<<< Προηγούμενη σελίδα

OΔΗΓΙΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΞΑΣΚΗΣΕΩΣ - GUIDELINES

Γ. Β. Φαρμακίδης

OΔΗΓΙΑΙ ΔΙΑ ΠΡOΣΔΙOΡΙΣΜO AEPIΩN AIMATOΣ OΜΦΑΛΙOΥ ΛΩΡOΥ
ΘΕΜΑ Προσδιορισμός αερίων αίματος ομφαλίου λώρου
ΣΤOΧOΙ Η διερεύνηση της οξεοβασικής ισορροπίας του εμβρύου με τη χρήση της συλλογής αίματος από τον ομφάλιο λώρο μετά τον τοκετό η οποία προσφέρει μια αντικειμενική μέθοδο εκτίμησης της κατάστασης του κυήματος κατά την έξοδο του, στον τοκετό.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
1. ΑPGAR SCOR μικρότερο των 7
2. Πρόωρο, ελλιποβαρές κατά τη γέννηση
3. Νεογνό που χρειάζεται ανάνηψη
4. Μηκώνιο
5. Ανησυχητικός (FΗR) καρδιακός ρυθμός εμβρύου πριν τον τοκετό (αλλοιώσεις παλμών)

ΕΞOΠΛΙΣΜOΣ
1. Λαβίδες
2. Σύριγγες αερίων αίματος (2)
3. Νεφροειδές με θρυμματισμένο πάγο, αν το αίμα αναρροφηθεί αμέσως στις σύριγγες

ΕΚΤΕΛΕΣΗ
1. Συλλάβετε με τις λαβίδες τα δύο άκρα του παρασκευάσματος του ομφαλίου λώρου (μπορεί να παραμείνει αποκλεισμένο με τις λαβίδες για 30-60 λεπτά επί του τραπεζιού χωρίς να πειραχτεί, σε θερμοκρασία δωματίου)
2. Ανοίξτε πάνω σε αποστειρωμένο χειρουργικό πεδίο δύο αποστειρωμένες σύριγγες συλλογής αερίων αίματος των 3cc. Απομακρύνετε με το έμβολο την ηπαρίνη από κάθε σύριγγα.
3. Ειδοποιήστε την εντατική μονάδα νεογνών.
4. O ιατρός εκτελεί τη λήψη δειγμάτων αρτηριακού και φλεβικού αίματος από τα αγγεία του ομφαλίου λώρου που βρίσκονται στο εγγύς του πλακούντα τμήμα πριν την πρώτη λαβίδα
5. Η νοσηλεύτρια κίνησης τοποθετεί τα παρασκευάσματα δείγματα αρτηριακού και φλεβικού αίματος στο νεφροειδές με τον θρυμματισμένο πάγο και ενημερώνει το κατάλληλο προσωπικό για την αναγκαιότητα της ταχείας μεταφοράς του δείγματος στον τόπο προσδιορισμού των αερίων αίματος.
6. Τα δείγματα προσκομίζονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών και ο προσδιορισμός εκτελείται αμέσως.
7. Τα αποτελέσματα σημειώνονται στο διάγραμμα ασθενούς στην κλίνη της μητέρας.
8. Τα αποτελέσματα καταχωρούνται επίσης στο βιβλίο της αίθουσας τοκετών από τον βοηθό ή τον θεράποντα ιατρό.

OΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤOΥ ΤOΚΕΤOΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑΣ, ΦOΡΕΑ STRP-Β (GB5 ) ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΥ Β
1. Μητέρες-φορείς GΒ5 με ένα ή περισσότερους από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου:
Α) Πρόωρος τοκετός < 37 εβδομάδων
Β) Πρόωρη ρήξη υμένων < 37 εβδομάδων
Γ) Πυρετός κατά τον τοκετό
Δ) Πολύδυμη κύηση
Ε) Ρήξη θυλακίου > 18 ώρες
Στ) Ιστορικό λοίμωξης με GΒ5, τέκνου
2. Βακτηριουρία με GΒ5 Χορήγηση ampicilin 2g και μετά 1g κάθε 6 ώρες ή άλλη κεφαλοσπορίνη.

OΔΗΓΙΕΣ ΧOΡΗΓΗΣΕΩΣ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ
Αντικείμενο: Για επιτάχυνση της πνευμονικής ωριμότητας του εμβρύου και για να προλάβουμε τη νόσο της υαλίνης μεμβράνης εμποδίζοντας την κυτταρική μίτωση, αυξάνοντας την κυτταρική διαφοροποίηση, προωθώντας επιλεγμένες ενζυματικές αντιδράσεις και έκκριση του surfactant.
Ενδείξεις: 1) Πρόωρος τοκετός τουλάχιστον στις 24 εβδομάδες όταν ο τοκετός δεν αναμένεται για τις επόμενες 12 ώρες. Τα καλλίτερα αποτελέσματα έχουμε όταν το έμβρυο είναι μεταξύ 30 και 32 εβδομάδες. Ωστόσο μπορεί να χορηγηθεί από την 24η εβδομάδα έως και την 34η εβδομάδα.
2) Σε πρόωρη ρήξη μεμβρανών τουλάχιστον την 24η εβδομάδα, 12 ώρες προ του τοκετού.
3) Μητρικές ή εμβρυϊκές επιπλοκές που απαιτούν τοκετό στις επόμενες 12 ώρες και που η αμνιοκέντηση δείχνει έλλειψη πνευμονικής ωριμότητας π.χ. προδρομικός πλακούντας, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια υπέρταση, ΙUGR.
Αντενδείξεις: 1) Η αδυναμία να καθυστερούμε τον τοκετό για 12 ώρες
2) επαρκές Τest λεκιθίνης/σφιγγομυελίνης και θετικό Ρ.Τ.G.
3) Παρουσία επείγοντος προβλήματος που απαιτεί άμεσα τοκετό (π.χ, μητρική αιμορραγία)
Oδός -δόση- συχνότητα: 1) 12,5 mg δεξαμεθαζόνη σε 50cc DW 5% σε i.v. έγχυση για 20min κάθε 12 ώρες x 2 δόσεις ή η ίδια δοσολογία ενδομυϊκά ή 2) Επανάληψη κάθε εβδομάδα x3 μέχρι την 34η εβδομάδα κυήσεως ή τον τοκετό.
Παρενέργειες στην μητέρα: 1) έναρξη γαλουχίας 2) αυξημένος κίνδυνος λοίμωξης,
3) αιμορραγία Γ.Ε.Σ. 4) πνευμονικό οίδημα σε ταυτόχρονη χρήση με τοκολυτικά π.χ. ριτοδρίνη 5) κατακράτηση άλατος, απώλεια Κ+, αύξηση βάρους, οίδημα, δυσπεψία 6)αύξηση κινδύνου λοίμωξης με συνύπαρξη ρήξης των εμβρυϊκών υμένων.

OΔΗΓΙΕΣ ΧOΡΗΓΗΣΕΩΣ ΥΔΡΟΧΛΩΡΙΚΗΣ ΡΙΤΟΔΡΙΝΗΣ - ΥΟΤΟPΑR
Δράση: β-ανταγωνιστής που διεγείρει τους β2 αδρενεργικά υποδοχείς στις λείες μυϊκές ίνες της μήτρας, εμποδίζοντας τη συστολή τους.
Ενδείξεις: Για αντιμετώπιση πρόωρου τοκετού στίς κατάλληλες υποψήφιες
Δοσολογία: α) i.v. θεραπεία = 150 mg (3 amp) σε 500cc ορού (συνήθως DW 5%) οδηγεί σε τελική συγκέντρωση 0,3 mg/ml. Η αρχική δόση είναι 0,1 mg/min (20σταγ/min χρησιμοποιώντας το σύστημα ροής μικροσταγονών), αυξάνουμε τη δόση αναλόγως το αποτέλεσμα 0,05mg/min (10 μικροσταγόνες) κάθε 10 λεπτά μέχρι το επιθυμητό αποτέλεσμα. Η αποτελεσματική δόση κυμαίνεται συνήθως 0,15-0,35mg/min.
Σημείωση: Η i.v. αγωγή πρέπει να συνεχίζεται τουλάχιστον 12 ώρες από το πέρας των συστολών.
ο) Από το στόμα= 10 mg p. os 30 λεπτά πρίν την διακοπή της έγχυσης. Η συνήθης δόση τις πρώτες 24 ώρες είναι 10mg κάθε δύο ώρες. Έπειτα η δόση είναι 10-20mg κάθε 4-6 ώρες. Η ολική ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 120mg.
ΠΡOΣOΧΗ και αντενδείξεις: Η ριτοδρίνη αντενδείκνυται πρίν την 20η εβδομάδα και επίσης στις παρακάτω περιπτώσεις:
- Αιμορραγία προ τοκετού
- Εκλαμψία και σοβαρή προεκλαμψία
- Εμβρυϊκό θάνατο
- Χοριοαμνιοντίτιδα
- Μητρική καρδιακή νόσο
- Πνευμονική υπέρταση
- Μητρικό υπερθυρεοειδισμό
- Αρρύθμιστο μητρικό σακχαρώδη διαβήτη.
Η ριτοδρίνη δεν συνιστάται όταν υπάρχει διαστολή του τραχήλου άνω των 4cm και εξάλειψη άνω των 80%.
Παρενέργειες : μητρικές:
Ενδοφλεβίως: Κ.Ν.Σ.: νευρικότητα, ανησυχία, κεφαλαλγία, καρδιαγγειακά ενοχλήματα. Δοσοεξαρτόμενες αλλαγές στην αρτηριακή πίεση, πνευμονικό οίδημα, ταχυκαρδία, αλλαγές στο Η. Κ. Γ
Μεταβολικά:
Υπεργλυκαιμία, υπό καλιαιμία. Άλλες: ερύθημα
Από στόματος: Κ.Ν.Σ.: τρόμος, ανησυχία
Καρδιαγγειακό: ταχυκαρδία. ΓΕΣ: ναυτία, έμμετος Δέρμα: κοκκινίλες
Εμβρυϊκές:
- Καρδιαγγειακό: ταχυκαρδία
Αλληλεπιδράσεις: Κορτικοειδή: σε ταυτόχρονη χρήση μπορεί να οδηγήσουν σε πνευμονικό οίδημα για αυτό απαιτείται monitor.
Β-blockers: εμποδίζουν τη δράση της ριτοδρίνης
Εισπνεόμενα αναισθητικά: πιθανές παρενέργειες στην καρδιά, αρρυθμίες, υπόταση
Συμπαθητικομιμητικά: Επιπρόσθετη δράση γι'αυτό προσοχή
Oι καρδιακές επιδράσεις της ριτοδρίνης μπορεί να αυξηθούν από την ταυτόχρονη χρήση:
Θεϊκού μαγνησίου Διαζοξίδης Μεπεριδίνης
Νοσηλευτικές οδηγίες: 1) λόγω των καρδιαγειακών επιδράσεων του φαρμάκου ιδίως στην ενδοφλέβιο χρήση του να καταγράφονται με monitor οι μητρικές σφίξεις, αρτηριακή πίεση και ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός.
2) Να έχει προηγηθεί ένα ΗΚΓ αναφοράς της μητέρας για να αποκλεισθεί η καρδιακή νόσος.
3) Έλεγχος για σημεία πνευμονικού οιδήματος. Μία επίμονη ταχυκαρδία >140 παλμών / min είναι ένα σημείο του. Διακοπή του φαρμάκου σε ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος
4) Αν η ασθενής παραπονείται για άλγος στο στήθος ή σφίξιμο, να διακοπεί προσωρινά το φάρμακο και να γίνει ΗΚΓ.

OΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ
Βασική γραμμή μετά από 10-20 min εγγραφής μεταξύ των ωδίνων σε φυσιολογικό είναι 120-160 παλμοί στο λεπτό. Αυτό βέβαια μπορεί να ποικίλλει 10 παλμούς στα τελειόμηνα ή μετά τις 41 εβδομάδες.
Αλλαγές της βασικής γραμμής εάν διαρκούν περισσότερο από 10 λεπτά. Επιταχύνσεις: 15 παλμούς από την βασική γραμμή από διάρκεια μεγαλύτερη των 15/sec και διάρκεια λιγότερο από 10 min.
Επιβραδύνσεις: ελάττωση των καρδιακών παλμών οι οποίες διαρκούν λιγότερο από 10 λεπτά και έχουν σχέση με τις ωδίνες.
Πρώιμες: Αρχίζουν με την ωδίνα και είναι ανάλογες με το ύψος της ωδίνος συνήθως κατεβαίνουν μέχρι 90 παλμούς. Αίτια: Συμπίεση της κεφαλής ή ερεθισμού του παρασυμπαθητικού.
Δεν χρειάζεται θεραπεία, εκτός εάν συνοδεύεται από άλλα σημεία υποξίας όπως ελάττωση της μεταβλητότητας. Χρησιμοποίηση εσωτερικής καρδιοτοκογραφίας ενδείκνυται.
Όψιμες επιβραδύνσεις είναι βαθμιαία ελάττωση των καρδιακών παλμών μετά την αρχή της ωδίνος εμφανίζεται συνήθως 20-30sec μετά την αρχή της ωδίνος ή μετά το κορύφωμα της ωδίνος.
Συνήθως η ελάττωση είναι κάτω από 15 παλμούς και είναι το ίδιο σχήμα σε κάθε ωδίνα. Η επαναφορά στην βασική γραμμή γίνεται συνήθως μετά από 20 sec από το τέλος της ωδίνος. Αίτια: ανεπάρκεια πλακούντα, εμβρυϊκή υποξία και ερεθισμός του παρασυμπαθητικού. Θεραπεία: 1) αλλάζουμε θέση στην μητέρα συνήθως αριστερά 2) διορθώνουμε την υπόταση της μητέρας εάν υπάρχει με αύξηση της ενυδάτωσης 3) ελάττωση της τονικότητας της μήτρας με ελάττωση της οξυτοκίνης ή να σταματήσει η χορήγηση τοκολυτικών και εάν ενδείκνυται χορήγηση O2 > 10 lit/min.
Ενημερώνουμε τον γιατρό και αξιολογούμε κλινικά μια πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα (σύσπαση της μήτρας, αίμα, υπερτονία), εφαρμόζομε εσωτερική καρδιοτοκογραφία.
Καταγράφουμε όλες της ενέργειες μας.
Μεταβλητές επιβραδύνσεις:
Περιοδικές ή μη περιοδικές ελαττώσεις του καρδιακού ρυθμού με διαφορετικό σχήμα από την μία επιβράδυνση στην άλλη με διάρκεια λιγότερη από 2 λεπτά. Μπορεί να είναι υ,ν ή ω σχήματος. Το βάθος εξαρτάται από την συμπίεση του ομφαλίου λώρου.
Ελαφριά: λιγότερο από 30 sec ή όχι κάτω από 80 παλμούς .
Μέτρια: λιγότερο από 10 παλμούς διάρκειας 30-60sec
Βαρεία: Κάτω από 10 διάρκειας μεγαλυτέρας των 60sec.
Εάν συνοδεύεται με ελάττωση της μεταβλητότητας ή αντιδραστική ταχυκαρδία ή έλλειψη «ώμου» τότε πιθανόν να έχουμε υποξία.
Θεραπεία:
Παίρνουμε την θερμοκρασία και τους παλμούς της μητέρας. Αλλάζουμε θέση στην μητέρα και δίνουμε O2. Αυξάνουμε τα υγρά, εάν υπάρχει πυρετός τότε καλλιέργειες, ελάττωση ή σταματάμε την χορήγηση οξυτοκίνης εσωτερική καρδιοτοκογραφία, κολπική εξέταση και αμνιοέγχυση.
Βραδυκαρδία: Βασική γραμμή κάτω από 110-120 διάρκεια μικρότερη από 10min
Αίτια: Εμβυϊκός καρδιακός αποκλεισμός, υποθερμία, υποθυρεοειδισμός, υποξία, υπόταση στην μητέρα.
Συμπίεση του ομφαλού, παρατασιακό έμβρυο.
Θεραπεία: κολπική εξέταση, αλλάζουμε θέση στην μητέρα, αυξάνουμε τα υγρά δίνουμε O2 και σταματάμε την χορήγηση της οξυτοκίνης. Εάν ένα έμβρυο έχει καρδιακούς παλμούς 100-120 και φυσιολογική μεταβλητότητα χωρίς επιβραδύνσεις δεν είναι υποξικό και δεν χρειάζεται επέμβαση.
Μεταβλητότητα: Μεταβλητότητα της βασικής γραμμής σε περίοδο 15-20 λεπτά και είναι η βραχυχρόνια (παλμό προς παλμό) και η μακροχρόνια που είναι από τα ανώμαλα κύματα.
Αίτια ελάττωσης: υποξία, φάρμακα που καταστέλλουν το Κ.Ν.Σ., ασφυξία, κύκλους που το έμβρυο κοιμάται διάρκειας 20-40 λεπτά, συγγενείς ανωμαλίες , ταχυκαρδία, πυρετός στη μητέρα.
Θεραπεία: αλλάζουμε θέση στη μητέρα. Κολπική εξέταση για πρόπτωση της ομφαλίδας, χορήγηση 02 >10lit/min.
Ελάττωση ή διακοπή της οξυτοκίνης.
Ενημερώνουμε τον γιατρό, εσωτερική καρδιοτοκογραφία και τοκογρφία.
Εάν υπάρχει πρόπτωση της ομφαλίδας σπρώχνουμε προς τα πάνω το κεφάλι, δίνουμε τοκόλυση μέχρι να γίνει η καισαρική.
Αίτια: υπόταση της μητέρας, αιμορραγία, συμπίεση ομφαλίου λώρου, υπερτονία της μήτρας, εκλαμπτικοί σπασμοί, κολπική εξέταση, ούρηση της μητέρας.
Θεραπεία: αλλάζουμε θέση στη μητέρα, αξιολογούμε τις συσπάσεις της μήτρας και σταματάμε την χορήγηση οξυτοκίνης, αυξάνουμε τα υγρά, δίνουμε οξυγόνο, κολπική εξέταση για πρόπτωση της ομφαλίδας. Δίνουμε χαλαρωτικά της μήτρας εάν δεν διορθωθεί τότε κάνουμε καισαρική.
Ταχυκαρδία: Βασικός καρδιακός παλμός πάνω από 160 διάρκειας πάνω από 10 λεπτά.
Αίτια: υποξία, πυρετός, ατροπίνη, φαινοθειαζίνες, υπερθυρεοειδισμός, αναιμία στο έμβρυο, χοριοαμνιονίτιδα, Ritordine, terbutaline, προωρότητα, αφυδάτωση της μητέρας, αρρυθμία στο έμβρυο. Μεταβλητότητα
Μπορεί να αναγνωρισθεί καλά με εσωτερική καρδιοτοκογραφία. Δεν θεωρείται 0-5 παλμών / min. Ελάττωση 5-10 παλμοί / min. Φυσιολογική 10-25 παλμούς / min. Πολύ αυξημένη > 25
Μακροχρόνια:
Ελαττωμένη < 5 b/m Μείωση 5-15b/m Αυξημένη > 15beats / mimute.
Θεραπεία: αλλάζουμε θέση στη μητέρα, χορηγούμε O2, αυξάνουμε τα υγρά.

OΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΚΟΛΠΙΚΟ ΤΟΚΕΤΟ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ
Σκοπός: οδηγίες για κολπικό τοκετό μετά από Προηγηθείσα Καισαρική Τομή
Αντιμετώπιση:
1) Επιτρέπεται ο κολπικός τοκετός μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή.
2) Ειδικές ενδείξεις υπάρχουν για εκλεκτική επανάληψη της καισαρικής τομής σε έγκυο με προηγηθείσα κ.τ.:
α) μητρικές καταστάσεις που απαιτούν άμεσο τοκετό.
β) εμβρυϊκή δυσπραγία
γ) αν η μητέρα δεν θέλει να δεχθεί το 0,5% κίνδυνο ρήξης της μήτρας
δ) μακροσωμία εμβρύου > 4Κg και αν η προηγηθείσα κ.τ. είχε γίνει για κεφαλοπυελική δυσαναλογία.
3) Πρέπει να ενθαρρύνουμε τις γυναίκες με προηγηθείσα κ.τ. να κάνουν κολπικό τοκετό
4) Μία γυναίκα με δύο ή περισσότερες ΚΤ (χαμηλές εγκάρσιες) μπορούν να επιχειρήσουν κολπικό τοκετό αν δεν υπάρχει άλλη αντένδειξη.
5) Μία προηγηθείσα κλασική τομή αποτελεί αντένδειξη για φυσιολογικό τοκετό.
6) Σε περίπτωση που δεν υπάρχουν στοιχεία για εκτίμηση των κινδύνων το αν θα προχωρήσουμε σε κολπικό τοκετό πρέπει να εξαρτηθεί από τον θεράποντα Ιατρό.
7) Πρέπει να υπάρχει η δυνατότητα στο Μαιευτήριο, αν τύχει κάτι επείγον και χρειασθεί καισαρική τομή, αυτή να αρχίζει μέσα στα επόμενα 30 λεπτά από όταν τεθεί η απόφαση.
8) Η έγκυος που θα κάνει φυσιολογικό τοκετό μετά από προηγηθείσα κ.τ. να αντιμετωπισθεί στο Μαιευτήριο με όλα τα στάνταρ της εισαγωγής, του τοκετού και ανάνηψης.
9) Δεν υπάρχει ανάγκη περιορισμού της επιτόκου στο κρεβάτι μέχρι να αρχίσει η ενεργός φάση του τοκετού.
10) Απαραίτητη η παρουσία γιατρού
11) Να έχει υπογραφεί έντυπον συγκατάθεσης
12) Αναισθησία κατ'επιλογή της εγκύου
13) Να υπάρχουν κριτήρια πνευμονικής ωριμότητας του κυήματος
14) Το έντυπο συγκατάθεσης να ενημερώνει για τα οφέλη και τους κινδύνους του κολπικού τοκετού
15) Η χρήση ωκυτοκίνης εναπόκειται στην ιατρική κρίση.

OΔΗΓΙΕΣ ΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΙΝ ΑΝΕΜΟΕΥΛΟΓΙΑΣ
Σκοπός: Να προσδιορισθούν οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για λοίμωξη και να εξασφαλισθή υγιές περιβάλλον για τους άλλους ασθενείς και το νοσηλευτικό προσωπικό που βρίσκεται σε κίνδυνο για λοίμωξη.
Τρόπος μετάδοσης: Αναπνευστικό (σταγονίδια), άμεση επαφή διαπλακουντιακά. Επώαση: 10-21 ημέρες
Σημεία-Συμπτώματα: Πρόδρομα συμπτώματα όπως πυρετός, μυαλγίες, κακουχία, ερύθημα του δέρματος και των βλεννογόνων που γίνεται φλυκταινώδες, φυσαλιδώδες, εμφανίζεται σε ομάδες και είναι κνησμώδες. Πρωτοεμφανίζεται στον κορμό και έπειτα λαιμός, πρόσωπο και άκρα. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ΡΤL λόγω της αυξημένης θερμοκρασίας σώματος. Επίσης αυξημένος κίνδυνος για πνευμονία σε κύηση.
Αν η μητέρα αντιμετωπίσει λοίμωξη 4 ημέρες προ του τοκετού, συνιστάται η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης για ζωστήρα με εντολή ιατρού.
Διαδικαστικά: 1) Oι ασθενείς που παρουσιάζονται στο Μαιευτήριο για μη μαιευτικό πρόβλημα, πρέπει να εξετάζονται στο τμήμα επειγόντων για το αν βρίσκονται στην περίοδο επώασης ή αν νοσούν ήδη με ανεμοευλογία.
2) Αν έχουν μαιευτικό πρόβλημα ή έναρξη τοκετού θα πρέπει να απομονωθούν αυστηρά και το δωμάτιο έπειτα να απολυμανθεί με την συνήθη διαδικασία.
3) Όλες οι ασθενείς που κάνουν εισαγωγή στο Μαιευτήριο πρέπει να ρωτούνται αν ήρθαν σε επαφή με κάποιο μεταδοτικό νόσημα.
4) Να ειδοποιείται η Τεχνική Υπηρεσία ώστε το δωμάτιο που θα χρησιμοποιηθεί να έχει αρνητική πίεση. Εξοπλισμός που δεν πρόκειται να χρησιμοποιηθεί να απομακρύνεται από το δωμάτιο.
5) Απομόνωση νεογνού από τα υπόλοιπα νεογνά. Η ασθενής μπορεί να θηλάσει μετά από τη λοιμογόνο περίοδο. Το νεογνό μπορεί να μείνει στο ίδιο δωμάτιο με τη μητέρα.
6) Απολύμανση του Μαιευτηρίου
7) Η Τεχνική υπηρεσία μετά το τέλος να ξαναβάλει θετική πίεση στο δωμάτιο.
8) Απομόνωση αυστηρή της μητέρας και στην κλινική.

ΚOΛΠΙΚOΙ ΥΠΕΡΗΧOΙ
Την 4η εβδομάδα μπορούμε να δούμε τον εμβρυϊκό σάκο αλλά χρειάζεται πολλή προσοχή γιατί έχουμε υψηλά ψευδή αρνητικά ή θετικά ευρήματα. Αυτό πρέπει να το συσχετίζουμε και με τα επίπεδα της β-χοριακής γοναδοτροπίνης.
Την 5η εβδομάδα μπορούμε να ανιχνεύσουμε εμβρυϊκούς καρδιακούς παλμούς με ένα πόλο του εμβρύου. Την 6η εβδομάδα αναγνωρίζουμε τους δύο πόλους του εμβρύου και μπορούμε να το μετρήσουμε. Η μέτρηση αυτή είναι η πλέον αξιόπιστη ως προς την ηλικία κυήσεως στις 8-9 εβδομάδες οι δομές του εμβρύου είναι ευδιάκριτες. Την 9η εβδομάδα ανατομικά το έμβρυο απεικονίζεται καθαρά, κεφάλι, νεφρά, επινεφρίδια. O πλακούντας και το στομάχι οριοθετούνται και μπορούμε να διαγνώσουμε συγγενείς ανωμαλίες.
Μπορούμε να μετρήσουμε την αμφιβρεγματική διάμετρο και την 10° εβδομάδα το μήκος των περισσοτέρων οστών του εμβρύου. Επίσης την ανάπτυξη του εγκεφάλου του εμβρύου.
Την 11-12η εβδομάδα απεικονίζονται καθαρά, η καρδιά, το ήπαρ, η 4η κοιλία του εγκεφάλου, το διάφραγμα, η σπονδυλική στήλη και τα άκρα. Την 13η εβδομάδα μετρείται η αυχενική πτυχή η οποία σε συνδυασμό με αιματολογικές μετρήσεις μπορούν να μας δώσουν την πιθανότητα κάποιας χρωμοσωμιακής ανωμαλίες του εμβρύου, κυρίως του συνδρόμου Down.
Δυσφορία του εμβρύου
Εάν στις 42-45 ημέρες ο καρδιακός ρυθμός είναι χαμηλότερος από 100 σφύξεις το λεπτό, μπορούμε να θεωρήσουμε ότι στο έμβρυο υπάρχει δυσφορία. Επίσης συλλογή αίματος παραπλεύρως του εμβρυϊκού σάκκου καλείται υποχοριονική αιμορραγία σε ένα ποσοστό 70-80% η εγκυμοσύνη θα συνεχιστεί κανονικά.
Όταν ο σάκκος έχει ανώμαλο σχήμα ή ευρίσκεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας τότε η εγκυμοσύνη δεν είναι φυσιολογική, επίσης η παρουσία του σάκκου σε μία έκτοπο θέση πρέπει να μας δώσει υποψίες για έκτοπο κύηση.
Η τροφοβλαστική νόσος εμφανίζει εικόνα χιονονιφάδων, και όταν δεν είναι πλήρης δεν εμφανίζει εμβρυϊκό πόλο. Στην μερική μύλη κύηση μπορεί να εμφανίζει εμβρυϊκό πόλο.
Μερικές φορές το έγχρωμο Doppler μπορεί να μας βοηθήσει στη διάγνωση της μύλη κύησης και του χοριοκαρκινώματος από την ένταση της ροής του αίματος στις αρτηρίες, την διήθηση στο μυομήτριο την αντίσταση της ροής του αίματος στις τοξοειδείς αρτηρίες.
Η παρακολούθηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας, στην υποψία για ανεπάρκεια, είναι περισσότερο αξιόπιστη από την κολπική εξέταση και πολλές φορές η ελάττωση του μήκους αποτελεί ένδειξη για περίδεση τραχήλου.
Επίσης η προβολή του αμνιακού σάκου δια του έσω τραχηλικού στομίου (Funneling) αποτελεί ένδειξη ανεπάρκειας τραχήλου ή πρώιμου τοκετού. Η διάγνωση της εξωμήτριου κυήσεως γίνεται κυρίως δια του αποκλεισμού. Η μη απεικόνιση της ενδομήτριας κύησης, θετική hΗG και απεικόνιση μάζας στα εξαρτήματα δίνει την πιθανή διάγνωση της εξωμήτριου. Συγχρόνως πρέπει να γίνεται αξιολόγηση του οπισθίου δουγλασείου και της κοιλιακής κοιλότητας. Το τμήμα του φθαρτού στην έκτοπη κύηση παρουσιάζει ένα στρώμα.

Υπέρηχοι 2ου -3ου τριμήνου
O προσδιορισμός της ηλικίας του εμβρύου γίνεται καλύτερα από τη μέτρηση της αμφιβρεγματικής και του μηριαίου οστού μεταξύ 16-18 εβδομάδες κυήσεως και το αργότερο 20-28. Η απόκλιση είναι 10 ημέρες. Μετά το 3° τρίμηνο κυήσεως η απόκλιση είναι 3 εβδομάδες. Πρέπει να προσέχουμε διότι οι μετρήσεις στους υπέρηχους βασίζονται σε κύκλο αναπαραγωγικό 28 ημερών. Για να αλλάξουμε την πιθανή ημερομηνία τοκετού η απόκλιση από την τελευταία περίοδο πρέπει να είναι 2 εβδομάδες. Μόνο εάν ο υπέρηχος πραγματοποιηθεί πριν από τις 28 εβδομάδες μπορούμε να κάνουμε διάγνωση παράτασης της κύησης.
Έλεγχος της αρτιμέλειας του εμβρύου
O έλεγχος πρέπει να γίνεται συστηματικός και να ελέγχονται όλα τα όργανα του εμβρύου. O πληρέστερος έλεγχος γίνεται μεταξύ 18-20 εβδομάδων της κύησης για δε την καρδιά 21-22 εβδομάδες.
Έλεγχος του κρανίου
Στην εξέταση αυτή πρέπει να ελέγξουμε 1) το σχήμα του κρανίου (λεμονιού, παθογνωμικό μηνιγγομυελοκήλη) περίμετρο της κεφαλής, ανεγκεφαλία, όπου υπάρχει έλλειψη της κρανιακής κάψας.
Περιεχόμενο του κρανίου. Παρεγκεφαλίδα (σχήμα μπανάνας, χαρακτηριστικό της μηνιγγομυελοκήλης). Η παρουσία του σκώληκα, η μέτρηση της απόστασης παρεγκεφαλίδας και έσω μέρους του κρανίου (cisterna magna) είναι κάτω από 10mm.
Μέτρηση της παρεγκεφαλίδας σε εγκάρσια τομή: Εύρος, πρόσθια και οπίσθια κέρατα πλαγίων κοιλιών σε σχέση με τα ημισφαίρια το πηλίκο πρέπει να είναι λιγότερο από 0,50. Αξιολόγηση των χοριοειδών πλεγμάτων και των κύστεων (πολλές κύστεις είναι ένδειξη για χρωμοσωμιακή ανωμαλία). Αξιολόγηση της 3ης κοιλίας και του διαφράγματος στον εγκέφαλο.
2) Αξιολόγηση του προσώπου του εμβρύου: μέτρηση της απόστασης μεταξύ των οφθαλμικών κόγχων. Αξιολόγηση των χειλέων του στόματος, μύτης και υπερώας για τον αποκλεισμό υπέρ- υπό τελορισμού, λαγωχείλου και ανωμαλίες υπερώας (λυκόστομα).
Έλεγχος της σπονδυλικής στήλης σε επίμηκεις και εγκάρσιες τομές. Στις εγκάρσιεςτομές πρέπει να σχηματίζεται ένας κύκλος όπου αποτελείται από τα οστά της σπονδυλικής στήλης και το δέρμα (μηνιγγομυελοκήλη). Αξιολόγηση του μήκους και της ύπαρξης και σύστασης των 12 οστών των άνω και κάτω άκρων. Αξιολόγηση των δακτύλων του χεριού (αριθμό,θέση και μήκος του 5ου δακτύλου). Αξιολόγηση των δακτύλων του ποδιού, αριθμό και το άνοιγμα μεταξύ του μεγάλου δακτύλου και των υπολοίπων (sandal sign), θέση του ποδιού με την κνήμη (βλεσοποδία).
Έλεγχος του μεγέθους της καρδιάς σε αναλογία με τον θώρακα, 4 κοιλότητες, τα μεσοκοιλιακά και μεσοκολπικά διαφράγματα και την έκφυση της αορτής και πνευμονικής αρτηρίας (εάν διασταυρώνονται). Έλεγχος του ρυθμού της καρδιακής λειτουργίας, έλεγχος του θωρακικού διαφράγματος,.
Έλεγχος κοιλίας
Θέση και εγκάρσιο μήκος ήπατος.
Θέση του στομάχου, μέγεθος αποκλεισμό του σημείου του (Duble-Buble). Διάταση των εντερικών ελίκων, την ύπαρξη και αποτιτανώσεων και την ύπαρξη υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
Νεφρά: Αμφοτερόπλευρα, εάν υπάρχει διάταση των νεφρικών πυέλων ή των νεφρικών καλύκων. Εάν υπάρχουν κύστεις στα νεφρά. Oυρητήρες και εάν υπάρχει διάταση. Oυροδόχος κύστης και εάν υπάρχουν ούρα και διάταση. Έκφυση του ομφαλίου λώρου για ομφαλοκήλη και την ακεραιότητα του κοιλιακού τοιχώματος (γαστρόσχιση).
Έλεγχος του φύλου του εμβρύου
Το αμνιακό υγρό ελέγχεται για την ποσότητα του, είτε με την μέτρηση της μεγίστης περιοχής (θυλάκου) είτε με την μέτρηση των 4 τεταρτημορίων της μήτρας και άθροισμα αυτών.
Μέτρηση του βάρους του εμβρύου γίνεται με την μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου, της κοιλιακής περιφέρειας και του μήκους του μηριαίου οστού. Η απόκλιση μπορεί να είναι 350-500 γρ. και εξαρτάται από το βάρος του εμβρύου. Όσο μεγαλύτερο το έμβρυο τόσο μεγαλύτερη η απόκλιση. Η χρησιμοποίηση του εγχρώμου Doppler μπορεί να μας δώσει διάγνωση για την περιτύλιξη του ομφαλίου λώρου, ανωμαλίες του ομφαλίου λώρου και την θέση αγγείων τα οποία θέλουμε να μετρήσουμε.

ΕΛΕΓΧOΣ ΑΙΜΟΡΑΓΙΑΣ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Αναζήτησις εντοπίσεως της αιμοραγίας
Πρόβλημα σύσπασης του άνω τμήματος της μήτρας η του τμήματος εμφύτευσης του πλακούντα
Από ιστούς που δεν συσπώνται η συσπώνται πολύ λίγο. Πλατύ σύνδεσμο. Χαμηλό τμήμα της μήτρας, τράχηλο, Κόλπο, Περινεον, κάτω ουροποιητικό.
Προδιαθεσικοι παράγοντες
Καισαρική η ινομυωματεκτομή, Ινομυώματα, Πλακούντας, Τραύμα, (Ενδομήτριο καθετήρα, οπίσθια θεση,προβολη με το χέρι και ωμο,εμβρυουλκια, συκιουλκία, οξύς τοκετος, δυστοκία ώμων). Ανωμαλίες μητρας, Εκστροφή μήτρας, Χοριαμνιονιτιδα, Ενδομητριτιδα, Πολυτόκος, Χορήγησις θειικού μαγνησίου κατά τον τοκετό, Μυασθένεια, Προδρομικός πλακούντας, Παρατεταμένος τοκετός, Προκλησις με Υπερβολική δόση φάρμακων, Προβλήματα πηκτικότητας, Ιστορικό αιμορραγίας μετά τον τοκετό.
Η αιμορραγία είναι μεγάλη και ταχεία. Παρομοιάζεται με αιμορραγία αορτικού ανευρύσματος, Εάν η έγκυος αρχίζει να έχει ταχυκαρδία τότε μεγάλη πιθανότητα να έχει χάσει τρία λίτρα αίματος.

Εκκένωση της ουροδόχου κύστες

Σε προβλήματα πήξεως που δεν σταματάει η αιμορραγία με θεραπεία και εάν γίνει απόξεση σε περίπτωση πλακούντα η αιμορραγία δεν σταματά χρειάζεται χειρουργική αντιμετωπίσει με μέθοδο την οποία γνωρίζει καλύτερα ο ιατρός. Ατονία του κατώτερου τμήματος της μήτρας και του τράχηλου δεν άπαντα καλά στην φαρμακευτική αγωγή. Εάν η αιμοσφαιρίνη είναι 7 , αιματοκρίτης 21, Ινωδογονο 100, αιμοπετάλια 50.000, πρέπει να αρχίσει άμεση θεραπεία. Με στόχο η γυναίκα να μην αρχίσει την διάχυτη ενδαγγειακη πήξη. Φάρμακα που προκαλούν σύσπαση της μήτρας.
Oξυτοκινη 30 μονάδες σε 1 λίτρο και χορηγούνται 500 ml σε 10 λεπτά ή 10 μονάδες στην μήτρα δια μέσου του κοιλιακού τοιχώματος. Μεθεργινη 0.2 mg ενδομιικα και επαναλαμβάνεται κάθε 5-10 λεπτά
Τα ανωτέρω φάρμακα να μη δίνονται κατ ευθείαν στην φλέβα. Η οξυτοκινη προκαλεί υπόταση και η μεθεργινη ψευδή υπέρταση. Προσταγλαδινες 2α 0.25 Ενδομυϊκά επαναλαμβανόμενη σε 30 λεπτά και μετά κάθε 1 ώρα, η κατ ευθείαν στην μήτρα Προσταγλαδινη Ε2 ως υπόθετο στο κόλπο η τον πρωκτό Όλοι η ανωτέρω διαδικασία πρέπει να κρατήσει ημίσειαν ώρα, διάγνωσης και έλεγχος της αιμορραγίας.

ΗΟΜΕPAGE