<<< Προηγούμενη σελίδα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
ΤΩΝ ΦΛΕΒΩΝ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ

Προεδρεύουσα
Θα συνεχίσουμε με τον αγγειοχειρουργό κ. Παγκράτη, ο οποίος θα μας μιλήσει για την εργαστηριακή διερεύνηση των φλεβών των κάτω άκρων.

Dr. Ν. Παγκράτης

Κα Πρόεδρε, αγαπητοί συνάδελφοι, είμαι αγγειοχειρουργός και θα ήθελα να ευχαριστήσω το προεδρείο της Δερματοχειρουργικής Εταιρείας, για την τιμή που μου έκανε να μιλήσω και να αναπτύξω το θέμα της διαγνωστικής των φλεβών στο 27ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριό σας, αλλά και για την ιδιαίτερη χαρά να καλωσορίσω και εγώ το φίλο καθηγητή Genovese στη χώρα μας, που τόσο αγαπά.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η μελέτη του αρτηριακού και φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων απαιτεί υψηλής ανάλυσης συσκευές υπερήχων, με τη δυνατότητα παλμικού Doppler και έγχρωμης καταγραφής της αιματικής ροής. Οι συσκευές γενικής χρήσεως υπερήχων δεν προσφέρουν ικανοποιητική μελέτη των περιφερικών αγγείων, και ιδιαίτερα των φλεβών. Οι συσκευές, οι οποίες χρησιμοποιούνται στο εργαστήριο μας, είναι συσκευές υψηλής ανάλυσης της εικόνας, χρησιμοποιώντας παλμικό Doppler με έγχρωμη καταγραφή.

ΣΥΣΚΕΥΕΣ DUPLEX-TRIPLEX
Οι συσκευές υπερήχων Duplex περιέχουν ανιχνευτές Β mode real time και φαινομένου Doppler, παρέχουν δε συνδυασμένες πληροφορίες, αφενός για την ανατομική απεικόνιση του ελεγχομένου αγγείου (B-mode real time), αφετέρου για την υπάρχουσα αιματική ροή σε επιλεγμένο σημείο του αυλού (εικόνα 1). Το προς μελέτη ροής, σημείο του αυλού, υποσημαίνεται με τη χρήση του "δείκτου δείγματος έντασης" ή cursor, που ελέγχεται από το χειριστή της συσκευής και τοποθετείται σε οποιοδήποτε σημείο προς έλεγχο ροής. Η γωνία που σχηματίζεται μεταξύ της υπερηχητικής δέσμης και του αυλού του αγγείου, πρέπει να είναι γνωστή (συνήθως 54o-60o), ώστε να υπολογισθεί η ταχύτητα της αιματικής ροής από τη συχνότητα του σήματος Doppler.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΟΣ ΥΠΕΡΗΧΩΝ
Η συχνότητα των υπερήχων επιλέγεται σε σχέση με τη θέση του προς έλεγχο αγγείου, εάν δηλαδή ευρίσκεται επιπολής ή εν τω βάθει. Έτσι, για τα επιπολής αγγεία (επιπολής φλεβικό δίκτυο), όπου η εξασθένηση της δέσμης από τους υπερκείμενους ιστούς είναι ασήμαντη, χρησιμοποιούνται probes, B-mode και Doppler με συχνότητα λειτουργίας σε 7,5-10MHz. Αντίθετα, για τον έλεγχο της κοιλιακής αορτής και κάτω κοίλης, οι συσκευές έχουν συχνότητα λειτουργίας 2-5MHz.
Η ακρίβεια και η αποτελεσματικότητα του συστήματος Duplex στον έλεγχο των αγγείων εξαρτώνται από την ικανότητα του χειριστή να δείξει την αγγειακή βλάβη. Με το B-mode εξετάζεται το αγγείο για την ύπαρξη υπερηχογένειας στα τοιχώματά του (χαρτογράφηση) και για τη σωστή τοποθέτηση του ηχομετατροπέα (Transducer) Doppler για έλεγχο του αυλού. Εάν ανευρίσκεται βλάβη, προσδιορίζεται η κατάσταση του αγγειακού τοιχώματος, το μέγεθος του λειτουργικού αυλού, η οργάνωση αθηρωματικής πλάκας ή θρόμβου (ετεροηχογένεια ή ομοιοηχογένεια) και αν είναι δυνατόν, η εικόνα του ενδοθηλίου. Για το Duplex scanning αναφέρεται διεθνώς υψηλή ευαισθησία (90%), με σχετική όμως ειδικότητα (85%- 90%).


εικόνα 1.


εικόνα 2.

εικόνα 3. εικόνα 4.

εικόνα 5. εικόνα 6.

εικόνα 7. εικόνα 8.

 

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ TRIPLEX ΕΙΣ ΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΦΛΕΒΩΝ
Οι διάφορες φλεβικές παθήσεις είναι το αποτέλεσμα της απόφραξης ή της επαναφοράς του αίματος προς το κέντρο (παλινδρόμηση), ή ο συνδυασμός και των δύο. Η πρώτη αντικειμενική αναίμακτη εξέταση έχει ως στόχο να διαγνώσει την απόφραξη ή την ανεπάρκεια και παλινδρόμηση της αιματικής ροής, εάν αυτή υπάρχει. Κατά δεύτερο λόγο πρέπει να ανεβρεθεί η ανατομική θέση της απόφραξης και στη συνέχεια να αξιολογήσει τα προβλήματα, τα οποία απορρέουν από την ανεπάρκεια ή την απόφραξη.
Για την αξιολόγηση της φλεβικής στάσης, οι αναίμακτες εξετάσεις συνδυάζουν κλινικές και απεικονιστικές τεχνικές. Αυτές οι μέθοδοι είναι απλές, εύχρηστες, γρήγορες και χαμηλού κόστους και εν πάση περιπτώσει, είναι μέθοδοι εκλογής για την αρχική αξιολόγηση των φλεβικών παθήσεων. Πολλές από αυτές τις αναίμακτες τεχνικές έχουν αναπτυχθεί κατά το πρόσφατο παρελθόν και περιλαμβάνουν τρεις διαφορετικές μεθόδους με τον απαραίτητο εξοπλισμό:
1. Το μικρό Doppler (τσέπης).
2. Τον πληθυσμογράφο δι αέρος.
3. Το Duplex ή Triplex.
Σήμερα θα ασχοληθούμε περισσότερο με την ανάπτυξη της Duplex και Triplex εξέτασης για τη διάγνωση των φλεβικών παθήσεων των κάτω άκρων, η οποία αποτελεί την κύρια αναίμακτη και αξιόπιστη εξέταση του φλεβικού συστήματος, χωρίς να λέμε ότι είναι δευτερεύουσας σημασίας οι άλλες δύο και φυσικά και αυτή η ίδια, η κλασική φλεβογραφία. Οι συσκευές οι οποίες χρησιμοποιούνται στο εργαστήριό μας, είναι συσκευές υψηλής ανάλυσης της εικόνος, χρησιμοποιώντας παλμικό Doppler με έγχρωμη καταγραφή. Συγκεκριμένα, χρησιμοποιούμε τη συσκευή TRIPLEX-SPECTRA της DIASOΝICS-SONOTRON. Χρησιμοποιούμε κεφαλές από 2-10MHZ για την ανίχνευση των φλεβών, ανάλογα την περιοχή και το υπό έρευνα αγγείο.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΜΕ ΣΥΣΚΕΥΗ ΕΓΧΡΩΜΟΥ - DUPLEX (TRIPLEX)
Η απεικόνιση έγχρωμης ροής αποτελεί το τελευταίο επίτευγμα στον κατάλογο των τεχνικών μη αιματηρής διάγνωσης των αγγειακών παθήσεων. Η συσκευή έγχρωμης ροής (TRIPLEX) χρησιμοποιεί probe γραμμικής δέσμης 7,5MHz για τα επιπολής αγγεία ή 5MHz για τα εν τω βάθει αγγεία. Η αιματική ροή κωδικοποιείται ως έγχρωμη (κόκκινη ή μπλε), αναλόγως της σχέσης της με τον προσανατολισμό της ηχητικής δέσμης. Ο κορεσμός του χρώματος και για τις δύο κατευθύνσεις (αρτηριακή ή φλεβική ροή) είναι ένδειξη της ταχύτητας. Σε χαμηλές ταχύτητες, το χρώμα που απεικονίζεται είναι σκοτεινό κόκκινο ή μπλε και καθώς η ταχύτητα αυξάνει, το χρώμα γίνεται προοδευτικά φωτεινότερο, ούτως ώστε να καταστεί σχεδόν άσπρο στις υψηλότερες ταχύτητες. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου TRIPLEX, σε σχέση με την κλασική DUPLEX εξέταση, είναι τα εξής: α) καλύτερος εντοπισμός του αγγείου και επομένως ταχύτερη διενέργεια της εξέτασης, β) με τη B mode εξέταση, η σοβαρότητα πολλών στενωτικών αλλοιώσεων συχνά υποεκτιμάται λόγω ομοίων ακουστικών χαρακτηριστικών προσφάτου θρόμβου αίματος και αιματικής ροής, γ) καλύτερη εξακρίβωση διεύθυνσης αιματικής ροής, δ) διαπίστωση διαταραχών της ροής, όπως του στροβιλισμού και ε) αποτελεσματικότερη εντόπιση μικρών αγγείων. Χρησιμοποιώντας συσκευές με τις ανωτέρω δυνατότητες είναι σχετικά εύκολο, διαθέτοντας την ανάλογη εμπειρία, να διαγνωστούν οι διάφορες παθήσεις των φλεβών των κάτω άκρων και γενικότερα του φλεβικού συστήματος.

ΤΕΧΝΙΚΗ MΕΛΕΤΗΣ ΤΩΝ ΦΛΕΒΩΝ ΜΕ ΥΠΕΡΗΧΗΤΙΚΟ DUPLEX - TRIPLEX
Η εξέταση των φλεβών συνίσταται κυρίως: α) στον ακριβή εντοπισμό του θρόμβου, β) στην αποκάλυψη του θρόμβου, ο οποίος δεν αποφράσσει πλήρως τον αυλό της φλέβας (τοιχωματικός θρόμβος), γ) στα χαρακτηριστικά του θρόμβου (εάν είναι σπογγώδης, συμπαγής, τοιχωματικός ή επιπλέον), δ) στην απευθείας παρατήρηση της διάλυσης του θρόμβου με θρομβολυτική θεραπεία και ε) στην απευθείας μελέτη της λειτουργικότητας της βαλβίδας και της αιματικής ροής. Ο θρόμβος, τις περισσότερες των περιπτώσεων, είναι στοιχείο χαμηλής ηχογένειας και μόνο με υψηλής ανάλυσης μηχανήματα είναι δυνατόν να ανιχνευθεί. Για τη μελέτη των φλεβών των κάτω άκρων, ο ασθενής μελετάται σε ύπτια θέση, με γενική κλήση του εξεταστηρίου 10-20 βαθμούς. Ο ασθενής πληροφορείται για την εξέταση και προτρέπεται να είναι τελείως ήρεμος. Η εξέταση αρχίζει από τη μηροβουβωνική περιοχή, όπου ανιχνεύουμε σε επιμήκης και σε εγκάρσιες διατομές τα μηροβουβωνικά αγγεία. Η κοινή μηριαία φλέβα συνήθως ευρίσκεται πλαγίως και όπισθεν της κοινής μηριαίας αρτηρίας και όταν ευκρινώς αναγνωρισθεί το αγγείο, ασκείται επ'αυτού ελαφρά πίεση με το probe (εικόνα 2). Εάν τα τοιχώματα της φλέβας συμπίπτουν, τότε είμαστε βέβαιοι ότι δεν υπάρχει θρόμβος μέσα σε αυτήν. Στη συνεχεία ενεργοποιείται το Doppler και ανιχνεύομε την αιματική ροή προ και μετά τους διαφόρους χειρισμούς (χειρισμός Valsalva, συμπίεση μηρού, γαστροκνημιαίας) και καθώς η εξέταση συνεχίζεται, ανιχνεύεται ο διχασμός της μηριαίας φλέβας, συνεχίζουμε με την επιπολής και εν τω βάθει μηριαία φλέβα. Λίγο χαμηλότερα, σε αυτό το σημείο, μπορούμε να ανιχνεύουμε και τη σαφηνομηριαία συμβολή. Κάτω από αυτό το σημείο, τέσσερα ευδιάκριτα αγγεία είναι δυνατόν να εμφανισθούν: η επιπολής μηριαία φλέβα και αρτηρία, η εν τω βάθει μηριαία αρτηρία και η μείζων σαφηνής φλέβα.
Καθώς ο εξεταστής προχωρεί περιφερικότερα, η σαφηνής αποχωρίζεται και γίνεται πιο επιφανειακή, ενώ ακολουθούμε όλη την πορεία της επιπολής μηριαίας φλέβας (εικόνα 3).
Η ανίχνευση των αγγείων στην ιγνυακή περιοχή γίνεται με τον ασθενή σε πρηνή θέση και ελαφρά κεκλιμένο το κάτω άκρο. Εδώ ανιχνεύουμε τα ιγνυακά αγγεία, ιδιαίτερη έμφαση δε δίνουμε στο ότι τυχαία ανακαλύπτουμε κύστες Baker ή άλλες καταστάσεις, καθώς επίσης και τη συμβολή της ελάσσονος σαφηνούς φλέβας. Γίνονται οι ίδιοι περίπου χειρισμοί, όπως στη μηροβουβωνική περιοχή. Ακολουθεί ο τριχασμός της ιγνυακής φλέβας, στην πρόσθια κνημιαία, στην οπίσθια κνημιαία και στην περονιαία φλέβα και ακολουθούμε τις φλέβες αυτές και ιδιαίτερα την οπίσθια κνημιαία φλέβα, έως και τον έσω σφυρό. Ηχογενείς περιοχές, όπως θρόμβος, είναι δυνατόν να ανιχνευθούν εντός του αγγείου, καθώς και τα διάφορα χαρακτηριστικά αυτών, όπως εάν ο θρόμβος είναι πρόσφατος ή παλαιός, εάν υπάρχει φλεβική ή βαλβιδική ανεπάρκεια και παλινδρόμηση της αιματικής ροής. Εάν η φλέβα είναι τελείως αποφραγμένη έχουμε ηχογενή υλικό και συνήθως διατεταμένη φλέβα, χωρίς να συμπιέζει, το δε Doppler μάς δίδει απουσία ηχητικών σημάτων και χωρίς χρώμα εντός του αγγείου. Εάν η παρουσία του θρόμβου δεν αποφράσσει πλήρως τον αυλό παρατηρούμε ηχογενή υλικό εντός του αυλού, μετά δε τους χειρισμούς Valsalva, χωρίς ηχητικά σήματα, ενώ μετά τη συμπίεση υπάρχει περιορισμένη αιματική ροή. Πρόσφατοι θρόμβοι, μη αποφράσσοντες πλήρως τον αυλό, είναι σχετικά δύσκολα να απεικονισθούν, λόγω της χαμηλής ηχογένειας και περιορισμένης αιματικής ροής, συνήθως τέτοιοι θρόμβοι είναι σπογγώδεις, συμπιέζονται εύκολα, είναι χαμηλής ηχογένειας και δεν είναι καλά προσκολλημένοι στο τοίχωμα. Η συμπίεση της γαστροκνημίας ή του μηρού και στη συνέχεια, σε συνδυασμό με το χειρισμό Valsalva, είναι ένα από τα κυριότερα test για τη διάγνωση της φλεβικής παλινδρόμησης και την ανεπάρκεια των βαλβίδων και κυρίως, παρά τη σαφηνομηριαία συμβολή ή την σαφηνοϊγνυακή συμβολή, για την ελάσσονα σαφηνή. Έχει αποδειχθεί ότι η ηχογένεια του θρόμβου ποικίλει, συνήθως ανηχογένεια υπάρχει στον πρόσφατο θρόμβο, ο οποίος αποτελείται από συσσώρευση των ερυθρών αιμοσφαιρίων και έχει περίπου την ίδια ηχογένεια με το αίμα. Πρόσφατοι θρόμβοι προοδευτικά γίνονται ηχογενείς, γεγονός που είναι αποτέλεσμα της αιμολύσεως των συσσωρευμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων και της εναπόθεσης ινικής. Μεγάλη σημασία έχει για την απεικόνιση του θρόμβου, η χρησιμοποιούμενη συχνότητα του ηχοβολέα. Θρόμβοι οι οποίοι έχουν ανιχνευθεί με ηχοβολέα 5, 7,5 και 10MHz δεν παρατηρούνται με ηχοβολέα 2,5 ή 3,5MHz . Η ηχογένεια του θρόμβου αρχίζει να γίνεται εντονότερη μετά από 24 έως 96 ώρες από το οξύ επεισόδιο της φλεβικής θρομβώσεως και αυτό εξηγεί το ότι δεν απεικονίζεται ο θρόμβος τις πρώτες ώρες του θρομβωτικού επεισοδίου, ενώ στις μεταγενέστερες εξετάσεις γίνεται εφικτή η απεικόνιση. Σε αυτή τη φάση, η χρησιμοποίηση του Doppler έχει μεγάλη σημασία, διότι θα μας δώσει έλλειψη αιματικής ροής προ και μετά τους διαφόρους χειρισμούς, ενώ στη συνέχεια, αφού οργανωθεί ο θρόμβος με το duplex, θα διαπιστώσουμε σημαντική διεύρυνση του εύρους της φλέβας, με ή χωρίς ηχογενή στοιχεία (εικόνες 4, 6).

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ DUPLEX-TRIPLEX
ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ

Η απεικόνιση των φλεβών πρέπει να γίνεται καταρχήν σε εγκάρσια τομή, ούτως ώστε να είναι σίγουρο ότι η φλέβα συμπιέζεται σε όλα τα επίπεδα. Η φλέβα είναι ελεύθερη θρόμβου, όταν τα τοιχώματά της εφάπτονται μεταξύ τους και όταν δεν παρατηρείται ηχογενετικό εντός του αυλού της. Αντιθέτως, υπάρχει θρόμβος, εάν είναι ορατό ηχογενές υλικό εκτός του αυλού, ή εάν δεν εφάπτονται τα τοιχώματά της ή δεν συμπίπτουν καθόλου. Φλέβες με πλήρη απόφραξη περιέχουν ορατό ηχογενές υλικό, είναι διατεταμένες, δεν απαντούν σε εξωτερική πίεση (δεν αλλάζουν σχήμα) και δεν παράγουν σήμα Doppler. Εάν υπάρχει θρόμβος χωρίς να προκαλεί πλήρη απόφραξη, παρατηρείται ηχογενές υλικό εντός του αυλού, ενώ η εξωτερική πίεση περιορίζει την επαφή του τοιχώματος (απλή στένωση του αυλού). Σε αυτές τις περιπτώσεις ανιχνεύεται αιματική ροή.

ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ - ΟΞΕΙΑ ΘΡΟΜΒΩΣΗ
Η διαφορική διάγνωση της οξείας από τη χρόνια θρόμβωση αποτελεί ένα από τα μεγαλύτερα πλεονεκτήματα της απεικόνισης με B-mode έναντι των άλλων μεθόδων (Doppler , πληθυσμογραφία). Παραμένει ύψιστο το ενδιαφέρον της ικανότητας αυτής για την ασφαλή αντιμετώπιση του ασθενούς, αφού ο πρόσφατος θρόμβος προσκολλάται χαλαρά στο τοίχωμα και είναι δυνατόν να προκαλέσει επικίνδυνη για τη ζωή πνευμονική εμβολή.

ΚΙΡΣΟΙ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ
Εάν εντοπισθεί θρόμβος στη B-mode εξέταση πρέπει να γίνει προσπάθεια διευκρίνισης των υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών του.
Σε πολλές περιπτώσεις οξείας θρόμβωσης, το πρώτο σημείο είναι το μη ευπίεστο της φλέβας. Σε προσεκτικότερη παρατήρηση είναι ορατό ελαφρό ηχογενές υλικό στο κέντρο του αυλού, ενώ η περιφέρεια είναι συνήθως καθαρή. Τα πιο πάνω ευρήματα πρέπει να υπάρχουν σε εγκάρσια και επιμήκη λήψη. Η υφή του πρόσφατου θρόμβου είναι σπογγώδης και αλλάζει σχήμα με ελαφρά εξωτερική πίεση της φλέβας. Σε πολλές περιπτώσεις οξείας θρόμβωσης, δυνατόν να παρατηρείται κινητός θρόμβος εντός του αυλού σε μικρή ή μεγάλη έκταση (θρόμβος), ξεκινώντας από μικρό σημείο προσκολλήσεως στο τοίχωμα. Ένα τέτοιο εύρημα είναι δραματικής σημασίας, διότι απαιτεί προσεκτική μεταχείριση του ασθενούς, ενώ αποτελεί σήμα συναγερμού για πιθανή εμβολή. Άλλα χαρακτηριστικά προσφάτου θρόμβου είναι η χαμηλή ηχογένεια και η ομοιογένειά του. Αν και η ανακάλυψη προσφάτου θρόμβου σημαίνει μεγαλύτερο κίνδυνο πνευμονικής εμβολής, σημαίνει ακόμη μεγαλύτερη πιθανότητα αποτελεσματικής θρομβολυτικής θεραπείας. Η απεικόνιση του θρόμβου μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για follow up σε γενόμενη θρομβολυτική αγωγή με διάλυση του θρόμβου, ή προσκόλλησή του στο τοίχωμα.

ΧΡΟΝΙΑ ΘΡΟΜΒΩΣΗ
Με την πάροδο του χρόνου ο θρόμβος γίνεται σκληρότερος και οργανώνεται, πορεία που συμβαδίζει με τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά, αφού ο πρόσφατος θρόμβος είναι σπογγώδης και ευμετάβλητος και καθώς παρέρχεται ο χρόνος, εξωτερική ελαφρά ή μέτρια πίεση της φλέβας δεν συμπιέζει το θρόμβο. Σε παλαιούς θρόμβους, τα τοιχώματα της φλέβας δεν εφάπτονται, ακόμη και εάν εφαρμοσθεί πίεση που προκαλεί απόφραξη παρακείμενης αρτηρίας. Ένα άλλο χαρακτηριστικό επίσης είναι η αυξημένη ηχογένεια του παλαιού θρόμβου, έτσι ώστε "όσο παλαιότερος ο θρόμβος είναι, τόσο μεγαλύτερη ηχογένεια έχει", ενώ με την πάροδο αρκετού χρονικού διαστήματος, ο θρόμβος έχει τέτοια υπερηχογραφική εμφάνιση, ώστε είναι δύσκολο να εξακριβωθεί και να διευκρινισθεί από τους γύρω ιστούς. Δεν είναι σπάνιο γεγονός εξετασθείς ασθενής με θρόμβωση προ πολλών ετών και να μην παρατηρείται φλεβικό στέλεχος στην αναμενόμενη θέση παρά την αρτηρία. Επίσης, δεν αποφράσσουν τη φλέβα όλοι οι παλαιοί θρόμβοι, αλλά απλώς προσκολλώνται στο τοίχωμα (επανασηρραγγοίηση). Σε κάθε περίπτωση υπάρχει ανώμαλος υπολειμματικός θρόμβος, που θυμίζει αρτηριακή αθηρωματική πλάκα κατά μήκος μίας ή και των δύο επιφανειών.
Σε πολλές περιπτώσεις χρόνιας θρόμβωσης παρατηρείται κάτι σαν ουρά θρόμβου, αλλά στην περίπτωση αυτή, δεν είναι κινητή. Τέλος, ένα άλλο εύρημα χρόνιας θρόμβωσης είναι η ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας και είναι δυνατόν να αναπτυχθεί λίγες ημέρες μετά το σχηματισμό του θρόμβου (επίφλεβον).

ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ
Τα επιπολής φλεβικά στελέχη ελέγχονται άριστα με συσκευές B-mode. Αν και η επιπολής φλεβική θρόμβωση είναι συχνή, η ιατρική βιβλιογραφία υποβαθμίζει τη νόσο. Με την κλινική εξέταση ψηλαφάται θρόμβος σε ένα επιπολής φλεβικό στέλεχος και αποφασίζεται ότι δεν χρειάζεται άλλη διαγνωστική προσέγγιση. Συνήθως, για τη μείζονα σαφηνή φλέβα, εάν δεν ψηλαφάται σκληρία άνωθεν του γόνατος, αποφασίζεται συντηρητική αντιμετώπιση, αφού πιθανολογείται ότι δεν υπάρχει θρόμβος πέραν της σκληρίας. Είναι όμως γνωστό ότι, πολλές φορές, ο έλεγχος έχει δείξει επιπλέοντα θρόμβο στη σαφηνομηριαία συμβολή με όλες τις πιθανές συνέπειες. Εύρημα που σε καμία περίπτωση δεν αποδεικνύεται κλινικά, αφού η ουρά του θρόμβου δεν προσκολλάται στο τοίχωμα και δεν προκαλεί φλεβίτιδα ή άλλα συμπτώματα. Συνιστάται επομένως έλεγχος της επιπολής φλεβικής θρόμβωσης, προκειμένου να βεβαιωθούμε ότι ο θρόμβος είναι προσκολλημένος πριν εισέλθει στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΑΤΙΚΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΡΟΗΣ
Η απεικόνιση της αιματικής ροής με συσκευές υψηλής ευκρίνειας, επηρεάζεται από διαφόρους παράγοντες και καταστάσεις που επιβραδύνουν τη ροή, οπότε η ικανότητα απεικόνισης δεν είναι απαραίτητα το αποτέλεσμα φλεβικής απόφραξης. Για παράδειγμα, στις έγκυες γυναίκες παρατηρείται συχνά επιβράδυνση της αιματικής ροής κατά την ύπτια θέση λόγω της πίεσης επί της κάτω κοίλης φλέβας από τη μήτρα. Εύρημα που εξαφανίζεται στην όρθια θέση. Μεγάλη επιβράδυνση ή ελάχιστη αιματική ροή είναι συνήθως αποτέλεσμα, είτε κεντρικής συμπίεσης, είτε απόφραξης φλέβας που είναι δυνατόν να προκαλέσει και διακοπή της αιματικής ροής. Αυτή η σταθερή στήλη αίματος εμφανίζεται ως φρέσκος θρόμβος, που όμως κινητοποιείται με την πίεση του probe. Είναι γενικά παραδεκτή και σύμφωνα με την πείρα μας, ότι αυτή η σταθερή στήλη αίματος θα γίνει θρόμβος εάν δεν αποκατασταθεί η ροή. Σε κάθε κατάσταση που η επιβράδυνση της ροής δημιουργείται λόγω θέσεως του αρρώστου, θα πρέπει να παρατηρηθεί αύξηση της αιματικής ροής με μεταβολή της θέσης (εικόνα 7).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΓΙΑ ΕΛΕΓΧΟ ΤΩΝ ΦΛΕΒΩΝ
Πριν τη χρήση της τεχνικής B-Mode, η αναίμακτη εξέταση σε υποψία φλεβικής θρόμβωσης περιορίζονταν στο να εκτιμηθεί αν υπάρχει φλεβική ροή ή όχι. Για την έκταση της θρόμβωσης γινόταν μία αδρή εκτίμηση, ενώ για πιο ακριβείς πληροφορίες ήταν απαραίτητη η φλεβογραφία με σκιαγραφικό. Οι νέες τεχνικές, σε σχέση με τις παραδοσιακές τεχνικές πληθυσμογραφία και Doppler, έχουν διάφορα πλεονεκτήματα όπως:
1. Απεικόνιση μικρών θρόμβων, που δεν προκαλούν απόφραξη.
2. Ακριβής ορισμός της θέσης και έκτασης του θρόμβου.
3. Χαρακτηρισμός του θρόμβου ως οξύς, υποξύς ή παλαιός.
4. Η απεικόνιση της αιματικής ροής και ο ακριβής καθορισμός της φλεβικής παλινδρόμησης.
Η μελέτη με B-mode μπορεί να γίνει επί της κλίνης του ασθενούς, που είναι ένα σημαντικό πλεονέκτημα για ορθοπεδικούς ασθενείς, είτε στη ΜΕΘ. Επιπλέον, η τεχνική B-mode δυνατόν να χρησιμοποιηθεί εκτενέστερα από την κλασική φλεβογραφία, αφού έχει μικρότερο κόστος, δεν έχει ακτινοβολία, είναι ανώδυνος και δεν έχει σημαντικούς κινδύνους. Η ασφάλεια και η άνεση της εκτίμησης των φλεβών με τη μέθοδο αυτή, καθιστά δυνατή τη συνεχή μελέτη των ασθενών με φλεβική θρόμβωση για την απάντηση σε πιθανή θρομβολυτική θεραπεία, κάτι που είναι αρκετά σημαντικό για την ασφαλή διακοπή της θεραπείας. Η νοσηλεία των ασθενών δεν συνιστάται πολλές φορές, ενώ σε μαλακό θρόμβο, με τη συνεχή παρακολούθηση και τον έλεγχο, διευκρινίζεται οπότε είναι απαραίτητη. Η αντιμετώπιση επιπολής φλεβικής θρόμβωσης είναι δυνατή με την αναφερόμενη τεχνική απεικόνισης. Προτείνεται ο έλεγχος όλων των θρομβοθέντων επιπολής φλεβών, επειδή είναι δυνατόν να επεκτείνεται πέραν του σημείου της κλινικής εντόπισης. Με τη B-mode τεχνική εντοπίζεται το κεντρικό άκρο του θρόμβου, οπότε διευκρινίζεται εάν είναι πλησίον ή εντός του εν τω βάθει φλεβικού συστήματος. Η αποτελεσματικότητα του ελέγχου περιορίζεται σε μυώδεις, παχύσαρκους, ασθενείς με οίδημα. Όταν τα αποτελέσματα είναι αμφίβολα λόγω φτωχής απεικόνισης των φλεβών, συνιστάται φλεβογραφία, αλλά δεν θα πρέπει να γίνεται συχνά, κάτι που έχει σχέση με τη νοσηρότητα και την άνεση των αρρώστων.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΒΑΛΒΙΔΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
Οι βαλβίδες των φλεβών είναι ορατές στους περισσότερους ασθενείς, αλλά απαιτείται συσκευή άριστης ποιότητος. Οι βαλβίδες απεικονίζονται έντονης ηχογένειας, προβάλλουσες εντός του αυλού. Υγιείς βαλβίδες ακολουθούν την κίνηση της αιματικής ροής, ενώ παραμένουν μερικώς ανοικτές, όταν ο ασθενής ευρίσκεται σε ανάπαυση και συγκλείονται αμέσως με συμπίεση εξωτερικά. Βαλβίδες με κάποια παθολογία συνεχίζουν να επιτρέπουν τη ροή στην ανάπαυση, αλλά σε ενδεχόμενη διάταση των φλεβών δεν συγκλείονται επαρκώς, οπότε επιτρέπουν παλινδρόμηση της ροής. Εάν υπάρχει θρόμβος ή προϋπήρχε θρόμβος, οι γλωχίνες των βαλβίδων προσκολλώνται στο τοίχωμα ή παραμένουν ακινητοποιημένες (στο μεταφλεβιτικό σύνδρομο). Είναι δυνατόν να παρατηρηθεί θρόμβος στην οπίσθια (περιφερική επιφάνεια) των βαλβίδων. Η φλεβική παλινδρόμηση ή η επαναφορά της αιματικής φλεβικής ροής, η οποία ανιχνεύεται προ και μετά τους διαφόρους χειρισμούς (όπως αυτοί είναι: χειρισμός Valsava, συμπίεση μηρού, συμπίεση γαστροκνημιαίας) για τα κάτω άκρα, συνίσταται στην επαναφορά του αίματος λόγω της ανεπάρκειας των βαλβίδων. Μεγάλη κλινική αξία έχει η παλινδρόμηση παρά τη σαφηνομηριαία συμβολή και υποδηλεί ανεπάρκεια της σαφηνομηριαίας βαλβίδας, με κλινική εμφάνιση κιρσοειδών ανευρύνσεων στο σύστημα της μείζονος σαφηνής φλέβας. Επί ανεπάρκειας των βαλβίδων των αναστομωτικών φλεβών, φλεβική παλινδρόμηση ανιχνεύεται στα σημεία των αναστομωτικών φλεβών, με κλινική εμφάνιση διευρυσμένων φλεβών και κιρσών σε άλλα σημεία του επιπολής φλεβικού συστήματος, στα οποία ευρίσκονται οι αναστομωτικές ανεπαρκείς φλέβες. Επίσης, παλινδρόμηση ανιχνεύεται στο εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο επί ανεπάρκειας ή αδράνειας των βαλβίδων, κυρίως στο μεταφλεβιτικό σύνδρομο, όπου οι βαλβίδες λόγω της προϋπάρχουσας θρόμβωσης δεν συγκλείονται και παραμένουν ακινητοποιημένες και εφόσον φυσικά επέλθει επανασηραγγαποίηση του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου. Εάν φυσικά υπάρχει δίοδος προς το επιπολής δίκτυο και οι αναστομωτικές φλέβες ανεπαρκούν, επίκειται η εμφάνισης δευτεροπαθών κιρσών. Στις αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες, η αιματική ροή επί των φλεβικών τμημάτων ανιχνεύεται καθαρά αρτηριοποιημένη και σαφώς με έντονη παλινδρόμηση. Όσο απομακρυνόμαστε από το σημείο της επικοινωνίας, τόσο ομαλοποιείται η αιματική φλεβική ροή, και επί υγιών βαλβίδων περιορίζεται η έκταση της βλάβης. Πληροφορίες αιματικής ροής με τη βοήθεια παλμικού Doppler βοηθούν τα μέγιστα στον έλεγχο επάρκειας των βαλβίδων. Η Duplex εξέταση έχει πλεονεκτήματα έναντι του απλού (συνεχούς) Doppler, αφού ο εξεταστής γνωρίζει και είναι σίγουρος ότι το σήμα Doppler προέρχεται από το εξεταζόμενο φλεβικό στέλεχος και όχι από παρακείμενο. Η TRIPLEX εξέταση μάς επιβεβαιώνει ταχέως και με ακρίβεια την παλινδρόμηση της αιματικής ροής και την ανεπάρκεια των βαλβίδων επί των διαφόρων παθολογικών καταστάσεων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η Duplex εξέταση αξιολογεί διάφορα παθολογικά φαινόμενα σε συγκεκριμένες φλέβες των κάτω άκρων, όπως είναι το λαγονομηριαίο τμήμα, η ιγνυακή φλέβα, οι εν τω βάθει φλέβες της γαστροκνημίας και οι υπάρχουσες αναστομωτικές.
Η χρησιμοποίηση του Triplex κάνει ακόμα γρηγορότερα την εξέταση, πιο ευαίσθητη και πιο αξιόπιστη.
Η εξέταση των φλεβών συνιστάται κυρίως: α) στον ακριβή εντοπισμό του θρόμβου, β) στην αποκάλυψη του θρόμβου, ο οποίος δεν αποφράσσει πλήρως τον αυλό της φλέβας (τοιχωματικός θρόμβος), γ) στα χαρακτηριστικά του θρόμβου (εάν είναι σπογγώδης, συμπαγής, τοιχωματικός ή επιπλέων), δ) στην απευθείας παρατήρηση της διάλυσης του θρόμβου με θρομβολυτική θεραπεία και ε) στην απευθείας μελέτη της λειτουργικότητας της βαλβίδας και της αιματικής ροής. Η Duplex και Triplex εξέταση για τη διάγνωση των φλεβικών παθήσεων των κάτω άκρων, αποτελεί την κύρια αναίμακτη και αξιόπιστη εξέταση του φλεβικού συστήματος, είναι ανώδυνη, εύκολα επαναλαμβανόμενη, χωρίς κινδύνους για τον ασθενή. Ως συμπεράσματα μπορούμε να πούμε ότι η triplex εξέταση αξιολογεί διάφορα παθολογικά φαινόμενα σε συγκεκριμένες φλέβες των κάτω άκρων, όπως είναι το λαγονομηριαίο τμήμα, το ιγνιακό και το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο της γαστροκνημίας, η χρησιμοποίηση του triplex κάνει πολύ γρήγορη την εξέταση και είναι πάρα πολύ αξιόπιστη.



 

HOMEPAGE