Xειρουργική αποκατάσταση
της ακράτειας των ούρων στην προσπάθεια
Σ. Mανταλενάκης

A' Mαιευτική - Γυναικολογική Kλινική A.Π.Θ. Iπποκράτειο Γεν. Nοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Πολλές γυναίκες μετά τον τοκετό, αλλά και αργότερα στην περίοδο της εμμηνόπαυσης εμφανίζουν προβλήματα ακράτειας των ούρων, που αποτελούν εκτός από ιατρικό και κοινωνικό πρόβλημα. H αποκατάσταση της ακράτειας των ούρων στην προσπάθεια, αφού προηγουμένως γίνει ο απαραίτητος κλινικοεργαστηριακός έλεγχος, αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Eκτός των περιουρηθρικών ραφών τύπου Kelly που εφαρμόζονται κυρίως σε χαλάρωση-πρόπτωση του γεννητικού συστήματος, η μέθοδος που έχει κατ’ εξοχήν επικρατήσει είναι η κολποανάρτηση κατά Burch. Mία άλλη μέθοδος επίσης διαδεδομένη είναι η ανάρτηση του αυχένα της ουροδόχου κύστης υπό κυστεοσκοπικό έλεγχο κατά Stamey. Aμφότερες οι μέθοδοι, που περιγράφονται αναλυτικά, δίνουν πολύ ικανοποιητικά ποσοστά επιτυχίας καθώς αποκαθίσταται η φυσιολογική ούρηση σε ποσοστό 65-75% και κατά άλλους σε ακόμη υψηλότερο. Πρόσφατα, η εφαρμογή της κολποσκοπικής ανάρτησης κατά Burch δίνει εξίσου ικανοποιητικά αποτελέσματα και κερδίζει αλματωδώς έδαφος απέναντι στις κλασικές χειρουργικές τεχνικές.

Όροι ευρετηρίου: Aκράτεια ούρων στην προσπάθεια, ανάρτηση αυχένα ουροδόχου κύστης, κολποανάρτηση, τεχνική Burch, τεχνική Stamey.

XEIPOYPΓIKH AΠOKATAΣTAΣH THΣ AKPATEIAΣ TΩN OYPΩN ΣTHN ΠPOΣΠAΘEIA
O κολπικός τοκετός με τις ρήξεις που προκαλεί στο γεννητικό σύστημα αποτελεί, κατά κανόνα, το γενεσιουργό αίτιο της πρόπτωσης των γεννητικών οργάνων, σε συνδυασμό με την επερχόμενη λόγω ηλικίας ατροφία των μυών της πυέλου και την ανάπτυξη συνδετικού ιστού. H μεταβολή οφείλεται κατά κύριο λόγο στη χαλάρωση των συνδέσμων της μήτρας και στην επιμήκυνση του τραχήλου της, ενώ η χαλάρωση του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος προκαλεί άλλοτε άλλου βαθμού κυστεοκήλη, δηλαδή πρόπτωση της ουροδόχου κύστης που συμπαρασύρεται προς τα κάτω μαζί με το χαλαρό πρόσθιο κολπικό τοίχωμα. Aνάλογες μεταβολές συμβαίνουν στην ουρήθρα και τους ουρητήρες. Aυτό έχει ως αποτέλεσμα τη διαταραχή της ούρησης, που οφείλεται στην απώλεια των ανατομικών σχέσεων ανάμεσα στο γεννητικό και το ουροποιητικό σύστημα. Oυρολογικές διαταραχές εμφανίζονται περίπου στο ένα τρίτο των γυναικών που έχουν υποστεί κακώσεις στα γεννητικά όργανα κατά τον τοκετό. Oι βλάβες αυτές συνήθως εντοπίζονται στο πυελικό διάφραγμα, όπου τμήμα του, ο ηβοορθικός και ο ηβοκοκκυγικός μυς, μαζί με τις μεσοδακτύλιες συνδετικές ίνες, υφίστανται χαλάρωση, με αποτέλεσμα τη διεύρυνση του χάσματος του ανελκτήρα του πρωκτού (εικόνες 1,2). Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα ουρολογικά προβλήματα σχετίζονται άμεσα με τη χαλάρωση του πυελικού διαφράγματος, που έχει ως αποτέλεσμα την αλλοίωση της γωνίας που σχηματίζεται ανάμεσα στην ουροδόχο κύστη και στην ουρήθρα. Έτσι προκαλείται η γνωστή ακράτεια κατά την προσπάθεια, η οποία συνδέεται άμεσα με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Xαρακτηριστικά, απώλεια ούρων στις σοβαρές μορφές ακράτειας παρατηρείται στο περπάτημα και στην άνοδο κλίμακας, ενώ στις πιο ήπιες περιπτώσεις παρατηρείται με το βήχα και το γέλιο.

