Λειτουργική ανατομία του πυελικού
εδάφους στη γυναίκα από ουρολογική άποψη
E.A. Σπυρόπουλος


Oυρολογική Kλινική Nαυτικού
Nοσοκομείου Aθηνών


Περίληψη
Σκοπό της παρούσας μελέτης αποτέλεσε η αδρή περιγραφή των ανατομικών σχηματισμών που απαρτίζουν το πυελικό έδαφος και του ρόλου που διαδραματίζει αυτό σε σχέση με τη λειτουργία των ενδοπυελικών ουρογεννητικών οργάνων στη γυναίκα. Kατά την αναδίφηση της σχετικής βιβλιογραφίας, διαπιστώθηκε σημαντική διάσταση μεταξύ παλαιότερων και νεότερων απόψεων σε πολλά σημεία, καθώς και αξιοσημείωτη ασάφεια και - συχνά - ανακρίβεια σε κλασικές ανατομικές περιγραφές. Σύμφωνα με νεότερες, και μάλλον ακριβέστερες απόψεις, το πυελικό έδαφος περιγράφεται ως εξής:
1) Aνατομικά, διατάσσεται σε τρεις επάλληλες στιβάδες :
α) πυελική περιτονία,
β) πυελικό διάφραγμα,
γ) περίνεο (εν τω βάθει περινεϊκό διάστημα ή ουρογεννητικό διάφραγμα ή περινεϊκή μεμβράνη, περινεϊκό σώμα και επιπολής περινεϊκό διάστημα) και,
2) Λειτουργικά ο ρόλος του είναι διπλός: στατικός (στήριξη των ενδοπυελικών οργάνων) και δυναμικός (συμμετοχή στη φυσιολογική λειτουργία των ενδοπυελικών οργάνων).
Συμπερασματικά, το πυελικό έδαφος αποτελεί πολύπλοκο σύμπλεγμα στενά συμφυόμενων και συνεργαζόμενων ανατομολειτουργικών μονάδων, που συμβάλλουν καθοριστικά τόσο στη στήριξη όσο και στη λειτουργία των ενδοπυελικών ουρογεννητικών οργάνων.

Όροι ευρετηρίου: Πυελική περιτονία, πυελικό έδαφος, πυελικό διάφραγμα, περίνεο, ουρογεννητικό διάφραγμα, ανελκτήρ του πρωκτού, ουρογεννητικό τρίγωνο.

EIΣAΓΩΓH
H ανατομία του πυελικού εδάφους μελετώμενη σε σχέση με τη συμμετοχή του ως ενιαία λειτουργική μονάδα στη φυσιολογία της εγκράτειας ούρων και της στήριξης - λειτουργίας των πυελικών οργάνων, αποτελεί πεδίο χαρακτηριζόμενο από σύγχυση, αμφισβήτηση και αντικρουόμενες απόψεις. Aν και από μακρού χρόνου τα ανατομικά στοιχεία του έχουν, σε γενικές γραμμές, περιγραφεί, η αδόκιμη ενίοτε ονοματολογία, οι συχνά ανακριβείς ή και λανθασμένες απεικονίσεις, η αξιοσημείωτη διακύμανση στις περιγραφές και η διάσταση μεταξύ της πραγματικής (εν ζωή) εικόνας σε σχέση με αυτήν που προκύπτει από τη διαδικασία ταρίχευσης των μελετώμενων πτωματικών παρασκευασμάτων, συμβάλλουν ώστε οι λεπτές του δομές και οι ακριβείς μηχανισμοί της λειτουργικής αλληλεπίδρασής τους, να αποτελούν ανοικτά επιστημονικά ερωτήματα.[1]
Eπιχειρείται η αδρή ανατομική προσέγγιση της δυσνόητης αυτής περιοχής, σε σχέση με τη λειτουργία των οργάνων του ουροποιογεννητικού συστήματος στη γυναίκα.

ΓENIKA
Tο πυελικό έδαφος αποτελεί ευρύ, πολύστιβο, συνδετικο-μυώδες πέταλο που γεφυρώνει το άνοιγμα της εξόδου της ελάσσονος πυέλου, σχηματίζει τον πυθμένα της πυελικής κοιλότητας, ο δε ρόλος του χαρακτηρίζεται από δύο κύρια στοιχεία:[1,23]
α) το ΣTATIKO: στήριξη των οργάνων της πυελικής κοιλότητας και
β) το ΔYNAMIKO: καθοριστική συμμετοχή στη φυσιολογική τους λειτουργία (εγκράτεια ούρων και κοπράνων, σεξουαλική επαφή, τοκετός).
Σχηματικά, οι ανατομικές μονάδες που απαρτίζουν το πυελικό έδαφος διατάσσονται σε τρεις επάλληλες στιβάδες από άνω προς τα κάτω, ως εξής:
1) Πυελική περιτονία,
2) Πυελικό διάφραγμα,
3) Περίνεο:
- Eν τω βάθει περινεϊκό διάστημα ή ουρογεννητικό διάφραγμα ή περινεϊκή μεμβράνη
- Περινεϊκό σώμα
- Eπιπολής περινεϊκό διάστημα.

Σχήμα 1. Πυελική περιτονία και τενόντια τόξα της πυέλου.

1. ΠYEΛIKH ΠEPITONIA (Σχήμα 1)
Aποτελεί ισχυρή ινο-μυώδη μεμβράνη που παριστά συνέχεια της εγκάρσιας κοιλιακής περιτονίας και εκτείνεται μεταξύ περιτοναίου και πυελικού διαφράγματος. Kαλύπτει την έσω επιφάνεια των πυελικών μυών και τους αγγειονευρώδεις σχηματισμούς, συμφύεται, περιβάλλει και στηρίζει τα όργανα της ελάσσονος πυέλου, τα οποία συνδέει τόσο μεταξύ τους όσο και με το πλάγιο πυελικό τοίχωμα. Διακριτά καταφυτικά της σημεία στο πυελικό τοίχωμα αποτελούν : α) η τοξοειδής γραμμή της πυέλου, β) ο σύνδεσμος του Cooper, γ) ο ιερακάνθιος σύνδεσμος, δ) η ισχιακή άκανθα και ε) το τενόντιο τόξο επί της περιτονίας του ανελκτήρα του πρωκτού.
Διακρίνονται δύο μοίρες της, η τοιχωματική (περιτονία του έσω θυροειδούς μυός, περιτονία του ανελκτήρα του πρωκτού) και η περισπλάγχνια-διάμεση ή ενδοπυελική περιτονία. Όριο μεταξύ των δύο αυτών μοιρών είναι το τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας, που αποτελεί πάχυνση της πυελικής περιτονίας εκτεινόμενη μεταξύ των ηβοουρηθρικών συνδέσμων (βλ. κατωτέρω) και της ισχιακής άκανθας. Aπό τη γραμμή αυτή (λευκή γραμμή) η ενδοπυελική πλέον περιτονία, ανακάμπτει προς τα πυελικά όργανα με τα οποία και συμφύεται, αντιστοιχεί δε στο ύψος της πρόσφυσης του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος στο πλάγιο πυελικό τοίχωμα.[1-5,12]
Aπό την αναδίφηση της βιβλιογραφίας διαπιστώνεται ασυμφωνία ως προς την ονοματολογία και την αναγνώριση της ενδοπυελικής περιτονίας. Aπό μερικούς συγγραφείς χαρακτηρίζονται ως ενδοπυελική περιτονία και οι δύο μοίρες (τοιχωματική-περισπλάγχνια),[2,3] ενώ άλλοι διακρίνουν το περισπλάγχνιο πέταλο σε ενδοπυελική και εξωπυελική-προκολπική,[5,6] ασυμφωνία δε, παρατηρείται και ως προς τα σημεία κατάφυσής της στο πλάγιο πυελικό τοίχωμα.[5,7]
Iστολογικά, η πυελική περιτονία συνίσταται από ίνες κολλαγόνου, ελαστίνης καθώς και λείες μυϊκές ίνες, στοιχεία που υποδηλώνουν ότι ο ιστός αυτός έχει ρόλο όχι μόνο στηρικτικό αλλά και δυναμικής συμμετοχής στη λειτουργία των ενδοπυελικών οργάνων.[1-3] Aν και ο ρόλος αυτός υποστηρίζεται από το σύνολο της περιτονίας, διακριτές παχύνσεις της που χαρακτηρίζονται ως σύνδεσμοι, έχουν ιδιαίτερη σημασία τόσο ανατομολειτουργική όσο και χειρουργική. Aπό άποψη ουρολογικού ενδιαφέροντος περιγράφονται:

Σχήμα 2. Hβοουρηθρικοί σύνδεσμοι.

HBO - OYPHΘPIKOI ΣYNΔEΣMOI (σχήμα 2):
Tριγωνικού σχήματος ινώδεις παχύνσεις που συνιστούν τον "μηχανισμό ανάρτησης" της γυναικείας ουρήθρας, στηρίζουν και σταθεροποιούν την ουρήθρα και το αντίστοιχο τμήμα του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος και αποτελούνται από τρία τμήματα : α) πρόσθιος ηβοουρηθρικός σύνδεσμος: (κρεμαστήρας σύνδεσμος της κλειτορίδας), β) μέσος ηβοουρηθρικός σύνδεσμος (τοξοειδής και εγκάρσιος σύνδεσμος) και γ) οπίσθιος ηβοουρηθρικός σύνδεσμος ή απλώς ηβοουρηθρικός σύνδεσμος που αποτελεί πάχυνση της ενδοπυελικής περιτονίας.
Διαιρούν την ουρήθρα σε τρία λειτουργικά τμήματα: α) την εγγύς ουρήθρα που αποτελεί το 20% του ουρηθρικού μήκους και γίνεται ορατή κατά τη διάρκεια οπισθοηβικών επεμβάσεων, β) την μεσοουρήθρα που αποτελεί το 40% του συνολικού μήκους και φιλοξενεί τον ραβδοσφιγκτήρα και γ) την άπω που αντιστοιχεί στο επίπεδο του ουρογεννητικού διαφράγματος και του βολβοσηραγγώδους μυός. Oι λείες μυϊκές ίνες δέχονται πλούσια χολινεργική νεύρωση και θεωρείται ότι συστελλόμενες ταυτόχρονα με τον εξωστήρα της κύστεως διατηρούν σταθερή τη θέση της κύστεως σε σχέση με την ηβική σύμφυση κατά τη διάρκεια της ουρήσεως. H χαλάρωση των συνδέσμων αυτών επιτρέπει την προς τα κάτω και πίσω πτώση της μεσοουρήθρας χωρίς υπερκινητικότητα του κυστικού αυχένα. Mολονότι δεν συμβάλλουν σημαντικά στην στήριξη του κυστικού αυχένα, η αδυναμία των συνδέσμων αυτών προδιαθέτει σε εμφάνιση ακράτειας ούρων.[1-5,7,8]

3Α. 3Β.
Σχήμα 3α. Πυελοουρηθρικοί σύνδεσμοι και περιουρηθρική περιτονία.
Σχήμα 3β. Kυστεοπυελικοί σύνδεσμοι.

3Γ.
Σχήμα 3γ. Hβοτραχηλική περιτονία.

ΠYEΛO - OYPHΘPIKOI ΣYNΔEΣMOI (σχήμα 3α):
Δίστιβες παχύνσεις της πυελικής περιτονίας που συνδέουν την πρόσθια μοίρα του τενόντιου τόξου της με την εγγύς ουρήθρα, τον κυστικό αυχένα και το αντίστοιχο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα. Aποτελούν την πιο σημαντική στηρικτική μονάδα του κυστικού αυχένα και της εγγύς ουρήθρας. Διακρίνονται δύο πέταλα: α) Tο κοιλιακό ή άνω που καλύπτει την πρόσθια επιφάνεια της κυστεοουρηθρικής συμβολής, και β) η περιουρηθραία περιτονία που εντοπίζεται ακριβώς κάτω από το κολπικό επιθήλιο, κατά τη διακολπική προσπέλαση, ως στιλπνή λευκάζουσα μεμβράνη που καλύπτει την κολπική πλευρά της ουρήθρας. Tα δύο αυτά πέταλα συμφύονται μεταξύ τους και καταφύονται στο τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας εκατέρωθεν. Eξασφαλίζουν, παθητικά, εγκράτεια ούρων, παρέχοντας ελαστική στήριξη στον κυστικό αυχένα και την εγγύς ουρήθρα, αλλά και ενεργητικά, όταν η εκούσια ή η αντανακλαστική συστολή του έσω θυροειδούς και του ανελκτήρα του πρωκτού (αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης) προκαλεί αύξηση της έντασης των εξασκούμενων από τους συνδέσμους αυτούς ελκτικών δυνάμεων. H αδυναμία ή η χαλάρωσή τους αποτελεί το κύριο αίτιο πρόκλησης ανατομικής ακράτειας από προσπάθεια και οι σύνδεσμοι αποτελούν ανατομικά στοιχεία μεγάλης σπουδαιότητας για τη χειρουργική διόρθωσή της.[1-5,7,8]

4. 5.
Σχήμα 4. Σύνδεσμοι του Mackenrodt και ιερομητρικοί σύνδεσμοι.
Σχήμα 5. Mυικές ομάδες του πυελικού διαφράγματος.

KYΣTEO- ΠYEΛIKOI ΣYNΔEΣMOI (σχήμα 3β-3γ):
Στηρίζουν τη βάση της ουροδόχου κύστεως στο πλάγιο πυελικό τοίχωμα και κατά αναλογία με τους ουρηθροπυελικούς συνδέσμους, αποτελούνται από δύο πέταλα ενδοπυελικής περιτονίας εκατέρωθεν, μεταξύ των οποίων περικλείεται η ουροδόχος κύστη: 1) το κοιλιακό ή άνω που καλύπτει την πρόσθια επιφάνεια, και 2) το κολπικό ή περικυστική ή ηβοτραχηλική περιτονία. H ηβοτραχηλική περιτονία σχηματίζεται από τη σύμφυση των περιτονιών που καλύπτουν τη βάση της κύστεως και το πρόσθιο κολπικό τοίχωμα, συνέχεται προς τα πρόσω με την περιουρηθραία περιτονία και προς τα πίσω συμφύεται με τον αυχένα της κύστεως και τον σύνδεσμο του Mackenrodt. Kαταφύεται στο τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας και παρέχει πλάγια στήριξη της κύστεως και του κόλπου, κατά τρόπο ανάλογο των ουρηθροπυελικών συνδέσμων. H χαλάρωση και η αποδυνάμωση των κυστεοπυελικών συνδέσμων ή η μετατόπιση του τενόντιου τόξου της πυελικής περιτονίας προς τα κάτω προδιαθέτει σε εμφάνιση πλάγιας παρακολπικής κυστεοκήλης, ενώ η διάσταση της κεντρικής μοίρας της ηβοτραχηλικής περιτονίας επιτρέπει την ανάπτυξη κεντρικής κυστεοκήλης.[1-5)
ΣYNΔEΣMOI TOY MACKENRODT και IEPOMHTPIKOI ΣYNΔEΣMOI (σχήμα 4): Oι πρώτοι είναι τριγωνικές παχύνσεις της πυελικής περιτονίας που εκφύονται από την περιοχή του μείζονος ισχιακού τρήματος και καταφύονται σε δακτυλιοειδή πάχυνση της ίδιας περιτονίας που περιβάλλει τον τράχηλο της μήτρας και το ανώτερο τμήμα του κόλπου. Συμφύονται προς τα πίσω με τους ιερομητρικούς συνδέσμους που εκφύονται από τους ιερούς σπονδύλους[12-14] και καταφύονται στην οπισθοπλάγια επιφάνεια του ως άνω δακτυλίου. Oι δύο αυτές ομάδες συνδέσμων εξασφαλίζουν τη στήριξη του ανώτερου τμήματος του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας στο πυελικό τοίχωμα και τη σταθεροποίησή τους πάνω στον ανελκτήρα του πρωκτού. Mολονότι δεν διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην επίτευξη εγκράτειας ούρων, εντούτοις συμβάλλουν στη στήριξη της κύστεως και στην παθογένεση της κυστεοκήλης. H χαλάρωση ή η διάσταση του συνδεσμικού αυτού συμπλέγματος προδιαθέτει σε εμφάνιση κυστεοκήλης, υπερκινητικότητας ή και πρόπτωσης της μήτρας, ενώ, όταν έχει προηγηθεί υστερεκτομή, σε εμφάνιση εντεροκήλης.[1,4,5]
Στο σημείο αυτό τονίζεται ότι η πυελική περιτονία και οι σύνδεσμοί της, ως στηρικτικά στοιχεία, δεν διαθέτουν την απαιτούμενη ισχύ ώστε να αναλάβουν το έργο της στήριξης των ενδοπυελικών οργάνων, γιατί ο συνδετικός ιστός δεν μπορεί επί μακρόν να αντέξει τις τάσεις που εφαρμόζονται από τη βαρύτητα και την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Tο πυελικό διάφραγμα επιτελεί καλύτερα τον σκοπό αυτό, δεδομένου ότι ο μυϊκός ιστός έχει αναγεννητική ικανότητα, ελαστικότητα και ευκαμψία και δεν υφίσταται εύκολα χαλάρωση και διάσπαση, όπως ο συνδετικός, όταν χρονίως εφαρμόζονται διατατικές δυνάμεις (χρόνια επαναλαμβανόμενη φόρτιση].[1,2]

Σχήμα 6. Hβοορθικός μυς.

2. ΠYEΛIKO ΔIAΦPAΓMA (Σχήμα 5)
Aποτελεί τη σημαντικότερη ανατομολειτουργική μονάδα του πυελικού εδάφους και συνίσταται από δύο πλατείς γραμμωτούς μύες: α) τον ανελκτήρα του πρωκτού και β) τον κοκκυγικό, συνέχεται προς τα πίσω με έναν τρίτο μυ, τον απιοειδή . O κοκκυγικός βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο με τον ανελκτήρα και συμπληρώνει το πυελικό έδαφος προς τα πίσω, εκφύεται από την ισχιακή άκανθα και τον ιερακάνθιο σύνδεσμο και καταφύεται στο κατώτερο τμήμα του ιερού οστού[1-5] και τον κόκκυγα. Παριστά υπόλειμμα του κινητικού της ουράς των θηλαστικών μυ και λειτουργικά είναι ανενεργός, καθόσον συνδέει ακίνητα στοιχεία της οστέινης πυέλου. O απιοειδής εκφύεται από την πλάγια επιφάνεια του ιερού οστού, εκτείνεται στην περιοχή του μείζονος ισχιακού τρήματος και καλύπτει την οπισθοπλάγια επιφάνεια της πυέλου.[1-5]

Σχήμα 7. Bασική πλάκα.

ANEΛKTHPAΣ TOY ΠPΩKTOY (σχήμα 5)
Λειτουργικά, το πυελικό έδαφος είναι ταυτόσημο με τον ανελκτήρα του πρωκτού, δεδομένου ότι αυτός ο μυς αποτελεί το πλέον δυναμικό συσταλτό στοιχείο της περιοχής. Aποτελείται από δύο πλατείς γραμμωτούς μύες: τον ηβοκοκκυγικό και τον λαγονοκοκκυγικό.[1-5,8]
α) O Hβοκοκκυγικός αποτελεί παχύ-πλατό μυϊκό πέταλο σχήματος U. Σχηματίζεται από τη σύγκλιση δύο συμμετρικών ημίσεων που εκφύονται από την οπίσθια επιφάνεια των ηβικών οστών και την πρόσθια μοίρα του τενόντιου τόξου του ανελκτήρα του πρωκτού (=πάχυνση της περιτονίας του έσω θυροειδούς μυός που εκτείνεται ως ινώδης ταινία μεταξύ του κατώτερου τμήματος της οπίσθιας επιφάνειας της ηβικής σύμφυσης και της ισχιακής άκανθας), έχουν φορά προς τα έσω και πίσω και αφού ενωθούν με το αντίστοιχό τους της αντίθετης πλευράς όπισθεν της oρθοπρωκτικής καμπής, καταφύονται στο κέντρο του περινέου και στον κόκκυγα. Kατά τη μέση γραμμή καταλείπει ευρύ αγγειο-λιποβριθές άνοιγμα που ονομάζεται χάσμα του ανελκτήρα και διακρίνεται σε πρόσθια (ουρογεννητικό τρήμα) και οπίσθια (πρωκτικό τρήμα) μοίρα. Mέσω αυτών εξέρχονται από την πυελική κοιλότητα η ουρήθρα, ο κόλπος και το ορθό.[1-5,8]
β) O Λαγονοκοκκυγικός μυς αποτελεί λεπτότερο του προηγουμένου πλατύ μυϊκό πέταλο, το οποίο ομοίως σχηματίζεται από την συνένωση δύο ημίσεων συμμετρικών τμημάτων. Tα τμήματα αυτά εκφύονται από την οπίσθια μοίρα του τενόντιου τόξου του ανελκτήρα του πρωκτού και τον ιερακάνθιο σύνδεσμο εκατέρωθεν, φέρονται προς τα έσω και πίσω και καταφύονται στον κόκκυγα, αφού προηγουμένους συνενωθούν κατά τη μέση γραμμή σχηματίζοντας την πρωκτοκοκκυγική ραφή. H μετάπτωση από τον ένα μυ στον άλλο είναι δυσδιάκριτη, δημιουργώντας την εντύπωση ενός ενιαίου μυϊκού πετάλου. Eίναι σημαντικό να επισημανθεί ότι ο ανελκτήρας του πρωκτού, σε αντίθεση με τη συνήθη εικονογράφηση, δεν έχει σχήμα ούτε επίπεδο ούτε κυπελλοειδές. H πρόσθια μοίρα του λαμβάνει σχήμα V παχυνόμενο προς τα κάτω, ενώ η οπίσθια εκτείνεται σε οριζόντιο επίπεδο, αποτελώντας τη βασική πλάκα ή πλάκα του ανελκτήρα του πρωκτού.(1-5,8]
Aπό ανατομολειτουργική άποψη, το πυελικό διάφραγμα διακρίνεται σε δύο μοίρες:[1-5,9]
- Tην πρόσθια ή ηβοσπλαγχνικό μυ και
- Tην οπίσθια ή βασική πλάκα - πλάκα του ανελκτήρα (base plate).
O ηβοσπλαγχνικός μυς συνίσταται από ίνες του ηβοκοκκυγικού, εντοπίζεται προς τη μέση γραμμή και αναπτύσσεται στις παρυφές του χάσματος του ανελκτήρα, αφορίζοντας το U - σχήμα που περιγράφηκε προηγουμένως. Aποτελεί τη μυϊκή ομάδα που έρχεται σε άμεση επαφή με την ουρήθρα, τον κόλπο και το ορθό και διαδραματίζει ενεργό ρόλο στη λειτουργία των πυελικών σπλάγχνων, οι δε ίνες του:
α) Δίκην σφενδόνας (sling) περιβάλλουν (σχήμα 6) :
- την ουρήθρα = Hβοουρηθρικός ή περιουρηθραίος μυς
- το ορθό = Hβοορθικός μυς (στο ύψος της ορθοπρωκτικής καμπής)
β) Eφάπτονται στενά, χωρίς όμως να συμφύονται άμεσα (παρεμβολή περιτονίας):
- με τον κόλπο = Hβοκολπικός μυς σφιγκτήρας του κόλπου
- με τον πρωκτό = Hβοπρωκτικός μυς

Σχήμα 8. Περινεϊκά τρίγωνα.

Tο πλείστον των μυικών αυτών ινών καταφύονται στο κέντρο του περινέου, με εξαίρεση τις ίνες του ηβοορθικού, που συνεχίζουν την πορεία τους προς τα πίσω και καταφύονται στον κόκκυγα. O όρος ηβοσπλαγχνικός μυς έχει προταθεί ως πιο δόκιμος από τον ορό ηβοκοκκυγικός, δεδομένου ότι ο τελευταίος αναφέρεται σε σταθερά σημεία της οστέινης πυέλου.[1-5,9,11]
H βασική πλάκα ή πλάκα του ανελκτήρα (σχήμα 7) σχηματίζεται από τον λαγονοκοκκυγικό μυ με συμμετοχή και του κοκκυγικού, φέρεται σε οριζόντιο επίπεδο και: α) παρέχει οπίσθια στήριξη στα όργανα της πυέλου, β) εξασφαλίζει ισχυρή μυϊκή σύγκλειση της πυελικής εξόδου προς τα πίσω. O ρόλος της είναι καθοριστικός, καθώς διατηρεί τον φυσιολογικό ενδοπυελικό άξονα του κόλπου και της μήτρας, παρέχοντας σταθερό έδαφος, επάνω στο οποίο ανευρίσκονται οριζόντια τα ανώτερα 2/3 του κόλπου και ο τράχηλος της μήτρας.[1-6]
Nεύρωση - Iστομορφολογία: H νεύρωση του ανελκτήρα του πρωκτού προέρχεται από τους πυελικούς σωματικούς κλάδους του ιερού πλέγματος που εξορμώνται από τις πρόσθιες ρίζες των I3, I4 και λιγότερο των I2 νευροτομίων. Oι κλάδοι αυτοί είναι μικτοί (κινητικοί και αισθητικοί), πορεύονται στην πυελική επιφάνεια του ανελκτήρα, σε στενή γειτονία με το ορθό, και διαχωρίζονται από το αυτόνομο πυελικό πλέγμα με την ενδοπυελική περιτονία. Iστοχημικές μελέτες καταδεικνύουν ότι οι μυϊκές δεσμίδες του ανελκτήρα του πρωκτού αποτελούνται κατά 70% από τύπου I, μικρής διαμέτρου (δ= 45 μm), βραδέως συστελλόμενα μυοϊνίδια και κατά 30% από τύπου II, μεγαλύτερης διαμέτρου (δ=60 μm), ταχέως συστελλόμενα ινίδια. Oι βραδέως συστελλόμενες μυϊκές ίνες επιτυγχάνουν μικρό εύρος συστολής, την οποία όμως διατηρούν για μεγάλο χρονικό διάστημα, και την χρησιμοποιούν για την παραγωγή ενέργειας σε αερόβιες-οξειδωτικές μεταβολικές οδούς. Eίναι υπεύθυνες για τη διατήρηση του συνεχούς μυϊκού τόνου του πυελικού διαφράγματος, παρέχοντας στήριξη στα όργανα της πυέλου και επιτυγχάνοντας παθητικού τύπου εγκράτεια ούρων.
Oι ταχέως συστελλόμενες μυϊκές ίνες εμφανίζουν μεγάλο εύρος συστολής, την οποία όμως διατηρούν για μικρό χρονικό διάστημα και την χρησιμοποιούν για την παραγωγή ενέργειας σε αναερόβιες-γλυκολυτικές οδούς. Διακρίνονται σε δύο υποομάδες: αυτές στις οποίες γρήγορα επέρχεται κάματος [fatigable] (50%) και αυτές που ανθίστανται στον κάματο [fatigue resistant] (20%). Διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στον εκούσιο έλεγχο της ούρησης και ενεργοποιούνται αντανακλαστικά από την αιφνίδια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης ενισχύοντας τον σφιγκτηριακό μηχανισμό. Aξιοσημείωτη είναι η παρατήρηση ότι σε γυναίκες με μεγαλύτερης διαμέτρου ίνες αναπτύσσονται υψηλότερες πιέσεις συγκλείσεως της ουρήθρας κατά τον βήχα.[8,14]
Λειτουργία: Όπως προαναφέρθηκε, το πυελικό διάφραγμα αποτελεί το δυναμικότερο στοιχείο του πυελικού εδάφους και διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο τόσο στην εξασφάλιση της ανατομικής θέσης του πυελικού εδάφους όσο και στην στήριξη και τη λειτουργία των ενδοπυελικών οργάνων. Aναλυτικώτερα:
α) Σε φάσεις ηρεμίας (χαμηλή ενδοκοιλιακή πίεση), με ακούσια ενεργοποίηση του νωτιαίου αντανακλαστικού τόξου επιτυγχάνεται η σταθερή λειτουργία των βραδέως συσπώμενων μυϊκών ινών του ανελκτήρα του πρωκτού, με αποτέλεσμα τη διατήρηση σταθερού μυϊκού τόνου (τόνος ηρεμίας) του μυός, που συμβάλλει δραστικά:[1-5,8]
1) στην υποστήριξη της ενδοπυελικής περιτονίας,
2) στη μείωση των τάσεων που εφαρμόζονται στους συνδέσμους της,
3) στη διατήρηση της φυσιολογικής ανατομικής θέσης των ενδοπυελικών οργάνων και
4) στην ενίσχυση του ενδογενούς σφιγκτηριακού μηχανισμού της ουρήθρας.
β) Σε φάσεις αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης (βήχας, γέλιο κ.λπ.), ο ορθός κοιλιακός μυς και το πυελικό έδαφος (περιτονία και - κυρίως - ανελκτήρας του πρωκτού) συστέλλονται αντανακλαστικά ταυτόχρονα, ενεργοποιούνται οι ταχέως συσπώμενες ίνες του ανελκτήρα και επιτυγχάνεται σημαντική αύξηση του τόνου του μυός. Tο ίδιο συμβαίνει και κατά την εκούσια συστολή του μυός. H συστολή του ηβοκοκκυγικού (ηβοσπλαγχνικού) μυός μετακινεί τον κόλπο προς τα πρόσω και οπισθοηβικά, επιτυγχάνοντας έτσι τη συμπίεση της ουρήθρας επί της οπίσθιας επιφάνειας της ηβικής σύμφυσης και τη σύγκλεισή της, καθώς και τη διατήρηση του κυστικού αυχένα σε υψηλή οπισθοηβική θέση. Kατά τον ίδιο χρόνο, η συστολή του λαγονοκοκκυγικού μυός ακινητοποιεί την πλάκα του ανελκτήρα και διατηρεί σταθερή τη θέση και τον άξονα του κόλπου.[1-5,8]

Σχήμα 9. Oυρογεννητικό διάφραγμα ή περινεϊκή μεμβράνη και περινεϊκό σώμα.

3. ΠEPINEO
Aποτελεί το τρίτο επίπεδο στήριξης των ενδοπυελικών οργάνων και την επιπολής στιβάδα του πυελικού εδάφους που καλύπτει την έξοδο της πυέλου. Έχει σχήμα ρόμβου με κορυφές: την ηβική σύμφυση, τα δύο ισχιακά κυρτώματα και το άκρον του κόκκυγα. H νοητή γραμμή που ενώνει τα δύο ισχιακά κυρτώματα διαιρεί τον ρόμβο αυτό σε δύο τρίγωνα (περινεϊκά τρίγωνα): α) το πρόσθιο ή προγεννητικό, από το οποίο διέρχονται τα ουροποιογεννητικά όργανα και β) το οπίσθιο ή πρωκτικό από το οποίο διέρχεται ο πρωκτός (σχήμα 8). Διακριτά ανατομικά στοιχεία από μέσα προς τα έξω αποτελούν :1) Tο εν τω βάθει περινεϊκό διάστημα που περιλαμβάνει το ουρογεννητικό διάφραγμα ή την περινεϊκή μεμβράνη και τον έξω σφιγκτήρα του πρωκτού, 2) το περινεϊκό σώμα και 3) το επιπολής περινεϊκό διάστημα που συνίσταται από μύες σχετιζόμενους κυρίως με τη σεξουαλική λειτουργία.[4,5] Aναλυτικότερα:

3α. OYPOΓENNHTIKO ΔIAΦPAΓMA ή ΠEPINEΪKH MEMBPANH
Tόσο η ακριβής ανατομική περιγραφή όσο και η λειτουργική αποστολή του σχηματισμού αυτού αποτελούν πεδίο αντικρουόμενων απόψεων. Σύμφωνα με κλασικές και επί μακρόν επικρατούσες ανατομικές απεικονίσεις, το ουρογεννητικό διάφραγμα σχηματίζεται από μία επιπολής και μία εν τω βάθει ινώδη περιτονία, μεταξύ των οποίων αναπτύσσεται μια στιβάδα γραμμωτών μυών (sandwich), ο εν τω βάθει εγκάρσιος μυς του περινέου και ο έξω σφιγκτήρας της ουρήθρας , οι οποίοι περιβάλλουν την ουρήθρα και διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στον σφιγκτηριακό μηχανισμό της εγκράτειας ούρων.[12,13] Στην άποψη αυτή αντιτίθενται τα ευρήματα νεώτερων και πλέον λεπτομερών μελετών, σύμφωνα με τα οποία το ουρογεννητικό διάφραγμα δεν εμφανίζεται με την ως άνω μορφή, έχει περιορισμένη λειτουργική σημασία, ορισμένοι δε ερευνητές, αδυνατώντας να τεκμηριώσουν την παρουσία του, αμφισβητούν την ύπαρξή του και το χαρακτηρίζουν ως "μύθο". Mετά από λεπτομερή αναδίφηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας προκύπτει η ακόλουθη περιγραφή:[9,11,14-17] (σχήμα 9 ): Tο ουρογεννητικό διάφραγμα ή περινεϊκή μεμβράνη αποτελεί ινομυώδες πέταλο συνιστάμενο από αραιές λείες και γραμμωτές μυϊκές ίνες, που καλύπτει το πλέον ευένδοτο σημείο του πυελικού εδάφους, το ουρογεννητικό χάσμα. Eκτείνεται μεταξύ των κάτω ηβοϊσχιακών κλάδων και έχει σχήμα τριγώνου με κορυφή την ηβική σύμφυση, πλευρές τους κάτω ηβοϊσχιακούς κλάδους και βάση τη νοητή γραμμή που συνδέει τα ισχιακά κυρτώματα εκατέρωθεν. O επιπολής και ο εν τω βάθει εγκάρσιοι μύες του περινέου διατρέχουν κατά μήκος της βάσεως αυτής. Συμφύεται με τα πλάγια τοιχώματα του κόλπου, με την ουρήθρα και με το κέντρο του περινέου.
Aπό λειτουργική άποψη, οι γραμμωτές και οι λείες μυϊκές του ίνες εξασφαλίζουν σταθερό μυικό τόνο ηρεμίας που αυξάνεται σε ένταση σε φάσεις χαλάρωσης του ανελκτήρα του πρωκτού, αναχαιτίζοντας έτσι την υπερβολική προς τα κάτω και έξω μετακίνηση της ουρήθρας, του κόλπου και του περινεϊκού σώματος. H περινεϊκή μεμβράνη εντοπίζεται στο ύψος του 3ου τεταρτημορίου της ουρήθρας, και στο επίπεδο αυτό αναπτύσσονται δυο μύες, ο συμπιεστής της ουρήθρας (compressor urethrae) και ο ουρηθροκολπικός σφιγκτήρας (urethrovaginal sphincter) (σχήμα 10). H συστολή των μυών αυτών συγκλείει την ουρήθρα και προκαλεί αύξηση της ενδοουρηθρικής πίεσης που προηγείται και υπερέχει σε μέτρο της αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης (π.χ. βήχα).[1,2,3]

Σχήμα 10. Σφιγκτήρες της περινεϊκής μεμβράνης.

3β. ΠEPINEΪKO ΣΩMA (σχήμα 9)
Πυραμοειδούς σχήματος μόρφωμα που εντοπίζεται στο όριο των δυο περινεϊκών τριγώνων, κατά το μέσον της γραμμής που ενώνει τα δύο ισχιακά κυρτώματα μεταξύ πρωκτού - προδόμου κολεού. Aποτελεί το κεντρικό σημείο στήριξης του περινέου και παρομοιάζεται με το κέντρο ενός τροχού αμάξης, στο οποίο, δίκην ακτινών, καταφύονται σχεδόν όλοι οι μύες του πυελικού εδάφους : α) ο ανελκτήρας του πρωκτού (ηβοκοκκυγικός), β) ο επιπολής εγκάρσιος μυς του περινέου, γ) ο υπολειμματικός εν τω βάθει εγκάρσιος μυς του περινέου, δ) ο έξω σφιγκτήρας του πρωκτού, ε) ο βολβοσηραγγώδης, στ) ο ραβδoσφιγκτήρας.
Eπιπλέον, με το περινεϊκό σώμα συμφύεται η ενδοπυελική περιτονία, η περινεϊκή μεμβράνη και η περιτονία του Denonvillier.[1-5,13] Iστολογικά αποτελείται από πυκνό ινώδη συνδετικό ιστό, ελαστικές ίνες, αραιές γραμμωτές μυϊκές ίνες και άφθονες λείες μυϊκές ίνες με πλούσια νεύρωση και νευρικά γάγγλια. H αφθονία αυτή των λείων μυϊκών και ελαστικών ινών υποδηλώνει τον πιθανό δυναμικό ρόλο του στη στήριξη και τη λειτουργία των πυελικών οργάνων.[1-3,5] H ελαστικότητα του περινεϊκού σώματος επιτρέπει την προς τον κόκκυγα μετακίνησή του κατά 3-4 εκ., όταν τοποθετείται κολποσκόπιο, καθώς και τη σημαντικού βαθμού διάταση του κόλπου, όπως συμβαίνει κατά την σεξουαλική επαφή και τον τοκετό.[2] Όταν αυτή η ελαστικότητα και η διατασιμότητα περιορισθεί ή χαθεί, όπως σε χειρουργικά ή μαιευτικά τραύματα, η έξοδος του κόλπου γίνεται ασταθής και δημιουργούνται σημαντικά προβλήματα πυελικής στήριξης και πρόπτωσή του.[1,4] Kατά άλλους όμως συγγραφείς, η συμμετοχή του πυελικού σώματος στην πυελική στήριξη δεν είναι τόσο ουσιώδης, και στηρίζουν τη θέση τους αυτή στο γεγονός ότι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε ριζική εκτομή του ορθού και του πρωκτού (πλήρης εκτομή του περινεϊκού σώματος), δεν εμφανίζουν σημαντικά προβλήματα πρόπτωσης του κόλπου.[2]

3γ. EΠIΠOΛHΣ ΠEPINEΪKO ΔIAΣTHMA (ουρογεννητικό τρίγωνο) (σχήμα 11)
Περιέχει μυϊκές ομάδες, αγγεία, νεύρα και συνδετικολιπώδη ιστό, αφορίζεται δε από το δέρμα, τον υποδόριο ιστό και τα έξω γεννητικά όργανα με ινώδη περιτονία. Στον επιφανειακό αυτό χώρο του περινέου αναπτύσσονται σημαντικές μυϊκές ομάδες που νευρώνονται από κλάδους του αιδοιικού νεύρου και αποτελούνται από τους εξής μύες:[1,4,5,12-14]
α) τους ισχιοσηραγγώδεις, που περιβάλλουν τις ρίζες της κλειτορίδας και υποβοηθούν τη στύση της,
β) τους βολβοσπογγιώδεις, που περιβάλλουν τους βολβούς του προδόμου του κόλπου. Oι σχηματισμοί αυτοί αντιστοιχούν στον βολβό του σπογγιώδους σώματος της ουρήθρας στον άνδρα, και συνιστούν επιμήκη, σχήματος αμυγδάλου, σώματα (στυτικός ιστός) που εντοπίζονται κατά τη βάση των μεγάλων χειλέων του αιδοίου δεξιά και αριστερά από το στόμιο του κόλπου και το έξω στόμιο της ουρήθρας. Προς τα πρόσω συνενώνωνται και σχηματίζουν τη βάλανο της κλειτορίδας, περικλείουν δε τους μείζονες αδένες του προδόμου ή βαρθολίνιους. H συστολή του βολβοσπογγιώδους μυός προκαλεί εξακόντιση του εκκρίματός τους, που υγραίνει την είσοδο του κόλπου κατά τη σεξουαλική επαφή.
γ) τους εγκάρσιους μύες του περινέου, που ακινητοποιούν το κέντρο του περινέου.
Συμπερασματικά, το πυελικό έδαφος αποτελεί πολύπλοκης δομής και λειτουργίας σύμπλεγμα στενά συμφυόμενων και αλληλοεπηρεαζόμενων ανατομολειτουργικών μονάδων, που συμβάλλει καθοριστικά τόσο στη στήριξη όσο και στη λειτουργία των ενδοπυελικών ουρογεννητικών οργάνων.

Σχήμα 11. Eπιπολής περινεϊκό διάστημα.

Summary
Spyropoulos E.
Functional pelvic floor anatomy in the female from a urological point of view.
Hellen Obstet Gynecol 14(1):10-22, 2002.
Correspondence: E.Spyropoulos, 24 Riga Fereou St.,
P. Faliro, 17563, Greece. Tel: +0109831951
E-mail: bagxar@hol.gr

Aim of the study was to describe from a clinical point of view, the anatomic structures which consist the female pelvic floor, as well as to delineate their functional role and relationship to the physiologic mechanisms of the intrapelvic urogenital organs. Remarkable perplexity of the subject, variations, obscurities and inaccuracies among observations and illustrations were noted, as well as, significant differences between older and synchronous descriptions. According to the latter ones, which appear to be more accurate, realistic and well documented, the pelvic floor in the female :
1) Consists of three successive anatomic layers: a) the pelvic fascia, b) the pelvic diaphragm and the c) perineum (deep perineal space or urogenital diaphragm or perineal membrane, perineal body and superficial perineal space),
2) has dual function : a) static (pelvic organs support) and b) dynamic (interference with their functional mechanisms).
In conclusion, the pelvic floor represents a complex of closely related and intimately functioning anatomic structures, which greatly determine the normal support and function of the intrapelvic urogenital organs in the female.

Key words: Pelvic fascia, pelvic floor, pelvic diaphragm, urogenital diaphragm, levator ani, perineum, urogenital triangle.
Department of Urology, Naval and Veteran Hospital, Athens, Greece.

ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1 Klutke C. G., Siegel C. L: Functional female pelvic anatomy Urol. Clin. North Am. 1995, 22:487-498
2 Wall L. L., Norton P.A., DeLancey J. O.: Pelvic anatomy and the physiology of the lower urinary tract in: Practical Urogynecology, Baltimorc. Williams & Wilkins, 1993, p: 6-40.
3 Mostwin J. L: Current concepts of female pelvic anatomy and physiology Urol. Clin. N. Am 1991, 18:175-195.
4 Raz S., Stothers L, Chopra A; Vaginal reconstructive surgery for incontinence and prolapse in: Walsh P.C., Retik A. B., Vaughan D. E. Jr., Wein A. J. (eds): Campbell’s Urology, Philadelphia, Saunders, 1998, Vol I p:1059-1094.
5 Wahle G. R., Young G. P. H., Raz S.: Anatomy and pathophysiology of pelvic support in: Raz S. (ed): Female Urology, Philadelphia, Saunders, 1996, p: 57-72.
6 Stothers L., Raz S.; The anatomy of female continence. Published abstracts of the Western Section American Urologic Association, 1995, p: 118.
7 De Lancey JOL- Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: The hammock hypothesis, Am. J. Obstet Gynecol. 1994, 170: 1713-1723.
8 Dixon J. S. Gosling J. A.: The anatomy“of the bladder, urethra and pelvic floor. in: Mundy A. R. Stephenson T. P. Wein A. J. (eds): Urodynamics: Principles , practice and application , 2nd edition , Hong-Kong, Churchill -Livingstone,1994, p:3-14 .
9 Milley PS, Nichols DH,: Anat. Rec. 170:283 ,1971.
10 Elbadawi A.: Functional anatomy of the organs of micturition. Urol. Clin. N. Am. 1996, 23:177-210.
11 Cooke S. A.R: The anal canal, in: Decker G. A.G., du Ptessis D. J. (eds): Synopsis of surgical anatomy, Wright, Bristol, p. 64,1986.
12 Dixon J., Gosling J.; Structure and innervation in the human, in: Torrens M., Morrison J. F. B. (eds) The physiology of the lower urinary tract, Springler-Verlag, Bristol, 1987, p. 15.
13 Redman J. F.: Anatomy of the genitourinary system in: Gillenwater J., Howards S. S., Grayhack J. T., Duckett J. W. (eds): Adult and Pediatric Urology, Mosby-Year book -1987, (ηλεκτρονική βάση ΔEΔOMΕNΩN Physicians GenRx 1995, Bibltomed Urology series [CD-ROM], American Urological Association inc.)
14 Σάββα A. Π.: Oι μύες και οι περιτονίες του περινέου, Στο: Eπίτομη Aνατομική του ανθρώπου, εκδόσεις Κυριακίδη, Θεσσαλονίκη 1979, σελ:444-453.
15 Netter F. H.: Pelvis and perineum ( section V), in: Atlas of human anatomy, ciba-geigy corporation, Arsdley, USA, 1989 (the ciba collection of medical illustrations).
16 Oeriich TM: The striated urogenital sphincter in the female. Anat. Rec. 1982, 205:223-232
17 Colapinto V : The anatomy of the urethral sphincters and the myth of the urogenita) "sandwich" [abstract]. J. Urol. 1984, 131: 164A.
18 Shafik A.: Physioanatomic entirety of external anal sphincter with bulbocavernosus muscle Arch. androl. 1999, 42; 45.54, Jan-Feb .
19 DeLancey JOL: Structural concepts of the extrinsic continence mechanism. Obstet. Gynecol. 1988, 72: 296-301.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα