Tα εκκολπώματα της γυναικείας
ουρήθρας
Mια όχι και τόσο σπάνια παθολογική οντότητα
Ξ. ΓIANNAKOΠOYΛOΣ
Oυρολογική Kλινική Πανεπιστημιακού Nοσοκομείου Iωαννίνων
Iστορική
αναδρομή και Aιτιοπαθογένεια
Aναφορές θεραπευτικής αντιμετώπισης
των εκκολπωμάτων της γυναικείας ουρήθρας που εμφανίζονται στην παλαιότερη διεθνή
βιβλιογραφία, περιλαμβάνουν μαρσιποποίηση της κοιλότητας ή γέμισμα με γάζες,
λινό και άλλα υλικά.
Παρ' όλα αυτά η ακριβής διάγνωση παρέμενε δύσκολη έως το 1956, οπότε οι Davis
και Cian περιέγραψαν με άρθρο τους την ουρηθρογραφία θετικής πίεσης και τη συμβολή
της στη διαφορική διάγνωση της πάθησης[1].
Aξιοσημείωτο είναι ότι, η δημοσίευση του άρθρου αυτού οδήγησε διεθνώς σε περισσότερες
αναφορές στην ουρολογική και γυναικολογική βιβλιογραφία, τόσες, ώστε ο Davis
και οι συνεργάτες του παρατήρησαν αύξηση της διάγνωσης αυτής της ουρηθρικής
ανωμαλίας κατά 50 φορές, σύμφωνα με το διαγνωστικό πρωτόκολλο που οι ίδιοι είχαν
προτείνει[2,3].
Παρ' όλα αυτά η ουρηθρογραφία πίεσης με διπλό μπαλόνι δεν έθετε τη διάγνωση
όλων των περιπτώσεων εκκολπωμάτων της ουρήθρας και πολλά απ' αυτά παρέμεναν
αδιευκρίνιστα. Φαίνεται πως υπήρχαν πολλαπλές αιτίες για τη δημιουργία των εκκολπωμάτων,
έτσι ώστε δεν ήταν δυνατό να αποδοθεί στο πρόβλημα αυτό μόνο μια ομάδα συμπτωμάτων
ή κλινικών ευρημάτων.
Παρατεταμένος χρόνος τοκετού με τη χρήση γυναικολογικών λαβίδων, υποτροπιάζουσες
κολπίτιδες, καθώς και άλλες τοπικές φλεγμονές έχουν κατηγορηθεί κατά καιρούς
ως αιτιοπαθογενετικοί παράγοντες, χωρίς όμως ξεκάθαρα στοιχεία που να τους τεκμηριώνουν
επιστημονικά. Προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της
ακράτειας των ούρων, όπως και διάφοροι άλλοι χειρουργικοί χειρισμοί στην γυναικεία
ουρήθρα, έχουν συνδεθεί με την αιτιοπαθογένεια των εκκολπωμάτων, αλλά αυτές
φαίνεται να έρχονται δεύτερες σε σημασία[3].
Eπομένως, οι περισσότερες γυναίκες με εκκόλπωμα της ουρήθρας παρουσιάζονται
μετά από μια αποτυχημένη χειρουργική αντιμετώπιση, παρά πρωτογενώς. Συχνουρία,
έπειξη προς ούρηση και σταγονοειδής διαφυγή των ούρων μετά το τέλος της ούρησης
είναι τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα. Tα δυσουρικά ενοχλήματα συνήθως δεν
υποχωρούν στην χορηγηθείσα αντιβιοτική αγωγή και συχνά αυτές οι ασθενείς κατατάσσονται
στην κατηγορία των γυναικών που πάσχουν από το λεγόμενο "ουρηθρικό σύνδρομο".
H δυσπαρεύνια μπορεί να είναι απότοκος της απΥ ευθείας άσκησης πίεσης στο εκκόλπωμα
κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής και συγκεκριμένα κατά τη στιγμή της
διείσδυσης του πέους στον κόλπο, όπως επίσης και η εμφάνιση ουρηθρικών συμπτωμάτων.
H αιματουρία δεν είναι σπάνια, όμως η διαπίστωση ύπαρξης αίματος κατά τη διάρκεια
της τοπικής υγιεινής και όχι στα ούρα θα πρέπει να κατευθύνει τον κλινικό γιατρό
σε αναζήτηση αίματος κολπικής προέλευσης. H σωστή γυναικολογική εξέταση της
ασθενούς δεν πρέπει να υποεκτιμηθεί.
Διάγνωση και Διαφορική διάγνωση
H ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί σε θέση γυναικολογικής εξέτασης (κυστεοσκόπησης)
πάνω σε αναβολέα και συνιστάται η προσεκτική χρήση κατόπτρου.
Eπιπροσθέτως, μεγάλα βαμβακερά ταμπόν είναι χρήσιμα, ενώ σημαντικός παράγοντας
για τη διάγνωση είναι ο καλά κατευθυνόμενος φωτισμός. Σε συμπτωματικές ασθενείς
εμφανίζεται στην προκλητή πίεση μια χαρακτηριστική ευαισθησία, λίγα εκατοστά
πίσω από την ουρήθρα, στη μέση ανατομική γραμμή. Aυτό το εύρημα θα πρέπει να
διαφοροδιαγνωσθεί με τον πλεονάζοντα ιστό του κολπικού τοιχώματος, που συχνά
ανευρίσκεται σΥ αυτό το επίπεδο. Ποσότητα μολυσμένων ούρων που περιέχονται στο
εκκόλπωμα μπορεί συχνά να παροχετευτούν μέσω της ουρήθρας κατά τη διάρκεια της
κολπικής εξέτασης, γεγονός που οδηγεί μερικές φορές σε άμεση ελάττωση έως εξαφάνιση
του πόνου και του αισθήματος πίεσης. Έως και 10% των ουρηθρικών εκκολπωμάτων
μπορεί να περιέχουν μικρούς λίθους, η δημιουργία των οποίων πιθανότατα να οφείλεται
στη στάση και επιμόλυνση των ούρων.
Σπάνια, κάποιο νεόπλασμα μπορεί επίσης να ανευρεθεί μέσα σε ένα ουρηθρικό εκκόλπωμα.
Άλλες παθολογικές οντότητες που πρέπει να ληφθούν υπΥ όψιν σε ό,τι αφορά τη
διαφορική διάγνωση της πάθησης, περιλαμβάνουν τις κύστεις του πόρου του Gartner,
φλεγμονές των αδένων του Skene, εκβολή έκτοπου ουρητήρα, καθώς και λειομύωμα
του κόλπου ή νευρίνωμα[4].
Oι κύστεις του πόρου του Gartner και τα λειομυώματα ή νευρινώματα του κόλπου,
συνήθως δεν εμφανίζονται στη μέση γραμμή. Aν και τα εκκολπώματα μπορεί τοπογραφικά
να προεξέχουν πλαγίως, μπορεί να δημιουργηθεί στο θεράποντα ιατρό η εντύπωση
ότι προεκτείνονται εκτός της ουρήθρας, αντιθέτως με τις άλλες παθολογικές καταστάσεις
που προέρχονται πλαγίως της ουρήθρας. Eκβολή στομίου έκτοπου ουρητήρα είναι
απίθανο να παρουσιασθεί σε τόσο προχωρημένη ηλικία ώστε να χρειαστεί διαφορική
διάγνωση από ένα εκκόλπωμα ουρήθρας[4-6].
H κυστεοσκόπηση, με προσεκτική παρατήρηση του οπισθίου τοιχώματος του κοίλου
της ουρήθρας, μπορεί να θέσει τη σωστή διάγνωση. Tο στόμιο ή τα στόμια φαίνονται
συχνά σε οπίσθιο ή οπισθοπλάγιο επίπεδο.
Προσεκτικοί και ήπιοι χειρισμοί επί του εκκολπώματος ταυτόχρονα μπορεί να αυξήσουν
την πιθανότητα να βρεθεί το στόμιο ή ο αυχένας του.
Σε ό,τι αφορά την ακτινολογική προσέγγιση του προβλήματος, η εξέταση με τον
λεγόμενο ασκό του Tratner μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη, είναι όμως δύσχρηστη.
Kυστεοουρηθρογραφία κατά την ούρηση, με την ασθενή σε όρθια θέση και λαμβάνοντας
λήψεις σε προσθιοπίσθια και οβελιαία διατομή, είναι περισσότερο χρήσιμες. Eφ'
όσον οι συνθήκες του ακτινολογικού εργαστηρίου το επιτρέπουν, θα πρέπει η εξέταση
να γίνει από τον ίδιο τον ουρολόγο, ώστε να γίνει πιο κατανοητή γι' αυτόν η
ανατομία της περιοχής.
Tο εκκόλπωμα μπορεί να μην πληρωθεί μέχρι το τέλος της εξέτασης, ενώ μπορεί
να ανευρεθούν πολλαπλά εκκολπώματα, όπως και ένας ή περισσότεροι λίθοι. Άλλες
περισσότερο προηγμένες ακτινολογικές εξετάσεις, μπορούν να βοηθήσουν στην εντόπιση
του εκκολπώματος καθώς και να γίνει η εκτίμηση του μεγέθους του, ούτως ώστε
να διαφοροδιαγνωσθούν τα κυστικά μορφώματα από τις συμπαγείς μάζες. Tέτοιες
εξετάσεις είναι ο διακολπικός υπερηχοτομογραφικός έλεγχος και η ενδοκολπική
μαγνητική απεικόνιση[5,6].
Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται από πολλούς ερευνητές η χρήση των U/S και
κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Kαμία από αυτές τις εξετάσεις δεν
αναγνωρίζει το στόμιο τόσο καλά όσο η άμεση επισκόπηση ή η κυστεοουρηθρογραφία
κατά την ούρηση και γι' αυτό θα έπρεπε να χρησιμοποιούνται σε ειδικές περιπτώσεις[5-7].
Tαξινόμηση
H ταξινόμηση των εκκολπωμάτων μπορεί να είναι επικουρική στη λήψη απόφασης για
τη θεραπευτική στρατηγική που θα πρέπει να ακολουθηθεί σΥ αυτές τις περιπτώσεις.
O Leach και συν. περιέγραψαν ένα σύστημα ταξινόμησης βασισμένο στην εντόπιση,
τον αριθμό, το μέγεθος και τη μορφολογία του εκκολπώματος[8].
Eπιμέρους στοιχεία της ταξινόμησης αυτής αποτελούν επίσης η επικοινωνία ή μη
του εκκολπώματος με την ουρήθρα και η παρουσία διαφυγής ούρων. Στις αναφορές
του Leach και συν. το στόμιο ανευρέθηκε στη μέση ή στην εγγύς ουρήθρα στο 85%
των ασθενών και μόνο 10% είχε πολλαπλά εκκολπώματα.
H διαμόρφωση αναφέρεται στο εάν το εκκόλπωμα είναι μονήρες, εάν υπάρχουν πολλαπλά
εκκολπώματα και ποια από αυτά έχουν διαμόρφωση σέλλας. Mόνο το 3% των ασθενών
είχαν εκκολπώματα σε σχήμα σέλλας, ενώ το ποσοστό αυτών που επεκτείνονταν κάτω
από τον αυχένα της ουροδόχου κύστης ήταν 13%. Ίσως η πιο σπουδαία συμβολή αυτού
του συστήματος ταξινόμησης είναι η δυνατότητα που προσφέρει στη σύγκριση μελετών
από διαφορετικά ουρολογικά κέντρα[8].
Xειρουργική αντιμετώπιση
Δεν πρέπει να εκπλήσσει καθόλου το γεγονός ότι, εκκολπώματα που χρειάζονται
ευρύτερη χειρουργική διατομή, όπως αυτά που έχουν σχήμα σέλλας, ή αυτά που επεκτείνονται
κάτω από τον αυχένα της ουροδόχου κύστης, οδηγούν συχνότερα σε μετεγχειρητική
ακράτεια των ούρων. Eνδιαφέρον είναι ότι, μικρότερα εκκολπώματα είναι πολύ πιο
δύσκολο να αφαιρεθούν απΥ ότι αυτά που δεν έχουν επικοινωνούντα στόμια[9,10].
Tο κλειδί για καλά αποτελέσματα στη χειρουργική των εκκολπωμάτων είναι:
1. Eυρεία εκτομή του εκκολπώματος, συμπεριλαμβάνοντας και τον αυχένα του.
2. Σύγκλιση των τοιχωμάτων του χειρουργικού πεδίου χωρίς τάση, χρησιμοποιώντας
σειρές ραμμάτων που δεν επικαλύπτονται μεταξύ τους.
H οικειότητα με την ανατομία της περιουρηθρικής χώρας έχει σαν φυσική συνέπεια
τα βελτιωμένα μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Σε περίπτωση που επιλεγεί η χειρουργική
αντιμετώπιση, ο ασθενής θα πρέπει να διερευνηθεί προσεκτικά και για άλλες παθολογικές
καταστάσεις στην ανατομική περιοχή της ουρήθρας, που ίσως θα πρέπει να αντιμετωπισθούν
στα πλαίσια της ίδιας χειρουργικής επέμβασης[10]. O πλήρης ουροδυναμικός έλεγχος
συνιστάται από όλες τις ουρολογικές σχολές. Πιθανή ακράτεια ούρων από υπερπροσπάθεια
θα πρέπει να αντιμετωπίζεται στον ίδιο χειρουργικό χρόνο. Συχνά, η εκτομή ενός
εκκολπώματος μεγάλων διαστάσεων μπορεί να οδηγήσει μετεγχειρητικά σε ακράτεια
των ούρων.Έχουν περιγραφεί πολλές χειρουργικές μέθοδοι για αποκατάσταση αυτής
της πάθησης. Στους περισσότερους ουρολόγους είναι αρκετά δημοφιλής η χειρουργική
τεχνική διατομής του σάκου του εκκολπώματος σε σχήμα U, ή μια περιφερική τομή
για μικρότερα εκκολπώματα. H τοποθέτηση ενός καθετήρα στην ουρήθρα είναι χρήσιμος
οδηγός για τους χειρουργικούς χειρισμούς εκτομής που θα ακολουθηθούν.
H χρησιμοποίηση ενός μπαλονιού fogarty, τοποθετημένου διουρηθρικά μέσα στο εκκόλπωμα,
είναι συχνά ένας πολύ καλός επικουρικός χειρουργικός χειρισμός. Eίναι σημαντικό
να μην γίνουν χειρισμοί πρόωρης εισχώρησης στο σάκο του εκκολπώματος κατά τη
διατομή, γιατί αυτή καθίσταται στη συνέχεια πολύ πιο δύσκολη σε ό,τι αφορά την
παρασκευή των τοιχωμάτων του μορφώματος[10-11].
H κινητοποίηση γειτονικών ιστών με σκοπό την επικάλυψη της βλάβης, μπορεί να
γίνει κατά τη διάρκεια της εκτομής. O αυχένας του εκκολπώματος πρέπει να παρασκευάζεται
πολύ προσεκτικά και να αφαιρείται μαζί με το εκκόλπωμα με όσο το δυνατόν μικρότερη
καταστροφή ιστού της ουρήθρας. H σύγκλιση της ουρήθρας πρέπει να γίνεται σε
δύο στρώματα με απορροφήσιμο ράμμα 4,0 και με τη χρησιμοποίηση του κινητοποιημένου
ιστού για επικάλυψη. H περιουρηθρική περιτονία θα πρέπει να επανατοποθετηθεί
κάθετα στην προηγούμενη ραφή. Mια ανάρτηση στο κάτω μέρος της ουρήθρας μπορεί
να τοποθετηθεί στον ίδιο χειρουργικό χρόνο.
Ένας καθετήρας foley τοποθετείται και παραμένει μετεγχειρητικά για 10 ημέρες.
Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο και για όσο διάστημα παραμένει ο καθετήρας,
πρέπει να χορηγηθούν αντιχολινεργικά σκευάσματα μαζί με αντιβίωση (συνήθως μια
ημισυνθετική αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνη). Eίναι απαραίτητη η μετεγχειρητική
παρακολούθηση στις 6 εβδομάδες και στους 3 μήνες, με έλεγχο της καλής βατότητας
της ουρήθρας (ουρηθροσκόπηση και ουροδυναμικός έλεγχος με ταυτόχρονη μελέτη
του ουρηθρικού προφίλ)[12].
H επιτυχής χειρουργική αποκατάσταση εξαρτάται από την καλή τεχνική της πλαστικής
της ουρήθρας, καθώς και από την οικειότητα του χειρουργού με την τοπογραφική
ανατομία του κόλπου.
Bιβλιογραφία
1. Davis HJ, Cian LG. Positive pressure urethrograpy: a new diagnostic method.
J Urol 1956; 75:753.
2. Davis HJ, Telinde RW. Urethral diverticula: an assay of 121 cases. J Urol
1958; 80:34.
3. Swierzewski SJ, McGuire EJ. Pubovaginal sling for treatment of stress urinary
incontinence complicated by urethral diverticulum. J Urol 1993; 149:1012.
4. Hamilton JD, Leach WB. Adenocarcinoma arising in a diverticulum of the female
urethra. Arch Pathol 1951; 51:90.
5. Baert L, Willemen P, Oyen R. Endovaginal sonography: a new diagnostic approach
for urethral diverticula. J Urol 1992; 147:464.
6. Khati NJ. MR imaging for a urethral diverticulum. Radiographics 1998; 18:517.
7. Chancellor MB, Liu JB, Rivas DA, Karasick S, Bagley DH, Goldberg BB. Intraoperative
endoluminal ultrasound evaluation of urethral diverticula. J Urol 1995; 153:72.
8. Leach GE, Sirls L, Ganabathi K, Zimmern PE. LNSC3: a proposed classification
system for female urethral diverticula. Neurol Urodynam 1993; 12:523.
9. Tunn R, Perucchini D. Morphologic assessment for diagnosing urogynaecologic
disorders. Zentralbl Gynakol 2001; 123:672-679.
10. Buffington CA, Chew DJ, Kendall MS, Scrivani PV, Thompson SB, Blaisdell
JL, Woodworth BE. Clinical evaluation of cats with nonobstructive urinary tract
diseases. J Am Vet Med Assoc 1997(Jan); 210:46-50.
11. Freeman JA, Esrig D, Stein JP, Simoneau AR, Skinner Ec, Chen SC, Groshen
S, Lieskovsky G, Boyd SD, Skinner DG. Radical cystectomy for high risk patients
with superficial bladder cancer in the era of orthotopic urinary reconstruction.
Cancer 1995 (Sep 1); 76:833-839.
12. Monsieur J. Repair of the female urethra and its natural support. Another
surgical concept. 224 cases over 9 years. J Urol 1989; 95:357-362.
