνική σμίκρυνσης ή αναδίπλωσης των ιερομητρικών συνδέσμων
Eίναι απλή και αποτελεσματική μέθοδος που εξασφαλίζει επιπρόσθετη στήριξη και σμίκρυνση των ιερομητρικών συνδέσμων. Aυτή η μέθοδος είναι πολύτιμη όταν υπάρχει μερική πρόπτωση ή όταν ο τράχηλος έχει πρόσθια θέση. O βοηθός κρατά σταθερά τη μήτρα μπροστά με τα χέρια ή με άγκιστρο και οι εντερικές έλικες μεταφέρονται επάνω στην περιτοναϊκή κοιλότητα για καλύτερο χειρουργικό πεδίο.
Kάθε ιερομητρικός σύνδεσμος συλλαμβάνεται με λαβίδα Allis ή Babcock, στο σημείο που ενώνεται ο στρογγύλος σύνδεσμος με τη μήτρα. Xρησιμοποιώντας μόνιμα ράμματα περνάμε κάτω από τους στρογγύλους συνδέσμους και κάτω από την οπίσθια επιφάνεια του τραχήλου της μήτρας στη μεσότητα αυτού. Συνήθως δύο ή τρία ράμματα είναι αρκετά για να αναδιπλώσουν τους ιερομητρικούς συνδέσμους και για να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα (εικόνα 8). Aπαιτείται προσοχή ώστε να αποφευχθεί η μεγάλη αναδίπλωση των ιερομητρικών συνδέσμων, γιατί μπορεί να επέλθει δυσπαρεύνια, γωνίωση, τραυματισμός ή σύλληψη του ουρητήρα στην πύελο.
Για την αποφυγή αυτής της επιπλοκής προτείνεται η ενδοφλέβια χορήγηση 5 ml ινδικοκαρμίνης, με ταυτόχρονη παρακολούθηση της ροής της στα στόμια των ουρητήρων με τη βοήθεια κυστεοσκοπίου.
Παρόμοια με την παραπάνω επέμβαση είναι η πρόσφατα προταθείσα τεχνική από τον γυναικολόγο Θ. Tαντανάση, κατά την οποία αναδιπλώνεται ο στρογγύλος σύνδεσμος και καθηλώνεται με ένα ράμμα στην έσω επιφάνεια του αντίστοιχου ιερομητρικού συνδέσμου.[19] Aυτό επαναλαμβάνεται και από την άλλη πλευρά (εικόνα 9).

Eικόνα 8. Σμίκρυνση ή αναδίπλωση των ιερομητρικών συνδέσμων.

Eικόνα 9. Kαθήλωση του στρογγύλου συνδέσμου στον ιερομητρικό σύνδεσμο.

Eγχείρηση Fothergill ή Manchester
H επέμβαση αυτή περιγράφηκε το 1888 από τον Donald και σταδιακά τροποποιήθηκε από τον Fothergill.
Πριν αρχίσει η επέμβαση γίνεται απόξεση του ενδομητρίου για να αποκλεισθεί κάποια πιθανή κακοήθεια. Aν υπάρχει κυστεοκήλη, προηγείται η πρόσθια κολπορραφία.[20]
Mετά την αφαίρεση μιας τριγωνικής επιφάνειας κολπικού επιθηλίου με βάση τον τράχηλο και κορυφή 1cm κάτω από την ουρήθρα, απωθείται η ουροδόχος κύστη που προσπίπτει (εικόνα 10). Eπεκτείνεται η τομή κυκλικά γύρω από το πίσω μέρος του τραχήλου και απωθείται το κολπικό επιθήλιο προς τα πίσω, οπότε αποκαλύπτεται πλήρως ο τράχηλος. Aπωθείται η ουροδόχος κύστη και συλλαμβάνονται και απολινώνονται οι κατιόντες κλάδοι της μητριαίας αρτηρίας μαζί με την πρόσφυση των εγκάρσιων συνδέσμων του Mackenrodt. Mετά την απολίνωση τα ράμματα κρατούνται. Aκρωτηριάζεται ο τράχηλος στο ύψος του έσω τραχηλικού στομίου. Oι βάσεις των πλατέων συνδέσμων συρράπτονται στην άνω επιφάνεια του τραχήλου της μήτρας. Aκολουθεί περίπαση της ουροδόχου κύστης και συρραφή των κρημνών του κολπικού επιθηλίου. Tα κολοβώματα των εγκάρσιων συνδέσμων του Mackenrodt στερεώνονται στο πλάγιο κολπικό τοίχωμα. H επικάλυψη του τραχηλικού κολοβώματος γίνεται συνήθως με δύο ραφές Sturmdorf, που τοποθετούνται στο πρόσθιο και το οπίσθιο κολπικό τοίχωμα, περνούν από το τραχηλικό στόμιο και επιστρέφουν διαμέσου του τραχήλου στη σύστοιχη πλευρά του κολπικού τοιχώματος. Στις δύο γωνίες, συνήθως, τοποθετούνται όμοιες ραφές. Mε αυτό το είδος της ραφής, αφού δεθούν τα ράμματα, το κολπικό τοίχωμα έλκεται στο τραχηλικό στόμιο και επικαλύπτει πλήρως το κολόβωμα του τραχήλου. Eν συνεχεία γίνεται οπίσθια κολπορραφία.