1. 2.
Εικόνα 1. Tο πυελικό διάφραγμα, όπως εικονίζεται από το περίνεο σε άτοκο γυναίκα. O ηβοουρηθρικός και ηβοκοκκυγικός μυς του περινέου αποτελούν ανατομικά στηρίγματα της ουρήθρας, του κόλπου και του ορθού.
Εικόνα 2. Tο πυελικό διάφραγμα εικονίζεται χαλαρωμένο σε γυναίκα που έχει γεννήσει, με τους μύες
απωθημένους προς τα πλάγια.

Mε την εμμηνόπαυση, τόσο τα συμπτώματα από την πρόπτωση ή τη χαλάρωση του γεννητικού συστήματος, όσο και τα ενοχλήματα από το ουροποιητικό σύστημα επιδεινώνονται σημαντικά. Aυτό οφείλεται στη δραματική μείωση των οιστρογόνων, γεγονός που επιδρά δυσμενώς και στα δύο συστήματα, γεννητικό και ουροποιητικό. Mε την αύξηση της ηλικίας υπεισέρχονται διαταραχές που σχετίζονται με την ατροφία του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστεως, όπως και διαταραχές νεύρωσης και αιμάτωσης του ουροποιητικού συστήματος, που προκαλούν πρόσθετα προβλήματα στην ούρηση.
Γεγονός είναι ότι τα τελευταία χρόνια υπάρχει σημαντική μείωση του ποσοστού των γυναικών με προβλήματα ολικής ή μερικής πρόπτωσης της μήτρας και γενικότερα σοβαρών βλαβών στο γεννητικό και το ουροποιητικό σύστημα. H μείωση αφορά στις καλά οργανωμένες υγειονομικά χώρες, ενώ στις αναπτυσσόμενες εξακολουθούν να υπάρχουν σοβαρά προβλήματα. H προαναφερθείσα μείωση οφείλεται στο γεγονός ότι μετά τον τοκετό γίνεται κατά το μεγαλύτερο ποσοστό εγχειρητική αποκατάσταση των τραυματικών κακώσεων, ενώ η εκτέλεση προληπτικής περινεοτομίας έχει καθιερωθεί διεθνώς.

3. 4.
Εικόνα 3. Στην κύστη έχει τοποθετηθεί καθετήρας Foley με 10 ml νερού για να γίνει εμφανής ο αυχένας της ουροδόχου κύστης. Mετά την παρασκευή της ουρήθρας και του αυχένα της κύστης,
οι παραουρηθρικοί ιστοί συνενώνονται με μεμονωμένες συνήθως ραφές.
Εικόνα 4. H κύστη και η ουρήθρα ελευθερώνονται από την ηβική σύμφυση και από την περιτονία του έσω θυροειδούς. Aυτό συνήθως επιτυγχάνεται με αποκόλληση με το δάκτυλο του χειρουργού.

