<<< Προηγούμενη σελίδα

Βιβλιογραφική ενημέρωση


ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ:
Χ. ΝΑΟΥΜ
Επιμελητής Α',
Δερματολογικό Τμήμα,
Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός»


Τα κριτήρια ABCDE για το μελάνωμα

David Pοlsky, MD, PhD

The Skin Cancer
Vοlume 23 Number 1 2005
Το 1985 στο πανεπιστήμιο της Ν. Υόρκης Δερματολόγοι που μελετούσαν το μελάνωμα επινόησαν έναν εύκολο μνημονοτεχνικό κανόνα για να ευαισθητοποιήσουν όσους ασχολούνται με την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Ο κανόνας αυτός περιλαμβάνει τα χαρακτηριστικά ABCD: Α = Ασυμμετρία, Β = Όριο-Άκρο, C = Χρώμα και D = Διάμετρος (πάνω από 6mm). Έγινε γνωστός ανά τον κόσμο και εμπεδώθηκε από πολλές ομάδες που ασχολούνται με τον καρκίνο. Η αρχική μελέτη απέκλειε το εξελκωμένο μελάνωμα, διότι ο σκοπός ήταν να αποκλεισθούν χαρακτηριστικά αρχόμενου μελανώματος. Μελαγχρωματικές δερματικές βλάβες, εξελκωμένες χωρίς να έχει προηγηθεί τραυματισμός, είναι άκρως ύποπτες για προχωρημένο μελάνωμα.
Ο μνημονοτεχνικός κανόνας έχει σκοπό να περιγράψει την εμφάνιση αρχόμενων μικρών όγκων που είναι δυνατόν να συγχυσθούν με καλοήθεις υπερχρωστικές βλάβες. Το βασικό σημείο ήταν η ευαισθητοποίηση μεγάλων ιατρικών και νοσηλευτικών ομάδων, με σκοπό την πρόληψη στα πολύ αρχικά στάδια.
Πρόσφατα οι ερευνητές στη Ν. Υόρκη δημοσίευσαν μια αναθεώρηση αυτής της μελέτης και πρόσθεσαν στο μνημονοτεχνικό κανόνα το γράμμα «Ε», δηλαδή ανάπτυξη-αύξηση (tο evοlve, δηλαδή το γίγνεσθαι). Πολλοί παράγοντες δικαιολογούν αυτή την πρόσθεση. Το «Ε» αναγνωρίζει τη δυναμική εξέλιξη του όγκου. Αυτό είναι πολύ σπουδαίο στη διάγνωση των οζωδών μελανωμάτων, τα οποία δυστυχώς αξιολογούνται σε προχωρημένα στάδια κι έτσι χαρακτηρίζονται από αυξημένη θνητότητα. Τα οζώδη μελανώματα συχνά στερούνται ασυμμετρίας, ανώμαλων ορίων-άκρων, μεταβολών των χρωμάτων και της διαμέτρου (πάνω από 6mm). Παρόλα αυτά, σε μια σειρά 125 ασθενών σημειώθηκαν αλλαγές στο Ε (=ανάπτυξη) στο 78% των οζωδών μελανωμάτων.
Έτσι, η ανάπτυξη (Ε) αποδεικνύεται σημαντικός παράγοντας στην πρόληψη του επιφανειακά αναπτυσσόμενου μελανώματος. Σε μια σειρά 92 ασθενών το 71% παρουσίασε ανάπτυξη με αυτού του είδους τις βλάβες.
Αυτές και άλλες παρατηρήσεις καθοδήγησαν τους ερευνητές στη Ν. Υόρκη να συμπεριλάβουν το κριτήριο Ε στον κανόνα (εννοώντας ότι το Ε σημαίνει αλλαγές της βλάβης στο χρόνο) για όσες βλάβες αλλάζουν μέγεθος, σχήμα, συμπτώματα (κνησμός, ευαισθησία), επιφάνεια (εφελκίδες, αιμορραγία) και αποχρώσεις χρώματος. Με αυτό τον τρόπο οι ύποπτες βλάβες οδηγούνται συχνότερα στο χειρουργείο και επομένως στην πλήρη ιστολογική διερεύνηση του όγκου.
Σε μια μελέτη (Cassileth et al) τα συμπτώματα του μελανώματος ως προς την αλλαγή του μεγέθους, της ανάπτυξης και του χρώματος ήταν τα πλέον συχνά από αυτά που απασχολούσαν τις ιατρικές ομάδες. Επιπρόσθετα συμπτώματα που είναι άξια αναφοράς θεωρούνται ο κνησμός, η ευαισθησία, η ανάπτυξη και η εξέλκωση. Ακόμα τρεις μελέτες υποστηρίζουν τη σπουδαιότητα της ανάπτυξης του όγκου στη διάγνωση του μελανώματος. Οι Thοmas et al στις προτάσεις τους για το ABCDE χρησιμοποιούν το Ε για την οριζόντια ανάπτυξη του όγκου. Οι Lucas et al χρησιμοποιώντας τη δερματοσκόπηση βρήκαν ότι οι βλάβες που ανακαλύφθηκαν από τους Δερματολόγους δεν είχαν κάποια κοινά χαρακτηριστικά (αν και χρησιμοποίησαν τα κριτήρια ABC), με αποτέλεσμα οι μεταβολές που παρατηρήθηκαν να εξελιχθούν σε μελάνωμα (4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα). Στη μελέτη τους οι Healsmith et al απέδειξαν ότι η ευαισθησία των ABCDE κριτηρίων στη διάγνωση 65 μελανωμάτων αποκάλυψε ότι 5 βλάβες διέφυγαν από τους Παθολόγους, διότι το μέγεθος των όγκων αναπτύχθηκε με το χρόνο. Η ανάπτυξη των βλαβών (Ε) έχει εξέχουσα θέση στην πολύ γνωστή λίστα της Γλασκώβης, κατά την οποία αλλαγές σε μέγεθος, σχήμα και χρώμα αποτελούν μείζονα διαγνωστικά κριτήρια του αρχόμενου μελανώματος.
Επιπρόσθετες μελέτες υποστηρίζουν ακόμα περισσότερο την εξάπλωση των κριτηρίων ABCDE για τη βελτίωση της διάγνωσης του αρχόμενου μελανώματος. Το 2001 οι Harris et al δημοσίευσαν μια μελέτη βασισμένη στο διαδίκτυο για την εκπαίδευση στο δερματικό καρκίνο, η οποία συμπεριλάμβανε οδηγίες για την αναγνώριση του μελανώματος χρησιμοποιώντας έναν αλγόριθμο που συνδυάζει τα κριτήρια ABCDE παράλληλα με τη σπουδαιότητα της αναπτυσσόμενης βλάβης. Ο πληθυσμός της μελέτης ήταν 354 ιατροί, από οποίους οι 346 (92%) δεν ήταν Δερματολόγοι. Οι συγγραφείς απέδειξαν ότι υπήρχε στατιστικά σημαντική βελτίωση όταν οι ιατροί ακολουθούσαν τις οδηγίες για το χειρισμό των μελαγχρωματικών βλαβών. Η ειδικότητα αυξήθηκε από το 69% των ασθενών στο 89 % (p <0,001), ενώ παρατηρήθηκε μικρή μείωση στην ευαισθησία από 95% στο 91 (p <0,001). Οι συγγραφείς παρατήρησαν ότι μια μεμονωμένη περίπτωση -ένα μικρό μελάνωμα που άλλαξε χρώμα αλλά από το οποίο δεν ελήφθη βιοψία- μέτρησε σε αυτή την ασήμαντη μείωση της ευαισθησίας.

Συμπεράσματα
Θα πρέπει πλέον ο χαρακτήρας Ε να συμπεριληφθεί στον κανόνα ABCD, ώστε να εξετάζεται και η εξέλιξη του όγκου. Αυτή η πρόταση δίνει έμφαση στη σπουδαιότητα της μεταβολής της βλάβης ως επιπλέον κριτήριο. Ωστόσο η μεταβολή των χαρακτηριστικών κάθε δερματικού ογκιδίου δε σημαίνει και την υποχρεωτική εξαγωγή του και βιοψία. Μας χρειάζονται περισσότερες μελέτες ώστε να διαφοροποιηθούν οι καλοήθεις από τις κακοήθεις βλάβες, οι οποίες μάλιστα να είναι πιο ειδικές. Η πρόσθεση του Ε σημαίνει λοιπόν ότι δεν σταματά η προσπάθεια εξέτασης όλων των όγκων του δέρματος, απεναντίας μάλιστα χρειάζονται ακόμα πιο εξειδικευμένες εξετάσεις για τη γρήγορη διάγνωση του αρχόμενου μελανώματος.


Αφαίρεση ορίων-άκρων (B)
για παχύτερα πρωτογενή μελανώματα


Susan E. Krown, MD

The Skin Cancer
Vοlume 23 Number 1 2005
Η επιλογή της κατάλληλης αφαίρεσης των πρωτογενών μελανωμάτων αναζητά μια ισορροπία ανάμεσα στην αφαίρεση αρκετού περιβάλλοντος ιστού ώστε να σταματήσει η τοπική ανάπτυξη του όγκου και στην αποφυγή δημιουργίας κακού αισθητικού αποτελέσματος. Η εμπειρία έχει δείξει ότι τα όρια εξαίρεσης πρέπει να είναι μεταξύ 1 εκ. και 5 εκ. Μέχρι σήμερα όμως δεν έχει συμφωνηθεί το όριο για τα παχύτερα μελανώματα. Ασθενείς με πρωτογενή μελανώματα παχύτερα των 2 χιλ. συμπεριελήφθησαν μόνο σε μια μελέτη. Αντίθετα, καμιά μελέτη δεν περιελάμβανε ασθενείς με παχύτερα μελανώματα (>4 χιλ.)
Σε 900 ασθενείς με πρωτογενή βλάβη των άκρων και του κορμού χωρίς τη συμμετοχή τοπικών λεμφαδένων και μεγέθους >2 χιλ. εφαρμόστηκαν όρια εξαίρεσης 1-3 χιλ. Μετά από ένα μέσο όρο παρακολούθησης 60 μηνών παρατηρήθηκαν περισσότερες υποτροπές στις εξαιρέσεις με όριο 1 χιλ. απ' ό,τι στα 3 χιλ.
Σε άλλες μελέτες τα όρια εξαίρεσης ήταν 2 εκ. (στενά), ενώ σε άλλες 4-5 εκ. (ευρέα). Τα ποσοστά υποτροπών και μεταβολής του προσδόκιμου επιβίωσης δεν ήταν στατιστικά σημαντικά. Τελικά υποστηρίζεται ότι τα όρια πρέπει να είναι μεγαλύτερα των 2 χιλ. για παχύτερους όγκους. Επιπλέον, πρέπει να συνυπολογίζονται τα δερματικά μοσχεύματα, η γενική αναισθησία, οι μεταχειρουργικές επιπλοκές σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ευρύτερες εξαιρέσεις. Σημασία έχει και η ποιότητα ζωής. Οι Thοmas et al απέδειξαν την παραμονή ουλών για όρια μεγαλύτερα των 3 χιλ., ιδίως μεταξύ γυναικών και νεαρών ασθενών. Η εξαίρεση των προσβεβλημένων τοπικών λεμφαδένων είναι υποχρεωτική σε μελανώματα παχύτερα του 1 χιλ.
Επίσης, σε μια μελέτη, 1.400 ασθενείς (Balch et al) στους οποίους αφαιρέθηκαν χειρουργικά οι τοπικοί λεμφαδένες με μεταστάσεις είχαν μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης απΥ όσους παρουσίαζαν μη ψηλαφητούς μεταστατικούς όζους. Αυτό υπογραμμίζει ότι η αφαίρεση οζωδών μεταστάσεων, όταν είναι μικρές, πιθανόν να έχει ευεργετικό αποτέλεσμα στο προσδόκιμο επιβίωσης.
Αντίθετα, οι Thοmas et al διαφωνούν έντονα με τις βιοψίες ρουτίνας των μεταστατικών τοπικών λεμφαδένων, υποστηρίζοντας ότι προκαλείται μεγαλύτερη νοσηρότητα και ταχύτερη εξέλιξη των τοπικών μεταστάσεων πρωτογενών μελανωμάτων, καθώς παγιδεύονται τα μελανοκύτταρα στα τοπικά λεμφαγγεία σε όσους ασθενείς υπέστησαν λεμφαδενεκτομές. Επίσης, οι ανωτέρω ερευνητές διαφωνούν στο ότι δεν υπάρχει συγκεκριμένη απόδειξη ότι η μικροσκοπική αφαίρεση των προσβεβλημένων λεμφαδένων αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης. Σ' αυτούς που αντιτίθενται εγείρεται το ερώτημα αν η πρόσθεση ιντερφερόνης ή άλλων φαρμάκων υπό έρευνα βοηθά στο στάδιο ΙΙΙ του μελανώματος.
Άγνωστος είναι ο αριθμός ασθενών που, ενώ διαγνώσθηκαν στο κλινικό στάδιο ΙΙ Α, Β ή C, είχαν ήδη παθολογικές απροσδιόριστες αλλοιώσεις σταδίου ΙΙΙ και συνεπώς φτωχή πρόγνωση. Ως εκ τούτου, είναι δύσκολο να γνωρίζουμε πώς θα εφαρμοστούν τα ευρήματα αυτής της μελέτης κατά την οποία η βιοψία ρουτίνας των λεμφαδένων θεωρείται υποχρεωτική. Για τους ασθενείς με παθολογικές αλλοιώσεις σταδίου ΙΙΙ, το γεγονός είναι ότι τα μελανοκύτταρα ταξίδεψαν τόσο μακριά ώστε να φτάσουν στους τοπικούς λεμφαδένες, κι αυτός ο παράγοντας καθορίζει το προσδόκιμο επιβίωσης κι όχι τα όρια της αφαίρεσης. Η δυνατότητα επιλογής των χειρουργικών ορίων είναι πιθανόν σπουδαία για το παθολογικό στάδιο ΙΙ, ώστε η «σωστή» αφαίρεση των ορίων να αποτρέψει την εξέλιξη στο στάδιο ΙΙΙ ή ΙV.

Συμπεράσματα
Οι Thοmas et al χρειάστηκαν 11 χρόνια για να εκδώσουν τα αρχικά τους αποτελέσματα και μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν όψιμα αποτελέσματα για το προσδόκιμο επιβίωσης. Σε μια άλλη μελέτη όμως συγκρίνεται το χειρουργικό όριο των 2 εκ. (συνιστάται στις περισσότερες οδηγίες για μελανώματα παχύτερα των 2 χιλ.) με το ευρύτερο των 3 εκ. Οι Thοmas et al θεωρούν συνετό να γίνεται ευρεία εκτομή σε μελανώματα πάνω από 4 χιλ., αλλά σε ενδιάμεσα μελανώματα (2-4 χιλ.) δεν υπάρχει σαφής απάντηση. Μεμονωμένες αποφάσεις λαμβάνονται για κάθε περίπτωση ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη είτε το αποτέλεσμα της αφαίρεσης είτε το προσδόκιμο επιβίωσης και την ποιότητα ζωής.


 

HOMEPAGE