<<< Προηγούμενη σελίδα

ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΛΚΩΝ ΚΝΗΜΗΣ

Α. Μπραζιώτης

Θα είναι μεγάλη χαρά για μένα να σας παρουσιάσω τον καθηγητή Φλεβολογίας στο Πανεπιστήμιο της Padova, κ. Genovese, που είχαμε την ευκαιρία να παρακολουθήσουμε την τεχνική του και την ομιλία του, 2 χρόνια νομίζω πριν, σε αντίστοιχο σεμινάριο Φλεβολογίας στον ίδιο χώρο.

Καθηγητής G. Genovese

Ευχαριστώ και χαιρετώ την πρόεδρο και όλους τους έλληνες συναδέλφους που βρίσκονται εδώ μαζί μας. Έρχομαι στην Ελλάδα με την αγάπη για την αρχαία Ελλάδα, για τον αρχαίο πολιτισμό που αναπτύχθηκε σε αυτήν τη χώρα, γιατί μας έδωσαν ένα μοναδικό πολιτισμό.
Παρακαλώ να μου κάνουν ερωτήσεις για τη μετάφραση εάν κάτι δεν είναι κατανοητό, προκειμένου να μπορέσουμε να αποφύγουμε να κάνουμε μετάφραση σε πράγματα τα οποία δε θέλω στην ουσία να ειπωθούν.
Η παρουσίασή μου έχει να κάνει με τις φλεβοστατικές εξελκώσεις όπως λέει η ίδια η λέξη. Πρόκειται για ένα τραύμα το οποίο παρουσιάζεται από μία συσσώρευση του αίματος, πρόκειται για μία κατάσταση η οποία προκύπτει μετά από χρόνια στάση του αίματος.

εικόνα 1. εικόνα 2.

εικόνα 3. εικόνα 4.


εικόνα 5.

Αυτό που μας απασχόλησε εμάς, είναι γιατί κάποιοι ασθενείς μετά από πολλά χρόνια φλεβικής στάσης δεν παρουσιάζουν εξέλκωση και γιατί άλλοι ασθενείς μετά από λίγους μήνες ή μετά από μερικά χρόνια δημιουργούν αυτού του είδους το εξέλκωμα. Η οξεία μορφή δεν ήταν ξεκάθαρη. Η αιτία ήταν ουσιαστικά η συλλογή αυτή του αίματος και η αλλαγή του τοπικού υποδόριου μεταβολισμού, που σε επίπεδο μικροκυκλοφοριακού κυκλώματος ήταν τοξικό. Ωστόσο, αυτό το οξύ φαινόμενο και το τραύμα το οποίο παρουσιαζόταν δεν μπορούσε να γίνει κατανοητό. Είμαι αγγειοχειρουργός, προσπαθώ όμως να βρω κάποιες λύσεις όσον αφορά αυτό το ζήτημα στην ανατομία, γιατί όλοι τη μελετάμε με κακό τρόπο πολλά χρόνια πριν γίνουμε γιατροί και πριν την χρησιμοποιήσουμε. Όταν κάνουμε πια την ειδικότητά μας δεν μπορούμε να διεισδύσουμε, γιατί είναι μία εξέταση η οποία γίνεται πάρα πολύ εύκολα από τους ειδικευμένους ιατρούς, αλλά δεν μπορούμε να μπούμε σε βάθος σε όλα αυτά τα προβλήματα, που παρουσιάζονται στην πορεία της δουλειάς μας. Έτσι, λοιπόν, δούλεψα στο πανεπιστήμιο της Βαρκελώνης για ένα χρόνο και έγινα ανατόμος, όπως μπορείτε να δείτε, πήρα αυτή την ειδικότητα. Αυτό είναι ένα πόδι (εικόνα 1) και μπορείτε να δείτε εδώ το άνοιγμα του δέρματος, δεν ξέρω εάν αυτό είναι ξεκάθαρο, πόσο στον υποδόριο ιστό βλέπουμε πολύ μικρά αγγεία. Αυτό εδώ το χρώμα το έχω βάλει εγώ για να μπορέσει να γίνει πιο σαφές. Το κόκκινο που έχω προσθέσει, είναι ένα σκεύασμα που έχει γίνει από εμένα και είναι τα μικρά αρτηριακά αγγεία, τα οποία θρέφουν τον υποδόριο ιστό. Και εδώ αντίστοιχα (εικόνα 2), βλέπουμε τη διακλάδωση των τελικών αγγείων των φλεβών. Μετά από 6 ώρες δουλειάς μπορείτε να δείτε εδώ από πού ξεκινά η εσωτερική σαφηνής και όπως μπορείτε να δείτε το σαφηνές νεύρο -και αυτό το λέω στους χειρουργούς- είναι πολύ μακριά από τη σαφηνή, δεν υπάρχει κανένας κίνδυνος κατά τη διάρκεια του stripping να υπάρξει μία διάρρηξη του σαφηνούς νεύρου γιατί βρίσκεται μακριά (εικόνα 3). Εμείς οι χειρουργοί, λοιπόν, ξεκινάμε τη σαφηνή φλέβα από εδώ σε απόσταση 1cm, ωστόσο από άποψη ανατομική, η σαφηνής φλέβα ξεκινά από το σημείο που βλέπετε. Εδώ βλέπετε βέβαια τις διατιτραίνουσες για τις οποίες σας μίλησε προηγουμένως ο συνάδελφος στην προηγούμενη ομιλία του (εικόνα 4). Στις διατιτραίνουσες υπάρχει μία πολύ σημαντική κατάσταση, αλλά γι αυτό το θέμα θα μπορέσουμε να μιλήσουμε αργότερα κατά τη διάρκεια του διαλείμματος, γιατί τώρα έχουμε μόνο μερικά λεπτά και η πρόεδρος είναι αυστηρή. Έτσι, λοιπόν, οι διατιτραίνουσες είναι πάρα πολύ σημαντικές γιατί αποτελούν ένα σύστημα, όπως έλεγε ο κ. Ζωγραφάκης. Πρόκειται για ένα σύστημα ξεχωριστό:
Έχουμε το επιπολής φλεβικό σύστημα, το οποίο αποστραγγίζει ένα πολύ μεγάλο ποσοστό του αίματος των κάτω άκρων. Έχουμε το εν βάθει σύστημα. Αυτά τα δύο συστήματα επικοινωνούν μεταξύ τους και αυτή η επικοινωνία γίνεται με τις διατιτραίνουσες φλέβες, με το δίκτυο των διατιτραινουσών φλεβών. Είναι πάρα πολύ σημαντικές, έχουν βαλβίδες οι οποίες επιτρέπουν το πέρασμα αυτού του μικρού ποσοστού του 10% του αίματος, από το επιπολής σύστημα στο εν βάθει. Και αυτές οι βαλβίδες, όλες κατευθύνονται από το επιπολής στο εν βάθει προς το πόδι, όπου εκεί έχουμε κάποιες βαλβίδες, οι οποίες είναι τοποθετημένες έτσι ώστε να διευκολύνουν το πέρασμα από τις μικρές φλέβες που βρίσκονται στο πέλμα του ποδιού και επιτρέπουν το πέρασμα από το εν βάθει σύστημα στο επιπολής και σε αυτό το σημείο μαζεύεται το αίμα και το ωθεί προς τα πάνω. Εδώ, όπως εσείς βλέπετε, υπάρχουν 2 φλέβες, έχει βγει ένα μέρος της φλέβας και αυτές οι 2 φλέβες είναι η έκφραση της 1ης διατιτραίνουσας του Cocket. Εσείς, όμως, βλέπετε 2 φλέβες εδώ. Ας δούμε πιο κοντά, στο εν βάθει σύστημα, σε μία αρτηρία, την κνημιαία, έχουμε 2 περιφερειακές στο πίσω μέρος της κνήμης. Έτσι, λοιπόν, το σημείο από όπου ξεκινά η διατιτραίνουσα φλέβα είναι διπλό κι έτσι όταν φθάνουμε στο επιπολής σύστημα βλέπουμε μονάχα μία, συνενώνονται σε κάποιο σημείο και στο επιπολής σύστημα φαίνεται πλέον μία μόνο. Στο ύψος, λοιπόν, της διατιτραίνουσας Cocket έχουμε μία μικρή αρτηρία, η οποία έχει ελικοειδή μορφή γύρω από την διατιτραίνουσα. Και την επενδύει σαν ένα ρούχο, σαν ένα t-shirt, με ανατομική ακρίβεια (εικόνα 5). Όλα πάνε καλά, μέχρι που αυτή η διατιτραίνουσα έχει τη σωστή ανατομική διάμετρο.
Έτσι, λοιπόν, μετά, αν δεν υπάρχει αυτό, διατείνεται η φλέβα, αυξάνει πάρα πολύ ο όγκος της και λόγω της πίεσης, εάν μιλάμε για έναν ασθενή με ένδειξη winsof χαμηλότερο από 1,8, τότε η πίεση της φλέβας ξεπερνάει την πίεση της αρτηρίας και αυτή η αρτηρία, όπως είδαμε προηγουμένως, τελειώνει σε πολύ μικρές διακλαδώσεις, σε θρεπτικές διακλαδώσεις της επιδερμίδας του δέρματος. Επομένως, τη στιγμή κατά την οποία λόγω της υπέρτασης στο συγκεκριμένο σημείο η φλεβική πίεση ξεπερνάει την αρτηριακή, τότε εμείς εδώ έχουμε αυτό το πρόβλημα και αποτελεί βέβαια το άνοιγμα, το ξεκίνημα του εξελκώματος. Αυτή είναι η 1η αιτία του εξελκώματος. Πρόκειται για μία ισχαιμική εξέλκωση. Μπορείτε να δείτε εδώ πάρα πολύ καλά τις δύο διακλαδώσεις, οι οποίες ξεκινούν από τις πίσω κνημιαίες φλέβες. Εδώ, σε αυτό το σημείο, έχω τονίσει αυτή τη μικρή αρτηρία, η οποία έχει τυλιχθεί γύρω από τη διατιτραίνουσα κι εδώ βλέπετε διάφορες διακλαδώσεις, οι οποίες καταλήγουν στην αρτηρία, έτσι ώστε να θρέψουν τον υποδόριο ιστό και αυτές είναι οι μικρές διανοιγμένες φλέβες.