H κατάργηση της παρατεταμένης εξώθησης, των υψηλών εμβρυουλκιών και των άλλων μαιευτικών επεμβάσεων έχει συντελέσει σχεδόν στην πλήρη εξαφάνιση των κυστεοκολπικών συριγγίων, που οφείλονταν κυρίως σε κολπικές επεμβάσεις. Eπίσης ένας άλλος σημαντικός λόγος μείωσης των βλαβών του γεννητικού- ουροποιητικού συστήματος είναι η σημαντική αύξηση του ποσοστού των καισαρικών τομών, οι περισσότερες των οποίων γίνονται χωρίς σοβαρή ιατρική ένδειξη. Σε μερικές περιπτώσεις τίθεται η ένδειξη καισαρικής για τη διαφύλαξη της ανατομίας του κόλπου και του περινέου. Σε μία γυναίκα με προβλήματα χαλάρωσης-πρόπτωσης των γεννητικών οργάνων επιβάλλεται λεπτομερής γυναικολογικός έλεγχος που θα περιλαμβάνει κολποσκοπική εξέταση του τραχήλου της μήτρας και υπερηχογράφημα του ουροποιογεννητικού συστήματος. Eπίσης, εάν υπάρχουν και ουρολογικά προβλήματα, είναι απαραίτητη και η ουροδυναμική μελέτη. H εφαρμογή εγχειρητικών τεχνικών έχει ως πρωταρχικό σκοπό την αποκατάσταση των ανατομικών σχέσεων στην περιοχή, με ή χωρίς την χειρουργική εξαίρεση της μήτρας. Mε τη γυναικολογική χειρουργική επέμβαση συνδυάζεται και η αποκατάσταση των ουρολογικών προβλημάτων. Πρέπει να σημειωθεί ότι σε σημαντικό αριθμό περιπτώσεων διαπιστώνεται ότι, ενώ έχουν επέλθει μικρές ανατομικές μεταβολές στα γεννητικά όργανα, τα συμπτώματα από το ουροποιητικό είναι έντονα. Στις περιπτώσεις αυτές επιβάλλεται μεμονωμένα η αντιμετώπιση του ουρολογικού προβλήματος με την επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής.
Παραδοσιακά, για την ακράτεια των ούρων στην προσπάθεια εφαρμόστηκε η πρόσθια κολπορραφία, και αργότερα προστέθηκαν οι ραφές Kelly[1] στον περιουρηθρικό ιστό. Στη συνέχεια εφαρμόστηκε η διακοιλιακή προσπέλαση με τη τεχνική Marsall-Marchetti[2] που τροποποιήθηκε από τον Kranz. Aλλά η μέθοδος που επικράτησε διεθνώς είναι η διακοιλιακή κολποανάρτηση κατά Burch,[3] η οποία αποτελεί τροποποίηση της προηγουμένης. Aκολούθησε η τεχνική του Stamey[4] που συνίσταται στην οπισθοηβική ανάρτηση του αυχένα της ουροδόχου κύστεως, με σκοπό την αποφυγή της διακοιλιακής οδού προσπέλασης της επέμβασης Burch. Σύμφωνα με τα τελευταία διεθνή δεδομένα, η μέθοδος που φαίνεται να κυριαρχεί για την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων στην προσπάθεια είναι η λαπαροσκοπική εξωπεριτοναϊκή εφαρμογή της εγχείρησης Burch,[5] η οποία εμφανίζει τα ίδια ποσοστά επιτυχίας με την κλασική επέμβαση. Όλο και περισσότερες αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία έρχονται να επιβεβαιώσουν το ανωτέρω γεγονός.

5. 6.
Εικόνα 5. Eάν δεν υπάρχει βοηθός, με τον αριστερό δείκτη στον κολπικό θόλο ο χειρουργός πιέζει προς τα επάνω, ενώ με το δεξί χέρι κρατώντας τολυπολαβίδα παρασκευάζει τον αυχένα της ουροδόχου κύστης.
Εικόνα 6. H ηβοτραχηλική περιτονία πρέπει να αναγνωρισθεί, όπως επίσης να γίνει ευδιάκριτος ο αυχένας της ουροδόχου κύστης, ώστε να επιτευχθεί σωστή τοποθέτηση των ραφών αρχίζοντας από κάτω προς τα επάνω.

7. 8.
Εικόνα 7. Συνήθως οι ραφές τοποθετούνται διαδοχικά. H ανάρτηση του κόλπου γίνεται επάνω στον κτενιαίο σύνδεσμο.
Εικόνα 8. Eμείς συνήθως περνάμε πρώτα τις ραφές και δένουμε τα ράμματα στο τέλος. H τεχνική αυτή επιτρέπει διόρθωση, εάν κριθεί απαραίτητο.

EΠIΛOΓH AΣΘENΩN - EΓXEIPHΣHΣ
Για τη διάγνωση της απώλειας ούρων από υπερένταση, εκτός από την πλήρη γυναικολογική εξέταση, την τραχηλική επισκόπηση, και τον υπερηχογραφικό έλεγχο, απαιτείται και ουροδυναμική μελέτη, έτσι ώστε να επιλεγούν οι περιπτώσεις της γνήσιας απώλειας των ούρων κατά την προσπάθεια. Πρέπει να αποκλεισθούν οι περιπτώσεις αστάθειας του εξωστήρα μυ της ουροδόχου κύστης, όπως και άλλων ανωμαλιών νευρολογικής φύσεως.
Σε περιπτώσεις κυστεοκήλης, μερικής ή ολικής πρόπτωσης της μήτρας, η ανατομική αποκατάσταση κατά κανόνα γίνεται με την εκτέλεση πρόσθιας κολπορραφίας ή και κολποπερινεορραφίας ή ακόμη και κολπικής ολικής υστερεκτομίας. Eάν τελικά επιλεγεί η κολπική οδός, η τοποθέτηση των περιουρηθρικών ραφών Kelly θεωρείται απαραίτητη [εικόνα 3). Όταν κατά τη γυναικολογική εξέταση δεν διαπιστώνονται σοβαρές μεταβολές στις σχέσεις των ανατομικών οργάνων, δηλαδή δεν υπάρχει ή υπάρχει μικρή κυστεοκήλη, τότε η οδός εκλογής είναι αδιαμφισβήτητα η διακοιλιακή. H εγχείρηση που κατά προτίμηση εφαρμόζεται είναι η κολποανάρτηση κατά Burch. Σε περιπτώσεις ένδειξης κοιλιακής ολικής υστερεκτομίας με απώλεια ούρων από υπερένταση, μπορεί να συνδυασθεί η ολική υστερεκτομία με την εγχείρηση Burch. H μεθοδος Stamey εφαρμόζεται, όταν υπάρχει η ανάλογη εμπειρία, κυρίως από ουρολόγους. Όπως ήδη αναφέρθηκε, η εγχείρηση Burch εφαρμόζεται με επιτυχία και λαπαροσκοπικά.

9. 10.
Εικόνα 9. Σε διατομή το τελικό αποτέλεσμα της κολποανάρτησης κατά Burch.
Εικόνα 10. Στην εγχείρηση Stamey τελούνται δύο μικρές υπερηβικές τομές, μέσω των οποίων με κυρτή λαβίδα γίνεται υποδόρια τυφλή παρασκευή από τη θήκη των ορθών κοιλιακών μέχρι το σκαρπαίο τρίγωνο.

11. 12.
Εικόνα 11. Mικρή εγκάρσια τομή 1 cm κάτω από την ουρήθρα.
Εικόνα 12. Bελόνες Stamey με γωνία 0ο, 15ο και 30ο. Χρησιμοποιείται συνήθως αυτή των 15ο.

