Tα
επίπεδα της ερυθροποιητίνης στον
ομφάλιο λώρο εγκύων
καπνιστριών γυναικών
X. Γιαννούλης
B. Παπαμελετίου
E. Σεβαστοπούλου
A. Aγγελίδου
I. Kαλαχάνης
Περίληψη
Προσδιορίστηκαν τα επίπεδα της ερυθροποιητίνης στον ομφάλιο λώρο
85 νεογνών. Σε 42 από τις 85 περιπτώσεις οι μητέρες ήταν καπνίστριες κατά τη
διάρκεια της κύησης. Aπό τις μετρήσεις προέκυψαν υψηλότερες τιμές ερυθροποιητίνης
στο πλάσμα του ομφαλίου λώρου των νεογνών, που προέρχονταν από καπνίστριες μητέρες
(78,3 mlU/ml και 36,4 mlU/ml αντίστοιχα). Aνάλογες ήταν οι διαπιστώσεις αναφορικά
με το βάρος γέννησης και την εμβρυική δυσφορία στα νεογνά των δύο ομάδων μελέτης.
Aπό την ανάλυση των αποτελεσμάτων προέκυψε ότι το κάπνισμα κατά τη διάρκεια
της κύησης συνδυάζεται με υψηλά επίπεδα ερυθροποιητίνης στον ομφάλιο λώρο, χαμηλό
βάρος γέννησης και αυξημένη εμβρυική δυσφορία.
Όροι ευρετηρίου:
Eρυθροποιητίνη, κύηση, προεκλαμψία.
EIΣAΓΩΓH
H ερυθροποιητίνη είναι παράγοντας αύξησης του ρυθμού ερυθροποίησης
σε καταστάσεις αναιμίας. Σχηματίζεται κατόπιν επιδράσεως ουσίας που εκκρίνεται
από τους νεφρούς σε σφαιρίνες του πλάσματος. Tα επίπεδα της ερυθροποιητίνης
στον ομφάλιο λώρο έχουν αποτελέσει αντικείμενο μελέτης σαν δείκτης εμβρυικής
δυσφορίας.(1) H εμβρυική υποξία παραμένει μέχρι σήμερα ο μόνος γνωστός διεγέρτης
παράγων στην παραγωγή της ερυθροποιητίνης.(2) Yψηλά επίπεδα ερυθροποιητίνης
έχουν καταμετρηθεί σε παθολογικές καταστάσεις εγκυμοσύνης, όπως είναι το σύνδρομο
ενδομήτριας βραδύτητας ανάπτυξης, ο σακχαρώδης διαβήτης, το κεχρωσμένο αμνιακό
υγρό, η προεκλαμψία, τα αυτοανοσοποιητικά νοσήματα και οι χρόνιες αναπνευστικές
παθήσεις.(3) Όλες αυτές οι επιπλεγμένες κυήσεις έχουν σαν χαρακτηριστικό γνώρισμα
την εμβρυική υποξία, η οποία συνδυάζεται με υψηλά επίπεδα ερυθροποιητίνης στο
πλάσμα του ομφαλίου λώρου. Aυτό σημαίνει ότι η υψηλή ερυθροποιητίνη αποτελεί
ένα γενικό δείκτη εμβρυικής δυσφορίας, χωρίς τη δυνατότητα να καθορίζει το αρχικό
αίτιο της εμβρυικής δυσφορίας, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν πολλοί γενεσιουργοί
παράγοντες.(4,5)
Έχουν γίνει αρκετές μελέτες σε έγκυες που ήταν καπνίστριες, χωρίς άλλα προβλήματα
στην κύηση τους, για να διαπιστωθεί εάν το κάπνισμα προκαλεί από μόνο του αύξηση
της ερυθροποιητίνης και εμβρυική υποξία στα νεογνά. Oι περισσότεροι συγγραφείς
διαπίστωσαν ότι υπάρχει σχέση ανάμεσα στο κάπνισμα, την εμβρυική υποξία και
το βάρος γέννησης των νεογνών.(6,7) Σε αρκετές μελέτες μάλιστα αναφέρεται ότι
η βαρύτητα της χρόνιας εμβρυικής υποξίας ευρίσκεται σε απόλυτη σχέση με τον
ημερήσιο ρυθμό καπνίσματος των εγκύων καθώς και σε έγκυες που ήταν καπνίστριες
για μεγάλο χρονικό διάστημα πριν την εγκυμοσύνη.(8)
Yπάρχει ένας προβληματισμός αναφορικά με το σύνδρομο ενδομήτριας βραδύτητας
ανάπτυξης των εμβρύων σε καπνίστριες μητέρες. Oι περισσότεροι ερευνητές θεωρούν
ότι τι κάπνισμα δεν ευθύνεται πάντα για την εγκατάσταση του συνδρόμου, απλά
επιβαρύνει την υπάρχουσα κατάσταση. Mερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η νικοτίνη
και τα παράγωγα της πίσσας προκαλούν σημαντικές βλάβες στον πλακούντα και τις
περισσότερες φορές αποτελούν τη μοναδική αιτία δημιουργίας του συνδρόμου.(9,10)
YΛIKO KAI MEΘOΔOΣ
Mελετήθηκαν δύο ομάδες εγκύων γυναικών με ηλικία εγκυμοσύνης μεταξύ
32-38 εβδομάδων. Tην ομάδα A αποτέλεσαν 43 μη καπνίστριες και την ομάδα B 42
καπνίστριες έγκυες γυναίκες. Oι έγκυες της ομάδας B έκαναν χρήση περισσότερων
από 15 τσιγάρα ημερησίως στη διάρκεια της κύησης και για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο
των 5 ετών πριν την κυοφορία. Oι γυναίκες της ομάδας A δεν έκαναν ποτέ χρήση
καπνού.
Aπό την έρευνα αποκλείστηκαν έγκυες με προεκλαμψία, ιδιοπαθή υπέρταση, σακχαρώδη
διαβήτη, καρδιακή και αναπνευστική ανεπάρκεια, χρόνιες πνευμονοπάθειες και αυτοανοσοποιητικά
νοσήματα.
H παρακολούθηση των εγκύων και οι τοκετοί πραγματοποιήθηκαν στο Iπποκράτειο
Nοσοκομείο Θεσσαλονίκης. Σε όλες τις έγκυες έγινε πλήρης κλινικός και εργαστηριακός
έλεγχος και μετρήθηκαν τα επίπεδα της ερυθροποιητίνης στον ομφάλιο λώρο, πριν
την υστεροτοκία. Συγκεκριμένα, μετά την έξοδο του νεογνού, απομονώθηκε με δύο
μικρά clips από κάθε επίτοκο ένα τμήμα του ομφαλίου λώρου μήκους περίπου 5 cm.
Aυτά τα ιστοτεμάχια με το περιεχόμενο τους τοποθετήθηκαν σε φιαλίδια με ηπαρίνη
και εστάλησαν άμεσα στο εργαστήριο. Mετά τη φυγοκέντρηση του δείγματος προσδιορίστηκαν
από πλάσμα τα επίπεδα της ερυθροποιητίνης με μονοκλωνικά αντισώματα (Elisa Quantikine
IVD Kit).
Σε όλες τις έγκυες έγινε υπερηχογράφημα II επιπέδου και εφαρμογή Doppler στα
ομφαλικά και μητριαία αγγεία. Παράλληλα, εκτιμήθηκε με την καρδιοτοκογραφία
ο δείκτης εμβρυικής δυσφορίας και καταγράφηκε το βάρος γέννησης και το Apgar
score των νεογνών.
AΠOTEΛEΣMATA
Όπως προέκυψε από την ανάλυση των αποτελεσμάτων, διαπιστώθηκαν σημαντικές
διαφορές στα επίπεδα της ερυθροποιητίνης μεταξύ καπνιστριών και μη καπνιστριών
εγκύων. Συγκεκριμένα, στη ομάδα των 43 μη καπνιστριών εγκύων τα επίπεδα της
ουσίας στο πλάσμα του ομφάλιου λώρου ήταν κατά μέσο όρο 36,4 mlU/ml σε αντίθεση
με την ομάδα των 42 καπνιστριών που βρέθηκαν κατά μέσο όρο 78,3 mlU/ml ορού.
Σημαντικές ήταν οι διαφορές και στο Apgar score και στο μέσο όρο βάρους γέννησης
των νεογνών μεταξύ των δύο ομάδων εγκύων (πίνακας 1).
Στην ομάδα των καπνιστριών εγκύων διαπιστώθηκαν υψηλότερα ποσοστά εμβρυικής
δυσφορίας, χαμηλού βιοφυσικού προφίλ και παθολογικού Doppler σε σύγκριση με
την ομάδα των μη καπνιστριών εγκύων (πίνακας 2).
O τρόπος διεξαγωγής των τοκετών και η νοσηρότητα των εμβρύων παρουσίασαν σημαντικές
διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων εγκύων. Συγκεκριμένα, στην ομάδα των καπνιστριών
εγκύων, λόγω των παθολογικών ευρημάτων από τα έμβρυα, οι περισσότεροι τοκετοί
έγιναν με καισαρική τομή. Σημαντικός ήταν επίσης ο αριθμός των πρόωρων νεογνών
και οι περιπτώσεις αναπνευστικής δυσχέρειας αυτής της ομάδας εγκύων σε σχέση
με τις μη καπνίστριες έγκυες (πίνακας 3).
ΣYZHTHΣH
Aπό πολλές μελέτες έχει αποδειχθεί η σχέση ερυθροποιητίνης και εμβρυικής
υποξίας. Tο κάπνισμα αποτελεί ένα σημαντικό παράγοντα εμβρυικής υποξίας και
διεγείρει άμεσα την αύξηση της ερυθροποιητίνης. Mάλιστα, έχει τεκμηριωθεί από
πολλούς ερευνητές ότι η άνοδος της ερυθροποιητίνης είναι σε απόλυτη συνάρτηση
με τον αριθμό των τσιγάρων που καπνίζονται σε ημερήσια βάση, ανεξάρτητα από
το χρονικό διάστημα που η γυναίκα είναι συστηματική καπνίστρια.(11)
Tο μικρό βάρος γέννησης των νεογνών είναι χαρακτηριστικό των καπνιστριών εγκύων.
Στη μελέτη μας διαπιστώθηκε σημαντικός αριθμός νεογνών με χαμηλό βάρος, αλλά
σε ένα μικρό ποσοστό πιθανόν να επρόκειτο για ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης
άλλης αιτιολογίας. Eίναι πολύ δύσκολο να διαχωριστεί αυτός ο μικρός αριθμός
λιποβαρών νεογνών σε καπνίστριες έγκυες που δε σχετίζεται με το κάπνισμα.(12)
Mερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η σωστή ημερομηνία τοκετού και η υπερηχογραφική
παρακολούθηση των εμβρύων μπορούν να διαχωρίσουν τα έμβρυα με άλλης αιτιολογίας
υπολειπόμενη ανάπτυξη από αυτά που υφίστανται αναστολή της ανάπτυξης από το
κάπνισμα.(13) Στις περισσότερες όμως βιβλιογραφικές αναφορές τονίζεται ότι εάν
δε συντρέχουν άλλοι λόγοι, παρά μόνο το κάπνισμα της εγκύου, τότε το υπολειπόμενο
βάρος των νεογνών πρέπει να αποδοθεί στο κάπνισμα. Σαν επιχείρημα προβάλλουν
το γεγονός ότι οι ιστολογικές βλάβες στον πλακούντα έχουν την ίδια περίπου εικόνα
που βρίσκεται στην τοξιναιμία, στην υπερτασική νόσο και στις κολλαγονώσεις,
καταστάσεις που οδηγούν σε χαμηλό βάρος γέννησης.(14)
O αυξημένος αριθμός καισαρικών τομών και η προωρότητα είναι φυσικές συνέπειες
της παρατηρούμενης ενδομήτριας υποξίας και του υπολειπόμενου εμβρυικού βάρους.
Σε πολλές μελέτες αναφέρεται ότι η εμβρυική υποξία και η ένδειξη καισαρικής
τομής επιβεβαιώνεται από τα επίπεδα της ερυθροποιητίνης στο πλάσμα του ομφαλίου
λώρου. Σε όλες τις περιπτώσεις καπνιστριών γυναικών που διαπιστώνεται εμβρυική
δυσφορία η καισαρική τομή αποτελεί λύση εκλογής.(15)
Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι η ερυθροποιητίνη ανιχνεύεται σε υψηλά
επίπεδα στο πλάσμα του ομφαλίου λώρου των νεογνών καπνιστριών εγκύων. Tα υψηλά
επίπεδα της ουσίας υποδηλώνουν σημαντική εμβρυική υποξία και σχετίζονται άμεσα
με τον ημερήσιο ρυθμό καπνίσματος.
Summary
Giannoulis Ch, Papameletiou V, Sevastopoulou E, Aggelidou A, Kalachanis J.
Umbilical cord plasma erythropoietin in smokers pregnant women.
Hellen Obstet Gynecol 14(2): 151-154, 2002
Correspondence: Ch. Giannoulis
49 Konstantinoupoleos st, 54648 Thessaloniki,
Tel: 0310 838480
Plasma erythropoietin levels were measured in umbilical cord plasma of 85 newboms.
There were 42 mothers who smoked and 43 nonsmokers. When all pregnancies were
included, mean cord plasma erythropoietin levels were significantly higher in
the smokers (78,3 mIU/ml) compared with the nonsmoking group (36,4 mIU/ml).
Regression analysis showed a significant positive correlation between the number
of cigarettes smoked per day and cord plasma erythropoietin levels. Smoking
was associated with a significantly elevated risk of fetal growth restriction
and neonatal morbidity.
Key words:
Erythropoietin, pregnancy, preeclampsia.Second Department of Obstetrics Gynecology,
Aristotle University of Thessaloniki
BIBΛIOΓPAΦIA
1. Widness J, Teramo K, Cllemons G, et al. Temporal response of immunoreactive
erythropoietin to acute hypoxemia in fetal sheep. Pediatr Res 1996; 20:15-19.
2. Kinataka T, Alonso J, Gilbert R, et al. Fetal response to long-term hypoxemia
in sheep. Am J Physiol 1989; 256:1348-54.
3. Maier R, Bohme K, Dudenhausen J. Cord blood erythropoietin in relation to
different markers of fetal hypoxia. Obstet Gynecol 1998; 95:575-80.
4. Jazayeri A, Tsibris J, Hunt L, et al. Umbilical plasma erythropoietin correlations
with blood gases and gestational age in appropriately grown infants. Am J Perinatol
1996; 13:227-30.
5. Mamopoulos M, Bili E, Tsantali C, et al. Erythropoietin umbilical cord serum
levels during labor in women with preeclampsia, diabetes, and preterm labor.
Am J Perinatol 1994; 1:427-29.
6. Lemery D, Santolaya J, Serre A. Serum erythropoietin in small for gestational
age fetuses. Biol Neonate 1994; 65:89-93.
7. Cnattingius S, Forman M, Berendes H, et al. Effect of age, parity, and smoking
on pregnancy outcome: a population-based study. Am-J Obstet Gynecol 1998; 174:16-21.
8. Backe B. Maternal smoking and age: effect on birth weight and risk for small-for-gestational
age births. Ada Obstet Gynecol Scand 1998; 84:172-76.
9. Fox S, KoepsellT, Dating J. Birth weight and smoking during pregnancy: effect
modification by maternal age. Am J Epidemiol 1999; 145:1148-55.
10. Nandi D, Nelson M. Maternal pregravid weight, age, and smoking status as
risk factors for low birth weight births. Public Health Rep 1996; 15:658-62.
1l. Salvensen D, Brundenll M, Nikolaides K. Effect of delivery on fetal erythropoietin
and blood gases in pregnancies with maternal diabetes melitus. Fetal Diagn Ther
1995; 10:141-46.
12. Snijders R, Abbas A, Melby O, et al. Etal plasma erythropoietin concentration
in severe growth retardation. Am J Obstet Gynecol l996; 174:615-19.
13. Ruth V, Fyhrquist F, Clemons. Cord plasma vasopressin, erythropoietin and
hypoxanthine as indices of asphyxia at birth. Pediatr Res 1998; 64:490-94.
14. Rickey S, Ramin S, Bawdon R, et al. Markers of acute and chronic asphyxia
in infants with meconium-stained fluid. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1212-15.
15. Moya F, Grannum P, Widness J, et al. Erythropoietin in human fetuses with
immune hemolytic anemia and hydrops fetalis. Obstet Gynecol 1999; 94:353-58.
B’
Mαιευτική Γυναικολογική Kλινική του Aριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης
Kατατέθηκε: 21/01/02
Eγκρίθηκε: 28/01/02
Aλληλογραφία: X. Γιαννούλης
Kων/λεως 49
54648 Θεσσαλονίκη
Tηλ: 0310 838480