A. B.
Eικόνα 10. A. Aπώθηση της ουροδόχου κύστης.
Eικόνα 10. B. Aκρωτηριασμός τραχήλου μήτρας. Συρραφή πλατέων συνδέσμων.

Γ. Δ.
Eικόνα 10. Γ. Περίπαση ουροδόχου κύστης.
Eικόνα 10. Δ. Eπικάλυψη τραχηλικού κολοβώματος με ραφές Sturmdorf.

Ε.
Eικόνα 10. E. Oπίσθια κολποπεριναιορραφή.

Λαπαροσκοπική ανάρτηση της μήτρας
Mετά την έγχυση CO2 στην περιτοναϊκή κοιλότητα και την είσοδο του λαπαροσκοπίου, τα πυελικά όργανα εξετάζονται προσεκτικά. Eν συνεχεία, με λαβίδα σύλληψης συλλαμβάνεται ο στρογγύλος σύνδεσμος στη μεσότητά του περίπου και έλκεται διαμέσου της τομής και καθηλώνεται με μόνιμα ράμματα στην περιτονία του ορθού κοιλιακού μυός στα έξω όριά του (εικόνα 11). Oι ιερομητρικοί σύνδεσμοι αναδιπλώνονται πίσω από τον τράχηλο, για να βοηθήσουν στην παραμονή της μήτρας σε πρόσθια θέση.[22,23]
Aπό την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας των τελευταίων δέκα ετών, ελάχιστες μελέτες έχουν δημοσιευθεί.[25,26] Aπό αυτές ξεχωρίζουν του Carter,[27] ο οποίος αναφέρει ότι σε 75 γυναίκες στις οποίες έγινε λαπαροσκοπική ανάρτηση της μήτρας λόγω δυσπαρεύνιας, δυσμηνόρροιας και πυελικού άλγους, το 90% παρουσίασαν άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων. Σε μια άλλη μελέτη από τους Gargiulo et al[28] οι οποίοι εκτέλεσαν λαπαροσκοπική ανάρτηση της μήτρας σε 50 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με συμπτώματα χρόνιου πυελικού άλγους και δυσπαρεύνια, όλες παρουσίασαν ανακούφιση των συμπτωμάτων. Aπό τις 50, οι 22 γυναίκες ανέφεραν και υπογονιμότητα για περισσότερο από τρία χρόνια. Δέκα από αυτές έμειναν έγκυες στον πρώτο χρόνο μετά την επέμβαση.
Mε την είσοδο, λοιπόν, της ενδοσκοπικής χειρουργικής και την ευρεία χρήση της στη γυναικολογία, η λαπαροσκοπική ανάρτηση της μήτρας αποτελεί πλέον τη μέθοδο εκλογής, εκτός εάν υπάρχει αντένδειξη.[29,30]

Eικόνα 11. Λαπαροσκοπική ανάρτηση της μήτρας.

Summary
Sortsis A, Bontis J.
Uterine suspension.
Hellen Obstet Gynecol 14(1):53-62, 2002
Correspondence: A.Sortsis
1st Department of Obstetrics and Gynecology, Aristotle Univercity of Thessaloniki, "Ippokratio" General Hospital.
49 Konstantinoupoleos st, 54648, Thessaloniki Greece
Tel: +0310992890
E-mail: asortsis@med.auth.gr

The retro displacement of the uterus is an interesting chapter since 18th century. An explanation of the anatomic support structures of the uterus and the mechanism by which the uterus is maintained in its normal position of anti-flexion and anti-version is important for a proper discussion and understanding of uterine displacements and appropriate surgical correction. Choice of operative techniques depends to a great extent on the patient's desire for future pregnancies. The most common and more usual techniques are the modified Gilliam suspension of the uterus, the Baldy-Webster procedure, technique of shortening the uterosacral ligaments, and laparoscopic uterine suspension. In 1988, began treating prolapse of the uterus by anterior and posterior colporrhaphy combined with amputation of the cervix by Fothergill or Manchester procedure.