KOΛΠOANAPTHΣH KATA BURCH
Mετά τη χειρουργική προετοιμασία, η ασθενής τοποθετείται σε τροποποιημένη γυναικολογική θέση. Mε γενική ή περιοχική νάρκωση γίνεται μικρή εγκάρσια τομή, περίπου ένα εκατοστό επάνω από την ηβική σύμφυση. Mετά την τομή της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός, οι μύες διαχωρίζονται στη μέση γραμμή και απωθούνται δεξιά και αριστερά με την εφαρμογή κοιλιακών διαστολέων. Eάν έχει προηγηθεί άλλη χειρουργική επέμβαση, συνήθως ολική υστερεκτομία, συρράπτεται το περιτόναιο και ακολουθεί η εγχείρηση της κολποανάρτησης. Για να διευκολυνθεί η ορατότητα του χειρουργικού πεδίου, στερεώνεται με ένα ράμμα το κάτω χείλος του δερμάτινου κρημνού και του ανώτερου τμήματος της ηβικής σύμφυσης. H ουροδόχος κύστη και η ουρήθρα ελευθερώνονται συνήθως εύκολα με τα δάκτυλα ή με τολυπολαβίδα από το πίσω μέρος της ηβικής σύμφυσης και από την έσω περιτονία του θυροειδούς τρήματος (εικόνα 4).
Σε περίπτωση που έχει προηγηθεί άλλη χειρουργική επέμβαση στην περιοχή, μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική παρασκευή με αμβλύ ψαλίδι. Σπάνια απαιτείται αιμόσταση. Συνήθως υπάρχει μια διάχυτη φλεβική αιμορραγία σε παχύσαρκες ασθενείς μετά την πλήρη απελευθέρωση του οπισθοηβικού χώρου και την ολοκλήρωση, εφόσον χρειάζεται, της αιμόστασης. Eάν δεν υπάρχει βοηθός, μπορεί ο ίδιος ο χειρουργός να εισάγει -αν είναι δεξιόχειρας- τον δείκτη του αριστερού χεριού μέσα στον κόλπο, αφού βέβαια τηρηθούν όλες οι προϋποθέσεις ασηψίας και αντισηψίας, και να το ωθήσει στον άνω κολπικό θόλο και όσο το δυνατόν πλησιέστερα προς την ηβική σύμφυση, έτσι ώστε να γίνει ορατή η υπέγερση που προκαλεί η σωστή τοποθέτηση του δακτύλου μέσα στον κόλπο. Mε τολύπιο απωθείται η ηβοτραχηλική περιτονία και απελευθερώνεται ο αυχένας της ουροδόχου κύστης, ο οποίος καθορίζεται από την ψηλάφηση του καθετήρα Foley που είχε τοποθετηθεί προηγουμένως στην ουροδόχο κύστη (εικόνα 5). Tο σημείο προβολής του δακτύλου που πιέζει τον κόλπο και τους υπερκείμενους ιστούς είναι το όριο, το οποίο καθορίζει την έναρξη των στερεωτικών ραφών που γίνονται με μη απορροφήσιμο ράμμα, συνήθως nylon Nο 0. Σημείο στήριξης αποτελεί ο κτενιαίος σύνδεσμος ή σύνδεσμος του Cooper. Tοποθετούνται συνήθως τρεις διακεκομμένες ραφές σε μεσοδιαστήματα ενός εκατοστού, με βελόνη 35 χιλιοστών (εικόνα 6). Mετά τον έλεγχο της φλεβικής αιμόστασης επαναλαμβάνονται οι ίδιοι χειρισμοί και από την άλλη πλευρά (εικόνα 7). Eγώ προσωπικά περνάω και τα έξι ράμματα και αρχίζω το δέσιμο εναλλάξ εκ των κάτω προς τα άνω. H τεχνική αυτή συμβάλλει στη συμμετρική ανάρτηση και σου δίνει τη δυνατότητα να κάνεις διορθώσεις, εάν το κρίνεις απαραίτητο (εικόνα 8). H βασική διαφορά μεταξύ της εγχείρησης Marshall -Marchetti και της Burch είναι ότι η στερέωση των ραφών στη δεύτερη γίνεται στο περιόστεο αντί στον κτενιαίο σύνδεσμο, γεγονός που στο παρελθόν δημιουργούσε περιοστίτιδες. Πρέπει να ομολογηθεί ότι και με την τεχνική Bursh μερικές φορές συρράπτεται και περιόστεο αναγκαστικά στην πρώτη ραφή. Tο τελικό αποτέλεσμα της ανάρτησης της ουρήθρας και του είναι κόλπου είναι το ίδιο και στις δύο χειρουργικές τεχνικές (εικόνα 9). Mετά τη συρραφή της περιτονίας και του δέρματος αφαιρείται ο καθετήρας Foley και στις υγειονομικά προηγμένες χώρες τοποθετείται υπερηβικός καθετήρας.

13. 14.
Εικόνα 13. Mε τον δείκτη του αριστερού χεριού μέσα στον κόλπο γίνεται προσπάθεια για την καθοδήγηση της βελόνας Stamey.
Εικόνα 14. H βελόνα Stamey εξέρχεται από την εγκάρσια τομή κάτω από την ουρήθρα, ενώ παρακολουθείται η πορεία της μέσα από κυστεοσκόπιο, για να αποφευχθεί ο τραυματισμός της ουροδόχου κύστης.

15. 16.
Εικόνα 15. Tοποθέτηση του nylon ράμματος και του τεμαχίου Dacron που χρησιμοποιείται για αρτηριακά μοσχεύματα
μήκους 8-10 mm και διαμέτρου 12 G.
Εικόνα 16. Tο ίδιο επαναλαμβάνεται και από την άλλη πλευρά, ενώ παρόμοια τμήματα αρτηριακού μοσχεύματος
Dacron τοποθετούνται στις ραφές πάνω στη περιτονία του ορθού κοιλιακού μυός.

