ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΦΛΕΒΑΣ ΜΕ THN
ΜΕΘΟΔΟ ΤΩΝ
ΠΟΛΛΩΝ ΜΙΚΡΩΝ ΤΟΜΩΝ -
AMBULATORY PHLEBOTOMY
Το κείμενο μεταφράσθηκε
από το βιβλίο: "Χειρουργική των φλεβών και των λεμφαγγείων", G.Genovese
, A. Genovese.
Μετάφραση Ζώης Πολυζώης, Δερματολόγος - Αφροδισιολόγος.
G. Genovese
Συζήτηση - Β' Μέρος
Προεδρεύουσα
Ερώτηση: Συνήθως βλέπουμε τη σαφηνεκτομή που περιγράψατε. Θα ήθελα, όμως, να
μας πείτε μερικά λόγια για τις περιπτώσεις αυτές όπου δεν γίνεται η πλήρης εκρίζωση
της σαφηνούς με σκοπό να γίνει χρησιμοποίησή της σε ενδεχόμενο bypass. Πώς θα
επιλέξετε τις περιπτώσεις και τί χειρισμούς κάνετε;
κ. Παγκράτης
Η σαφηνής είναι αυτή η φλέβα που αφαιρούμε όταν κάνουμε bypass στην καρδιά.
Εάν έχει κιρσούς και ανεπαρκεί δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί, άρα το να αφαιρεθεί
δεν κάνει τίποτε. Κακό είναι να την αφαιρέσεις αν δεν ανεπαρκεί. Και εδώ είναι
η μεγάλη χρησιμότητα του triplex. Εάν δεν ανεπαρκεί δεν την αφαιρείς, αν ανεπαρκεί
την αφαιρείς. Εάν δεν ανεπαρκεί δεν την αφαιρείς και βγάζεις τους κιρσούς, παρόλο
που έτσι υπάρχει κίνδυνος υποτροπής στο σύστημα της σαφηνούς. Καλύτερα μία επέμβαση,
παρά να υπάρχει φλέβα. Εάν και υπάρχουν και οι υπόλοιπες.
κ. Πολυζώης (ερώτηση)
Θα ήθελα να ρωτήσω τον κ. Genovese και την κα Fratila, στις χώρες τους, τι ποσοστό
ιατρών ασχολείται με τη σκληροθεραπεία και με τη φλεβεκτομή. Δηλαδή θα ήθελα
να ξέρω εάν είναι κάτι που το εφαρμόζουν μόνο οι αγγειολόγοι, οι δερματολόγοι
ή οι γενικοί ιατροί.
κ. Genovese (απάντηση)
Λίγοι είναι αυτοί οι δερματολόγοι που ασχολούνται, δεν υπάρχει μεγάλη παράδοση
στους δερματολόγους. Εγώ αντίθετα έχω δουλέψει στο πανεπιστήμιο της Οξφόρδης
για λίγες ημέρες κι έτσι σε αυτή την δερματολογική εταιρεία, είδα τι ακριβώς
κάνουν. Στην Αγγλία, λοιπόν, δερματολόγοι, στην Γερμανία, στην Ελβετία, στην
Αμερική και στην Ολλανδία. Την αγγειοχειρουργική την κάνουν οι δερματολόγοι
στις ΗΠΑ. Στην Ιταλία, στην Γαλλία και την Ισπανία υπάρχουν οι φλεβολόγοι, που
είναι μία ξεχωριστή κατηγορία. Εγώ είμαι αγγειοχειρουργός. Ωστόσο, υπάρχει αυτή
η ξεχωριστή κατηγορία των φλεβολόγων και υπάρχει και ξεχωριστός κλάδος στο πανεπιστήμιο
της Perugia. Δεν είναι θέμα ειδικότητας. Όμως, θα έπρεπε να πούμε ότι η φλεβολογία
στην πραγματικότητα δεν υπάρχει, είναι μία δική μας επινόηση. Φλεβολόγοι μπορούμε
να είμαστε στην ουσία όλοι, το σημαντικό είναι να έχουμε αυτές τις γνώσεις,
οι οποίες είναι ουσιαστικές όσον αφορά στην αιμοδυναμική, έτσι ώστε να μπορούσαμε
να πούμε ότι η φλεβολογία γεννήθηκε μετά από το doppler και το triplex. Πριν
από αυτό δεν μπορούσε να υπάρξει φλεβολογία. Σήμερα υπάρχει φλεβολογία. Ωστόσο,
θα λέγαμε από παράδοση. Ο καθένας ιατρός από εμάς μπορεί να το κάνει, το σημαντικό
είναι να είναι κανείς ιατρός και να έχει αυτές τις γενικές γνώσεις ώστε να μπορεί
να το κάνει. Δεν υπάρχει, όμως, καμία σχέση με τους δερματολόγους στην Ιταλία.
Ερώτηση
Αντί για ραδιοσυχνότητα μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ένα διοδικό laser, με οπτική
ίνα που μπορεί να κάνει ακριβώς την ίδια δουλειά;
Απάντηση
Θεωρητικά είναι περισσότερο δύσκολο να γίνει αυτό αυτή τη στιγμή, πρέπει να
βελτιωθούν τα lasers τα επόμενα χρόνια και τότε θα αναλάβουν μάλλον τη διαδικασία
κλεισίματος της φλέβας. Κανένα laser αυτή τη στιγμή δεν είναι το τέλειο laser.
Ερώτηση
Θα ήθελα να ρωτήσω τον Γερμανό συνάδελφο, όσον αφορά μια δική μου επιλογή. Εγώ
είχα την υποχρέωση στην Ιταλία να παρουσιάσω αυτές τις καινούργιες τεχνικές,
οι οποίες περιγράφονται και στο βιβλίο μου, υπάρχει το laser και όσες ανέφερα
προηγουμένως. Αισθάνθηκα την ανάγκη και ζητώ από τον συνάδελφό μου να μου πει,
επειδή δεν έχω εμπειρία στο laser, να κάνουμε μία μικρή τομή 2 εκατ. στη βουβώνια
χώρα και στη μηριαία περιοχή, ώστε να έχουμε τη σιγουριά ότι δεν θα κάψουμε
τη μηριαία φλέβα, ούτε με το laser ή την άλλη μέθοδο. Γιατί όσο κατεβαίνουμε
προς τα κάτω έχουμε μία μεγαλύτερη ασφάλεια και από το doppler, ότι δεν θα κάψουμε
λόγω της μετάδοσης μέσα από το αίμα τη μηριαία φλέβα. Είναι προτιμότερο, λοιπόν,
να το κάνουμε, όπως το έκανα εγώ που δεν ήμουνα τόσο καλός με τη χρήση του laser
και της άλλης τεχνικής, προσέχοντας πάρα πολύ τις φλέβες που βρίσκονται στο
υπογάστριο.
Και φθάνουμε στο σημείο της ανεπάρκειας στη συμβολή της σαφηνούς και τότε ενεργοποιούμε
τον καθετήρα και έχουμε ένα είδος αντίστασης του τοιχώματος. Έχει αρχίσει να
συσπάται το τοίχωμα. Εάν θέλετε να κάνετε αυτή τη διαδικασία, χρειάζεστε ένα
μηχάνημα με υπερήχους. Μετά αφαιρείται ο καθετήρας και αυτό που μένει είναι
μία φλέβα που μικραίνει. Αυτό είναι το σύστημα κλεισίματος που παρέχει ενέργεια
μέσω ηλεκτροδίων στο τοίχωμα της φλέβας, σε μία συγκεκριμένη συχνότητα. Υπάρχει,
επίσης, θέρμανση του τοιχώματος που οδηγεί σε σύσπαση του κολλαγόνου. Αυτή είναι
συμβολική αναπαράσταση του τι συμβαίνει στο κολλαγόνο. Είναι το μόριο του κολλαγόνου
και αν ασκήσουμε θερμότητα σε αυτό, συσπάται. Είναι το είδος του στοιχείου που
βλέπουμε επίσης και στις ουλές. Αυτό προκαλεί μείωση της διαμέτρου της φλέβας
και την ινώδη σφράγιση της φλέβας και βλέπουμε αυτό στις φλέβες των ζώων. Ότι
μετά από τη θεραπεία βλέπουμε αυτές τις ινώδεις αλλαγές στις φλέβες. ¶ρα, αυτό
που παραμένει, λοιπόν, είναι μια μικρή τρύπα στη φλέβα ενός ή δύο χιλιοστών,
λόγω της εισαγωγής του καθετήρα στη φλέβα. Συνοψίζοντας, χρειαζόμαστε θερμοκρασία
85 βαθμών περίπου, αν πρόκειται για μια πολύ παχιά φλέβα, χρειαζόμαστε περισσότερη
ενέργεια, με μικρότερες φλέβες μικρότερη ενέργεια και για τους πλευρικούς κλάδους
χρειαζόμαστε επίσης περισσότερη ενέργεια, γιατί θα πρέπει να εφαρμόσουμε με
αργότερο βαθμό τη θεραπεία. Πώς, λοιπόν, πραγματοποιείται αυτή η διαδικασία;
Ένα κλινικό παράδειγμα. Σημαδεύεται πριν από την εγχείρηση η φλέβα με υπερήχους,
σημαδεύουμε το σημείο εισαγωγής του καθετήρα. Είναι η φυσιολογική διαδικασία
και για τη χειρουργική παρέμβαση. Συνδέουμε τον καθετήρα με την γεννήτρια. Επίσης,
διασφαλίζουμε τη ροή φυσιολογικής ηπαρίνης μέσα στον καθετήρα και μετά κάνουμε
μία μικρή τομή. Αν το κάνουμε για μεγαλύτερο διάστημα παίρνουμε βελόνα. Βάζουμε
τη βελόνα μέσα στη φλέβα και μετά εισάγουμε τον καθετήρα στη φλέβα. Αυτό είναι
ένα παράδειγμα αγγειακής εισαγωγής. Έχει το πλεονέκτημα ότι δεν έχουμε ροή αίματος
εδώ. ¶ρα το αίμα μένει στη φλέβα και δεν εξέρχεται από αυτήν. Σημαδεύεται ο
καθετήρας, άρα βλέπετε πώς πρέπει να προχωρήσετε. Τη διαδικασία που θα ακολουθήσετε
πριν αρχίσετε. Και μετά ανεβαίνετε μέχρι το σημείο της ανεπάρκειας και τότε
συνδέεται ο καθετήρας με το μηχάνημα υπερήχων duplex. Δεν μπορείτε να κάνετε
αυτή τη διαδικασία με γενική αναισθησία. Χρειαζόμαστε τοπική αναισθησία. Το
πλεονέκτημα της ευαισθησίας διόγκωσης είναι ότι έχουμε αναισθησία και δεν διαρρηγνύεται
το δέρμα, διότι υπάρχει μεγάλη θερμότητα σε αυτό το σημείο και αν ενεργοποιήσετε
τον καθετήρα λόγω αυτής της θερμότητας, υπάρχει κίνδυνος καψίματος του δέρματος.
Μπορούμε να το δούμε αυτό. Αυτή είναι η ευαισθησία για την οποία μιλάμε και
οι κίνδυνοι καψίματος του δέρματος. Ιδιαίτερα χρειάζεται στους άνδρες με μυώδη
πόδια και η απόσταση από το δέρμα είναι λιγότερη των 10 χιλιοστών. Και τότε
έχουμε αυτού του είδους την αναισθησία, που χρειάζεται μεγάλη ποσότητα υγρού
για να αφαιρεθεί η θερμότητα από τον καθετήρα. Μπορούμε να βελτιώσουμε τα αποτελέσματα
αυτής της θεραπείας εξετάζοντας το πόδι. Αν υπάρχει λιγότερη ροή στη φλέβα,
τότε το αποτέλεσμα είναι καλύτερο. Και φθάνουμε στη θέση Trendelemburg και μπορούμε
να ασκήσουμε πίεση ή μπορούμε να δέσουμε το πόδι. Το πιο σημαντικό είναι η θέση
του άκρου του καθετήρα και στην αρχή, το άκρο του καθετήρα θα πρέπει να τοποθετείται
στην είσοδο της μείζονος σαφηνούς και μετά να τοποθετείται 1 έως 5 χιλιοστά
πέραν της σαφηνομηριαίας ένωσης και τότε σε αυτό το σημείο μπορούμε να αφήσουμε
τους πλευρικούς κλάδους που διασχίζουν την περιοχή αυτή κι αν αφήσουμε τον καθετήρα,
θα επηρεάσει όλους τους κλάδους τους πλευρικούς, όμως, θα συζητήσουμε αργότερα
τι είναι καλύτερο να γίνει. Για να μειώσουμε το χρόνο, εξαρτάται από τη διάμετρο
της φλέβας και το ποσό του αίματος στη φλέβα. Πρέπει να ελέγχετε αν υπάρχει
ένας θρόμβος, θα πρέπει να βγάλετε τον καθετήρα και να αφαιρέσετε το θρόμβο
και να τον τοποθετήσετε ξανά. Δεν πρέπει να υπάρχει επαφή του καθετήρα με το
τοίχωμα. Επίσης, πρέπει να κοιτάξουμε αν υπάρχει αιμάτωμα ή τραυματισμός. Αυτή
η μέθοδος έχει μεγάλα πλεονεκτήματα για τον ασθενή, γιατί μπορεί να επιστρέψει
αμέσως στην εργασία του, δε μπορεί να κάνει αθλητισμό, μπορεί να κάνει όμως
άλλα πράγματα και έχει πολύ λιγότερα αποτελέσματα, σε σύγκριση με τη διαδικασία
stripping. Έχουμε μερικές εικόνες από υπερήχους. Αυτή είναι η σαφηνομηριαία
συμβολή, βλέπουμε ανάδρομη κίνηση σε αυτή την περιοχή, μετά βλέπουμε τι συμβαίνει
με το κλείσιμο της φλέβας. Βλέπουμε τον καθετήρα που έχει τοποθετηθεί σε αυτή
τη συμβολή. Βλέπουμε το κλείσιμο της σαφηνομηριαίας με αυτή τη διαδικασία και
μετά ο καθετήρας έχει τοποθετηθεί 1 εκατοστό κάτω από την ένωση και θα συζητήσουμε
αργότερα πως πρέπει να γίνει αυτό. Οι επιπλοκές, που σε αυτή τη διαδικασία είναι
το κάψιμο του δέρματος και υπήρξαν ορισμένοι ασθενείς, ιδιαίτερα στην αρχή,
που ανέπτυξαν θρόμβωση των φλεβών, επειδή προφανώς ο καθετήρας προχώρησε πολύ
στη φλέβα ή δεν ήταν σωστά τοποθετημένος και υπήρξε ένας ασθενής που παρουσίασε
πνευμονική εμβολή. Ακινητοποιήθηκε μία ημέρα μετά τη διαδικασία, για μία εβδομάδα.
Η διαδικασία έγινε στις ΗΠΑ. Αυτή τη στιγμή, όμως, υπάρχουν 30.000 ασθενείς
που έχουν υποβληθεί σε αυτή τη διαδικασία κλεισίματος της φλέβας, εδώ στην Ευρώπη.
Σας ευχαριστώ πάρα πολύ.
Ερώτηση:
……………………………………..
Απάντηση
Στο κουτί γράφεται isterol. Είναι ένα παράγωγο τοπικού αναισθητικού. Αυτό όσον
αφορά στη χημική του σύνθεση. Δεν ξέρω τι ακριβώς αναγράφεται στη δική σας συσκευασία,
ωστόσο θα πρέπει να υπάρχει η χημική του σύνθεση, που είναι ακριβώς αυτή που
είπα προηγουμένως. Εδώ, έχω ένα κουτί και μπορώ να σας το δείξω. Αν θέλετε για
τις αυριανές επιδείξεις, θα σας δείξω τη χημική του σύνθεση και θα μπορέσετε
να το καταλάβετε. Εν πάση περιπτώσει, το 0,5% συμπύκνωσης περιέχει μία συμπύκνωση
0,5, επομένως μιλάμε για τελείως διαφορετικό φάρμακο, διότι μιλάμε για διαφορετική
χημική σύσταση.
Δεν ξέρω καθόλου αυτό το σκεύασμα. Αργότερα μπορούμε να πάρουμε ένα κουτί και
να δούμε κατά πόσον πρόκειται για την ίδια χημική σύσταση. Εάν δεν είναι αυτό
που εννοώ εγώ, επομένως δεν ξέρω ποιο αποτέλεσμα θα έχουν άλλες ουσίες. Εκείνο
που μπορώ να σας πω μόνο, είναι αυτό που εξήγησα προηγουμένως. Είναι ένα φάρμακο,
όμως, το οποίο δεν διαλύεται σε 0,5% γιατί είναι πάρα πολύ δυνατό και είναι
πάρα πολύ επιθετικό, όσον αφορά στη θεραπεία των ευρυαγγειών. Εάν σας έκανα
μία παρουσίαση πάνω στους κιρσούς, τότε θα είχαμε πάρα πολλούς τύπους φαρμάκων,
θα είχαμε πάρα πολλά είδη μορίων. Όσον αφορά στις ευρυαγγείες, το μοναδικό,
το οποίο ενδείκνυται, μπορεί να είναι ή το polidocanol που είπαμε προηγουμένως
ή το deltagisulfato, το οποίο όμως δε σας έδειξα προηγουμένως για τους λόγους
που σας εξήγησα. Θα ήταν, λοιπόν, ένα είδος ακετυλικού οξέος και είναι λιγότερο
επιθετικό από το προηγούμενο κι έτσι δημιουργεί κάποιες υποτροπές. Δεν σας μίλησα
γι΄ αυτό, διότι θεωρείται ότι δεν είναι τόσο καλό. Έτσι, λοιπόν, το polidocanol
είναι αυτό το οποίο σας παρουσίασα εγώ, είναι τελείως διαφορετικό νομίζω από
αυτό για το οποίο μιλάτε εσείς αυτή τη στιγμή. Δεν το ξέρω, θα το ελέγξουμε
μετά, γιατί έχω ένα κουτί στην τσάντα μου.
Θα ήθελα να ξεκαθαρίσω ότι εγώ μιλάω αγγλικά και γαλλικά, αν πάμε βέβαια να
πιούμε έναν καφέ. Όταν, όμως, μιλάω για το δικό μου θέμα. Eάν, λοιπόν, δεν απαντώ
ίσως οφείλεται στο γεγονός, όχι γιατί δεν καταλαβαίνω καλά την ερώτηση ή τη
λέξη, αλλά ίσως γιατί δεν ξέρω το θέμα. Γι' αυτό, λοιπόν, προτιμώ να μιλάω με
την ταυτόχρονη μετάφραση.
Ερώτηση
Ήθελα να κάνω 2 ερωτήσεις. Η μία είναι ότι η Aethoxy-sclerol συσκευασία έχει
0,5%, 1%, 2%, 3%. Δεν κάνετε ποτέ πάνω από 0,5%, έστω και αν οι φλέβες είναι
πιο χοντρές, μόνο 0,5%;
Απάντηση
Όχι, εάν οι φλέβες είναι πιο μεγάλες, εμείς τότε χρησιμοποιούμε μόνο μία περιεκτικότητα
αναλογικά πιο μεγάλη. Για τους κόκκινους κιρσούς, που βλέπετε εσείς ότι μοιάζουν
σαν δίχτυ, τότε κάνουμε ένα μίγμα, ένα κοκτέιλ ανάμεσα σε 0,5 και 1%. Με αυτή
την ευκαιρία θα ήθελα να προσθέσω ότι το polidocanol είναι ένα αλκοολούχο σκεύασμα,
το οποίο δεν διαλύεται πρακτικά σε φυσιολογική κατάσταση. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε
μόνο το σκεύασμα, το οποίο θα σας δώσει η βιομηχανία, η εταιρεία. Εάν είναι
1% καταρχήν και εσείς βάλετε μισό 1% και μισό νερό, τότε δεν θα έχετε 0,5%,
διότι σ' αυτή την περίπτωση, θα παραμείνει ο ίδιος αριθμός αλκοόλ και το υπόλοιπο
θα είναι μονάχα φυσιολογικό διάλυμα. Έτσι, λοιπόν, σε αυτή την περίπτωση μπορείτε
να κάνετε ένα διάλυμα με διάφορες περιεκτικότητες και να παίξετε. Για παράδειγμα,
με μισή σύριγγα 0,5, μισή σύριγγα 1% και θα έχετε μετά 0,75% και είναι πάρα
πολύ καλό για δικτυοκιρσούς. Μετά, για πιο μεγάλους κιρσούς, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε
περιεκτικότητα από το 1 μέχρι 2% για ένα μεγάλο κιρσό και κρατάμε το 3% μόνο
στην περίπτωση των σαφηνών, ή για πάρα πολύ μεγάλες φλέβες, οι οποίες είναι
τόσο μεγάλες όσο οι σαφηνείς. Μετά, υπάρχει και μία περιεκτικότητα ακόμα πιο
δυνατή, η οποία δεν πωλείται σε όλες τις χώρες. Ίσως είναι μόνο στη Γαλλία και
φθάνει το 4% και αυτό αφορά στη σαφηνή. Όμως, εγώ προσωπικά νομίζω ότι θα έπρεπε
να αντιμετωπίσουμε τη σαφηνή με χειρουργικό τρόπο και επομένως δεν έχω εμπειρία
σε αυτού του είδους τη χορήγηση αυτού του φάρμακου.
Ερώτηση
Έχετε προσπαθήσει να κάνετε σκληροθεραπεία στις ευρυαγγείες που παρατηρούνται
πολλές φορές στη μύτη ανθρώπων, που είναι πολύ μεγάλες;
Απάντηση
Όχι. Ευχαριστώ πολύ για αυτή την ερώτηση που μου κάνετε, γιατί θέλω να ξεκαθαρίσω
κάτι. Ακούσαμε μία πάρα πολύ καλή παρουσίαση που έγινε από τον Έλληνα συνάδελφο,
με το laser. Εκεί, λοιπόν, μας μίλησε για τις φλέβες του ποδιού κι εκεί έγινε
συνδυασμός σκληροθεραπείας και laser. Δεν νομίζω, όμως, ότι ήθελε να πει στο
πρόσωπο. Νομίζω ότι η μοναδική θεραπεία όσον αφορά στις ευρυαγγείες του προσώπου,
είναι εκείνες που γίνονται με laser και όχι με σκληροθεραπεία. Η σκληροθεραπεία
είναι καλή για τα κάτω άκρα, διότι υπάρχει ένα πρόβλημα της βαρύτητας. Είναι
η δύναμη της βαρύτητας, η οποία επηρεάζει σε αυτή την περίπτωση, που στο πρόσωπο
δεν υπάρχει. Στο πρόσωπο, τα αγγεία είναι πάρα πολύ μικρά και αυτό δεν οφείλεται
σε μία υπέρταση από τη δύναμη της βαρύτητας. Κατά συνέπεια, εδώ πέρα είναι πάρα
πολύ καλή η χρήση του laser. Γιατί αν βάλουμε εκεί σκληρυντικό υγρό, εγώ θέλω
να σας θυμίσω όσον αφορά ανατομικά, ότι οι ευρυαγγείες του προσώπου εκεί δεν
πάνε προς τα κάτω. Τα αγγεία του προσώπου ξεκινάνε από το κρανίο, επομένως είναι
πάρα πολύ επικίνδυνο αυτό. Αν μιλήσουμε και μόνο για τα αισθητικά προβλήματα
που θα προκληθούν, εδώ, εάν δεν έχεις καλή ασφάλεια, μπορεί να κλείσεις το ιατρείο.
Δηλαδή, μπορεί να αφήσει ουλές, επομένως καλύτερα να μην το κάνουμε αυτό.
Ερώτηση
Εάν γίνεται σκληροθεραπεία στις φλέβες που είναι πολύ διευρυμένες στην ράχη
των χεριών για αισθητικούς λόγους βέβαια και 2ον, πώς γίνεται ο αφρός για την
ένεση αφρού και αν μπορεί να γίνει σε οποιοδήποτε σκληρυντικό φάρμακο και στο
thrombovar και στο aethoxy-sclerol.
Απάντηση
Θα ήθελα να θυμίσω τα ανατομικά στοιχεία. Στις φλέβες των πάνω άκρων, σε αντίθεση
με τις φλέβες των κάτω άκρων, είναι πιο σημαντικές εκείνες οι επιφανειακές,
λόγω της εκβολής του αίματος και δεν έχουν βαλβίδες. Αυτό είναι για να σας δώσω
2 απαντήσεις. Η 1η είναι ότι αν κάνεις μία σκληρυντική ένεση στο χέρι, τότε
η θρόμβωση επεκτείνεται πάρα πολύ. Το 2ο είναι ότι, εν πάση περιπτώσει, η έννοια
των κιρσοειδών ασθενειών συνδέεται με τις βαλβίδες τις ανεπαρκείς στα κάτω άκρα
και αυτό δεν έχει να κάνει με τη δύναμη της βαρύτητας. Επομένως, δεν έχει κανένα
νόημα οι φλέβες, οι οποίες εμείς βλέπουμε σε ένα μεγάλο άτομο και ίσως εσείς
αναφερόσαστε στις γυναίκες οι οποίες σκέφτονται μονάχα το αισθητικό κομμάτι
και που μετά τα 40-45 τους χρόνια, που έχουν πρόβλημα αισθητικό, όπου η φλέβα
φαίνεται πολύ στο χέρι, όμως αυτή η φλέβα δεν είναι η κιρσοειδής. Είναι μία
φλέβα, η οποία έχει αναπτύξει μία υπερτροφία του μεσαίου χιτώνα, λόγω του υπερβολικού
έργου που έχει παράγει όλα αυτά τα χρόνια και επομένως δεν πρόκειται για αισθητικό
θέμα. Είναι μία φλέβα πάρα πολύ σημαντική και είναι πολύ επικίνδυνο να την αντιμετωπίσουμε
με σκληροθεραπεία.
Όσον αφορά στον αφρό, μπορεί να παρασκευασθεί πολύ εύκολα με υγρό polidocanol.
Η προετοιμασία του δεν είναι η βιομηχανική την οποία θέλουν να σας πουλήσουν
εκείνοι, γιατί είναι πάρα πολύ ακριβή, είναι πολύ απλό. Παίρνουμε 2 σύριγγες
από τον αναισθησιολόγο και γεμίζουμε τη μία σύριγγα με politocanol 0,5% περιεκτικότητας
και το βάζετε πάρα πολύ γρήγορα από τη μία σύριγγα με το υγρό στην άλλη σύριγγα
και αυτό βέβαια το αντλούμε συνέχεια και μετά από λίγη ώρα είναι έτοιμος ο αφρός.
Μετά παίρνουμε τον αφρό και τον βάζουμε στο μεγάλο κιρσό, αλλά μόνο στο μεγάλο
κιρσό. Η δράση, παρόλο το γεγονός ότι πρόκειται για ένα διαλυμένο υγρό, όπως
το 0,5% επειδή αυξάνει τη δυνατότητα επαφής με το τοίχωμα, είναι καλύτερα να
είναι 0,5%, γιατί πάρα πάνω από επαρκές είναι για να κλείσει έναν κιρσό, πάρα
ένα σκεύασμα του 3%. Αν, λοιπόν, αύριο μου δείξετε αυτό που χρησιμοποιούν οι
αναισθησιολόγοι, θα μπορέσω να σας το παρασκευάσω πάρα πολύ εύκολα, αλλά δεν
πρέπει να το χρησιμοποιήσουμε για τις ευρυαγγείες, πρέπει να το χρησιμοποιούμε
για τους μεγάλους κιρσούς, γιατί αλλιώς στις ευρυαγγείες δημιουργεί μεγάλο πρόβλημα.
Ερώτηση
Εγώ ήθελα να ρωτήσω για τις ευρυαγγείες του προσώπου, που είπε ο συνάδελφος,
επειδή είναι πάρα πολύ μικρή η διάμετρος, μικρότερη από 1 χιλιοστό, θα έχουν
τέτοια σοβαρή επίπτωση; Μετά, οι κρέμες που χρησιμοποιούμε για τις ευρυαγγείες
προσώπου και η βιταμίνη Κ, τι βοήθεια μπορεί να έχουν μετά από τέτοιες θεραπείες;
Απάντηση
Αυτό θα πρέπει να το ρωτήσω εγώ σε εσάς, γιατί εγώ δεν είμαι δερματολόγος, επομένως
δεν το ξέρω, όμως, αναμφίβολα θα είναι πολύ καλά αυτά. Το σημαντικότερο, όμως,
είναι ότι στις ευρυαγγείες του προσώπου δεν μπορούμε να κάνουμε σκληροθεραπεία,
μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε το laser, υπάρχουν όμως πολύ καλά αποτελέσματα,
ακόμα και με τη θερμική θεραπεία. Εάν χρησιμοποιείται αυτή τη μέθοδο με ½ volt,
τότε θα έχετε καταπληκτικά αποτελέσματα στις ευρυαγγείες του προσώπου, διότι
μετά βέβαια αρκεί να μείνει κανείς μακριά από την έκθεση στον ήλιο, 20 ημέρες
περίπου. Ζητώ συγγνώμη, υπήρξε μία άλλη ερώτηση προηγουμένως.
κ. Μπραζιώτης
Ήθελα να σας πω την προσωπική μου εμπειρία από τον αφρό, τον οποίο χρησιμοποιώ
από τότε που ξεκίνησα να κάνω σκληροθεραπείες, δηλαδή από το 1983. Τον χρησιμοποιούσα
ως εξής. Φτιάχναμε το διάλυμα, στη συνέχεια το διάλυμα αυτό το εγχύαμε σε ένα
μπουκαλάκι, το οποίο ήταν σφραγισμένο και παίρναμε λίγο και αφήναμε πολύ λίγο
αέρα, και ερχόταν με αέρα, με γυάλινες όμως σύριγγες και όχι με πλαστικές. Δεν
εφαρμόζεται με τις πλαστικές σύριγγες. Βάζουμε βελόνα μίας χρήσεως, αλλά χρησιμοποιούμε
γυάλινες σύριγγες. Βέβαια, αν πάτε στην αγορά να βρείτε, δεν θα βρείτε γιατί
τις έχω πάρει όλες εγώ. Λοιπόν ,γίνεται έτσι ο αφρός. Όμως εκείνο που θέλω να
πω είναι το εξής: Ότι στο 30% των γυναικών με πολύ μικρές ευρυαγγείες και ιδίως
που υπάρχουν στην περιοχή του γονάτου, έχουν παρατηρηθεί συμπτώματα, τα οποία
είναι από ελαφρά έως πολύ σοβαρά. Έχω παρατηρήσει, έχω προσέξει, μου έχει συμβεί
να έχω προκάρδιο συσφυκτικό άλγος, σαν κι αυτό που εμφανίζεται σε ένα ισχαιμικό
ή σε ένα έμφραγμα. Μου έχει συμβεί 20 λεπτά μετά τη χρήση του φαρμάκου, φεύγει
από το ιατρείο η άρρωστη και μου λέει "γιατρέ έβλεπα μυγάκια (περιφερικά
σκοτώματα)". Τα οποία περνάνε μετά από λίγο. Κάποια πήγε στον ιατρό και
πήρε γι' αυτό και γυαλιά και μου το είπε μετά. Και της είπα, περίμενε θα φύγουν
αυτά. Της έβαλα, λοιπόν, κανονικά χωρίς τον αφρό το φάρμακο και ήταν μία χαρά
η γυναίκα, τσάμπα τα γυαλιά. Έχει, λοιπόν, τέτοια συμπτωματολογία ή νιώθουν
μεταλλική γεύση στο στόμα. Αυτά τα συμπτώματα παρουσιάζονται σε 30% των ασθενών.
Έχω πάρα πολλούς ασθενείς με αυτή τη μέθοδο και παρουσιάζονται εξαιτίας του
αφρού. Την άλλη ημέρα τούς βάζω κανονικά το φάρμακο και δεν έχουν κανένα πρόβλημα.
κ. Genovese
Εγώ θα ήθελα να προσθέσω κάτι το οποίο είναι πάρα πολύ σημαντικό. Εγώ σας μίλησα
προηγουμένως για τον αφρό, γιατί εμείς έχουμε το καθήκον να πούμε όλες τις μεθόδους.
Ο αφρός, λοιπόν, είναι μία μέθοδος πολύ πρόσφατη. Θέλω να σας θυμίσω ότι υπάρχει
μία πιθανότητα να δημιουργηθούν εμβολές, γιατί όσο πιο πυκνός είναι ο αφρός,
τόσο καλύτερα είναι φτιαγμένος από άποψη σκευάσματος. Το δικό σου είναι ένα
σύστημα, το οποίο κάναμε όλοι εμείς οι παλιοί, το κάναμε όλοι, μετά όμως τρομάξαμε
λόγω του ότι υπήρχε αυτή η συμπτωματολογία την οποία ανέφερες εσύ. Εγώ προσωπικά
δεν χρησιμοποιώ αυτή την τεχνική του αφρού, αλλά επειδή γίνεται πολύ λόγος για
αυτή, θα ήταν σωστό να την περιγράψω. Εγώ νομίζω μία καλή σκληροθεραπεία, με
καλό σκληρυντικό υλικό, είναι πολύ πιο ασφαλής, ακριβώς γιατί δεν υπάρχει καμία
περίπτωση επιπλοκών και θρομβώσεων, ή ακόμα χειρότερα κάποιων εμβολών.
Ερώτηση
Θέλω να ρωτήσω τη γνώμη σας για την οζονοθεραπεία στις ευρυαγγείες.
Απάντηση
Η οζονοθεραπεία όσον αφορά στις ευρυαγγείες, είναι μία τεχνική, η οποία είναι
πολύ ήπια, είναι πάρα πολύ καλή για τις πάρα πολύ μικρές ευρυαγγείες. Ωστόσο,
το πρόβλημα είναι ότι μετά υπάρχουν υποτροπές, διότι το όζον είναι πάρα πολύ
ελαφρύ. Έτσι, λοιπόν, το κλείσιμο εκεί δεν είναι οριστικό, όπως συμβαίνει με
την περίπτωση της σκληροθεραπείας. Το δεύτερο πρόβλημα έχει να κάνει με την
καρκινογένεση της οζονοθεραπείας, κάτι για το οποίο γίνεται πολύς λόγος τελευταία
στην Ευρώπη. Πολλοί μιλάνε, εγώ βέβαια δεν έχω πειστεί, αλλά υπάρχουν κάποιες
περιπτώσεις καρκίνου, καρκινογένεσης, κι επομένως εγώ προσωπικά δεν το συνιστώ.
Έχω, δε, κάποια εμπειρία πάνω σε αυτό, ωστόσο εγκατέλειψα την εφαρμογή αυτής
της θεραπείας.
Θα απαντήσω πάνω σε αυτό. Είμαι ο Γ. Γραμματέας της Ελληνικής Φλεβολογικής Εταιρίας. Μας ήρθε ένα γράμμα πριν 10 ημέρες από τη Θεσσαλονίκη, με ένα δικαστικό κλητήρα, που αναφέρει ποια είναι η χρησιμότητα και αν υπάρχει επιστημονική απόδειξη ότι η οζονοθεραπεία είναι αποτελεσματική για τις ευρυαγγείες. Μία κυρία πήγε σε ένα κέντρο, αυτά που βλέπετε στην τηλεόραση, δεν αναφέρει το γράμμα τι έπαθε. Απλώς το έστειλε με δικαστικό κλητήρα σε εμάς, εμείς το προωθήσαμε να απαντήσει ο ιατρικός σύλλογος και ο ιατρικός σύλλογος μας έστειλε γράμμα, να πούμε την επιστημονική άποψη του θέματος. Επιστημονικά δεν καλύπτεται.
Genovese
Το όζον είναι αέρας ο οποίος σκοτώνει. Πολύ πιθανόν στην Ιταλία, αυτή η κυρία
πέθανε. Στην Ιταλία είχαμε πολλές τέτοιες περιπτώσεις θανάτων μετά από τη χρήση
αυτής της θεραπείας. Επομένως, το πρόβλημα νομίζω είναι πάντα, ότι θα πρέπει
να προκαλούνται με αυτόν τον τρόπο εμβολές.
Ερώτηση
Επειδή ασχολείται πολλά χρόνια με τις φλέβες, μήπως ο καθ. Genovese έχει βιβλιογραφία
πάνω σε αυτό;
κ. Genovese
Η μόνη βιβλιογραφία την οποία θα μπορούσαμε να βρούμε, είναι εκείνη η οποία
έχει γίνει από τις εταιρείες, οι οποίες παράγουν την οζονοθεραπεία, επομένως
δεν έχει επιστημονική τεκμηρίωση. Υπήρχε ένα πανεπιστήμιο Γερμανικό, το οποίο
ανέπτυξε μία μελέτη, ωστόσο έχουμε κάποιες αμφιβολίες ως προς τις δικές τους
έρευνες, επομένως δεν μπορώ να πω κάτι συγκεκριμένο πάνω σε αυτό.
Ερώτηση
Υπέρτονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Το χρησιμοποιείτε, έχετε εμπειρία πάνω
σε αυτό;
Απάντηση
Πρόκειται για ένα διάλυμα το οποίο είναι πάρα πολύ ελαφρύ και θα ήθελα να ξεκαθαρίσω
κάτι: Εγώ δεν λέγομαι Croisler, δεν είμαι εγώ ο κατασκευαστής. Εδώ και 2 χρόνια
έχω μεγάλα προβλήματα σχέσεων με την εταιρεία αυτή, διότι σπρώχνουν πάρα πολύ
την όλη συζήτηση, όσον αφορά στο βιομηχανικό επίπεδο, στη χρήση αυτού του αφρού.
Έτσι, λοιπόν, έχουν γίνει μεγάλες συζητήσεις, θα ήθελα να πω ωστόσο ότι το μοναδικό
φάρμακο το οποίο είναι το ιδανικό σε σχέση με πολλά πράγματα. Η τιμή για εμάς
είναι ένα από αυτά. Το καλύτερο, λοιπόν, όσον αφορά την περιεκτικότητα για τις
ευρυαγγείες και επίσης με αποτελέσματα που διαρκούν στο χρόνο είναι η aethoxy-sclerol,
επομένως αυτά τα διαλύματα για τα οποία μιλήσατε εσείς, είναι πάρα πολύ ελαφριά
και δεν έχουν καλά αποτελέσματα. Θα ήθελα να προσθέσω ωστόσο, ότι η aethoxy-sclerol
μπορεί να δημιουργήσει κάποια προβλήματα εάν μπει σε ενέσιμη μορφή έξω από το
αγγείο, γιατί σε αυτή την περίπτωση μπορεί να δημιουργήσει κάποια τραύματα του
ιστού, που αυτό κάνει μια πάρα πολύ κακή ουλή, ή αν πάλι μπει σε ενέσιμη μορφή
σε πάρα πολύ μεγάλες δόσεις, μπορεί να δημιουργήσει μία υπέρχρωση, δηλαδή μπορεί
να δημιουργήσει σαν ένα tatouaz πάνω στο δέρμα σε εκείνη την περιοχή. Επομένως,
θα πρέπει να μην είμαστε υπερβολικοί με την ποσότητα της δόσης την οποία βάζουμε
σε κάθε ξεχωριστή συνεδρία. Γενικά, στην κάθε συνεδρία δεν πρέπει να υπάρχει
μία σύριγγα του 1cc και κατά μέσο να μπορέσουμε να προσπαθήσουμε να αντιμετωπίσουμε
3-4 σημεία με ευρυαγγείες. Όχι όλη μαζί τη δόση σε ένα μόνο σημείο, γιατί διαφορετικά
κάνει υπέρχρωση μόνο σε εκείνο το σημείο.
Ερώτηση
Λέγομαι Παλαμάρας, ειδικευόμενος δερματολογίας και θα ήθελα να ρωτήσω για χρόνους
και αριθμούς. Δηλαδή, είπατε για τον ελαστικό επίδεσμο. Πόσες ώρες τον αφήνετε
μετά την επέμβαση και εάν αφού τον βγάλετε, βάζετε καθόλου ελαστικές γάζες,
ελαστικές κάλτσες και πόσα mmHg προτιμάτε και για πόσο το αφήνετε;
Απάντηση
Θα πρέπει να ξεκαθαρίσουμε κάτι. Αυτό το λέω επίσης στο βιβλίο μου. Ότι οι ελαστικοί
επίδεσμοι μετά από την χειρουργική επέμβαση είναι ένα πράγμα και μετά τη σκληροθεραπεία
είναι ένα άλλο θέμα. Μετά, λοιπόν, τη σκληροθεραπεία των ευρυαγγειών αρκεί να
βάλουμε τους ελαστικούς επιδέσμους πάρα πολύ σφιχτά για 2 περίπου ώρες, παρά
το γεγονός ότι μπορεί να δημιουργήσει κάποια προβλήματα εκείνη τη στιγμή, όμως
ο ασθενής μπορεί να περπατήσει κι έτσι δεν υπάρχει ουσιαστικό πρόβλημα. Όσον
αφορά όμως στην σκληροθεραπεία των πιο μεγάλων αγγείων τύπου εξωτερικής σαφηνούς,
μικρής σαφηνούς ή μεγάλες γειτονικές των σαφηνών, σε αυτή την περίπτωση, οι
επίδεσμοι θα πρέπει να μπουν για περισσότερες ημέρες. Γιατί, όπως είπα και σήμερα
το πρωί, η διαδικασία που έχουμε μελετήσει με τον ανατόμο του πανεπιστημίου
μας, η διαδικασία της σκλήρυνσης, ολοκληρώνεται μετά από 72 ώρες. Επομένως,
τουλάχιστον για μία εβδομάδα θα συνιστάται να υπάρχει μία περίδεση. Αλλάζει
μονάχα το είδος της περίδεσης. Εδώ, δεν είχαμε πολύ χρόνο σήμερα για να μιλήσουμε
για αυτό. Θα μπορούσα, όμως, να σας μιλήσω αύριο για αυτό. Υπάρχει ένα άλλο
είδος περίδεσης, όχι αυτό που είδατε εσείς προηγουμένως εδώ. Υπάρχει μία ολόκληρη
επιστήμη πάνω σε αυτό. Ο επίδεσμος, λοιπόν, όσο πιο ελαστικός είναι, τόσο μεγαλύτερη
είναι η μνήμη της επιστροφής. Δηλαδή, ένας πολύ ελαστικός επίδεσμος, ακόμα και
με ένα ακίνητο κάτω άκρο, εξασκεί μία δύναμη συμπίεσης, η οποία είναι πολύ μεγαλύτερη
όσο πιο ελαστικός είναι. Επομένως, υπάρχουν κάποιοι επίδεσμοι οι οποίοι έχουν
μικρή ελαστικότητα, πράγμα που σημαίνει…, να σας πω κάτι, ίσως το testoplaster,
το οποίο χρησιμοποιούν ορθοπεδικοί, το ξέρετε εσείς; Λοιπόν, αυτός είναι ένας
επίδεσμος που έχει μικρή ελαστικότητα. Αυτή, λοιπόν, η μικρή ελαστικότητα την
οποία έχει, μεταφράζεται με το εξής: Μία παραγωγή έργου μικρότερη, όσον αφορά
στο σκέλος το οποίο ξεκουράζεται. Δηλαδή, αν περπατάμε, οι μύες του ποδιού σπρώχνουν
πάνω σε έναν επίδεσμο, που αν δεν είναι ελαστικός, όσο πιο πολύ περπατάει ο
ασθενής, τόσο πιο πολύ λειτουργούν. Αν, όμως, ο ασθενής πάει να κοιμηθεί, τότε
δεν μπορεί να ασκήσει την πίεση την οποία πρέπει να ασκείται τη στιγμή που ο
ασθενής είναι ακίνητος. Έτσι, λοιπόν, αν βάλω ένα testoplaster, μπορώ να τον
αφήσω 15 ημέρες. Αυτό σημαίνει ότι για να μπορέσουμε να αντιμετωπίσουμε τις
εξελκώσεις, το 1ο είναι να βάλουμε έναν επίδεσμο τύπου testoplaster. Τον βάζουμε
πάνω στην εξέλκωση, μετά το καλύπτουμε από πάνω με μία γάζα και μετά βάζουμε
το testoplaster από πάνω για να μπορέσει ο ασθενής να το κρατήσει και όλη τη
νύχτα. Εάν, όμως, εγώ αντίθετα, βάλω έναν από αυτούς τους επιδέσμους που είδατε
προηγουμένως στο φιλμάκι μου της σκληροθεραπείας, οι οποίοι έχουν πολύ μεγάλη
ελαστικότητα, τότε η δύναμη την οποία ασκεί, εξακολουθεί και κατά τη διάρκεια
της νύχτας και αυτό σημαίνει ότι μετά από μία ώρα που ο ασθενής έχει ξαπλώσει,
θα πρέπει να σηκωθεί για να περπατήσει, γιατί διαφορετικά μπλοκάρεται το μικροκυκλοφοριακό
και το μακροκυκλοφοριακό και αυτό σημαίνει ότι έχει πόνους, έχει παραισθήσεις
και ότι δεν το ανέχεται, με λίγα λόγια. Επομένως, μετά από την επέμβαση, -μετά
θα σας δείξω το βιβλίο μου, το έφερα εδώ στην Ελλάδα για να το χαρίσω στην Joyce
αλλά και με τον κ. Νίκο Παγκράτη ήθελα να κάνω και μία μετάφραση στα ελληνικά.
Δεν θέλω να κάνω διαφήμιση για το βιβλίο μου. Είναι απλώς ένα πολύ ωραίο βιβλίο
και πολύ χρήσιμο για όλους εμάς τους επιστήμονες. Εκεί περιγράφονται όλες αυτές
οι τεχνικές της περίδεσης μετά από τη χειρουργική επέμβαση-. Μετά, λοιπόν, από
αυτό τί κάνω. Βάζω μία ελαστική κάλτσα. Μετά το stripping, μετά από τον ενδοφλεβικό
laser ή μετά από το closer. Βάζω, λοιπόν, μία ελαστική κάλτσα μέχρι το μηρό,
3ης κατηγορίας πίεσης. Ξέρετε πολύ καλά ότι κάποιες ελαστικές κάλτσες έχουν
διάφορες κατηγορίες. Θεραπευτικές είναι μόνον η 1η μέχρι τα 20mmHg, η 2η ,3η
λοιπόν, την 4η να μην την χρησιμοποιείτε καθόλου, γιατί εκείνη μπλοκάρει συνέχεια
το φλεβικό και το λεμφικό σύστημα. Δεν είναι καθόλου καλή, μπορεί να πωλείται
από τις βιομηχανίες, αλλά δεν γίνεται. Μετά από την εγχείρηση εγώ βάζω μία κάλτσα,
κατά μήκος της σαφηνούς έναν επίδεσμο, για να μπορέσω να αποφύγω το να αιμορραγούν
οι μικρές φλέβες, οι οποίες γειτονεύουν. Μετά βάζω έναν επίδεσμο, ο οποίος βγαίνει
το βράδυ, όταν ο ασθενής κοιμάται, έτσι λοιπόν βγάζει αυτόν τον επίδεσμο, όμως
μένει η ελαστική κάλτσα, η οποία παραμένει για μία ολόκληρη εβδομάδα. Μετά από
μία εβδομάδα, ο ασθενής μπορεί να φύγει χωρίς να έχει καθόλου αυτή τη συμπίεση,
την ελαστική. Θα είχαμε πάρα πολλά να πούμε όσον αφορά στους επιδέσμους τους
ελαστικούς, γιατί υπάρχουν και οι εξελκώσεις φλεβοστατικές, γιατί όπως λέει
και η ίδια η λέξη, προέρχονται από την τοπική συσσώρευση του αίματος σε εκείνο
το σημείο. Αυτό, λοιπόν, βελτιώνεται πολύ με τη συμπίεση, διότι αφαιρούμε από
εκεί αυτή τη συμπύκνωση του αίματος και μένει μία πληγή, η οποία θα πρέπει βέβαια
να κλείσει σε λίγες ημέρες. Υπάρχει ένας είδος επιδέσμου, που θα σας το δείξω
αύριο.
Αυτό το film που είδατε, ότι οι βολές από το ένα σημείο πήγαιναν σε κάποιο άλλο,
ήταν ότι είναι καλό να αφήνουμε τον ιστό να κρυώνει ώστε να μην υπάρχει τραυματισμός
της επιδερμίδας από απορρόφηση της ακτινοβολίας από το καφέ χρώμα του δέρματος
που γίνεται πιο μεγάλο όσο ο πρωτότυπος μεγαλώνει.
Ήθελα να συμπληρώσω εδώ το εξής. Ένα μεγάλο πρόβλημα, όπως και την άλλη φορά
είχε γίνει, είναι πολλοί συνάδελφοι που θέλουν να ασχοληθούν με την σκληροθεραπεία,
συνεχώς έχουν ερωτήσεις και αυτό είναι πάρα πολύ καλό για να ξεκινήσουν να το
κάνουν. Ως Δερματοχειρουργική Εταιρεία και μέσα από το συμβούλιο, έχουμε κάνει
κάποια συζήτηση, ότι ίσως πρέπει εμείς να συγκεντρώσουμε τις εμπειρίες των ξένων
ομιλητών, τις δικές μας και κάθε συναδέλφου που έχει μια εμπειρία, ώστε να φτιάξουμε
ένα βιβλίο, έστω και σε φωτοτυπία, που θα βοηθήσει πάρα πολύ κάθε συνάδελφο,
πώς μπορεί να ξεκινήσει, πώς μπορεί να χρησιμοποιήσει τα σκληρυντικά, την κατάταξη
των σκληρυντικών που όπως είπαμε: η πολυβεκανόλη είναι απορρυπαντικώς δρώσα.
Το χλωριούχο νάτριο είναι οσμωτικός δρών και τα χημικώς δρώντα, που είναι ισχυρά,
που είναι για πολύ μεγάλες. Έπειτα θα πρέπει να ξέρουμε πόση ποσότητα θα πρέπει
να χρησιμοποιήσουμε την κάθε φορά σε ένα άτομο, ανάλογα με το βάρος του, αν
έχει προβλήματα υγείας ή όχι, ή συστηματικές νόσους, ώστε κανείς να μπορέσει
ξεκινήσει και να μην είναι απομακρυσμένο το αντικείμενο αυτό. Γιατί υπάρχει
μία ανασφάλεια. Γιατί πιστεύω, αυτή η ανασφάλεια μπορεί να ξεπεραστεί μόνο αν
οργανώσουμε ένα φωτοτυπημένο, καλά γραμμένο, με λεπτομέρεια, που θα λέει από
πού θα βρούμε το φάρμακο και το πώς θα το χρησιμοποιήσουμε.