Αυτά που σας είπα μέχρι στιγμής αποτελούν μία θεωρία, η οποία τείνει να αποδείξει όχι την πρωταρχική αιτία του εξελκώματος. Η πρωταρχική αιτία είναι η συσσώρευση του αίματος σε ένα συγκεκριμένο σημείο. Σε επίπεδο μικροκυκλοφοριακού, υπάρχει μία συσσώρευση αίματος κι εκεί δημιουργείται πρόβλημα στον ιστό. Αυτή η θεωρία, λοιπόν, αποδεικνύει αποκλειστικά και μόνο, ότι υπάρχει μία άμεση δημιουργία ενός εξελκώματος και αυτό συμβαίνει όταν υπάρχει και μία διάταση της 1ης διατιτραίνουσας του Cocket σε αυτό το συγκεκριμένο σημείο. Ακόμα και στην πλάγια επιφάνεια του ποδιού έχουμε άλλες διατιτραίνουσες, οι οποίες συνοδεύουν αυτή τη μικρή αρτηρία, η οποία περιελίσσεται γύρω από την διατιτραίνουσα αρτηρία. Θα σας δείξω ποια είναι η διαφορά ανάμεσα στις διατιτραίνουσες στο πάνω σημείο του ποδιού και στο μηρό. Είναι μόνο μία αρτηρία, η οποία το συνοδεύει, και αυτή δεν περιελίσσεται, δεν έχει ελικοειδή μορφή.
Αυτό είναι ένα μικρό δώρο, το οποίο κάνω εγώ στο φίλο μου και στους χειρουργούς που είναι παρόντες σε αυτήν εδώ την αίθουσα, στους οποίους αργότερα θα ήθελα να μιλήσω και να τους εξηγήσω με ποιο τρόπο 80 χρόνια σύγχρονης χειρουργικής των κιρσών, πιθανόν έχουν αποδείξει την αποτυχία της χειρουργικής τεχνικής που ακολουθείτο μέχρι τώρα. Η παγκόσμια επιστημονική βιβλιογραφία αποδεικνύει πως, μετά από 10 χρόνια από την επέμβαση της σαφηνεκτομής, έχουμε 80% ποσοστό υποτροπών. Πάντα λέγαμε ότι αυτή η αρτηρία συνδέεται με τη μηριαία, στις σπουδές μου της ανατομίας. Ξεκίνησα αλλιώς, αλλά αυτή τη στιγμή είμαι ειδικευμένος στην ανατομία και θέλω να δώσω τα συγχαρητήριά μου στον κ. Ζωγραφάκη, γιατί μίλησε όχι μόνο για μία εσωτερική σαφηνή. Μίλησε για 3 εσωτερικές περιοχές που υπάρχουν σαφηνείς στο εσωτερικό σημείο. Η εσωτερική σαφηνής είναι μία, αν δούμε την πορεία στην κνήμη και το ένα σύστημα, βέβαια, επηρεάζεται από τα 2 διαφορετικά συστήματα, από τις διατιτραίνουσες. Εδώ βλέπουμε τις επιπολής φλέβες του υπογαστρίου. Εδώ, για πάρα πολλά χρόνια, τις συνδέαμε και τις κόβαμε, αλλά κοιτάξτε εδώ με ποιο τρόπο εγώ κάνω διαχωρισμό στο τελευταίο μου βιβλίο, που έφερα και λέω ότι χωρίζω αυτούς τους δύο κλάδους της cross και βλέπουμε ότι όλες δεν είναι ίδιες. Πρόκειται για γειτονικές, επάνω και κάτω. Μπορείτε να το δείτε πολύ καθαρά, παρά το γεγονός ότι το χρώμα που έχω βάλει εγώ δεν έχει διανεμηθεί σωστά λόγω των βαλβίδων, γιατί πρόκειται για ένα υγιές άτομο, δεν είναι κάποιος ο οποίος υποφέρει από την ασθένεια αυτή. Έτσι, λοιπόν, και από άποψη ιστολογική είναι διαφορετικές από τις γειτονικές κάτω, οι οποίες έχουν έναν ιστό που επηρεάζεται πιο εύκολα, έναν ιστό ο οποίος, από άποψη ιστολογική, δεν έχει κύτταρα ελαστικά και μυικά. Έτσι, λοιπόν, δεν λειτουργεί κατά τον τρόπο που λειτουργεί η σαφηνής ή οι γειτονικές του πάνω μέρους. Βλέπουμε εδώ ότι στα δεξιά μας είναι διπλές, αποστραγγίζουν το αίμα και επικοινωνούν κατά αυτό τον τρόπο με όλο το σύστημα. Είναι η πιο σημαντική επικοινωνία του συστήματος. Αυτές, λοιπόν, οι φλέβες έχουν πάρα πολλές ίνες, ελαστικές και μυώδεις, ενώ οι άλλες φλέβες δεν έχουν. Εδώ βλέπουμε την εκβολή, βλέπουμε και αυτή τη βαλβίδα, η οποία χρησιμεύει για να αποφύγουμε την αναρροή. Βλέπετε το χρωματισμένο υγρό δεν πηγαίνει προς τα πάνω, γιατί αυτές οι φλέβες μεταφέρουν το αίμα από πάνω προς τα κάτω. Αν υπάρχει μία υπέρταση κι αν εμείς έχουμε κόψει αυτές εδώ, τότε η επικοινωνία με το σύστημα το επάνω το οποίο εκβάλει προς τη μηριαία φλέβα και επομένως προς την ισχιακή και επομένως προς τα πάνω, προς τη δεξιά κοιλία, τότε αν έχουμε κάνει τη σύνδεση σε αυτό ακριβώς το σημείο, έχουμε δημιουργήσει μία μεγάλη ζημιά. Το σύστημα των επιπολής φλεβών του υπογαστρίου είναι πάρα πολύ σημαντικό σύστημα. Οι επιπολής είναι 2 δεξιά και 2 αριστερά, ωστόσο και οι 4 χρησιμεύουν μόνο και μόνο σε παθολογικές καταστάσεις, προκειμένου να μπορούν να εκβάλουν το αίμα από το πάνω σύστημα των φλεβών προς το εν βάθει σύστημα του μηριαίου συστήματος και επομένως είναι φοβερό εάν εμείς αποφασίσουμε να το κόψουμε. Εμείς φθάνουμε μέχρι αυτό το σημείο. Αυτό το κομμάτι εδώ του 1mm δεν είναι επικίνδυνο να το αφήσουμε, δεν είναι σαφηνής, δεν υπάρχουν υποτροπές. Υποτροπές υπάρχουν αν κόψουμε αυτό το κομμάτι εδώ, γιατί μετά, σε αντιστάθμισμα σε περίπτωση μελλοντικής υπέρτασης, εμείς δεν θα έχουμε μία εκβολή και θα έχουμε βέβαια και τη δημιουργία εκείνων των μεγάλων κιρσών των μηρών, διότι αυτές οι φλέβες δεν ξέρουμε πια που θα μεταφέρουν το αίμα τους. Εδώ βλέπετε τη μηριαία κοινή αρτηρία. Εδώ έχω κόψει ήδη μερικές γειτονικές πιο κάτω και μένουν μόνο οι κάτω γειτονικές. Εδώ βλέπουμε ένα σκεύασμα. Βλέπετε το τόξο της σαφηνούς, βλέπετε πόσο μικρή είναι αυτή η απόσταση είναι 1mm. Είναι πολύ σημαντικό γιατί πρέπει να ξέρουμε ότι πρέπει να σταματήσουμε σε αυτό το σημείο. Και αυτό, αντίθετα, το σημείο επικοινωνεί με τις πάνω φλέβες. Εδώ βλέπετε τι είναι το σημείο που υπάρχουν οι διατιτραίνουσες του Boyte. Μπορείτε να δείτε πως σε αυτή τη διατιτραίνουσα υπάρχει μόνο μία αρτηρία, η οποία είναι γραμμική, δεν έχει ελικοειδή μορφή όπως είδαμε στο πόδι. Βλέπετε μία εν τω βάθει, μία αρτηρία η οποία βγαίνει και δεν εκβάλει. Δεν θρέφει τον υποδόριο ιστό. Μερικές φορές, η διατιτραίνουσα, όπως μπορείτε να δείτε κι εσείς, δεν έχει αρτηρίες. Αυτή είναι μία διακλάδωση του σαφηνούς νεύρου, εδώ είναι το κνημιαίο. Εδώ ακριβώς είναι το σαφηνές. Θα είχα πάρα πολλά πράγματα να πω αλλά η πρόεδρος θέλει να με δαγκώσει, γι΄ αυτό πρέπει να σταματήσω. Ευχαριστώ πολύ που με ακούσατε.


 

HOMEPAGE