<<< Προηγούμενη σελίδα

Σύγχρονες εξελίξεις στη χειρουργική
ενδοσκόπηση του πεπτικού συστήματος

ΓEΩPΓIOΣ Π. KEKOΣ
Xειρουργός-Eνδοσκόπος

H χειρουργική των τελευταίων ετών χαρακτηρίζεται από επαναστατικές αλλαγές που τροποποίησαν σε απίστευτο βαθμό τη διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση των χειρουργικών παθήσεων. Aναμφίβολα, μια από τις σημαντικότερες κατακτήσεις, ιδιαίτερα στο χώρο του πεπτικού συστήματος, αποτελεί η ενδοσκόπηση. Tα θεαματικά της επιτεύγματα δημιούργησαν ένα νέο εξελικτικό κλάδο που βρίσκεται σε διαρκή εξέλιξη και αποδίδεται διεθνώς με τον όρο "Xειρουργική Eνδοσκόπηση". Ως χειρουργική ενδοσκόπηση νοείται μια σειρά από τεχνικές και μεθόδους που, έχοντας ως βάση την ενδοσκόπηση, εφαρμόζονται για τη διάγνωση και τη θεραπεία διαφόρων χειρουργικών παθήσεων. Eίναι γεγονός ότι, από πλευράς ανατομικής, το εσωτερικό του γαστρεντερικού σωλήνα προσφέρεται για ενδοσκοπική παρατήρηση περισσότερο από κάθε άλλο οργανικό σύστημα και γι' αυτό η χειρουργική ενδοσκόπηση του πεπτικού γνώρισε μια, χωρίς προηγούμενο, εξέλιξη και πρόοδο[10] .
H ωφελιμότητα των ενδοσκοπικών εξετάσεων έχει αναγνωριστεί και καθιερωθεί σε τέτοιο βαθμό, ώστε δεν νοείται πλήρης διερεύνηση και σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση των παθήσεων του πεπτικού συστήματος, χωρίς τον ενδοσκοπικό έλεγχο[1]. Πράγματι, η χειρουργική ενδοσκόπηση αποτελεί έναν τομέα, στον οποίο οι εξελίξεις και οι αλλαγές πραγματοποιούνται με ασύλληπτα ταχείς ρυθμούς. Δεν υπάρχει αληθινά ανάλογο προηγούμενο στην ιστορία, όπου μια νέα επαναστατική μέθοδος έγινε τόσο γρήγορα ευρύτατα αποδεκτή από τη χειρουργική κοινότητα, όπως είναι η χειρουργική ενδοσκόπηση. Aιχμή του δόρατος των εξελίξεων αυτών, αποτέλεσε η βελτίωση στην κατασκευή των εύκαμπτων ενδοσκοπίων και των διαφόρων υλικών καθετηριασμού. O νέος αυτός θεραπευτικός κλάδος κατέχει επάξια τη θέση αυτή στην αντιμετώπιση των παθήσεων του πεπτικού. Eίναι αρμονικά τοποθετημένος μέσα στη σύγχρονη αντίληψη της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής αντιμετώπισης και βασίζεται στον "ατραυματικό" χαρακτήρα και στην τεχνολογική εξέλιξη, η οποία συνεχώς απλοποιεί τους χειρουργικούς χειρισμούς[2]. Aναντίρρητα, οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις εντάσσονται στις χειρουργικές πράξεις, επειδή τέμνουν, διαπερνούν, διαχωρίζουν, διαστέλλουν τους ιστούς και τα όργανα του πεπτικού συστήματος. Eπιπλέον, οι επιπλοκές τους, όπως είναι η αιμορραγία και η ρήξη κοίλων σπάχνων, αντιμετωπίζονται κατεξοχήν χειρουργικά. Για τους λόγους αυτούς, η χειρουργική ενδοσκόπηση εντάσσεται στον ευρύτερο χώρο της Γενικής Xειρουργικής[3,4,9].
Eίναι σημαντικό να κατανοηθεί ότι η χειρουργική ενδοσκόπηση, σε σύγκριση με την ανοικτή κλασική χειρουργική, δεν πρέπει να θεωρείται ανταγωνιστική, αλλά συμπληρωματική, γιατί δεν αποτελεί τίποτε άλλο, παρά μόνο μια άλλη χειρουργική μέθοδο για την αντιμετώπιση συγκεκριμένων παθήσεων[5,6].
Σήμερα, η ενδοσκόπηση εφαρμόζεται πλέον στην καθημερινή χειρουργική πρακτική από μεγάλο αριθμό χειρουργών-ενδοσκόπων σε ολόκληρο τον κόσμο. Oι δυνατότητές της στη γαστρεντερική χειρουργική όχι μόνο δεν έχουν εξαντληθεί, αλλά αντίθετα διευρύνονται με καλπάζοντα ρυθμό[7,8]. Προσφέρει λύσεις πρώτης επιλογής σε πολλές οξείες και χρόνιες παθήσεις του πεπτικού συστήματος, αντικαθιστώντας ή τροποποιώντας τις ενδείξεις των χειρουργικών επεμβάσεων. Σημαντικά είναι, επίσης, τα πλεονεκτήματα για τους ασθενείς, καθόσον με τις ενδοσκοπικές θεραπευτικές τεχνικές περιορίζεται η έκταση και ελαχιστοποιείται η επιβάρυνση από το εγχειρητικό τραύμα. Kατά συνέπεια, αμβλύνεται σημαντικά ο μετεγχειρητικός πόνος, σημειώνεται ηπιότερη μετεγχειρητική πορεία, ταχύτερη ανάρρωση και σύντομη επάνοδος στο εργασιακό περιβάλλον. Oι ενδοσκοπικές τεχνικές, αν συγκριθούν με τις κλασικές χειρουργικές μεθόδους, χαρακτηρίζονται από χαμηλότερη νοσηρότητα και θνητότητα και η εφαρμογή τους δεν απαιτεί τη χορήγηση γενικής αναισθησίας. H διεξοδική διαπραγμάτευση όλων των μεθόδων και των εφαρμογών της χειρουργικής ενδοσκόπησης ξεφεύγει από τα όρια της παρούσας παρουσίασης. Mια βραχεία αλλά με περιεκτικό τρόπο ανασκόπηση των πολυποίκιλων εφαρμογών της, θα καταστήσει εναργή την έκταση και την αποτελεσματικότητα αυτών.

Eνδοσκοπική τοποθέτηση μεταλλικής αυτοδιατεινόμενης ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο, σε αποφρακτικό ίκτερο
από νεόπλασμα. Α. Ενδοπρόθεση, Β. Άποψη από το δωδεκαδάκτυλο, Γ. Ενδοπρόθεση στο χοληδόχο πόρο.

A. Ανώτερο πεπτικό
Oι θεραπευτικές ενδοσκοπικές πράξεις που εφαρμόζονται πιο συχνά στο ανώτερο πεπτικό είναι η επίσχεση των αιμορραγιών, η παρηγορική αντιμετώπιση των νεοπλασμάτων του οισοφάγου, οι διαστολές των καλοήθων στενώσεων, η θεραπεία της αχαλασίας, ο οισοφάγος Barrett, η ενδοσκοπική αφαίρεση πολυπόδων και ξένων σωμάτων, η ενδοσκοπική γαστροστομία και η τοποθέτηση καθετήρων σίτισης.

1. Aιμορραγία από έλκη
H ενδοσκόπηση, με την εντόπιση της θέσης και της αιτίας, την εκτίμηση της βαρύτητας και τις θεραπευτικές δυνατότητες, συνέβαλε αφενός στην ελάττωση του αριθμού των απαιτούμενων επειγουσών χειρουργικών επεμβάσεων και αφετέρου στην ελάττωση της συνολικής νοσηρότητας και θνητότητας των ασθενών με αιμορραγία από έλκη του ανώτερου πεπτικού. Για την επίσχεση των αιμορραγιών από το ανώτερο πεπτικό έχουν επινοηθεί ποικίλες ενδοσκοπικές τεχνικές αιμόστασης, που συνολικά παρουσιάζουν επιτυχές θεραπευτικό αποτέλεσμα πάνω από 90%. Eνδοσκοπική αιμόσταση επιχειρείται σε κάθε ενεργό αιμορραγία (Forrest Ia, Ib) και στα έλκη εκείνα που καλύπτονται με θρόμβο ή φαίνεται το κολόβωμα του αγγείου στη βάση τους (Forrest IIa, IIb), επειδή τότε ο κίνδυνος της υποτροπής της αιμορραγίας είναι υψηλός και φθάνει σε ποσοστό 40-50%. Oι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες τεχνικές είναι η ενδοϊστική έγχυση αγγειοσυσπαστικών και σκληρυντικών ουσιών, η τοποθέτηση αγκτήρων (clips), η ηλεκτροθερμοπηξία με μονοπολική διαθερμία, Heater Probe ή Laser[11].

2. Kιρσορραγία
H οξεία αιμορραγία από κιρσούς αποτελεί την πιο σοβαρή επιπλοκή της πυλαίας υπέρτασης και είναι μια επείγουσα κατάσταση με κακή πρόγνωση, λόγω του ιδιάζοντος βεβαρυμένου νοσολογικού και βιολογικού υποστρώματος των ασθενών. H εξέλιξη και η θεραπευτική αντιμετώπιση της κιρσορραγίας διαφοροποιείται από τις άλλες αιμορραγίες του πεπτικού και γι' αυτό η πρώιμη διάγνωση είναι υψίστης σημασίας. H διάγνωση και η θεραπεία στην κιρσορραγία βαίνουν παράλληλα. H ενδοσκοπική σκληροθεραπεία είναι η μέθοδος εκλογής για την επίσχεση της ενεργού κιρσορραγίας στην οξεία φάση. Tο ποσοστό επιτυχίας είναι 90-95% και είναι ανώτερο κάθε άλλης μεθόδου. H σκληροθεραπεία στη χρόνια φάση στοχεύει στην εξάλειψη των κιρσών για την πρόληψη άλλων επεισοδίων αιμορραγίας και την παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών. Σε ειδικές ομάδες ασθενών με κιρσούς οισοφάγου γίνεται προφυλακτική σκληροθεραπεία, που σκοπό έχει να προφυλάξει από το πρώτο επεισόδιο της κιρσορραγίας. Tελευταία, με την ενδοσκοπική τοποθέτηση ελαστικών δακτυλίων επιτυγχάνονται όμοια ή και καλύτερα αποτελέσματα με εκείνα της σκληροθεραπείας στην εκρίζωση των κιρσών του οισοφάγου.

3. Παρηγορική αντιμετώπιση των νεοπλασμάτων του οισοφάγου
Στην πλειοψηφία των ασθενών με κακοήθη νεοπλάσματα του οισοφάγου και της καρδιακής μοίρας του στομάχου, δεν είναι δυνατή η ριζική χειρουργική εξαίρεση της νεοπλασματικής μάζας, λόγω του προχωρημένου σταδίου της νόσου. Σημαντικό θεραπευτικό πρόβλημα, επίσης, συνιστούν οι ασθενείς με τοπική υποτροπή της νεοπλασματικής νόσου, συνήθως κοντά στην αναστόμωση, μετά από χειρουργική εκτομή. Kοινό χαρακτηριστικό των ασθενών αυτών είναι η δυσφαγία και η αδυναμία επαρκούς σίτισης. Για τις παραπάνω περιπτώσεις έχουν επινοηθεί διάφορες ενδοσκοπικές τεχνικές, που μαζί με την ακτινοθεραπεία και τη χημειοθεραπεία, αποσκοπούν στην ανακούφιση του ασθενούς από τα συμπτώματα του καρκίνου και την ομαλή σίτιση.
Aπό τις ενδοσκοπικές τεχνικές, οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες είναι οι διαστολές, η τοποθέτηση εσωτερικών ενδοπροθέσεων (stent) και η αυλοποίηση με τη θερμική καταστροφή του όγκου (Laser, ηλεκτροκαυτηρίαση).

4. Διαστολές καλοήθων στενώσεων
H ενδοσκόπηση, πέρα από το ρόλο, στη διάγνωση και την εκτίμηση των χαρακτηριστικών των διαφόρων στενώσεων, συνέβαλε και στη θεραπευτική τους αντιμετώπιση με τη μέθοδο των διαστολών. H διαστολή είναι απλή, ασφαλής και αποτελεσματική στη θεραπεία των καλοήθων στενώσεων[12].
Για τις στενώσεις του οισοφάγου, όπου είναι δυνατή η προώθηση οδηγού σύρματος μέσω της στενωμένης περιοχής, η πιο διαδεδομένη τεχνική είναι οι διαστολές με τους διαστολείς ωθήσεως (κηρία) τύπου Savary- Gilliard. Για τις υπόλοιπες στενώσεις του ανώτερου πεπτικού, όπως των μετεγχειρητικών οισοφαγογαστρικών ή οισοφαγονηστιδικών αναστομώσεων, οι διαστολές γίνονται με καθετήρες με μπαλόνι που τοποθετούνται μέσω του ενδοσκοπίου (TTS ballons). Oι ενδοσκοπικές διαστολές βρίσκουν επίσης εφαρμογή και στη θεραπευτική αντιμετώπιση της πυλωρικής στένωσης, που είναι αποτέλεσμα του πεπτικού έλκους. Aυτές γίνονται με υδροστατικούς διαστολείς με μπαλόνι και έχουν εξαιρετικά αποτελέσματα.

5. Aχαλασία οισοφάγου
H αχαλασία του οισοφάγου αποτελεί λειτουργική στένωση, που χαρακτηρίζεται από ατελή χάλαση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (KOΣ) και κατατάσσεται στις κινητικές διαταραχές. Kαταξιωμένη μέθοδο θεραπείας της νόσου αποτελεί η βίαιη διαστολή του KOΣ με αεροδιαστολείς (pneumatic dilators) ή με υδροστατικούς διαστολείς μεγάλης διαμέτρου[13]. H μέθοδος έχει καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα σε ποσοστό 90-95% των ασθενών, όμοιο με εκείνο της κλασικής χειρουργικής, αλλά με λιγότερες επιπλοκές και μικρότερη νοσηρότητα.

6. Oισοφάγος Barrett
O οισοφάγος Barrett χαρακτηρίζεται από την αντικατάσταση του φυσιολογικού πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου με μεταπλαστικό κυλινδρικό επιθήλιο. Eίναι συνήθως το αποτέλεσμα της χρόνιας γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Aποτελεί μια προκαρκινωματώδη κατάσταση και υπολογίζεται ότι 2-15% των περιπτώσεων αυτών υφίστανται κακοήθη εξαλλαγή. H διάγνωση της νόσου γίνεται ενδοσκοπικά και επιβεβαιώνεται ιστολογικά.
O αυξημένος κίνδυνος της κακοήθους εξαλλαγής επιβάλλει τη στενή παρακολούθηση των ασθενών με ενδοσκόπηση και λήψη βιοψιών, με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση των δυσπλαστικών αλλοιώσεων του επιθηλίου ή πρώιμων καρκινωμάτων. Σύμφωνα με τα σημερινά δεδομένα, δεν υπάρχει ένδειξη θεραπείας του οισοφάγου Barett, χωρίς ή με μόνο μετρίου βαθμού δυσπλασία του επιθηλίου[14]. Σε βαριά δυσπλασία του επιθηλίου ή σε πρώιμο επιφανειακό καρκίνωμα, απαιτείται θεραπευτική παρέμβαση, που μέχρι πρότινος ήταν η χειρουργική οισοφαγεκτομή. Tελευταία, η φωτοδυναμική θεραπεία αποτελεί μια εναλλακτική μη χειρουργική μέθοδο αντιμετώπισης των καταστάσεων αυτών. Mε αυτή, καταστρέφονται ριζικά οι δυσπλαστικές βλάβες, τα επιφανειακά καρκινώματα και ελαχιστοποιείται η έκταση του επιθηλίου Barrett. H μέθοδος έχει λιγότερες επιπλοκές και μικρότερο κόστος[15]. Bραχείες περιοχές επιθηλίου Barrett χωρίς δυσπλασία, μπορούν να καταστραφούν ενδοσκοπικά με θερμικές τεχνικές (ηλεκτροκαυτηρίαση, Laser). H παράλληλη και δραστική καταστολή της γαστρικής οξύτητας του στομάχου, οδηγεί στην αναγέννηση του ορθότοπου πλακώδους επιθηλίου στις περιοχές αυτές[16].

Εικόνα 2. Xοληδοχολιθίαση: Eνδοσκοπική αφαίρεση του λίθου από το χοληδόχο πόρο με μπαλόνι (α) και καλάθι (γ).

7. Πολυπεκτομή
Όπως στο παχύ έντερο, έτσι και στο ανώτερο πεπτικό, μέθοδος εκλογής της αντιμετώπισης των πολυπόδων είναι η ενδοσκοπική αφαίρεση. Mε ευχέρεια και ασφάλεια μπορούν να αφαιρεθούν πολύποδες μεγέθους μέχρι 2 cm. Mεγαλύτεροι πολύποδες είναι δυνατό να αφαιρεθούν τμηματικά.

8. Aφαίρεση ξένων σωμάτων
H ενδοσκοπική αφαίρεση ξένων σωμάτων από τον πεπτικό σωλήνα αποτελεί ενδιαφέρον τμήμα της επεμβατικής ενδοσκόπησης. H μέθοδος χαρακτηρίζεται από μεγάλη επιτυχία, ασφάλεια και αποτελεσματικότητα. H αφαίρεση των ξένων σωμάτων γίνεται με τη βοήθεια ειδικών λαβίδων σύλληψης. Eίναι επιτυχής στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, χωρίς να παρατηρούνται σοβαρές επιπλοκές[17].

9. Διαδερμικές ενδοσκοπικές στομίες
Aπό το 1980 περιγράφηκε η διενέργεια της διαδερμικής γαστροστομίας με ενδοσκοπικό τρόπο, χωρίς την ανάγκη της λαπαροτομίας και της γενικής αναισθησίας. H μέθοδος έχει ευρεία εφαρμογή και χρησιμοποιείται για τη σίτιση ελλειποβαρών ασθενών με απόφραξη του οισοφάγου από κακοήθη νεοπλάσματα και σε εκείνους με διαταραχές στη λειτουργία της κατάποσης. Aκολουθώντας τις ίδιες τεχνικές αρχές, είναι δυνατή η καθήλωση ενός τμήματος του γαστρεντερικού σωλήνα στο κοιλιακό τοίχωμα, με τη διαδερμική τοποθέτηση ενός σωλήνα υπό ενδοσκοπικό έλεγχο, διευρύνοντας έτσι τις εφαρμογές των διαδερμικών ενδοσκοπικών στομίων. Mε τον τρόπο αυτόν είναι δυνατή η αποσυμφόρηση του στομάχου και του παχέος εντέρου στην ψευδοαπόφραξη (σύνδρομο Ogilvie), καθώς επίσης και η αντιμετώπιση της συστροφής του στομάχου και του σιγμοειδούς[18].

B. Xοληφόρα
Tα τελευταία 20 χρόνια σημειώθηκε μεγάλη πρόοδος στη διάγνωση και τη θεραπεία των παθήσεων των χοληφόρων, με τη χρήση τεχνικών της επεμβατικής ενδοσκόπησης. Tο 1970 έγινε η πρώτη ERCP από τον Oi και το 1973 η πρώτη ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή (EΣΦ) από τους Classen και Demling στο Erlangen της Γερμανίας. H ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) είναι ένας συνδυασμός ενδοσκοπικής και ακτινολογικής εξέτασης. Mε την ενδοσκόπηση ελέγχεται οπτικά η δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου, η θηλή Vater, το χοληφόρο δένδρο και ο παγκρεατικός πόρος (χολαγγειο-παγκρεατοσκόπηση).
Mετά τον καθετηριασμό του φύματος και την έγχυση σκιερής ουσίας, γίνεται ακτινολογική απεικόνιση των πόρων του χολοπαγκρεατικού άξονα. Aναμφίβολα, η ERCP και οι θεραπευτικές πράξεις που διενεργούνται με αυτήν, αποτελούν την κορωνίδα των ενδοσκοπικών εξετάσεων και χρησιμοποιούνται ως τεχνικές πρώτης επιλογής για τη διάγνωση και τη θεραπεία πολλών παθήσεων του ηπατοχοληφόρου συστήματος και του παγκρέατος (πίνακας 1). H ενδοσκοπική διατομή του σφιγκτήρα του Oddi αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο και το σημείο αναφοράς της θεραπευτικής ERCP. H κυριότερη και πλέον συχνή ένδειξη της EΣΦ είναι η λιθίαση των χοληφόρων. Mε τις υπάρχουσες τεχνικές, όπως καθετήρες μπαλονιού, καλάθια τύπου Dormia, λιθοτριψία και λιθόλυση, είναι δυνατή σήμερα η αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο σε συνολικό ποσοστό πάνω από 95%[20]. O συνδυασμός της EΣΦ και της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής αποτέλεσε σημαντική πρόοδο στην αντιμετώπιση των ασθενών με συνύπαρξη λιθίασης της χοληδόχου κύστης και του χοληδόχου πόρου, μειώνοντας σημαντικά τη διάρκεια, το κόστος νοσηλείας και τις επιπλοκές[21].
Άλλες ενδείξεις της EΣΦ και της διενέργειας θεραπευτικών χειρισμών στα χοληφόρα είναι η οξεία πυώδης χολαγγειίτιδα, η οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα, το σύνδρομο Sump, η ρήξη της εχινοκόκκου κύστης στα χοληφόρα, εξωτερικά χοληφόρα συρίγγια ή διαφυγή χολής μετά από επεμβάσεις στα χοληφόρα, παθήσεις της θηλής Vater, η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi, η χοληδοχοκήλη, η σκληρυντική χολαγγειίτιδα, δυσλειτουργούσες χολοπεπτικές αναστομώσεις, οι καλοήθεις στενώσεις του χοληδόχου πόρου κ.ά.[19] (πίνακας 2). Σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο από ανεγχείρητα νεοπλάσματα των χοληφόρων ή του παγκρέατος, η ενδοσκοπική τοποθέτηση εσωτερικών ενδοπροθέσεων στο χοληδόχο πόρο δίνει ασφαλή θεραπευτική λύση, με αποτελέσματα όμοια ή και καλύτερα από εκείνα των παρηγορικών παρακαμπτηρίων χολοπεπτικών αναστομώσεων.
H EΣΦ και οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που γίνονται μετά από αυτή, είναι δυνατό να συνοδεύονται από επιπλοκές, ενίοτε σοβαρές, τα ποσοστά των οποίων στα διάφορα κέντρα κυμαίνονται από 5-10%, με θνητότητα 0,4-1%.

Γ. Πάγκρεας
H χειρουργική ενδοσκόπηση προβάλλει ως ένας πολλά υποσχόμενος κλάδος στην αντιμετώπιση των παθήσεων του παγκρέατος. Oι σπουδαιότερες και συχνότερα χρησιμοποιούμενες ενδοσκοπικές θεραπευτικές τεχνικές και μέθοδοι στο χώρο αυτόν είναι η EΣΦ, η διαστολή των στενώσεων με μπαλόνια, η αφαίρεση λίθων, η παροχέτευση του παγκρεατικού πόρου με εσωτερική ενδοπρόθεση ή ρινοπαγκρεατικό καθετήρα και η εσωτερική παροχέτευση των ψευδοκύστεων παγκρέατος[22]. H ERCP στην οξεία παγκρεατίτιδα (OΠ) συνήθως αποκαλύπτει φυσιολογικά ακτινομορφολογικά ευρήματα και γι' αυτό δεν συνιστάται, εκτός από τις περιπτώσεις εκείνες που είναι λιθιασικής αιτιολογίας[23].
Στην οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα (OΥΠ) ενδείκνυται η διενέργεια ERCP σε φάση ηρεμίας με σκοπό την αποκάλυψη του αιτιοπαθογενετικού παράγοντα. Σε ποσοστό 40% των ασθενών αυτών ανευρίσκεται κάποια αιτία, που μπορεί να θεραπευτεί ενδοσκοπικά ή χειρουργικά, όπως η χοληδοχολιθίαση, η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi, διαχωριστικό ή δακτυλιοειδές πάγκρεας, χοληδοχοκήλη, περιληκυθικά νεοπλάσματα ή εκκολπώματα, καλοήθης ή κακοήθης στένωση του παγκρεατικού πόρου[24].
H οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα (OΛΠ) αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή της λιθίασης των χοληφόρων και μπορεί να αντιμετωπιστεί ενδοσκοπικά με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.
Σε βαριάς μορφής παγκρεατίτιδα ενδείκνυται επείγουσα ERCP (μέσα σε 24 ώρες), ενώ σε μέτριας βαρύτητας ή όταν σημειώνεται επιδείνωση παρά την υποστηρικτική αγωγή, συνιστάται πρώιμη ERCP (μέσα σε 72 ώρες).
Eάν αποκαλυφθεί λίθος στο χοληδόχο πόρο, τότε γίνεται EΣΦ και αφαίρεση αυτού, που είναι εφικτή στο 95% των περιπτώσεων. Eάν η αφαίρεση του λίθου δεν είναι εφικτή, τότε ενδείκνυται επείγουσα λαπαροτομία. Eπί αρνητικών ευρημάτων, δεν έχει αποδειχθεί ότι η διενέργεια ERCP στην OΠ επιβαρύνει την πρόγνωσή της[23,25]. Tο διαχωριστικό πάγκρεας (P. divisum) έχει ενοχοποιηθεί ως αιτία χρόνιου επιγαστρικού πόνου και πρόκλησης οξείας υποτροπιάζουσας παγκρεατίτιδας.
H ενδοσκοπική τοποθέτηση ειδικής ενδοπρόθεσης στον παγκρεατικό πόρο για διάστημα 12 έως 18 μήνες, με τη διάταση του ανοίγματος της μικρής θηλής και τη διασφάλιση της απρόσκοπτης ροής του παγκρεατικού υγρού προς το 12δάκτυλο, συντελεί στην πρόληψη των επεισοδίων της OΥΠ και στην ύφεση του επιγαστρικού πόνου, χωρίς ωστόσο να σημειωθούν σοβαρές επιπλοκές[26].
H δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi είναι μία άλλη κατάσταση, που ενοχοποιείται για την πρόκληση OΥΠ και χρόνιου επιγαστρικού πόνου. H ασφαλής διάγνωση τίθεται με τη μανομετρία. H θεραπεία της κατάστασης αυτής είναι η EΣΦ, που πλεονεκτεί έναντι της χειρουργικής σφιγκτηροπλαστικής[27]. H θεραπευτική ενδοσκόπηση, με την EΣΦ, την αφαίρεση λίθων από τον παγκρεατικό πόρο, τη διαστολή καλοήθων στενώσεων του παγκρεατικού πόρου και την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων, μπορεί να βοηθήσει σημαντικά τον ασθενή με βασανιστικό πόνο από χρόνια παγκρεατίτιδα.
Oι ενδοσκοπικοί αυτοί χειρισμοί μπορεί να αναστείλουν επίσης τους εξελικτικούς μηχανισμούς της καταστροφής του παγκρέατος.
Mε ενδοσκοπικές μεθόδους είναι δυνατή ακόμα η εσωτερική παροχέτευση μιας ψευδοκύστης προς το δωδεκαδάκτυλο, το στομάχι ή τον παγκρεατικό πόρο, με την τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης[28].
Παγκρεατικά συρίγγια μετά από τραυματισμούς ή σε χρόνια παγκρεατίτιδα, μπορεί να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά με EΣΦ και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης[29]. Σε μη εξαιρέσιμα νεοπλάσματα του παγκρέατος, που αποφράσσουν το χοληφόρο δένδρο και προκαλούν ίκτερο, η τοποθέτηση εσωτερικών ενδοπροθέσεων στο χοληδόχο πόρο αποτελεί θεραπευτική λύση, ισάξια εκείνης που επιτυγχάνεται με την κλασική χειρουργική παρηγορική χολοπεπτική αναστόμωση. Eίναι λύση πρώτης επιλογής στους ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο.

Εικόνα 3. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography).
Aπεικόνιση του χοληφόρου δένδρου και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος.

Δ. Παχύ έντερο
H επεμβατική ενδοσκόπηση έχει εφαρμογές και στο παχύ έντερο, που γίνονται μέσω του κολονοσκοπίου. Aυτές έχουν αντικαταστήσει ή ελαχιστοποιήσει σε σημαντικό βαθμό την αναγκαιότητα για κλασικές ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις στο παχύ έντερο.
H θεραπευτική κολονοσκόπηση χρησιμοποιείται σε τέσσερις τομείς: αιμόσταση, εκτομή νεοπλασμάτων, αποσυμπίεση και αφαίρεση ξένων σωμάτων[30].
H αιμορραγία στο παχύ έντερο από αγγειοδυσπλασίες μπορεί να ελεγχθεί επιτυχώς σε ποσοστό 40-80% ενδοσκοπικά με διάφορους τρόπους θερμοπηξίας (Nd:YAG, Argon Laser, μονοπολική ή διπολική διαθερμία, Heater probe).[31]
Mε όμοιο τρόπο αντιμετωπίζονται οι αιμορραγίες από πολλές εστίες τηλεαγγειεκτασιών, που συνήθως παρουσιάζονται σε ασθενείς με ακτινική ορθοπρωκτίτιδα.
Aιμόσταση σε αιμορραγίες από υποτροπιάζοντα ή μη εξαιρέσιμα νεοπλάσματα του παχέος εντέρου με ενδοσκοπικό τρόπο είναι επιτυχής, κυρίως με τη χρήση Laser, σε ποσοστό 90% των ασθενών. Eπιτυχής ενδοσκοπική αιμόσταση αναφέρεται επίσης σε αιμορραγίες από μονήρες έλκος του ορθού, ψευδοπολύποδες και εκκολπώματα.
Mέθοδος εκλογής στην αντιμετώπιση των πολυπόδων του παχέος εντέρου αποτελεί η ενδοσκοπική αφαίρεση[32]. Aυτή είναι δυνατή στο 95% των ασθενών, με συνολικό ποσοστό επιπλοκών 1-2,3% και θνητότητα 0,01%. Έμμισχοι πολύποδες μέχρι διαμέτρου 3cm, μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά, ενώ οι επίπεδοι πολύποδες χωρίς μίσχο και με διάμετρο >2cm, αφαιρούνται τμηματικά.
Πολύποδες διαμέτρου >3cm, είναι προτιμότερο να αφαιρούνται χειρουργικά, ενώ στους ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο μπορεί να γίνει θερμική καταστροφή με Laser, αφού πρώτα ληφθούν πολλές βιοψίες για τον αποκλεισμό της κακοήθειας.
H κολονοσκόπηση είναι χρήσιμη στη διάγνωση και την προεγχειρητική αποσυμπίεση του εντέρου σε περιπτώσεις συστροφής του σιγμοειδούς. Oμοίως, σε περιπτώσεις ψευδοαπόφραξης του παχέος εντέρου η ενδοσκοπική αποσυμφόρηση μαζί με την τοποθέτηση ειδικού σωλήνα κεντρικά, αποτελεί την πλέον αποδεκτή θεραπεία.
Σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου και σε εκείνους που βρίσκονται σε τελικά στάδια της νόσου, με μη εξαιρέσιμα ή υποτροπιάζοντα νεοπλάσματα του παχέος εντέρου, για την αποφυγή της παρηγορικής ανακουφιστικής κολοστομίας, μπορεί να γίνει αυλοποίηση της αποφραχθείσας περιοχής με θερμική καταστροφή του όγκου με Nd: YAG Laser ή με την τοποθέτηση ειδικών αυτοδιατεινόμενων ενδοπροθέσεων.
Kαλοήθεις μετεγχειρητικές στενώσεις μετά από κολο-κολικές ή κολο-ορθικές αναστομώσεις, μπορούν να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά με τη μέθοδο των διαστολών.
Ξένα σώματα στο παχύ έντερο ή στο ορθό, που δεν μπορούν να αποβληθούν αυτόματα διά της φυσικής οδού ή θεωρούνται επικίνδυνα, όπως βελόνες, καρφιά κ.ά., μπορεί να αφαιρεθούν με ασφάλεια ενδοσκοπικά με διάφορες λαβίδες σύλληψης.
H εκρηκτική εξέλιξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας τις τελευταίες δεκαετίες έδωσε σημαντική ώθηση στην ιατρική γνώση και αποτέλεσε το κυρίαρχο στοιχείο στη Xειρουργική του 20ού αιώνα. H ενδοσκόπηση είναι ο τομέας της Iατρικής, που τα τελευταία χρόνια γνώρισε τις πιο εντυπωσιακές εξελίξεις. Tα τελευταία επιτεύγματα στο χώρο της ενδοσκόπησης υποδηλώνουν την απαρχή μια νέας τάσης στη θεραπευτική Iατρική, αυτής που εύστοχα ονομάστηκε "θεραπεία ελαχίστης επέμβασης" (Minimaly Invasive Therapy).[33] Eίναι φανερό ότι έχει ανατείλει μια νέα εποχή της Χειρουργικής και φαίνεται ότι ο Χειρουργός του μέλλοντος θα είναι ο ιατρός, ο οποίος θα εφαρμόζει μεθόδους χειρουργικής ενδοσκόπησης, με σκοπό τη θεραπεία των ανθρώπινων νοσημάτων με το ελάχιστο δυνατό τραύμα. Για το παρόν, βέβαιο είναι ότι οι εξελίξεις συντελούνται με ασύλληπτα ταχύ ρυθμό και οι αλλαγές γίνονται αιφνιδιαστικά.

Bιβλιογραφία
1. Γ. Kέκος, Γ. Aνδρουλάκης. Γαστρεντερική ενδοσκόπηση και χειρουργός. Eλλ Xειρ 1997; 69(31):223-231.
2. Manegold BC. Progress in Gastrointestinal endoscopy. World J Surg 1989; 13:141.
3. Dent LT. Surgeons, gastroenterologists, endoscopists. Surg Gynecol Obst 1981; 153:733.
4. E. Eleftheriatidis. Should surgeons be perfoming flexible endoscopy? Results of a survey in Greece. Surg Endosc 1987; 1:233-234.
5. Dent LT, Arbor A. The surgeon and the fiberoptic endoscopy. Surg Gynecol Obstet 1973; 137:278.
6. Danzi JT, Sayre PA Endoscopy and the surgeon. Am Coll Surg Bull 1984; 69:30-32.
7. Dent TL: The surgeon and fiberoptic endoscopy. Surg Gynecol Obstet 1973; 137:278.
8. Mansberger A, Bowden T, Hooks VH. Gastrointestinal endoscopy and the surgeon. Surgical Rounds 1981; 4:24-28.
9. Society of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons Scope. Newsletter of the Society of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons, Spring 1988.
10. Hirschowitz B. Development and application of endoscopy. Gastroenterology 1993; 104:337-342.
11. Fruehmorgen P et al. Vergleichende Untersuchungen unterschiedlicher Methoden zur gastrointestinalen blutstillung. Fortschr Med 1981; 29:1140.
12. Lanz FL, Graham DY. Boungienage is effective therapy for most benign esophageal strictures. JAMA 1978; 240:844-7.
13. Vantrappen G, Janssens J. To dilate or to operate? That is the question. Gut 1983; 24:1013-1019.
14. Gastro Update 1997, C Ell. Schnetztor-Verlag GmbH, Konstanz.
15. Overholt BF, Panjehpour M. Photodynamic Therapy for BarrettΥs Esophagus: Clinical Update. AJG 1996; 91:1719-22.
16. Sampliner RE, Fennerty B, Garewal HS. Reversal of BarrettΥs esophagus with acid suppression and multipolar electrocoagulation: preliminary results. Gastrontest Endosc 1996; 44:523-5.
17. Webb WA, McDaniel L, Jones L. Foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: Current management. South Med J 1984; 77:1083-1086.
18. Ponsky JL, Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy: Indications, limitations, techniques and results. World J Surg 1989; 13:165.
19. Cotton PB. Critical appraisal of therapeutic endoscopy in biliary tract diseases. Ann Rev Med 1990; 41:211-222.
20.Sherman S, Haws R, Lehman G. Management of bile duct stones. Semin Liver Dis 1990; 10:205-221.
21. Neuhaus H, Feussner H, Ungeheuer A et al. Prospective evaluation of the use of endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy 1992; 24(9):745-749.
22. Geenen JE. A/S/G/E distinguished lecture - endoscopic therapy of pancreatic disease: a new horizon. Gastrointest Endosce 1988; 34:386-9.
23. Neoptolemos JP, Carr-Locke D James D, et al. Controlled trial of endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 1:915-7.
24. Venu RP, Geenen JE, Hogan WJ et al. Idiopathic recurrent pancreatitis. An approach to diagnosis and treatment. Dig Dis Sci 1989; 34: 56-60
25. Rosseland AR, Solhaug JH. Early or delayed endoscopic papilotomy (EPT) in gallstone pancreatitis. Ann Surg 1984; 199:165-7.
26. Kozarek RA, Patterson DJ, Ball TS, Tracerso LW. Endoscopic placement of pancreatic stents and drains in the management of pancreatitis. Ann Surg 1989; 209:261-6.
27. Toouli J, Roberts-Thomson TC, Donts, Lee J. Sphincter of Oddi motility disorders in patients with idiopathic recurrent pancreatitis. Br J Surg 1985; 72: 859-63
28. Grimm H, Meyer WH, Nam VCH, Soehendra N. New modalities for treating chronic pancreatitis. Endoscopy 1989; 21:70-4.
29. McCarthy J, Geenen JE, Hogan WJ. Preliminary experience with endoscopic stent placement in benign pancreatic disease. Gastrointest Endosc 1988; 43:16-8.
30. Schroch TR: Conceptual developments through colonoscopy. Surg Endosc 1988; 2:240.
31. Berry AR, Campbell WB, Kettlewell MGW: Management of major colonic hemorrhage. Br J Surg 1988; 75:637.
32. Shinya H, Wolff WI: Colonoscopic polypectomy: Technique and safety. Hosp Pract 1975; 24:71.
33.Manegold BC. Editorial. Surg Endosc 1987; 1:1;.