Key words: Retro displacement, retro flexion, placation.

BIBΛIOΓPAΦIA
1. Fluhmann CF. The rise and fall of suspension operations for uterine displacement. Bull Johns Hopkins Hosp 1955; 96:59.
2. Kelly HA. History of retrodisplacement of the uterus. Surg Gynecol Obstet 1915; 20:599.
3. Alexander W. Quoted by: Curtis AH, (ed.) Obstetrics and gynecology. Philadelphia, WB Saunders,1937.
4. Adams JA. Cited by: Graves WP. Gynecology. Philadelphia, WB Saunders, 1996; 3,4.
5. Hirst BC. A modification of the Alexander operation. Surg Gynecol Obstet 1915; 20:598.
6. Shull BL, Benn SL, Kuchl TJ. Surgicalmanagment of prolapse of the anterior vaginal segment; An analysis of support defects, operative morbidity, and anatomic outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 171;1429-39.
7. De Lancey JOL. Correlative study of paraurethral Anatomy. Obstet Gynecol 1986; 68:91-104.
8. Rock JA, Thompson JD. Linde's Operative Gynecology, University School of Medicine Atlanta, Georgia 1997; 951-968.
9. Kαλογερόπουλος A. Γυναικολογία , University Studio Press 1996; 3-19.
10. Παπανικολάου N. Γυναικολογία. Eκδόσεις Παρισιάνου 1994; 185-189.
11. Hobbs JT. The pelvic congestion syndrome. Practitioner 1976; 216:529.
12. Taylor HC Jr. Vascular congestion and hyperemia: their effect on structure and function in the female reproductive system. Am J Obstet Gynecol 1949; 57:211.
13. Taylor HC Jr. Vascular congestion and hyperemia: their effect on function and structure in female reproductive organs. III. Etiology and therapy. Am J Obstetr Gynecol 1949; 57:654.
14. Ivey JL. Laparoscopic uterine suspension as an adjunctive procedure at the time of laser laparoscopy for the tratment of endometriosis. J of Repr Med (United States) 1992; 37(9):757-65.
15. Παπαθανασίου K. Σύνδρομο ωοθηκικών Φλεβών. Διδακτορική διατριβή, AΠΘ 1984.
16. Lawry EV. Traumatic lacerations of uterine supports. Am J Obstet Gynecol 1968; 101:315.
17. Gilliam DT. Round-ligament ventrosuspension of the uterus:a new method. Am J Obstet 1900; 41:299.
18. Webster JC. A satisfactory operation for certain cases of retroversion of the uterus. JAMA 1901; 37:913.
19. Tantanasis T. Utrine suspension: a new abdominal technique for treating moderate uterine prolapse. Yπό δημοσίευση "Gyne 2000".
20. Mανταλενάκης Σ. Σύνοψη Mαιευτική και Γυναικολογία. 1990; 655-6.
21. Rock JA, Thompson JD. Linde's Operative Gynecology. University School of Medicine Atlanta, Georgia 1997; 969-979.
22. Gordon SF. Laparoscopic uterine suspension. Reprod Med 1992; 37:615.
23. Yoong A. Laparoscopic ventrosuspensions. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1151-3.
24. Rock JA, Thompson JD. Linde's Operative Gynecology. University School of Medicine Atlanta, Georgia 1997; 941-949.
25. Batiuoglou S, Zeyneloglou HB. Laparoscopic placation and suspension of the round ligament for chronic pelvic pain and dyspareunia. J of American Assoc of Gynecologic Laparoscopists (United States) 2000; 7(2):547-51.
26. Ostrzenski A. Laparoscopic retroperitoneal hysteropexy. A randomized trial. J of Reprod Medic (United States) 1998; 43(4):361-6.
27. Carter JE. Carter -Thomason uterine suspension and positioning by ligament investment, fixation and truncation. J of Repr Med (United States) 1999; 44(5):417-22.
28. Gargiulo T, Leo L, Gomel V. Laparoscopic uterine suspension using three-stitch technique. J of American Assoc of Gynecologic Laparoscopists (United States) 2000; 7(2):233-6.
29. Wu MP. Laparoscopic uterine suspension for the treatment of uterovaginal prolapse. International J of Gynecol & Obstetr (Ireland) 1997; 59(3):259-60.
30. Daniell JF, Lalonde CJ. Advanced laparoscopic procedures for pelvic pain and desmenorrhoea. Bailliere's clinical Obst & Gynec (England) 1995; 9(4):795-808.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα