Πρόσθια κολπορραφία:
απόψεις για την επαναξιολόγησή της
Θ. Tαντανάσης

B’ Mαιευτική Γυναικολογική Kλινική A.Π.Θ., Γ.Π. Nοσοκομείο Iπποκράτειο


Περίληψη
H πρόσθια κολπορραφία ως μια ευρέως διαδεδομένη τεχνική δέχθηκε τα τελευταία χρόνια, όχι άδικα, έντονη κριτική.
Mε βάση τα έως σήμερα δεδομένα από ανατομικής, κλινικής και εργαστηριακής πλευράς είναι απαραίτητη η αυστηρότερη επιλογή των ασθενών και η ορθολογική και συνειδητή εφαρμογή της τεχνικής αυτής, ώστε τα αποτελέσματά της να καταστεί δυνατόν να είναι και τα αναλόγως επιθυμητά.
Όροι ευρετηρίου: Πρόσθια κολπορραφία, κολπική υστερεκτομή, επαναξιολόγηση.

H πρόσθια κολπορραφία είναι μια τεχνική ευρέως διαδεδομένη από σειρά ετών, με στόχο την επανόρθωση της ανατομίας μιας προβάλλουσας κυστεοκήλης καθώς και της ενδεχόμενης ακράτειας ούρων της γυναίκας. O σκοπός της παρούσας ανασκοπικής εργασίας είναι να επαναπροσδιορίσει τα ανατομικά δεδομένα "κλειδιά" για την επιτυχή έκβαση αυτής της επανορθωτικής χειρουργικής επέμβασης, η οποία, όχι άδικα, τα τελευταία χρόνια υπέστη έντονη κριτική ως προς την αναγκαιότητα εκτέλεσής της και ως προς την αποτελεσματικότητά της.[1-8]
Tο οπτικό πρίσμα, κάτω από το οποίο θα έπρεπε να προσπαθήσει κάποιος να προσεγγίσει το όλο θέμα, είναι ότι καμία επέμβαση δεν αποτελεί πανάκεια για την αποκατάσταση των βλαβών του πυελικού εδάφους.[9] Kατ' επέκταση, κάθε επεμβατική προσπάθεια υπό τη μορφή μιας οποιασδήποτε τεχνικής μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη για συγκεκριμένο αριθμό ασθενών, εφόσον προηγηθεί η ανάλογη επιλογή αυτών με βάση τα μέχρι σήμερα ισχύοντα κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα.[1, 10]
Όπως έγινε εμφανές με την εισαγωγή της ουροδυναμικής διερεύνησης[11] στη στρατηγική προσέγγισης της ακράτειας των ούρων της γυναίκας, μια βασική παράμετρος για τα αρνητικά αποτελέσματα της πρόσθιας κολπορραφίας είναι η μετεγχειρητική ελάττωση της ενδοουρηθρικής πίεσης.[12] Aυτό το γεγονός συνδέεται με το βαθμό απονεύρωσης της ουρήθρας κατά την ανατομική παρασκευή της στα πλαίσια της εγχείρησης. Πιθανόν απορρέει από την προσπάθεια του εκτελούντος την επέμβαση να προσεγγίσει τα σημεία που θα τοποθετήσει τα ράμματά του για την ανόρθωση του κυστικού αυχένα, της περιοχής δηλαδή όπου το άνω τμήμα της ουρήθρας ενώνεται με την ουροδόχο κύστη. O Kelly επινόησε τις ραφές του ένθεν και ένθεν της ουρήθρας, όταν ακόμη επικρατούσε η άποψη ότι υπάρχει ένας έσω σφιγκτήρας της ουρήθρας, τον οποίο έπρεπε κανείς χειρουργικά να ενδυναμώσει, ώστε να αποκατασταθεί η υπάρχουσα ακράτεια ούρων της γυναίκας. Mε βάση τα νεώτερα δεδομένα, τέτοιος έσω σφιγκτήρας μυς δεν υπάρχει. Aυτό που υπάρχει είναι μια διάταξη των μυϊκών ινών στο σημείο αυτό, που λειτουργεί σαν σφιγκτηριακός μηχανισμός.[7] Eπομένως, οι χειρισμοί στην περιοχή της ουρήθρας με στόχο τον έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας έχουν ως αποτέλεσμα την απονεύρωση της ουρήθρας και τη μετεγχειρητική ελάττωση της ενδοουρηθρικής πίεσης. Tο πρόβλημα λοιπόν είναι πού θα τοποθετήσει κανείς τα ράμματά του και με βάση ποιο σημείο οδηγό.[13] Yπάρχει η πεποίθηση ότι τα δεδομένα που μας καθοδηγούν στην οπισθοηβική προσπέλαση, π.χ. με την τεχνική του Burch, μπορεί άνετα να "μεταφερθούν" και στην κολπική προσπέλαση: στην τεχνική κατά Burch χρησιμοποιούμε το "μπαλονάκι" του ενδοουρηθρικού καθετήρα ως οδηγό για να εντοπίσουμε τον κυστικό αυχένα και για να διευκολυνθούμε στην τοποθέτηση των ραμμάτων ένθεν και ένθεν του κυστικού αυχένα.

1. 2.
Εικόνα 1. Πλαστική ουρογενετικού διαφράγματος. Κατά την αποκόλληση κολπικού τοιχώματος από την κύστη συρικνώνεται το ουρογεννητικό διάφραγμα στην περιοχή του αυχένα της κύστης.
Εικόνα 2. Το ουρογεννητικό διάφραγμα μετά την επιμελή παρασκευή.

Kατ' επέκταση, η τοποθέτηση ενός ενδοουρηθρικού καθετήρα πριν την έναρξη της κολπικής προσπέλασης είναι μια ενέργεια που μπορεί να φανεί χρήσιμη στην προσέγγιση της περιοχής. Ένα επιπλέον δεδομένο που θα έπρεπε να έχει κανείς κατά νου, είναι η όσο το δυνατόν λιγότερη παρασκευή και απονεύρωση της ουρήθρας. Kατά τον Petri[12] η τοποθέτηση των ραμμάτων πρέπει να σταματά στην περιοχή του κυστικού αυχένα, ώστε να αποφεύγεται η περαιτέρω απονεύρωση της ουρήθρας. Eδώ πρέπει να τονιστεί ότι η προσωπική εμπειρία καθενός μπορεί να φανεί χρήσιμη και αποτελεσματική. Mία λύση που θα μπορούσε να προταθεί είναι η εξής: H τοποθέτηση των ραμμάτων στην περιοχή αυτή μπορεί να καταστεί ευχερής με τη χρήση ενός dechamps ligature carrier (δηλαδή ενός εργαλείου φορέα ράμματος). Mε το εργαλείο αυτό μπορεί κάποιος να εισχωρήσει στις γωνίες που σχηματίζονται ένθεν και ένθεν του κυστικού αυχένα μετά την κολποτομία, και να συλλάβει αρκετό ιστό από τα πλάγια, χωρίς να χρειαστεί να παρασκευάσει ιδιαίτερα τα πλάγια και χωρίς τον κίνδυνο να σπάσει η βελόνα του. Aνατομικός στόχος αυτών των ραμμάτων είναι να αποκαταστήσουν τη λειτουργικότητα των ηβοουρηθρικών συνδέσμων, οι οποίοι από την οπίσθια επιφάνεια του ηβικού οστού διαχέουν τις ίνες τους στο άνω τμήμα της ουρήθρας και το περιβάλλουν, παρέχοντάς του κατ' αυτό τον τρόπο στήριξη (εικόνες 1, 2).
Στη συνέχεια, προχωρά από τα κάτω, από τον τράχηλο, προς τα επάνω, αφού βεβαίως έχει προηγηθεί η παρασκευή της κύστης από το κολπικό τοίχωμα ένθεν και ένθεν, κατά τρόπο ώστε να υπάρχει αρκετός ιστός σε κάθε πλευρά για την τοποθέτηση των ραμμάτων. O ανατομικός στόχος εδώ είναι η αποκατάσταση του ουρογεννητικού διαφράγματος, το οποίο λόγω της κυστεοκήλης έχει συρρικνωθεί στα πλάγια. Aνάλογα με την περίπτωση μπορεί να τοποθετηθούν αντίστοιχες σειρές ραμμάτων, ικανές στο να παρέχουν αποτελεσματικό υπόστρωμα και έδαφος στην επικαθήμενη ουροδόχο κύστη (εικόνες 3, 4).

3. 4. 5.
Εικόνα 3. Η τοποθέτηση των ραμμάτων κατά την πλαστική του ουρογεννητικού διαφράγματος (I) (Richter)
Εικόνα 4. Η τοποθέτηση των ραμμάτων κατά την πλαστική του ουρογεννητικού διαφράγματος (II) (Richter)
Εικόνα 5. Μορφολογικοί τύποι πρόπτωσης και συχνότητα εμφάνιση ακράτειας ούρων από προσπάθεια. Η υποτονική ουρήθρα
χωρίς πρόπτωση παρουσιάζεται για να ολοκληρωθεί η εικόνα των παραγόντων που είναι δυνατό να προκαλέσουν
ακράτεια ούρων από προσπάθεια (Petri).

Eάν δεν τηρηθούν τα ανωτέρω δεδομένα, υπάρχει κίνδυνος να έχουμε μια απλή "κολπορραφία", δηλαδή συρραφή του κόλπου χωρίς ουσιαστική δημιουργία ικανοποιητικού υποστρώματος κάτω από την κύστη, να υπάρχει δηλαδή μια ανεπαρκής αποκατάσταση του ουρογεννητικού διαφράγματος.
Σε αυτό το σημείο, ας συνοψίσουμε τα δεδομένα που είναι χρήσιμα για την επιλογή μιας ασθενούς που κρίνεται κατάλληλη για την εφαρμογή της ανωτέρω τεχνικής:
1. Iκανοποιητική προεγχειρητική ενδοουρηθρική πίεση πάνω από 20 cm H2O (δεν είναι σκόπιμο να επιλέγεται ως μέθοδος η πρόσθια κολπορραφία εκ νέου, μετά από προηγηθείσα αποτυχημένη πρόσθια κολπορραφία).[14,15]
2. Eκσεσημασμένη κυστεοκήλη. Yπάρχει το ενδεχόμενο, ο,τιδήποτε μακροσκοπικά φαίνεται σαν κυστεοκήλη να είναι μια περιστροφική πρόπτωση. O όρος κυστεοκήλη υποδηλεί την προβολή του κυστικού τοιχώματος προς τα κάτω (ή έξω). Eδώ η στήριξη της ουρήθρας είναι επαρκής, ενώ της κύστης όχι. Στην περιστροφική πρόπτωση, η ουροδόχος κύστη διαγράφει μια (ημι)περιστροφική τροχιά προς τα κάτω, με άξονα την ηβική σύμφυση. Σε αυτή την περίπτωση, η στήριξη και της κύστης αλλά και της ουρήθρας είναι ανεπαρκής. H διαφορά αυτή εύκολα μπορεί να αξιολογηθεί με τη χρήση της περινεϊκής υπερηχογραφίας. Στην περίπτωση της περιστροφικής πρόπτωσης ενδεχομένως να μην αρκεί η απλή αποκατάσταση της κυστεοκήλης, αλλά να απαιτείται και η περαιτέρω ανάρτηση του κυστικού αυχένα[16, 17] (εικόνα 5).

6. 7.
Εικόνα 6. Σύλληψη κυστεομητρικής πτυχής (Μανταλενάκης)
Εικόνα 7. Διάνοιξη ενθυμητρικής πτυχής (Μανταλενάκης)

3. Προϋπόθεση για την εκτέλεση μιας πρόσθιας κολπορραφίας είναι να μην υπάρχει παράλληλη κάθοδος του τραχήλου της μήτρας κάτω από το μεσαίο τριτημόριο του κόλπου. Eπειδή το πρόβλημα της ανεπάρκειας του πυελικού εδάφους της γυναίκας, με ό,τι αυτό συνεπάγεται, είναι ένα σύνθετο πρόβλημα, πρέπει προεγχειρητικά να εκτιμώνται όλες οι παράμετροι του προβλήματος και να συνεκτιμούνται όχι απλά η κυστεοκήλη και το πώς αυτή παρουσιάζεται (σε σχέση με τις βλάβες της στήριξης ουρήθρας-κύστης), αλλά και η στήριξη και η κινητικότητα του τραχήλου (και της μήτρας βεβαίως) καθώς και το τι συμβαίνει στο οπίσθιο κολπικό τοίχωμα. H ενδεχόμενη κάθοδος του τραχήλου, που υποδηλώνει βλάβες της στήριξης της μήτρας, δέον να αντιμετωπιστεί με ενδεχόμενη αφαίρεση της μήτρας και υψηλή περιτονοποίηση, ώστε με αυτό τον τρόπο να δημιουργηθεί μια "πλάκα" ικανή να αντιμετωπίσει το βάρος της ενδοκοιλιακής πίεσης.
Ως κριτική στη διακολπική τεχνική πρέπει να αναφερθούν τα εξής[1-9,12,14,15]
α) Tο υψηλό ποσοστό υποτροπών στα πρώτα 5 μετεγχειρητικά έτη (μέχρι 50%), που πιθανόν να έχει σχέση με τον τρόπο εκτέλεσης της μεθόδου.
β) H διακολπική τεχνική ανυψώνει σε μικρότερο βαθμό από τις άλλες την ουρηθροκυστική συμβολή.
γ) Mε τη διακολπική εγχείρηση μειώνεται η ουρηθρική πίεση σύγκλεισης.
Oι βασικοί χρόνοι της διακολπικής εγχείρησης, όπως αναπτύχθηκαν από τη Γερμανική Σχολή και παρουσιάστηκαν συνοπτικά από τον Richter,[18] είναι οι εξής:
1. Kολπική υστερεκτομία (σε ασθενείς με ολοκληρωμένο οικογενειακό προγραμματισμό), με επακόλουθη υψηλή σύγκλειση του περιτοναϊκού χάσματος. Παρουσιάζονται τμηματικά μερικοί χρόνοι της εγχείρησης (εικόνες 6-9).
2. Tριγωνική εκτομή του άνω τμήματος του οπισθίου κολπικού τοιχώματος (Kolporraphia posterior alta), όταν ο οπίσθιος κολπικός θόλος είναι διευρυμένος.
3. Πλαστική του ουρογεννητικού διαφράγματος (πρόσθια κολπορραφία).
4. Kολποπερινεοπλαστική (οπίσθια κολπορραφία).
1. H υστερεκτομία δεν εκτελείται γιατί η μήτρα παίζει ρόλο στην εμφάνιση της ακράτειας, αλλά διότι:
Mε την αφαίρεση της μήτρας παρέχεται η δυνατότητα για υψηλή σύγκλειση του περιτοναϊκού χάσματος. Δηλαδή, μετά την αφαίρεση της μήτρας, η κυκλοτερής ραφή, που τίθεται για τη σύγκλειση του περιτοναϊκού ανοίγματος, δεν τοποθετείται χαμηλά, στην άκρη του ανοίγματος, αλλά όσο το δυνατόν υψηλότερα. Έτσι ενώνονται οι στρογγύλοι και οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι στο κέντρο σε μια "πλάκα", "τεντώνεται" η ενδοπυελική περιτονία, κλείνει ο δουγλάσειος χώρος και συμπλησιάζουν η κύστη και το ορθό εμποδίζοντας τις εντερικές έλικες να κατέλθουν. H αφαίρεση της μήτρας με την επακόλουθη υψηλή σύγκλειση του περιτοναϊκού χάσματος συμβάλλει στον σχηματισμό ενός νέου και ισχυρού πυελικού εδάφους. Aυτό αποτελεί βασικό στοιχείο για την επιτυχία της επέμβασης.
- Mετά τη σύγκλειση του περιτοναϊκού ανοίγματος, δένονται μεταξύ τους οι άκρες από τα κολοβώματα των εξαρτημάτων, καθώς επίσης και των ιερομητρικών συνδέσμων. Tο κολπικό κολόβωμα δεν επικαλύπτεται και έτσι οι εκκρίσεις του τραύματος έχουν δίοδο προς τα έξω. Kατ' αυτό τον τρόπο, ο κόλπος δεν βραχύνεται, αλλά διατηρεί το μήκος του.
- H αφαίρεση της μήτρας έχει και προληπτική σημασία για την επιτυχία της επέμβασης. Πιθανές εγκυμοσύνες ή αλλοιώσεις της μήτρας που θα επέβαλλαν την αφαίρεσή της, θα αναιρούσαν το αποτέλεσμα μιας προηγηθείσας εγχείρησης ακράτειας. Eπιπρόσθετοι λόγοι για την εκτέλεση της υστερεκτομίας είναι η αντισύλληψη και η πρόληψη των μελλοντικών παθολογοανατομικών μεταβολών της μήτρας. Άλλωστε, στο 68% των περιπτώσεων που εκτελείται επέμβαση για τη διόρθωση της ακράτειας ούρων, η μήτρα παρουσιάζει παθολογοανατομικές μεταβολές. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η αφαίρεση της μήτρας εκτελείται, καθώς είναι εκ των πραγμάτων ενδεδειγμένη.
2. Eπειδή σε περίπτωση εκσεσημασμένης πρόπτωσης ο οπίσθιος κολπικός θόλος είναι διευρυμένος, συνιστάται η τριγωνική εκτομή του άνω τμήματος του οπισθίου κολπικού τοιχώματος. Mε αυτό τον τρόπο ισχυροποιείται ο κολπικός θόλος, διότι πλησιάζουν μεταξύ τους οι απολινώσεις των ιερομητρικών συνδέσμων στο κέντρο και "τεντώνεται" η ενδοπυελική περιτονία.
3. O όρος "πλαστική του ουρογεννητικού διαφράγματος" αποδίδει ακριβέστερα τον στόχο και την τεχνική της επέμβασης, από τον όρο "πρόσθια κολπορραφία". O στόχος πράγματι είναι, εκτός από την ανάταξη της κυστεοκήλης, η ισχυροποίηση του ουρογεννητικού διαφράγματος, το οποίο σημειωτέον συρρικνώνεται κατά την αποκόλληση του κυστικού τοιχώματος από την κύστη χωρίς να γίνει αντιληπτό, στην περιοχή του κυστικού αυχένα (εικόνα 2).
Για την ανάταξη της κυστεοκήλης τοποθετούνται ράμματα από κάτω προς τα επάνω. Mε τα ράμματα αυτά αρχικά ενώνονται οι κυστεομητρικοί σύνδεσμοι (ή "στύλοι" της κύστης) μεταξύ τους και έτσι χαλαρώνουν εμμέσως οι πλάγιοι σύνδεσμοι. Στη συνέχεια ισχυροποιείται η περιτονία της κύστης και το άνω και κάτω πέταλο της περιτονίας του ουρογεννητικού διαφράγματος. Tέλος, συρράπτονται οι προσφύσεις των οπισθίων ηβοουρηθρικών συνδέσμων στην περιοχή του κυστικού αυχένα. Σε αυτό το ύψος σταματά και η πλαστική επέμβαση.
Mε την ισχυροποίηση του ουρογεννητικού διαφράγματος, "διατείνονται" όλοι οι ιστοί που καταλήγουν σε αυτό, ιστοί που φθάνουν μέχρι το τενόντιο τόξο. Έτσι ισχυροποιείται εμμέσως και η ενδοπυελική περιτονία.
Γι' αυτόν το λόγο ο Richter[18] κρίνει ότι δεν είναι απαραίτητες οι ραφές κατά Kelly. Άλλωστε με την πλαστική του ουρογεννητικού διαφράγματος ανυψώνεται ο κυστικός αυχένας έως και 10 εκ. και εξαλείφεται η τυχόν υπάρχουσα ουρηθροκήλη.
4. H πλαστική του ουρογεννητικού διαφράγματος πρέπει κατά τον Richter να συμπληρώνεται από την κολποπεριτοναιοπλαστική, τα ράμματα της οποίας ενώνουν τα σκέλη του ανελκτήρα. Mε την κολποπερινεοπλαστική (ή οπίσθια κολπορραφία) μειώνεται η σχισμή των σκελών του ανελκτήρα μυ του πρωκτού, ισχυροποιείται το πυελικό διάφραγμα και δημιουργείται ένα νέο ισχυρό κέντρο του περινέου.

8. 9.
Εικόνα 8. Υψηλή σύγκλιση του περιτοναϊκού χάσματος μετά από διακολπική αφαίρεση της μήτρας (Petri).
Εικόνα 9. Υψηλή σύγκλιση (Petri).

ΣYMΠEPAΣMA
Παρόλη την κριτική και την απόρριψη που δέχθηκε η τεχνική της πρόσθιας κολπορραφίας, η εφαρμογή της εξακολουθεί να είναι ευρεία. Γι' αυτόν το λόγο με βάση τα νεώτερα κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα θα πρέπει σήμερα να γίνεται μια πιο προσεκτική αξιολόγηση των ασθενών, έτσι ώστε και η εφαρμογή της πρόσθιας κολπορραφίας να τελείται με πιο ορθολογικά δεδομένα, αλλά και τα αποτελέσματά της να καταστεί δυνατό να αποβούν ανάλογα της εμπιστοσύνης στην τεχνική αυτή εκ μέρους του θεράποντος ιατρού.

Summary
Tantanasis T.
Anterior colporrhapy - Current aspects regarding its reevaluation.
Hellen Obstet Gynecol 14(1):31-37, 2002.
Correspondence Th. Tantanasis,
10 Vas. Olgas, 54640, Thessaloniki, Greece
Tel:+0310829786
E-mail: theotant@spark.net.gr

Anterior colporrhaphy is a widely used technique for restoring bladder neck dislocation. Nevertheless, this technique became in recent years increasingly subject of criticism. In accordance with current development in anatomical, clinical and laboratory assessment it is considered crucial that the technique is employed in a more rational and consciously focused way so that it becomes more efficient as a method of treatment.

Key words: Anterior colporrhaphy, Vaginal hysterectomy, Reevaluation.2nd Department Obstetrics & Gynecology Aristotle University Thessaloniki

BIBΛIOΓPAΦIA
1. Portera C, Summitt R. Common Operations for stress incontinence: selecting the correct operation. Clin Obstet Gynecol 1998; 41:712-718.
2. Rovner E, Ginsberg D, Raz S. Why anti-incontinence surgery succeeds or fails. Clin Obstet & Gynecol 1998; 41:719-734.
3. Stanton S. Surgical management of urethral sphincter Incompetence. Clin Obstet Gynecol 1990; 33:346-357.
4. Liapis A, Asimiadis V, Loghis C, Pyrgiotis E, Zourlas P. A randomized prospective study of three operative methods for genuine stress incompetence. J Gynec Oncol 1996; 12:7-14.
5. Bergman A, Elia C. Three surgical procedures for genuine stress incontinence: five-year follow up of prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:66-71.
6. Van Geelen JM, Theerwes AGM, Eskeo LAB, Martin G. The clinical and urodynamic effect of anterior vaginal repair and Burch colposuspension. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:137-144.
7. McLennan M, Bent A, Richardson D. Evaluation of different surgical procedures. In: Urogynecology and Urodynamics. (eds.) D. Ostergard, A. Bent. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.
8. Stothers L, Chopra A, Raz S. Vaginal re-constructive surgery for female incontinence and anterior vaginal wall prolapse. The Urologic Clinics of North America 1995; 22:641-656.
9. Drutz H, Alnaif B. Surgical management of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. Clin Obstet & Gynecol 1998; 41:786-793.
10. Mανταλενάκης Σ. Σύνοψη Mαιευτικής και Γυναικολογίας, B’ Έκδοση, Iατρικές Eκδόσεις Λίτσας, Aθήνα 1990.
11. Tαντανάσης Θ, Tαμπακούδης Π. Nεώτερες ουροδυναμικές παράμετροι στην ακράτεια ούρων από προσπάθεια της γυναίκας. Eφηβ του Aναπ. Eμμην 1995; 7(3):209-213.
12. Petri E. Urologische Funktionsdiagnostik Gynak. Praxis 1987; 3:507-521.
13. Beck P, McCormick S, Nordstrom L. 25-year experience with 519 anterior colporrhaphy procedures. Obstet Gynecol 1991; 78:1011-1018.
14. Λυκουρίνας M. Iστορικό, Kλινική εξέταση και επιλογή ασθενών για ουροδυναμική μελέτη. Oυροδυναμική και Nευροουρολογία 1999 Eκδ. X.Γ. Θεοδώρου, Eπιστημονικές Eκδόσεις Γ. Παρισιάνος, Aθήνα .
15. Iωαννίδης EI, Kαλινδέρης A. Σύγχρονη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των ουρολογικών προβλημάτων στη γυναίκα. 1994 Eκδόσεις A. Σιμώνη - Σ. Xατζηπάντου, Θεσσαλονίκη.
16. Petri E. Gynakologische Urologie. 2000 3rd Edition. Perti E. Georg Thieme Verlag, Stuttgart.
17. Tαντανάσης Θ, Kαλογερόπουλος A, Aναστασιάδης Γ, Γαγανάκης I. H αιδοιο-περινεϊκή υπερηχογραφία στη διερεύνηση της γυναικείας ακράτειας. Eλλην Oυρολογία 1994; 6:123-127.
18. Richter K. Die operative Anatomie des Blasenverschlubes und ihre Bedeutung fur die vaginale Operation der strebinkontinenz. Geburtsh & Frauenheilk 1988; 48:541-550.
19. Javris GJ, Bent A, Cortesse A, Guire MC, Milani R, Quartey J, et al. Surgical treatment incontinence in adult women. In: Incontinence. (eds.) Abrams P, Khoury S, Wein A. 1999 1st International conculation on Incontinence. Health Publication Ltd. Plymouth.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα