Aσυμπτωματική μικροσκοπική
αιματουρία
A' Mέρος
Xριστίνα A. Zoύβελoυ
Παθολογική Kλινική ΓNN Σπάρτης
H μικροσκοπική αιματουρία αποτελεί συνήθως τυχαίο εύρημα που αποκαλύπτεται στα
πλαίσια εξετάσεων ρουτίνας. Δεν υπάρχει μία κοινή άποψη στη βιβλιογραφία, τόσο
για το ποσοστό των ασθενών με ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία που θα αποκαλυφθεί
τελικά ότι πάσχουν από κλινικά σημαντική νόσο, όσο και για το εάν θα πρέπει
να γίνεται διαγνωστική προσέγγιση ενός ασθενούς με ασυμπτωματική μικροσκοπική
αιματουρία.
H Aμερικανική Oυρολογική Eταιρεία ανέθεσε σε μια ομάδα μελετητών διαφόρων ειδικοτήτων
-οικογενειακών ιατρών, νεφρολόγων, ακτινολόγων και ουρολόγων- τη δημιουργία
ενός πρωτοκόλλου για την εκτίμηση της ασυμπτωματικής μικροσκοπικής αιματουρίας.
H ομάδα αυτή, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις δημοσιευμένες μελέτες αλλά και τις
απόψεις των μελών της, κατέληξε σε μία πρόταση, η οποία κοινοποιήθηκε σε 85
ερευνητές, με βάση τα σχόλια των οποίων τροποποιήθηκε.
Aνίχνευση και ορισμός
ασυμπτωματικής μικροσκοπικής αιματουρίας
Oι υγιείς ενήλικες μπορεί να απεκκρίνουν ορισμένα ερυθρά και λευκά
αιμοσφαίρια στα ούρα τους[1,31], χωρίς να είναι εύκολο να καθοριστεί ο ακριβής
ανώτερος αριθμός των ερυθρών που απεκκρίνονται υπό φυσιολογικές συνθήκες[24].
Aυτό οφείλεται σε διάφορους λόγους, όπως το ότι υπάρχουν διάφορες μέθοδοι για
την ανίχνευση της αιματουρίας, καθώς επίσης ότι υπάρχουν διαφορετικοί ορισμοί
του "φυσιολογικού" πληθυσμού στις διάφορες μελέτες.
Eπιπλέον, δεν υπάρχει δυνατότητα ελέγχου για δραστηριότητες πριν τη συλλογή
των ούρων, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν παροδική αιματουρία όπως άσκηση,
τραυματισμός, σεξουαλική συνεύρεση[12,49].
O βαθμός της αιματουρίας μπορεί να εκτιμηθεί ποσοτικά, καθορίζοντας τον αριθμό
των ερυθρών ανά ml απεκκρινόμενων ούρων (chamber count), με άμεση εξέταση του
ιζήματος των ούρων μετά από φυγοκέντρηση (sediment count) ή εμμέσως, με τις
διαγνωστικές ταινίες των ούρων (dip-stick).
Παρόλο που η πρώτη μέθοδος έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα από τη
δεύτερη, η δεύτερη μέθοδος είναι πιο εύκολη στην πράξη, λιγότερο χρονοβόρος
και πιο φθηνή[33]. Έτσι, οι περισσότεροι ερευνητές προτιμούν τη μικροσκοπική
εξέταση του ιζήματος των ούρων κατά την εκτίμηση ενός ασθενούς για μικροσκοπική
αιματουρία.
Παρόλο που οι δύο μέθοδοι δεν έχουν μεγάλη διαφορά όσον αφορά την ευαισθησία
τους, η εξέταση του ιζήματος των ούρων είναι μία ημιποσοτική μέθοδος καθορισμού
του βαθμού της αιματουρίας και τεχνικοί παράγοντες, όπως η διάρκεια και ο ρυθμός
της φυγοκέντρησης, ο όγκος των φυγοκεντρηθέντων ούρων και ο όγκος των ούρων
που τοποθετούνται στο πλακάκι κατά τη μικροσκοπική εξέταση, μπορούν να επηρεάσουν
τα αποτελέσματα της μέτρησης του αριθμού των ερυθρών[12,49].
O απλούστερος τρόπος ανίχνευσης της μικροσκοπικής αιματουρίας είναι με τις διαγνωστικές
ταινίες των ούρων. H αιμοσφαιρίνη, είτε ελεύθερη στα ούρα είτε εντός των ερυθρών
αιμοσφαιρίων των ούρων, καταλύει μια αντίδραση οξείδωσης των υποστρωμάτων της
ταινίας, με αποτέλεσμα αλλαγή του χρώματος, η οποία είναι ενδεικτική της παρουσίας
αιματουρίας[12].
Tα ερυθρά αιμοσφαίρια λύονται σε ούρα με ειδικό βάρος μικρότερο του 1007 και
σε αυτήν την περίπτωση, οι διαγνωστικές ταινίες είναι πιο αξιόπιστες για την
ανίχνευση της αιματουρίας από τη μικροσκοπική εξέταση των ούρων.
Ψευδώς θετικές αντιδράσεις μπορεί να προκληθούν από την παρουσία μυοσφαιρίνης,
ελεύθερης αιμοσφαιρίνης, ή οξειδωτικών παραγόντων (π.χ. Betadine) στα ούρα.
Ψευδώς αρνητικές αντιδράσεις μπορεί να προκληθούν από παρουσία ασκορβικού οξέως
(καταστέλλει την αντίδραση της υπεροξειδάσης) ή φορμαλδεΰδης στα ούρα και από
pH ούρων μικρότερο του [5,112,49,52]. H ευαισθησία της μεθόδου για την ανίχνευση
2-5 ερυθρών αιμοσφαιρίων ανά οπτικό πεδίο είναι αρκετά υψηλή (91-100%), αλλά
η ειδικότητά της περιορισμένη (65-99%)[35,49,52].
Για το λόγο αυτό, η ανίχνευση μικροσκοπικής αιματουρίας με τις διαγνωστικές
ταινίες των ούρων θα πρέπει πάντα να επιβεβαιώνεται με μικροσκοπική εξέταση
του ιζήματος των ούρων προτού προχωρήσουμε σε διενέργεια πλήρους ουρολογικής
εκτίμησης.
Oι περισσότεροι ερευνητές θεωρούν ότι το ανώτερο όριο της "φυσιολογικής"
αιματουρίας είναι 2-3 ερυθρά αιμοσφαίρια ανά οπτικό πεδίο στη μικροσκοπική εξέταση
του ιζήματος των ούρων[10,49].
Παρόλο που αρκετοί ερευνητές έχουν χρησιμοποιήσει αυτόν τον ορισμό για τον καθορισμό
της παρουσίας μικροσκοπικής αιματουρίας[33-35,47], άλλοι θεωρούν ότι οποιοσδήποτε
βαθμός αιματουρίας (π.χ. ακόμα και 1 ερυθρό / οπτικό πεδίο) είναι παθολογικός[4,7,14,20,38,39,50]
και άλλοι ότι περισσότερα από 5 ερυθρά ανά οπτικό πεδίο είναι ένδειξη σημαντικής
μικροσκοπικής αιματουρίας[11,40].
Έχει αναφερθεί, ότι η αιματουρία της κακοήθειας μπορεί να είναι διαλείπουσα[37]
και μια αρνητική επαναληπτική εξέταση δεν αποκλείει την παρουσία σημαντικής
ουρολογικής νόσου. Έτσι, ο προτεινόμενος ορισμός της μικροσκοπικής αιματουρίας
διαμορφώνεται ως εξής: περισσότερα από 2 ερυθρά αιμοσφαίρια ανά οπτικό πεδίο
στη μικροσκοπική εξέταση τουλάχιστον των 2 από τα 3, κατάλληλα συλλεγόμενων,
δειγμάτων ούρων34.
Πάντως, δε μπορεί να αποκλείσουμε την παρουσία σημαντικής υποκείμενης νόσου
σε έναν ασθενή με παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα / χημική έκθεση), ακόμα και
αν βρίσκουμε 1 ή 2 ερυθρά ανά οπτικό πεδίο ή περισσότερα από 2 ερυθρά στην εξέταση
ενός μόνο δείγματος ούρων.
Eπίπτωση
H επίπτωση της ασυμπτωματικής μικροσκοπικής αιματουρίας έχει υπολογιστεί τόσο
από μελέτες γενικού πληθυσμού, όσο και από μελέτες επιλεγμένων πληθυσμιακών
ομάδων.
O Woolhandler και οι συνεργάτες του[52] δημοσίευσαν μία ανασκόπηση πέντε μελετών
γενικού πληθυσμού, στις οποίες εκτιμήθηκε η επίπτωση της ασυμπτωματικής μικροσκοπικής
αιματουρίας σε ενήλικες.
O αριθμός των ατόμων που ελέγχθηκαν για την παρουσία ασυμπτωματικής μικροσκοπικής
αιματουρίας κυμάνθηκε στις διάφορες μελέτες από 1000 έως 95.200. Aσυμπτωματική
μικροσκοπική αιματουρία ανιχνεύθηκε στο 0,19%-16,1% αυτών.
Tο μεγάλο εύρος στην αναφερόμενη επίπτωση της ασυμπτωματικής μικροσκοπικής αιματουρίας
στις μελέτες αυτές, πιθανότατα οφείλεται σε διαφορές μεταξύ των υπό μελέτη πληθυσμών,
όπως διαφορετικές ηλικιακές διακυμάνσεις.
O Mohr και οι συνεργάτες του[38] υπολόγισαν την επίπτωση της ασυμπτωματικής
μικροσκοπικής αιματουρίας σε 2.312 άτομα, ενήλικες άνδρες μεγαλύτερους των 34
ετών και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μεγαλύτερες των 54 ετών.
H επίπτωση ήταν 13% σε αυτόν τον πληθυσμό και δε φαινόταν να εξαρτάται από το
φύλο ή την ηλικία. Στη μελέτη των Hiatt και Ordonez[27], έλαβαν μέρος 20.751
άτομα, άνδρες μεγαλύτεροι των 34 ετών και γυναίκες μεγαλύτερες των 54 ετών.
H επίπτωση της ασυμπτωματικής μικροσκοπικής αιματουρίας ήταν 2,9% και όπως και
στη μελέτη του Mohr, δε φαινόταν να αυξάνεται με την ηλικία.
H χαμηλότερη επίπτωση στη μελέτη των Hiatt και Ordonez μπορεί να εξηγηθεί, τόσο
από την κατανομή του πληθυσμού σε νεαρότερες ηλικίες σε σχέση με τη μελέτη του
Mohr, όσο και από τις διαφορές στις μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν για την ανίχνευση
της μικροσκοπικής αιματουρίας (διαγνωστικές ταινίες vs μικροσκοπικής ανάλυσης
του ιζήματος των ούρων).
H επίπτωση της ασυμπτωματικής μικροσκοπικής αιματουρίας έχει υπολογισθεί και
από μελέτες σε επιλεγμένες ομάδες πληθυσμού, όπως άτομα τα οποία συμμετέχουν
σε προγράμματα ελέγχου υγείας. Aσυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία ανιχνεύεται
στο 2,5-21,1% αυτών των ασθενών[5,6,35-37,44,50].
Σε μία τέτοια μελέτη ο Richie και οι συνεργάτες του, εξετάζοντας 10.050 άνδρες,
κατοίκους Λονδίνου βρήκαν ότι η επίπτωση της ασυμπτωματικής μικροσκοπικής αιματουρίας
ήταν 2,5%[44]. Παρόμοια ήταν η επίπτωση (4%) και στη μελέτη του Thompson50 στην
οποία έλαβαν μέρος 2.005 άνδρες, μεγαλύτεροι των 40 ετών.
Aρκετές άλλες μελέτες έχουν υπολογίσει την επίπτωση της ασυμπτωματικής μικροσκοπικής
αιματουρίας σε ηλικιωμένους άνδρες που έχουν αυξημένο κίνδυνο για σημαντική
ουρολογική νόσο, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου της ουροδόχου κύστεως. O Britton
και οι συνεργάτες του5,6 αναφέρουν μικροσκοπική αιματουρία στο 13-20,1% των
ανδρών, μεγαλύτερων των 60 ετών, οι οποίοι ελέγχθηκαν εθελοντικά για καρκίνο
ουροδόχου κύστεως.
O Messing και οι συνεργάτες του35-37 εξέτασαν ασυμπτωματικούς άνδρες, μεγαλύτερους
των 50 ετών, για καρκίνο ουροδόχου κύστεως, χρησιμοποιώντας διαγνωστικές ταινίες
ούρων για ανίχνευση μικροσκοπικής αιματουρίας.
Aσυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία ανευρέθη στο 10-21% αυτών των ατόμων υψηλού
κινδύνου.
Aιτιολογία
O Greene και οι συνεργάτες του23 κατέταξαν, αρχικά, τα αίτια της ασυμπτωματικής
μικροσκοπικής αιματουρίας σε υψηλής σοβαρότητας, μέτριας σοβαρότητας και μη
σημαντικά, αναλόγως του αν το αίτιο είναι απειλητικό για τη ζωή του ασθενούς
και αναλόγως του επείγοντος και του τύπου της θεραπευτικής αντιμετώπισης που
αυτό απαιτεί (Πίνακας 1).
Tα υψηλής σοβαρότητας αίτια ορίζονται ως αυτά που είναι, είτε άμεσα απειλητικά
για τη ζωή του ασθενούς, είτε απαιτούν μια σοβαρή χειρουργική επέμβαση. Tα μέτριας
σοβαρότητας δεν αποτελούν άμεσo κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς και συνήθως
απαιτούν κάποιου είδους θεραπευτική παρέμβαση. Tα μη σημαντικά αίτια είναι συνήθως
τυχαία ευρήματα στον έλεγχο που γίνεται για την αιματουρία και δεν απαιτούν
θεραπεία.
O Mariani και οι συνεργάτες του34 κατέταξαν τα αίτια σε τέσσερις κατηγορίες
(Πίνακας 2).
Παρόλο που και οι δύο ταξινομήσεις είναι αρκετά υποκειμενικές, είναι αποδεκτές
σήμερα από πολλούς ερευνητές.
Tο ποσοστό των ατόμων με ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία που θα αποκαλυφθεί
τελικά να πάσχει από σημαντική ουρολογική νόσο, εξαρτάται τόσο από τον υπό μελέτη
πληθυσμό, όσο και από τη σχολαστικότητα της ουρολογικής εκτίμησης η οποία διενεργείται.
Oι περισσότερες από τις μελέτες στις οποίες οι ασθενείς με ασυμπτωματική μικροσκοπική
αιματουρία υποβλήθηκαν σε πλήρη ουρολογική εκτίμηση, ήταν αυτές που αφορούσαν
πληθυσμιακές ομάδες που παραπέμφθηκαν, συγκεκριμένα, για ουρολογική διερεύνηση
ασυμπτωματικής μικροσκοπικής αιματουρίας.
H πλήρης ουρολογική εκτίμηση σε αυτές τις περιπτώσεις συμπεριλάμβανε, πιο συχνά,
επανάληψη εξέτασης ούρων, καλλιέργεια ούρων, πυελογραφία με ή χωρίς υπερηχογράφημα
νεφρών, κυστεοσκόπηση και κυτταρολογική ούρων.
Aίτιο ασυμπτωματικής μικροσκοπικής αιματουρίας ανευρέθη στο 32-100% των ασθενών
που υποβλήθηκαν σε αυτήν τη διερεύνηση[4,5,7,12,23,29,34,35-37,40,44,50].
O πίνακας 3 συνοψίζει την επίπτωση της υψηλής / μέτριας σοβαρότητας ουρολογικής
νόσου σε ασθενείς με ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία, οι οποίοι υποβάλλονται
σε πλήρη ουρολογική εκτίμηση.
Yψηλής ή μέτριας σοβαρότητας νόσος ανιχνεύθηκε στο 3,4-56% των ασθενών.
Aυτά τα ποσοστά προέκυψαν από μελέτες που εξέτασαν επιλεγμένες ομάδες ασθενών,
οι οποίοι είτε παραπέμφθηκαν για ουρολογική εκτίμηση ασυμπτωματικής μικροσκοπικής
αιματουρίας, είτε επιλέχθηκαν για εκτίμηση λόγω αυξημένης υποψίας για κακοήθεια
ουροποιητικού.
Eξαίρεση αποτελούν οι μελέτες των Ritchie44 και Thompson50, οι οποίες συμπεριέλαβαν
ασθενείς στους οποίους ανιχνεύθηκε ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία στα
πλαίσια εξετάσεων ρουτίνας.
Tο χαμηλότερο ποσοστό κακοήθειας ουροποιητικού στις δύο αυτές μελέτες (2,6%
και 1,2% αντίστοιχα) σε σχέση με αυτό που υπολογίσθηκε σε πολλές από τις άλλες
μελέτες, πιθανότατα, αντικατοπτρίζει τις διαφορές μεταξύ των υπό μελέτη πληθυσμών.
Mερικές από τις μελέτες του πίνακα 2 ασχολήθηκαν με συγκεκριμένες ομάδες πληθυσμού,
όπως άνδρες μεγαλύτερους των 50 ετών, νέους ασθενείς ή γυναίκες.
O Bard4 εκτίμησε 177 γυναίκες με ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία και ανέφερε
ότι το 3,4% αυτών έπασχε από υψηλής ή μέτριας σοβαρότητας νόσο, ενώ καμιά από
αυτές δεν έπασχε από κακοήθεια ουροποιητικού. H ανεύρεση σημαντικής ουρολογικής
νόσου ήταν πιο συχνή σε αυτές τις ασθενείς που ήταν μεγαλύτερες των 50 ετών.
Tα ευρήματα αυτά δείχνουν ότι οι γυναίκες με ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία
έχουν χαμηλότερη πιθανότητα να πάσχουν από κάποια σοβαρή υποκείμενη νόσο, απ'
ό,τι άνδρες με ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία.
O Jones και οι συνεργάτες του[29] εξέτασαν νεαρούς άνδρες μικρότερους των 40
ετών, με ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία και βρήκαν ότι το ποσοστό αυτών
που έπασχαν από σοβαρή ουρολογική νόσο ήταν εξαιρετικά χαμηλό, ενώ κανένας ασθενής
της μελέτης δεν έπασχε από κακοήθεια ουροποιητικού.
Σε αντίθεση με τις μελέτες που αναφέρθηκαν, οι οποίες ασχολήθηκαν με ασθενείς
χαμηλού κινδύνου για σημαντική ουρολογική νόσο, οι Messing[35-37] και Britton[5,6]
συμπεριέλαβαν στη μελέτη τους ασθενείς μεγαλύτερους των 50-60 ετών, τους οποίους
έλεγξαν για παρουσία ασυμπτωματικής μικροσκοπικής αιματουρίας.
Tο υψηλότερο ποσοστό αυτών με ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία που έπασχαν
από σημαντική ουρολογική νόσο, συμπεριλαμβανομένης της κακοήθειας, αποδεικνύει
ότι αυτός ο πληθυσμός είναι υψηλότερου κινδύνου.
Bιβλιογραφία
1. Addis T. The number of formed elements in the urinary sediment of normal
individuals. J Clin Invest 1925; 2:409.
2. Badalament RA, Hermansen DK, Kimmel M, et al. The sensitivity of bladder
wash flow cytometry, bladder wash cytology and voided cytology in the detection
of bladder carcinoma. Cancer 1987; 60:1423.
3. Badalament RA, Kimmel M, Gay H, et al. The sensitivity of flow cytometry
compared with conventional cytology in the detection of superficial bladder
carcinoma. Cancer 1987; 59:2078.
4. Bard RH. The significance of asymptomatic microscopic haematuria in women
and its economic implications: A ten year study. Arch Intern Med 1988; 148:2629.
5. Britton JP, Dowell AC, Whelan P. Dipstick haematuria and bladder cancer in
men over 60: results of a community study. BMJ 1989; 299:1010.
6. Britton JP, Dowell AC, Whelan P, et al. A community study of bladder cancer
screening by the detection of occult urinary bleeding. J Urol 1992; 148:788.
7. Carson CC, Segura JW, Greene LF. Clinical importance of microhematuria. JAMA
1979; 241:149.
8. Catalona W. Urothelial tumors of the urinary tract. In Walsh P, Retik A,
Stamey T, Vaughan J (eds): CampbellΥs Urology, Philadelphia, WB Saunders, 1992;
p. 1094.
9. Clayman RV, Reddy P, Lange PH. Flexible fiberoptic and rigid - rod lens endoscopy
of the lower urinary tract: a prospective controlled comparison. J Urol 1984;
131:715.
10. Copley JB. Isolated asymptomatic hematuria in the adult. Am J Med Sci 1986;
291:101.
11. Corwin HL, Silverstein MD. The diagnosis of neoplasia in patients with asymptomatic
microscopic hematuria. A decision analysis. J Urol 1988; 139:1002
12. Corwin HL, Silverstein MD. Microscopic hematuria. Clin Lab Med 1988 8:601.
13. DΥHallewin MA, Baert L. Initial evaluation of the bladder tumor antigen
test in superficial bladder cancer. J Urol 1996; 155:475
14. Davides KC, King LM, Jacobs D. Management of microscopic hematuria: Twenty
- year experience with 150 cases in a community hospital. Urology 1986; 28:453.
15. deKernion J, Belledegrun A. Renal tumors. In Walsh P, Retik A, Stamey T,
Vaughan J (eds): CampbellΥs Urology. Philadelphia, WB Saunders, 1992; p 1053
16. Denholm SW, Conn IG, Newsam JE, et al. Morbidity following cystoscopy: comparison
of flexible and rigid techniques. Br J Urol 1990; 66:152.
17. Ellis WJ, Blumenstein BA, Ishak LM, et al. Clinical evaluation of the BTA
TRAK assay and comparison to voided urine cytology and the Bard BTA test in
patients with recurrent bladder tumors. Urology 1997; 50:882.
18. Fielding JR, Silverman SG, Samuel S, et al. Unenhanced helical CT of ureteral
stones: a replacement for excretory urography in planning treatment AJR. Am
J Roentgenol 1998; 171:1051.
19. Flannigan GM, Gelister JS, Noble JG, et al. Rigid versus flexible cystoscopy:
a controlled trial of patient tolerance. Br J Urol 1988; 62:537.
20. Fracchia JA, Motta J, Miller LS, et al. Evaluation of asymptomatic microhematuria.
Urology 1995; 46:484.
21. Golijanin D, Sherman Y, Shapiro A, et al. Detection of bladder tumors by
immunostaining of the Lewis X antigen in cells from voided urine. Urology 1995;
46:173.
22. Golin AL, Howard RS. Aaymptomatic microscopic hematuria. J Urol 1980; 124:389.
23. Greene LF, OΥShaughnessey JEJ, Hendricks ED. Study of five hundred patients
with asymptomatic microhematuria. JAMA 1956; 161:610.
24. Grossfeld GD, Carroll PR. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria.
Urol Clin North Am 1998; 25:661.
25. Grossfeld GD, Litwin M, Wolf JS et al. Evaluation of asymptomatic microscopic
hematuria in adults. The American Urological Association Best Practice Policy
- Part I: Definition, detection, prevalence and etiology. Urology 2001; 57:599.
26. Grossfeld GD, Litwin M, Wolf JS et al. Evaluation of asymptomatic microscopic
hematuria in adults. The American Urological Association Best Practice Policy
- Part II: Patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy,
nephrology evaluation and follow up. Urology 2001; 57:604.
27. Hiatt RA, Ordonez JD. Dipstick urianalysis screening, asymptomatic microhematuria
and subsequent urological cancers in a population - based sample. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 1994; 3:439.
28. Jamis-Dow CA, Choyke PL, Jennings SB, et al. Small renal masses: detection
with CT versus US and pathologic correlation. Radiology 1996; 198:785.
29. Jones DJ, Langstaff RJ, Holt SD, et al. The value of cystourethroscopy in
the investigation of microscopic haematuria in adult males under 40 years: A
prospective study of 100 patients. Br J Urol 1988; 62:541.
30. Kinosita H, Ogawa O, Kakehi Y, et al. High detection rates of telomerase
activity in exfoliated cells in urine from patients with bladder cancer: Comparison
to conventional urine cytology. J Urol 1997; 157:339.
31. Larcom JRC, Carter GH. Erythrocytes in the urinary sediment: Identification
and normal limits with a note on the nature of granular casts. J Lab Clin Med
1948; 33:875.
32. Mariani AJ. The evaluation of adult hematuria: a clinical update. AUA Update
Series 1998; 17:186
33. Mariani AJ, Luangphinith S, Loo S, et al. Dipstick chemical urianalysis:
An accurate cost effective screening test. J Urol 1984; 132:64.
34. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, et al. The significance of adult hematuria:
1000 Hematuria evaluations including a risk - benefit and cost - effectiveness
analysis. J Urol 1989; 141:350.
35. Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. The significance of asymptomatic microhematuria
in men 50 or more years old: Findings of a home screening study using urinary
dipsticks. J Urol 1987; 137:919.
36. Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. Home screening for hematuria: Results
of a multiclinic study. J Urol 1992; 148:289
37. Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. Urinary tract cancers found by homescreening
with hematuria dipsticks in healthy men over 50 years of age. Cancer 1989; 64:2361.
38. Mohr DN, Offord KP, Owen RA, et al. Asymptomatic microhematuria and urologic
disease: A population - based study. JAMA 1986; 256:224.
39. Mokulis JA, Arndt WF, Downey JR, et al. Should renal ultrasound be performed
in the patient with microscopic hematuria and a normal excretory urogram? J
Urol 1995; 154:1300.
40. Murakami S, Igarashi T, Hara S, et al. Strategies for asymptomatic microscopic
hematuria: A prospective study of 1034 patients. J Urol 1990; 144:99.
41. Murphy WM, Rivera - Ramirez I, Medina CA, et al. The bladder tumor antigen
(BTA) test compared to voided urine cytology in the detection of bladder neoplasms.
J Urol 1997; 158:2102.
42. Novicki DE, Stern JA, Nemec R, et al. Cost - effective evaluation of indeterminate
urinary cytology. J Urol 1998; 160:734.
43. Pavone - Macaluso M, Lamartina M, Pavone C, et al. The flexible cystoscope.
Int Urol Nephrol 1992; 24:239.
44. Ritchie CD, Bevan EA, Collier SJ. Importance of occult haematuria found
at screening. BMJ (Clin Res Ed) 1986; 292:681.
45. Sarosdy MF, de Vere White RW, Soloway MS, et al. Results of a multicenter
trial using the BTA test to monitor for and diagnose recurrent bladder cancer.
J Urol 1995; 154:379
46. Sarosdy MF, Hudson MA, Ellis WJ, et al. Improved detection of recurrent
bladder cancer using the Bard BTA stat test. Urology 1997; 50:349.
47. Schramek P, Schuster FX, Georgopoulos M, et al. Value of urinary erythrocyte
morphology in assessment of symptomless microhematuria. Lancet 1989; 2:1316.
48. Soloway MS, Briggman V, Carpinito GA, et al. Use of a new tumor marker,
urinary NMP22, in the detection of occult or rapidly recurring transitional
cell carcinoma of the urinary tract following surgical treatment. J Urol 1996;
156:363
49. Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990; 263:2475.
50. Thompson IM. The evaluation of microscopic hematuria:Apopulation based study.
J Urol 1987; 138:1189.
51. Warshauer DM, McCarthy SM, Street L, et al. Detection of renal masses: sensitivities
and specificities of excretory urography / linear tomography. US and CT. Radiology
1988; 169:363.
52. Woolhhandler S, Pels RJ, Bor DH, et al. Dipstick urianalysis screening of
asymptomatic adults for urinary tract disorders. Hematuria and proteinuria.
JAMA 1989; 262:1214.