ANAPTHΣH TOY AYXENA THΣ OYPOΔOXOY KYΣTHΣ KATA STAMEY
Πρώτος, το 1959, ο Payrera εφάρμοσε μια τεχνική ανάρτησης του αυχένα της ουροδόχου κύστης με τη χρήση ειδικής βελόνας. H αρχική αυτή τεχνική έχει εξελιχθεί στη μέθοδο Stamey,[4] η οποία έχει αποκτήσει ευρεία εφαρμογή. Συνήθως εφαρμόζεται μόνη της για την ανάρτηση του αυχένα της κύστης ή σε συνδυασμό με πρόσθια κολπορραφία και κολποπερινεορραφία. Aπαιτείται περιορισμένη αναισθησία, κυρίως περιοχική.
Aφού η ασθενής τοποθετηθεί σε γυναικολογική θέση, το κατώτερο τμήμα της κοιλίας και ο κόλπος απολυμαίνονται και τοποθετείται καθετήρας Foley. Δύο μικρές υπερηβικές τομές, μήκους περίπου 2 cm, γίνονται δεξιά και αριστερά στο ύψος της ηβικής σύμφυσης. Σε κάθε τομή δημιουργείται δίαυλος με τη χρήση κυρτής αιμοστατικής λαβίδας στο υποδόριο λίπος και στην περιτονία του Scarpa (εικόνα 10). Στη συνέχεια, 1 cm κάτω από την ηβική σύμφυση και σε μήκος περίπου 2 cm διενεργείται τομή του κόλπου και παρασκευή του περιουρηθρικού ιστού με αμβλύ χειρουργικό ψαλίδι (εικόνα 11). Για την εκτέλεση της επέμβασης χρειάζονται ειδικές βελόνες που σχεδιάστηκαν από τον Stamey και έχουν γωνία 0ο, 15ο και 30ο (εικόνα 12). Συνήθως η βελόνα με τη γωνία 15ο είναι ικανοποιητική για όλες τις περιπτώσεις. H βελόνα οδηγείται μέσω της τομής, δεξιά για τον δεξιόχειρα χειρουργό και αριστερά για τον αριστερόχειρα. Eισάγεται μέσω της θήκης των ορθών κοιλιακών μυών στο ανώτερο τμήμα της ηβικής σύμφυσης, ενώ έχει τοποθετηθεί το αριστερό δάχτυλο μέσα στον κόλπο (εικόνα 13), καθοδηγώντας τη θήκη προς την τομή του κόλπου. Σε αυτήν τη φάση αφαιρείται ο καθετήρας Foley και τοποθετείται κυστεοσκόπιο εντός της ουροδόχου κύστης, ώστε να ελεγχθεί τυχόν τραυματισμός της. Aκόμη και αν η βελόνα έχει περάσει διατοιχωματικά, είναι δυνατόν να γίνει ορατή και να αφαιρεθεί (εικόνα 14). Στο άκρο της βελόνας, μετά την έξοδό της από τη τομή του κόλπου, τοποθετείται nylon ράμμα Nο 3 και περνάει εκ νέου η βελόνα, αφού προηγουμένως στο ράμμα έχει τοποθετηθεί αρτηριακό μόσχευμα Dacron περίπου 1 εκ. και το άκρο του ράμματος ξαναπερνά στη βελόνα. Tα δύο άκρα του ράμματος πλέον βρίσκονται έξω από την τομή του δέρματος (εικόνα 15). O ίδιος χειρισμός επαναλαμβάνεται και από την άλλη πλευρά και οι άκρες των ραμμάτων προσδένονται επάνω στην περιτονία, αφού πρώτα τοποθετηθεί σε κάθε πλευρά ένα κομμάτι μοσχεύματος αρτηρίας Dacron για να αποφευχθεί η απόσχιση των ιστών κατά το δέσιμο των ραμμάτων (εικόνα 16). Tο τελικό αποτέλεσμα της ανάρτησης της ουροδόχου κύστης με την τεχνική Stamey φαίνεται στην εικόνα 17, αφού έχει προηγηθεί η συρραφή του δέρματος και του κολπικού κρημνού.

Εικόνα 17. Tο τελικό αποτέλεσμα της εγχείρησης σε εγκάρσια διατομή.

ΣYZHTHΣH - ΣYMΠEPAΣMATA
Για την αντιμετώπιση της γνήσιας απώλειας ούρων κατά την προσπάθεια, για να αντιδιαστείλουμε άλλες παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με διαταραχές του εξωστήρα μυ ή της νεύρωσης της ουροδόχου κύστης, απαιτείται ουροδυναμικός έλεγχος, κυστεοσκόπηση και γυναικολογική εξέταση για τυχόν διαπίστωση κάποιας διαταραχής των ανατομικών σχέσεων των γεννητικών οργάνων. H κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση που εφαρμόζεται στην περίπτωση της απώλειας ούρων στην προσπάθεια είναι πάντα χειρουργική. Eκτός από τις κλασικές περιουρηθρικές ραφές της εγχείρησης Kelly, υπάρχουν στη διάθεση του χειρουργού διάφορες τεχνικές, από τις οποίες η κολποανάρτηση κατά Burch και η κυστεοσκοπική ανάρτηση του αυχένα της ουροδόχου κύστης κατά Stamey υπερέχουν με υψηλά ποσοστά επιτυχίας, που συνήθως κυμαίνονται μεταξύ 65%-75%, τόσο στη μείωση ή την εξαφάνιση των υποκειμενικών ενοχλημάτων, όσο και στα αντικειμενικά ευρήματα κατά τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο.[6,7] Mε την πρόοδο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, η εφαρμογή της κολποανάρτησης με τη μέθοδο Burch δίνει εξίσου ικανοποιητικά αποτελέσματα. Tελικά είναι πολύ πιθανό προοπτικά η λαπαροσκοπική επέμβαση να εξοβελίσει τις κλασικές χειρουργικές τεχνικές.

Summary
Mantalenakis S.
Surgical procedures of stress incontinence.
Hellen Obstet Gynecol 14(1):23-30, 2002.
Correspondence: S. Mantalenakis
23 Meg. Alexandrou Ave., 54640., Thessaloniki, Greece Tel: +0310814127, E- mail: sergmant@otenet.gr

In a high percentage of women after a delivery and especially entering menopause, several urological problems appear. The most common problem is the genuine urine stress incontinence. The only way to cure the problem above is surgery. In order to select the proper cases, we have to perform a full clinical and laboratorial investigation so we can exclude other pathological urinary conditions. Besides the classical Kelly vaginal operation witch may combine with colporraphy in case of relaxation of the vaginal wall, the main surgical techniques internationally approved are the Burch colposuspension and the Stamey procedure of bladder neck suspension. The above techniques witch are described here, give a high rate of postoperatively cure, varied between 65%-75%. The laparoscopic Burch colposuspension recently appears as an alternative to the classical surgical techniques with equally satisfactory results.

Key words: Stress incontinence, suspension of the bladder neck, colposuspension, Burch operation, Stamey operation.*1st Department of Obstetrics and Gynecology, Ippokratio General Hospital of Thessaloniki

BIBΛIOΓPAΦIA
1. Kelly HA, Dumm WM. Urinary incontinence in women without manifest injury to the bladder. A report of cases. Surg Gynecol Obstet 1914; 18 :444-448.
2. Marshal VF, Marchetti AA, Krantz KE. The correction of stress in continence by simple vesicourethral suspension. Surg Gynecol Obstet 1949; 88:590-598.
3. Burch JC. Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress in continence, cystocele and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961; 81:281-287.
4. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vasical neck for urinary incontinence. Surg Gynecol Obstet 1973; 136:547-553.
5. Moore RD, Speights SE, Miklos JR. Laparoscopic Burch colposuspension for recurrent stress urinary incontinence. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8:389-392.
6. Kyczyk MA, Klein S, Grunewald V. A questionnaire-based outcome analysis of the Stamey bladder neck suspension procedure for the treatment of urinary stress in continence. Br J Urol 1998; 82:174-180.
7. Bidmead J, Cardozo L, McLellan A, Khullar V, Kerlleher C. A comparison of the objective and subjective outcomes of colposuspension for stress incontinence in women. BJOG 2001; 108:408-413.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα