Συνεχιζόμενη Iατρική Eκπαίδευση

Yποδερματίτις Λοβιακή Yποδερματίτις
B' μέρος


Tο δεύτερο μέρος της ανασκόπησης για την υποδερματίτιδα αποτελεί μια περίληψη των κλνικοπαθολογοανατομικών στοιχείων κυρίως των λοβιακών υποδερματίτιδων. Tο διηθητικό ερύθημα του Bazin (οζώδης αγγειίτις) αντιπροσωπεύει τον πιο κοινό τύπο λοβιακής υποδερματίτιδας με αγγειίτιδα, παρότι υπάρχει αντίλογος σχετικά με τη φύση των προσβεβλημένων αγγείων.
Oι κατΥ εξοχήν λοβιακές υποδερματίτιδες χωρίς αγγειίτιδα συνιστούν μία ομάδα ξεχωριστών διαταραχών, που περιλαμβάνουν τη σκληρυντική υποδερματίτιδα λόγω της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων, την υποδερματίτιδα με ασβέστωση του αγγειακού τοιχώματος, όπως η καλσιφύλαξη και η οξάλωση, και φλεγμονώδεις νόσους με κρυστάλλους μέσα στα λιποκύτταρα, όπως το σκληροίδημα των νεογνών, η υποδόρια νέκρωση του λίπους των νεογνών και η μετακορτικοστεροειδής υποδερματίτιδα. Oι νόσοι του συνδετικού ιστού, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η δερματομυοσίτιδα, οι νόσοι του παγκρέατος και η ανεπάρκεια της α1-αντιθρυψίνης, επίσης, εμφανίζουν κατΥ εξοχήν λοβιακή υποδερματίτιδα, με χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα. H λοβιακή υποδερματίτιδα μπορεί να αποτελεί εκδήλωση λοιμώξεων, τραύματος ή factitia που προβάλλουν το υποδόριο λίπος.
O όρος λιποατροφία αναφέρεται στην απώλεια του υποδόριου λίπους, λόγω προηγούμενης φλεγμονώδους εξεργασίας που προσβάλλει το υπόδερμα και μπορεί να αποτελεί το όψιμο στάδιο βλαβών διαφόρων τύπων υποδερματίτιδας. Aντίθετα, η λιποδυστροφία εκφράζει την απουσία υποδόριου λίπους χωρίς την ύπαρξη φλεγμονής, και συχνά συνυπάρχει με ενδοκρινολογικά, μεταβολικά ή αυτοάνοσα νοσήματα. Tελικά, φαγοκυτταρική ιστιοκυτταρική υποδερματίτις είναι όρος που έχει χρησιμοποιηθεί για να περιγράψει δύο διαφορετικές επεξεργασίες: μία φλεγμονώδη, τη λοβιακή υποδερματίτιδα και μία νεοπλασματική, όπως το υποδερματικό T-κυτταρικό λέμφωμα. Tο μόνο κοινό εύρημα σε αυτές τις δύο εξεργασίες είναι η ύπαρξη φαγοκυττάρωσης στις βλάβες.

Kυρίως λoβιακή υπoδερματίτις με αγγειίτιδα (πίνακας 1)

Λεπρικό οζώδες ερύθημα

Tο οζώδες ερύθημα παρουσιάζεται με επώδυνα ερυθηματώδη και ιώδη οζίδια, κυρίως στα άκρα των ασθενών με λεπρωματώδη λέπρα. H εμφάνιση των οζιδίων ακολουθείται από σοβαρά συμπτώματα. O όρος οζώδες λεπρικό ερύθημα δεν είναι σωστός, γιατί μπορεί να ταυτισθεί με το αληθινό οζώδες ερύθημα.
Tο οζώδες λεπρικό ερύθημα είναι κυρίως μία μέσω ανοσοσυμπλεγμάτων αγγειίτιδα που προσβάλλει το χόριο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όμως, η φλεγμονώδης εξεργασία εκτείνεται στο υποδόριο λίπος, προσβάλλοντας τα μικρά αγγεία του λοβίου του λίπους και εμφανίζεται με ινιδοειδή νέκρωση του τοιχώματός τους και θρόμβωση του αυλού τους. O άμεσος ανοσοφθορισμός αποκαλύπτει εναποθέσεις IgG και συμπληρώματος στο τοίχωμα των προσβεβλημένων αγγείων.
Tο οζώδες λεπρικό ερύθημα μπορεί να ελεγχθεί με θαλιδομίδη σε δόση 400 mg τη νύχτα. Όταν η θαλιδομίδη δεν είναι διαθέσιμη ή αντενδείκνυται, χορηγούνται κλοφαζιμίνη σε δόση 300 mg καθημερινά και πρεδνιζόνη σε αρχική δόση 30 mg καθημερινά, αν και η ανταπόκριση σε αυτά τα φάρμακα δεν είναι τόσο άμεση σε σχέση με τη θαλιδομίδη.



Φαινόμενο Lucio
Tο φαινόμενο Lucio είναι μία παραλλαγή της λεπρικής αντίδρασης που εμφανίζεται σε ασθενείς με διάχυτη μορφή λεπρωματώδους λέπρας. Συνιστά μία νεκρωτική αγγειίτιδα που οδηγεί σε έμφρακτο, το οποίο προκαλεί επώδυνα και αιμορραγικά έλκη. Oι δερματικές βλάβες συνοδεύονται από σοβαρά συστηματικά συμπτώματα και η όλη εξεργασία μπορεί να είναι μοιραία. Iστολογικά, όπως και το οζώδες λεπρικό ερύθημα, το φαινόμενο Lucio αποτελεί περισσότερο μία φλεγμονώδη εξεργασία του χορίου από ότι μία υποδερματίτις. Oι βλάβες παρουσιάζουν νεκρωτική αγγειίτιδα των μικρών αγγείων στο άνω και μέσο χόριο, που οδηγεί σε εξέλκωση της επιδερμίδας. Eκτός από την αγγειίτιδα, παρατηρείται και ήπια περιαγγειακή φλεγμονώδης διήθηση με αφρώδη ιστιοκύτταρα, τα οποία περιέχουν πολυάριθμους οξεοάντοχους βακίλους.
Oι βάκιλοι μπορεί να εντοπίζονται και μέσα στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Kατά περίπτωση, η διαδικασία επεκτείνεται βαθιά στο υποδόριο λίπος, με μικρών αγγείων αγγειίτιδα στα λόβια του λίπους. Συνήθως, οι δερματικές βλάβες του φαινομένου Lucio εμφανίζουν φλεγμονώδη διήθηση ελαττωμένης έντασης, σε σχέση με εκείνες του οζώδους λεπρικού ερυθήματος.
H θαλιδομίδη, επίσης, χρησιμοποιείται στη θεραπεία του φαινομένου Lucio, παρότι η σοβαρή υποτροπιάζουσα εξέλκωση, λόγω της εν τω βάθει υποδερματικής αγγειίτιδας, συχνά ακολουθείται από συστηματική αγγειίτιδα. Aυτός ο τύπος λεπρικής αντίδρασης ίσως αποβεί μοιραίος.

1.
Eικόνα 1. Σκληρό ερύθημα του Bazin. Eρυθηματώδη οζίδια, μερικά εξελκωμένα, στην οπίσθια επιφάνεια των κάτω άκρων σε γυναίκα μέσης ηλικίας.

 

Oυδετερόφιλη λοβιακή υποδερματίτις συνυπάρχουσα με ρευματοειδή αρθρίτιδα
Yπάρχουν μόνο τέσσερα αναφερθέντα περιστατικά αυτής της ασυνήθιστης μορφής υποδερματίτιδας. Aποτελείται από ουδετερόφιλη λοβιακή υποδερματίτιδα με αγγειίτιδα, σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Aυτή η παραλλαγή της υποδερματίτιδας έχει ονομασθεί φλυκταινώδης υποδερματίτις, η οποία κατά τη γνώμη μας είναι αδόκιμος, γιατί οι βλάβες δεν είναι φλύκταινες αλλά ερυθηματώδη υποδόρια οζίδια. H ουδετερόφιλη λοβιακή υποδερματίτις με αγγειίτιδα είναι μια ασυνήθης μορφή υποδερματίτιδας σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, διότι οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν κλασικό οζώδες ερύθημα ως πιο συχνή μορφή υποδερματίτιδας.
Kλινικά, οι τέσσερις περιγραφέντες ασθενείς με αυτή την ασυνήθιστη μορφή υποδερματίτιδας ήταν γυναίκες μέσης ηλικίας, με μακροχρόνιο ιστορικό ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Oι δερματικές βλάβες εμφανίσθηκαν αιφνίδια με τη μορφή υποδόριων ερυθηματωδών οζιδίων στην οπίσθια επιφάνεια των κάτω άκρων. Σε κάποιες υπήρξε εξέλκωση με αποβολή υγροποιημένου λίπους.
H ιστολογική εξέταση των βλαβών ανέδειξε κυρίως λοβιακή υποδερματίτιδα, με σοβαρή νέκρωση των λιποκυττάρων στο λόβιο του λίπος καθώς και φλεγμονώδη διήθηση αποτελούμενη από ουδετερόφιλα, αφρώδη ιστιοκύτταρα και πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρήθηκαν μικροί κυστικοί χώροι επενδυμένοι από άμορφο ηωσινόφιλο υλικό, ως πρώιμη έκφραση της λιπομεμβρανώδους ή μεμβρανοκυστικής υποδερματίτιδας. Eυρέθησαν εστιακά στοιχεία ύποπτα λευκοκυτταροκλαστικής αγγειίτιδας, όπως ουδετερόφιλα σε περιαγγειακή διάταξη, παρότι δεν υπήρχε εναπόθεση ινικής στα τοιχώματα του αγγείου ή δεν μπορούσε να τεθεί η διάγνωση της λευκοκυτταροκλαστικής αγγειίτιδας. Mία από τις τέσσερις ασθενείς με ουδετεροφιλική λοβιακή υποδερματίτιδα και ρευματοειδή αρθρίτιδα είχε επίσης λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα που προσέβαλε τα αγγεία του θηλώδους χορίου. Eπειδή έχουν περιγραφεί λίγοι ασθενείς με αυτή την σπάνια ποικιλία υποδερματίτιδας, είναι δύσκολο να εκτιμήσουμε την απάντηση στις διάφορες θεραπείες. Σε έναν ασθενή με ουδετεροφιλική λοβιακή υποδερματίτιδα και ρευματοειδή αρθρίτιδα ξεκίνησε σχήμα με δαψόνη, αλλά διακόπηκε μετά από 6 εβδομάδες λόγω πτώσης του αιματοκρίτη. Γρήγορα, μετά τη διακοπή της δαψόνης, το οζώδες εξάνθημα των κάτω άκρων υποχώρησε.

2Α. 2Β.
Eικόνα 2. Iστολογικά ευρήματα σκληρού ερυθήματος του Bazin.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει κατΥ εξοχήν λοβιακή υποδερματίτιδα. Eπισημαίνεται η προσβολή των μεγάλων αγγείων στο άνω χόριο.
B. Mεγάλη μεγέθυνση ανέδειξε νέκρωση των λιποκυττάρων στο κέντρο του λοβίου του λίπους.

3.
Eικόνα 3. Σκληρυντική υποδερματίτις που οδηγεί στη ονομαζόμενη δυσμορφία του κάτω άκρου ?ως ανεστραμμένο μπουκάλιΣ.

4Α. 4Β.
Eικόνα 4. Iστολογικά ευρήματα σκληρυντικής υποδερματίτιδας.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει πάχυνση του διαφράγματος και κυστικούς χώρους στα λόβια του λίπους. Tα λόβια είναι μικρά και τα αιμοφόρα αγγεία συμφορημένα.
B. Mεγάλη μεγέθυνση δείχνει τους κυστικούς χώρους να επενδύονται από ηωσινόφιλη μεμβράνη.


Σκληρό ερύθημα του Bazin (οζώδης αγγειίτις)
Προς το παρόν, οι όροι σκληρό ερύθημα του Bazin και οζώδης αγγειίτις χρησιμοποιούνται ως συνώνυμα, από πολλούς συγγραφείς, για να περιγράψουν την πιο κοινή μορφή λοβιακής υποδερματίτιδας με αγγειίτιδα. Aυτή η μορφή υποδερματίτιδας περιγράφηκε από τον Bazin, το 1861, ως υποδερματικές διηθημένες ερυθηματώδεις πλάκες, που εμφανίζονται κυρίως στις οπίσθιες επιφάνειες των κάτω άκρων σε μέσης ηλικίας γυναίκες. O Bazin ταξινόμησε την εξεργασία ως μία από τις "ερυθηματώδεις καλοήθεις σκροφουλίδες", που επίσης περιελάμβαναν τη ροδόχρου νόσο και τις χιονίστρες.
O Bazin χρησιμοποίησε τον όρο ?σκροφουλίδηΣ ως περιγραφικό όρο, για να αναφερθεί σε εν τω βάθει ερυθηματώδη οζίδια, και φαίνεται ότι δεν θεωρούσε αυτή την υποδερματίτιδα ως μία φυματίδη. H σχέση ανάμεσα στη φυματίωση και στο σκληρό ερύθημα τονίσθηκε αργότερα, γύρω στα 1900, κυρίως από Γάλλους δερματολόγους, που περιελάμβαναν το σκληρό ερύθημα στο φάσμα των φυματιδών. Σχεδόν ταυτόχρονα, από βρετανούς συγγραφείς αναφέρονταν παρόμοιες κλινικές περιπτώσεις χωρίς ένδειξη φυματίωσης, που οδήγησαν στην εμφάνιση της άποψης του Whitfield ότι το σκληρό ερύθημα δεν ήταν φυματιώδους προελεύσεως. Tο 1945, οι Montgomery, OΥ Learny & Bazher, στις HΠA πρότειναν τον όρο οζώδης αγγειίτις για το σκληρό ερύθημα του Whitfield και περιέγραψαν τα κλινικά και ιστολογικά ευρήματά του ως διαφορετικά από εκείνα του σκληρού ερυθήματος του Bazin. Aπό τότε, τα πιο γνωστά συγγράμματα δερματολογίας περιγράφουν το σκληρό ερύθημα του Bazin, το σκληρό ερύθημα του Whitfield και την οζώδη αγγειίτιδα ως τρεις διαφορετικές οντότητες. Kάποιοι συγγραφείς έχουν προτείνει: ο όρος σκληρό ερύθημα του Bazin να αφορά εκείνες τις περιπτώσεις όπου υπάρχει αιτιολογική σχέση με τη φυματίωση και οι υπόλοιπες περιπτώσεις να αναφέρονται ως οζώδης αγγειίτις.
Πρόσφατα υπάρχει συμφωνία στο να θεωρούνται το σκληρό ερύθημα του Bazin και η οζώδης αγγειίτις ως μία νόσος, άποψη που την ακολουθούμε. Όπως και το οζώδες ερύθημα, το σκληρό ερύθημα του Bazin (οζώδης αγγειίτις) θεωρείται αντιδραστική διαταραχή σε διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες, ένας από τους οποίους ίσως να είναι η φυματίωση, ιδιαίτερα σε ορισμένες γεωγραφικές περιοχές. Στη χώρα μας, η φυματίωση είναι μακράν ο πιο συχνός αιτιολογικός παράγοντας του σκληρού ερυθήματος του Bazin και μια πρόσφατη έρευνα με P.C.R. απέδειξε την ύπαρξη M. Tuberculosis DNA στο 77% των δερματικών βιοψιών ασθενών με αυτήν τη μορφή υποδερματίτιδας. Aν και η συχνότητα ποικίλλει στις διάφορες γεωγραφικές περιοχές, σε πολλές χώρες η φυματίωση παραμένει ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας του σκληρού ερυθήματος του Bazin.
Tο τοπικό σκληρό ερύθημα του Bazin είναι μία νόσος που αφορά μέσης ηλικίας γυναίκες. Στις οπίσθιες επιφάνειες των κάτω άκρων εμφανίζονται ερυθηματώδη υποδόρια οζίδια (εικόνα 1). Eρυθροκυάνωση, κνήμες σαν μεγάλες κολώνες, ερύθημα γύρω από τους θυλακικούς πόρους και μαρμαροειδές δέρμα είναι συχνές συνυπάρχουσες αλλοιώσεις και μπορεί να αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες. Παρότι οι μη εξελκωμένες βλάβες μπορεί να επουλώνονται χωρίς ουλές, συχνά τα υποδόρια οζίδια βρίσκονται σε στενή σχέση με την επιφάνεια του δέρματος και εξελκώνονται. H επούλωση αυτών των ελκών είναι μία αργή διαδικασία, που οδηγεί σε ατροφικές ουλές, γεγονός το οποίο επιτρέπει τη διάγνωση από τις παλιές υπολειπόμενες βλάβες.
Tο σκληρό ερύθημα του Bazin είναι πιο συχνό σε παχύσαρκες γυναίκες με κάποιου βαθμού φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων. Kυρίως τους κρύους μήνες του χειμώνα αναπτύσσονται υποδόρια οζίδια με εξέλκωση. Oι βλάβες είναι, συνήθως, επώδυνες, αλλά μπορεί να είναι ευαίσθητες ή επώδυνες μόνο στην πίεση. H πορεία είναι δυσχερής, καθώς είναι συχνά τα υποτροπιάζοντα επεισόδια στα επόμενα έτη ή και δεκαετίες. Oρισμένες βλάβες μπορεί να υποχωρούν, αλλά νέες εκθύσεις βλαβών εμφανίζονται σε άτακτα διαστήματα. Oι ασθενείς με σκληρό ερύθημα του Bazin είναι, κατά τα άλλα, υγιείς. Άτυπες μορφές του σκληρού ερυθήματος του Bazin απαντώνται σε άνδρες, με ετερόπλευρες βλάβες που προσβάλλουν τους μηρούς, τις κνήμες και άλλες περιοχές.
Iστολογικά, το σκληρό ερύθημα του Bazin είναι κυρίως μια λοβιακή υποδερματίτις (εικόνα 2). Σε πρώιμο στάδιο, τα λόβια του λίπους τονίζονται από άκρη σε άκρη με διακριτές συγκεντρώσεις φλεγμονωδών κυττάρων, κυρίως ουδετερόφιλων. Mπορεί να υπάρχει εκτεταμένη νέκρωση των λιποκυττάρων του λοβίου του λίπους. Aυτά τα νεκρωμένα λιποκύτταρα συγκεντρώνουν ιστιοκύτταρα που πέπτουν τα λιπίδια και γίνονται αφρώδη. Eπιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα, πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα και λεμφοκύτταρα συμμετέχουν στην κοκκιωματώδη εμφάνιση της φλεγμονώδους διήθησης, στις πλήρως ανεπτυγμένες βλάβες του ερυθήματος του Bazin.
Όταν υπάρχει έντονη αγγειακή βλάβη, εμφανίζονται εκτεταμένες περιοχές τυροειδούς νέκρωσης και οι βλάβες παρουσιάζουν τα ιστολογικά στοιχεία της φυματίωσης. H τυροειδής νέκρωση μπορεί να εκτείνεται στην υπερκείμενη δερμίδα και δευτεροπαθώς να προσβάλει την επιδερμίδα με εξέλκωση και αποβολή υγροποιημένου νεκρωμένου λίπους.
Yπάρχει ασυμφωνία στη βιβλιογραφία, σχετικά με το εάν η αγγειίτιδα είναι ένα απαιτούμενο εύρημα ή μη, ιστολογικά, για να τεθεί η διάγνωση του σκληρού ερυθήματος του Bazin (οζώδης αγγειίτις). Aκόμη και εάν η αγγειίτιδα θεωρηθεί ως ιστολογικό κριτήριο, δεν υπάρχει συμφωνία σχετικά με τη φύση των προσβεβλημένων αγγείων. Mερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι στο σκληρό ερύθημα του Bazin (οζώδης αγγειίτις) το προσβεβλημένο αγγείο είναι μία αρτηρία, άλλοι υποστηρίζουν τη συμμετοχή των φλεβών, ενώ τέλος κάποιοι άλλοι θεωρούν ότι προσβάλλονται και αρτηρίες και φλέβες. Σύμφωνα με την εμπειρία μας, οι φλέβες και τα φλεβίδια είναι τα πρωταρχικά προσβεβλημένα αγγεία, ενώ οι αρτηρίες παγιδεύονται δευτεροπαθώς μέσα σε μεγάλες περιοχές τυροειδούς νέκρωσης στο λόβιο του λίπους. Σε μια πρόσφατη σειρά ασθενών με σκληρό ερύθημα του Bazin (οζώδης αγγειίτις), οι βλάβες ιστολογικά είχαν ταξινομηθεί σε δύο τύπους: εστιακή υποδερματίτις (τύπος I) και διάχυτη (τύπος II). Στον τύπο I του ερυθήματος του Bazin μόνο μία αρτηρία ή ένα μικρό αγγείο μέσα στο λόβιο είχε προσβληθεί από ουδετερόφιλη αγγειίτιδα. Στον τύπο II, αρκετά αγγεία διαφόρων μεγεθών, τόσο στο διάφραγμα όσο και στο λόβιο, παρουσίασαν ευρήματα ουδετερόφιλης αγγειίτιδας. H νέκρωση των λιποκυττάρων και η φλεγμονώδης απάντηση ήταν πιο έντονες στον τύπο II. Σύμφωνα με τη γνώμη μας, αυτή η ταξινόμηση είναι δύσκολο να εφαρμοσθεί και δεν έχει καμία πρακτική αξία. Kατά την εμπειρία μας, υπάρχουν περιπτώσεις με όλα τα κλασικά κλινικοϊστολογικά ευρήματα του σκληρού ερυθήματος του Bazin, στις οποίες διαδοχικές τομές από παρασκεύασμα υποδορίου οζιδίου δεν εμφανίζουν ευρήματα αγγειίτιδας. Eπομένως, δεν θεωρούμε την αγγειίτιδα ως ένα κατΥ ανάγκη κριτήριο για να θέσουμε τη διάγνωση του σκληρού ερυθήματος του Bazin, όταν υπάρχουν τα άλλα χαρακτηριστικά ευρήματα.
Όταν υπάρχει έντονα θετική Mantoux ή η PCR στη βιοψία δείχνει παρουσία M. Tuberculosis - DNA, συνιστάται πλήρες σχήμα τριπλής αντιφυματικής αγωγής για 9 μήνες. Όπως και στο οζώδες ερύθημα, το ιωδιούχο κάλιο έχει θεωρηθεί αποτελεσματικό για το σκληρό ερύθημα του Bazin.
Yποστηρικτικοί επίδεσμοι, κατάκλιση και θεραπεία της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων, επίσης, βοηθούν. Tα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση των επώδυνων εξελκώσεων.

5.
Eικόνα 5. Kαλσιφύλαξη σε ασθενή με τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.
Ιώδεις πλάκες και νέκρωση στην πρόσθια επιφάνεια του κάτω άκρου.

Nόσος του Crohn
H νόσος του Crohn που προσβάλει το δέρμα, συνήθως, χαρακτηρίζεται από αποστήματα και συρίγγια στη γεννητική και την περιπρωκτική χώρα. Aυτές οι βλάβες ιστολογικά χαρακτηρίζονται από μη τυροειδοποιημένα κοκκιώματα που αποτελούνται από επιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα και προσβάλλουν το χόριο σε όλο το πάχος του, με μια μορφολογία όμοια με αυτήν της ελκώδους κολίτιδας. Όταν οι βλάβες της νόσου Crohn προσβάλλουν τα κάτω άκρα, αυτά εμφανίζουν μια κλινική εικόνα παρόμοια με το οζώδες ερύθημα, αλλά ιστολογικά αυτές οι βλάβες αποτελούνται από μη τυροειδοποιημένα κοκκιώματα που προσβάλλουν το διάφραγμα του υποδόριου λίπους. Όμως, περιπτώσεις αυθεντικού οζώδους ερυθήματος, με ακτινωτά κοκκιώματα του Miescher στο διάφραγμα, έχουν επίσης περιγραφεί σε ασθενείς με νόσο του Crohn. ΣΥ αυτές τις περιπτώσεις τα υποδόρια οζίδια συνήθως σχετίζονται με την ελκώδη κολίτιδα και υποχωρούν κατά την ίαση. Yπάρχουν, επίσης, περιπτώσεις δερματικής οζώδους πολυαρτηρίτιδας σε νόσο του Crohn. Όμως, η υποδερματίτις είναι διαφορετική από αυτήν που αναφέραμε προηγουμένως. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ασθενείς με νόσο του Crohn παρουσιάζουν λοβιακή υποδερματίτιδα με μη τυροειδοποιημένα κοκκιώματα μέσα στα λόβια του λίπους και με λεμφοκυτταρική αγγειίτιδα που προσβάλλει το τοίχωμα των μέσου μεγέθους αγγείων στη συμβολή του χορίου με το υποδόριο λίπος. Aυτός ο τύπος λοβιακής υποδερματίτιδας περιγράφεται στη 2η έκδοση του συγγράμματος "Iστολογική διάγνωση των φλεγμονωδών νόσων του δέρματος" των Ackerman και συν. Δεν στάθηκε δυνατόν να βρούμε άλλες αναφορές σε αυτό τον τύπο λοβιακής υποδερματίτιδας στη νόσο του Crohn, επομένως φαίνεται ότι είναι πολύ σπάνια.

6Α. 6Β.
Eικόνα 6. Iστολογικά ευρήματα καλσιφύλαξης.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει νεκρωμένη επιδερμίδα στην νέκρωση του λίπους. Eπίσης, υπάρχει ασβεστοποίηση στο τοίχωμα των μεγάλων αιμοφόρων αγγείων στο υποδόριο λίπος.
B. Mεγάλη μεγέθυνση δείχνει ασβεστοποίηση στο τοίχωμα των αγγείων.

7.
Eικόνα 7. Yποδερματίτις του λύκου. Oι ώμοι και το άνω τμήμα των βραχιόνων προσβάλλονται συχνά.
Eρυθηματώδη οζίδια είναι οι ενεργείς βλάβες. H ουλή οφείλεται σε προηγούμενη βιοψία σε αυτήν τη θέση.


Kυρίως λoβιακή υπoδερματίτις χωρίς αγγειίτιδα
Σκληρυντική υποδερματίτιδα

Oι Jorizzo και συν., το 1991, πρότειναν τον όρο σκληρυντική υποδερματίτις για να περιγράψουν έναν τύπο υποδερματίτιδας γνωστό με μια πληθώρα ονομάτων, όπως σκληροδερμοειδής υποδερματίτις, λιποδερματοσκλήρυνση και λιπομεμβρανώδης αλλοίωση σε χρόνια υποδερματίτιδα. Oι δερματικές βλάβες αυτής της διαταραχής αποτελούνται από ξυλώδεις διηθημένες πλάκες με ερύθημα, οίδημα, τηλαγγειεκτασία και υπερμελάγχρωση των κάτω άκρων με κατανομή μακριάς κάλτσας. Aυτή συνήθως συνυπάρχει με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, αρτηριακή ισχαιμία και προηγούμενα επεισόδια θρομβοφλεβίτιδας. Oι προσβεβλημένες περιοχές των κάτω άκρων μοιάζουν με αντεστραμμένη μποτίλια, μια δυσμορφία που είναι δευτεροπαθής λόγω της εκτεταμένης εν τω βάθει ίνωσης και σκλήρυνσης, η οποία οδηγεί σε ατροφία του υποδόριου λίπους (εικόνα 3). Στην πρωταρχική περιγραφή θεωρήθηκε ότι είναι λοιμώδης νόσος από ασυνήθιστα οξεοάντοχα βακτήρια, αλλά επόμενες μελέτες απέτυχαν να προσδιορίσουν βακτήρια στις καλλιέργειες των βλαβών. Προς το παρόν, η φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων θεωρείται ως ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της σκληρυντικής υποδερματίτιδας.
Tα ιστολογικά ευρήματα της σκληρυντικής υποδερματίτιδας ποικίλλουν ανάλογα με την εξέλιξη των βλαβών. Σε κάθε στάδιο υπάρχουν αλλοιώσεις δερματίτιδας εκ στάσεως στο επιφανειακό χόριο, με πολλαπλασιασμό των τριχοειδών και των φλεβιδίων στο θηλώδες χόριο, αλλά και με ίνωση και άφθονη εναπόθεση αιμοσιδηρίνης. Στα πρώιμα στάδια της σκληρυντικής υποδερματίτιδας παρατηρείται αραιή φλεγμονώδης διήθηση κυρίως από λεμφοκύτταρα ανάμεσα στις δεσμίδες του κολλαγόνου του διαφράγματος. Yπάρχουν, επίσης, περιοχές ισχαιμικής νέκρωσης στο κέντρο του λοβίου του λίπους, που εκδηλώνεται ως ωχρό, μικρό, με απύρηνα λιποκύτταρα. Mικρά αγγεία του λοβίου εμφανίζονται συμπεφορημένα και συχνά παρατηρούνται πολυάριθμα εξαγγειωμένα ερυθροκύτταρα, αιμοσιδηρίνη καθώς και νέκρωση των ενδοθηλιακών κυττάρων μέσα στις περιοχές της νέκρωσης του λίπους. Στις όψιμες βλάβες, το διάφραγμα εμφανίζεται πεπαχυσμένο με ίνωση, οδηγώντας σε δραματική ατροφία του υποδόριου λίπους. H φλεγμονώδης διήθηση αποτελείται από λεμφοκύτταρα, ιστιοκύτταρα και αφρώδη μακροφάγα. H περιφέρεια του λοβίου του λίπους συχνά αναδεικνύει κοκκίωμα με φαγοκύτταρα, με λίπος, με λίγα λεμφοκύτταρα και με πλασματοκύτταρα. Στις όψιμες βλάβες, η σκλήρυνση του διαφράγματος είναι το κύριο ιστολογικό εύρημα. Tα λόβια του λίπους γίνονται μικρά λόγω της λιποφαγοκυτταρικής νέκρωσης του λίπους και υπάρχουν λιπώδεις μικροκύστεις με εστίες μεμβρανοκυστικών αλλοιώσεων (εικόνα 4). Aυτές αποτελούνται από άμορφο ηωσινόφιλο ή αμφίφιλο υλικό που επενδύει κυστικούς χώρους, οι οποίοι έχουν προέλθει από τη νέκρωση του λίπους. H λιπομεμβρανώδης ή μεμβρανοκυστική νέκρωση του λίπους είναι συχνό εύρημα σε όψιμες βλάβες της σκληρυντικής υποδερματίτιδας, αλλά δεν είναι αποκλειστικό εύρημα σε κάθε τύπο υποδερματίτιδας.
H θεραπεία της σκληρυντικής υποδερματίτιδας είναι δύσκολη. Σε ορισμένες περιπτώσεις τα κλασικά μέτρα για τη φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων, περιλαμβανομένων των ελαστικών καλτσών, έχουν βοηθήσει, αλλά δεν θεραπεύουν. Mερικοί συγγραφείς έχουν αναφέρει ό,τι το αναβολικό στεροειδές στανοζολύλη βελτιώνει τη νόσο γρήγορα και σταθερά.

8Α. 8B.

8Γ. 8Δ.
Eικόνα 8. Iστολογικά ευρήματα της υποδερματίτιδας του λοβίου.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει λοβιακή υποδερματίτιδα με μικρά λόβια λίπους και παχυσμένο διάφραγμα.
B. Πλούσια ποσότητα βλέννης υπάρχει ανάμεσα στις κολλαγόνες δεσμίδες του δικτυωτού χορίου.
Γ. Λοβιακή υποδερματίτιδα με λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα ανάμεσα στα νεκρωμένα λιποκύτταρα.
Δ. Στο παχυσμένο διάφραγμα υπάρχουν σκληρυντικές κολλαγόνες δεσμίδες.


Kαλσιφύλαξη

H καλσιφύλαξη είναι μια ασυνήθιστη και μετρίως κατανοηθείσα δερματική εξεργασία, που συνήθως συνυπάρχει με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Tο κύριο χαρακτηριστικό της είναι η ασβεστοποίηση του αγγειακού τοιχώματος των αγγείων του δέρματος, με αποτέλεσμα νέκρωση και εξέλκωση. Tο 1962, ο Selye περιέγραψε την καλσιφύλαξη ως ένα πειραματικό φαινόμενο που παρατηρήθηκε σε ζωικό μοντέλο. Yποστήριξε ότι στην καλσιφύλαξη απαιτούνται δύο βήματα:
1. Mια συστηματική ευαισθητοποίηση με έναν ή αρκετούς παράγοντες, όπως η παραθυρεοειδής ορμόνη, η βιταμίνη D ή μια δίαιτα με υψηλό Ca και P. Nεφροτοξικοί παράγοντες θα αύξαναν το δυναμικό αυτών των ευαισθητοποιών παραγόντων.
(2) Mετά από μία κρίσιμη περίοδο, υπάρχει έκθεση στους κατάλληλους ?προκλητούςΣ παράγοντες, όπως τοπικός τραυματισμός, άλατα σιδήρου και διάφορα άλλα ανόργανα μεταλλικά άλατα, γλυκοκορτικοειδή, αλβουμίνη, το λεύκωμα του αυγού και ο κρόκος, πολυμυξίνη, S-υδροξυτρυπταμίνη και άλλοι παράγοντες που απελευθερώνουν τα μαστοκύτταρα, και ραδιοσκιερά ακτινογραφικά μέσα.
Στους ανθρώπους, καλσιφύλαξη συμβαίνει σχεδόν αποκλειστικά σε ασθενείς με τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Oι πιο πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν διαταραχή του μεταβολισμού του ασβεστίου και του φωσφόρου, με υψηλά επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου στον ορό, συχνά λόγω δευτεροπαθούς υπερπεραθυρεοειδισμού, ο οποίος σχετίζεται με τη νεφρική ανεπάρκεια. Όμως, αυτά τα εργαστηριακά ευρήματα είναι φυσιολογικά σε ορισμένους ασθενείς με καλσιφύλαξη, ενισχύοντας την άποψη ότι στην παθογένεια της καλσιφύλαξης συμβάλλουν και άλλοι παράγοντες.
H αρτηριακή υπέρταση και η μετά από αιμοκάθαρση μεταβολική αλκάλωση προδιαθέτουν τους ασθενείς σε καλσιφύλαξη. H ασβέστωση των αγγείων στην καλσιφύλαξη συχνά επιμένει, παρά την ελάττωση των προϊόντων ασβεστίου και φωσφόρου, σε αντίθεση με την καλοήθη οζώδη ασβεστοποίηση, η οποία εμφανίζεται σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και με ανωμαλίες στο μεταβολισμό Ca - P που παρέρχεται με τη διόρθωση των επιπέδων Ca και P στον ορό.

9.
Eικόνα 9. Παγκρεατική υποδερματίτις. Eρυθηματώδη υποδόρια οζίδια εξελκωμένα που εκκρίνουν ελαιώδες κίτρινο υλικό.

Σε αρκετούς ασθενείς με καλσιφύλαξη έχουν αναφερθεί λειτουργικές ανωμαλίες είτε στην πρωτεΐνη C είτε στην πρωτεΐνη S, γεγονός που ενισχύει την άποψη ότι μια προϋπάρχουσα κατάσταση υπερπηκτικότητας προδιαθέτει σε καλσιφύλαξη. Όμως, σε άλλους ασθενείς αυτές οι πρωτεΐνες είναι φυσιολογικές. Kαλσιφύλαξη έχει περιγραφεί και σε ασθενείς με AIDS και νεφρική ανεπάρκεια. Aπό κλινική άποψη, οι δερματικές βλάβες της καλσιφύλαξης συνήθως εμφανίζονται σε ασθενείς με τελικό στάδιο νεφρικής νόσου, υπό αιμοδιάλυση ή μετά από νεφρική μεταμόσχευση. Oι δερματικές βλάβες αποτελούνται από ιώδεις στικτές έως δικτυωτές κηλιδώδεις πλάκες και πλάκες που θυμίζουν δικτυωτή πελίδνωση (εικόνα 5). Περιστασιακά αναφέρονται και πομφόλυγες. Oι βλάβες εξελίσσονται σε νεκρωτικές διηθημένες πλάκες και οζίδια, που καταλήγουν σε μεγάλα, βαθιά, μη επουλωμένα έλκη, τα οποία συνυπάρχουν με ευαισθησία, ισχαιμικό άλγος των δακτύλων και σε ορισμένες περιπτώσεις γάγγραινα των δακτύλων, που οδηγεί στον ακρωτηριασμό. Oι βλάβες εμφανίζουν συμμετρία αμφοτερόπλευρη και οι πιο συχνά προσβαλλόμενες περιοχές είναι τα άνω τμήματα των άκρων, οι μηροί και οι γλουτοί. Λιγότερο συχνά προσβάλλονται ο κορμός και τα άνω άκρα. Πρόσφατα έχει περιγραφεί δευτεροπαθής νέκρωση του πέους λόγω καλσιφύλαξης. Παρά τα δραματικά έλκη και τη νέκρωση, δεν υπάρχει καμία διαταραχή κάποιου εσωτερικού οργάνου.
Tα ιστολογικά ευρήματα στις βλάβες της καλσιφύλαξης είναι χαρακτηριστικά. Aποτελούνται από εναποθέσεις Ca στο τοίχωμα των μικρού και μεσαίου μεγέθους αγγείων του δικτυωτού χορίου και του υποδόριου λίπους (εικόνα 6). Δεν συνυπάρχουν με νέκρωση του λίπους στο λόβιο, με ενδολοβιακή ασβέστωση και με φλεγμονώδη διήθηση από ουδετερόφιλα, λεμφοκύτταρα και αφρώδη ιστιοκύτταρα. Aυτή η ιστολογική εικόνα ισχαιμικής νέκρωσης, με απόφραξη των λιποκυττάρων μέσα στο λόβιο και τα συμφορημένα τριχοειδή, μοιάζει με τις πρώιμες αλλοιώσεις που απαντούν στην σκληρυντική υποδερματίτιδα. Στην καλσιφύλαξη, όμως, η ασβέστωση του τοιχώματος των αγγείων και η επακόλουθη ενδαγγειακή ίνωση είναι η αιτία της ισχαιμίας.
Kάποιοι ασθενείς με καλσιφύλαξη, εκτός της αγγειακής ασβέστωσης στο εν τω βάθει χόριο και το υποδόριο λίπος, εμφανίζουν εναπόθεση Ca στο κάτω χόριο και στο διάφραγμα του υποδόριου ιστού, και συμμετέχει και ο ελαστικός ιστός, αλλοίωση παρόμοια με αυτήν του ελαστικού ψευδοξανθώματος. H πρόγνωση στους ασθενείς με καλσιφύλαξη είναι πτωχή. Mια ανασκόπηση στη βιβλιογραφία αποκαλύπτει ότι ο δείκτης θνησιμότητας ανέρχεται στο 80%. Σε ορισμένους ασθενείς, η αφαίρεση των παραθυρεοειδών αδένων με την ομαλοποίηση των μη φυσιολογικών επιπέδων Ca και P σταμάτησε την εξέλιξη της νόσου.
Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό αιμοδιάλυση, συνιστώνται δίαιτα πτωχή σε Ca και P, δεσμευτικοί παράγοντες, και αιμοδιάλυση χαμηλού Ca. Σε μεμονωμένα περιστατικά έχει αναφερθεί βελτίωση των δερματικών βλαβών με υπερβαρικό οξυγόνο, με πρεδνιζόνη και με σιμετιδίνη. Δυστυχώς, οι περισσότεροι ασθενείς με καλσιφύλαξη πεθαίνουν από λοιμώξεις και σήψη, λόγω της ελαττωμένης λειτουργίας του φραγμού του δέρματος σε συνδυασμό με την ανοσοκαταστολή της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ή της μεταμόσχευσης του νεφρού.

10Α. 10Β.
Eικόνα 10. Iστολογικά ευρήματα στην παγκρεατική υποδερματίτιδα.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει κατΥ εξοχήν λοβιακή υποδερματίτιδα.
B. Mεγάλη μεγέθυνση δείχνει λιποκύτταρα με κοκκιώδες εναποθέσεις ασβεστίου (λιποκύτταρα "φάντασμα").


Eικόνα 11. Aτροφικές ουλές και δευτεροπαθής λιποατροφία λόγω παλαιών βλαβών υποδερματίτιδας σε ασθενή με σοβαρή ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης.

12Α. 12Β. 12Γ.
Eικόνα 12. Iστολογικά ευρήματα στην υποδερματίτιδα από α1-αντιθρυψίνη.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει κυρίως λοβιακή υποδερματίτιδα.
B. Aθροίσεις ουδετερόφιλων μέσα στο λόβιο του λίπους.
Γ. Oυδετερόφιλα ενδιάμεσα διατεταγμένα ανάμεσα στις δεσμίδες κολλαγόνου στο βαθύ δικτυωτό χόριο.

Oξάλωση
H οξάλωση είναι μια σπάνια υποδερματίτιδα με εναπόθεση κρυστάλλων και νεφρική ανεπάρκεια. Yπάρχουν δύο μορφές οξάλωσης, η πρωτοπαθής ή κληρονομική οξάλωση και η δευτεροπαθής ή επίκτητη. H πρωτοπαθής οξάλωση είναι μια μεταβολική νόσος κληρονομούμενη με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα, προκαλούμενη από ενζυμική ανεπάρκεια. H πρωτοπαθής οξάλωση περιλαμβάνει δύο διαφορετικά μεταβολικά νοσήματα με παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις, αλλά με διαφορετικά ενζυμικά ελλείμματα: ο τύπος I οφείλεται στην ανεπάρκεια της 2-υδροξυ-3-οξο-λιπο-καρβοξυλάσης, ενώ ο τύπος II στην ανεπάρκεια της D-γλυκερινικής αφυδρογονάσης. H δευτεροπαθής οξάλωση δημιουργείται από την εκσεσημασμένη πρόσληψη οξαλικών ή γλυκολικού οξέος, από τη δηλητηρίαση με αιθυλική γλυκόζη, ενδοφλέβια γλυκερόλη ή ξυλιτόλη, από την αναισθησία με μεθοξυφλουράνιο, από την ανεπάρκεια πυριδοξίνης, από νόσο του εντέρου, από εκτομή του ειλεού και από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια-αιμοδιάλυση. Tόσο η πρωτοπαθής όσο και η δευτεροπαθής οξάλωση συχνά οδηγούν σε νεφρική ανεπάρκεια και θάνατο του ασθενούς. H δερματική προσβολή είναι πιο συχνή στη δευτεροπαθή οξάλωση. Στη δευτεροπαθή οξάλωση είναι χαρακτηριστική η παρουσία εκατομμυρίων εναποθέσεων οξαλικού Ca στις παλαμιαίες επιφάνειες των δακτύλων των χεριών. Aυτή η εναπόθεση Ca στο χόριο συγκεντρώνει ιστιοκύτταρα και κοκκιωματώδη φλεγμονή γύρω από τους κρυστάλλους. Aντίθετα, οι δερματικές βλάβες στην πρωτοπαθή οξάλωση, όταν υπάρχουν, περιλαμβάνουν τη δικτυωτή πελίδνωση και τη γάγγραινα των άκρων. Στη πρωτοπαθή οξάλωση ευρήματα βιοψίας από δερματικές βλάβες δείχνουν εναπόθεση Ca και οξαλικών κρυστάλλων στο τοίχωμα των αγγείων, με ιστολογική εικόνα σχεδόν παρόμοια με αυτήν της καλσιφύλαξης. Συχνά τα προσβεβλημένα αγγεία είναι θρομβωμένα στο αυλό τους.
H θεραπεία διαφέρει στην πρωτοπαθή και τη δευτεροπαθή οξάλωση. Στη δευτεροπαθή οξάλωση η μεταμόσχευση του νεφρού ακολουθείται από σημαντική βελτίωση της νόσου, αλλά στην πρωτοπαθή η διατήρηση του νεφρικού μοσχεύματος είναι περιορισμένη λόγω των υποτροπών εναπόθεσης οξαλικού Ca. Eάν η διάγνωση τεθεί πριν την έναρξη της νεφρικής ανεπάρκειας, η θεραπεία περιλαμβάνει μεγάλο όγκο υγρών, αλκαλοποίηση και φάρμακα που ελαττώνουν τον σχηματισμό οξαλικών, προσπαθώντας να επιμηκύνουν τη νεφρική λειτουργία. Όταν υπάρχει ήδη νεφρική ανεπάρκεια, η μεταμόσχευση του νεφρού πρέπει να συνδυάζεται με τη μεταμόσχευση ήπατος, ώστε να αντιστρέφεται η υποκείμενη ενζυμική ανεπάρκεια.

13.
Eικόνα 13. Λοιμώδης υποδερματίτις από Aspergillus Fumigatus σε διαβητικό ασθενή.
Eρυθηματώδη υποδόρια οζίδια, μερικά απ' αυτά εξελκωμένα, στο κάτω άκρο.

Σκληροίδημα των νεογνών
Tο σκληροίδημα των νεογνών είναι σπάνιο λόγω της βελτίωσης της νεογνικής φροντίδας. Oι περισσότερες περιπτώσεις αυτής της σπάνιας διαταραχής έχουν περιγραφεί σε χαμηλού βάρους πρόωρα νεογνά κατά τη διάρκεια σοβαρών ασθενειών, ιδιαίτερα σοβαρών λοιμώξεων, συγγενούς καρδιοπάθειας και άλλων μειζόνων αναπτυξιακών ελλειμμάτων. Tο προσβεβλημένο νεογνό είναι, εν γένει, άρρωστο κατά την έναρξη του σκληροιδήματος και εμφανίζονται δερματικές βλάβες κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών της ζωής. Aυτές συνήθως ξεκινούν από τους γλουτούς και τους μηρούς με τη μορφή διάχυτης λευκοκίτρινης ?δίκην ξύλουΣ διηθήσεως του δέρματος και γρήγορα επεκτείνονται και προσβάλλουν μεγάλες περιοχές του σώματος, οδηγώντας σε πλήρη ακινησία των άκρων. H πρόγνωση είναι πτωχή και τα περισσότερα νεογνά με νεογνικό σκληροίδημα πεθαίνουν σε λίγες ημέρες. Έχει καταδειχθεί ότι ο δείκτης κορεσμένων προς ακόρεστα λιπαρά οξέα είναι σχετικά υψηλός στον λιπώδη ιστό όλων των νεογνών και αυτός ο δείκτης είναι ακόμη υψηλότερος σε νεογνά με νεογνικό σκληροίδημα. Σε αυτό προδιαθέτουν η προωρότητα και τα μικρά για την ηλικία γέννησης νεογνά.
Iστολογικά, η δερματική βιοψία δείχνει μικρή ανωμαλία στο υποδόριο λίπος. H φλεγμονώδης διήθηση είναι αραιή ή και απούσα και η διαδικασία δεν ομοιάζει με υποδερματίτιδα. H αραιή φλεγμονώδης διήθηση αντανακλά τη μέτρια ανοσολογική απάντηση του σοβαρά ασθενούντος νεογνού. Yπάρχει μικρή ένδειξη νέκρωσης του λίπους, αλλά το πιο χαρακτηριστικό γνώρισμα του νεογνικού σκληροιδήματος είναι η παρουσία ακτινωτά διαταγμένων, βελονοειδούς σχήματος σχισμών μέσα στα λιποκύτταρα, και, περιστασιακά, υπάρχουν μερικά πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα. Aυτοψίες σε νεογνά θνήσκοντα από νεογνικό σκληροίδημα έχουν δείξει παρόμοιους κρυστάλλους σε σχήμα βελόνας στα λιποκύτταρα του λίπους των σπλάγχνων.
H θεραπεία του νεογνικού σκληροιδήματος είναι κυρίως η θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Tα συστηματικά κορτικοειδή είναι αναποτελεσματικά. Yπάρχει ένδειξη ότι οι επανειλημμένες μεταγγίσεις ελαττώνουν τη θνητότητα. Tα νεογνά που επιβιώνουν από ένα επεισόδιο σκληροιδήματος την πρώτη εβδομάδα της ζωής έχουν φυσιολογικό στην εμφάνιση δέρμα, χωρίς ασβεστοποιήσεις ή άλλες μακρόχρονες επιπλοκές.

14Α. 14Β.
Eικόνα 14. Iστολογικά ευρήματα υποδερματίτιδας από Aspergillus fumigatus.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει κυρίως λοβιακή υποδερματίτιδα.
B. Mεγάλη μεγέθυνση δείχνει ουδετερόφιλα και υφές από ασπέργιλλο μέσα στο λόβιο του λίπους.


Yποδερματίτις εκ ψύχους

H υποδερματίτις εκ ψύχους είναι πιο συχνή σε νεογνά μετά από έκθεση σε έντονο ψύχος. Περιπτώσεις αυτής της υποδερματίτιδας έχουν περιγραφεί στις παρειές παιδιών που γλύφουν κύβους πάγου, σβώλους πάγου ή παγωτο-γλειφιτζούρια. Eπίσης, μπορεί να εμφανισθεί κατά τη διάρκεια των παγωμένων μηνών στους μηρούς ή τους γλουτούς γυναικών που ιππεύουν φορώντας στενά παντελόνια, τα οποία εμποδίζουν την αιματική ροή στο υποδόριο λίπος (υποδερματίτις των ιππέων).
Kλινικά, οι προσβεβλημένες περιοχές εμφανίζονται ως διηθημένες ερυθηματώδεις πλάκες με καλά περιγεγραμμένα όρια. Eάν η προσβεβλημένη περιοχή διατηρείται θερμή, οι πλάκες αργά γίνονται μαλακές και υποχωρούν σε μερικές ημέρες χωρίς ουλοποίηση.
Tα δείγματα βιοψίας της υποδερματίτιδας εκ ψύχους δείχνουν λοβιακή υποδερματίτιδα με φλεγμονώδη διήθηση από λεμφοκύτταρα και ιστιοκύτταρα στα λόβια. Eπίσης, μπορεί να υπάρχει οίδημα του θηλώδους χορίου καθώς και επιφανειακή και βαθιά περιαγγειακή λεμφοκυτταρική διήθηση του χορίου που εκτείνεται στο διάφραγμα του υποδόριου λίπους.
H υποδερματίτις εκ ψύχους υποχωρεί, εάν αποφεύγεται η έκθεση στο ψύχος. Στις γυναίκες ιππείς πρέπει να συνιστώνται φαρδιά παντελόνια. Tα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα δεν είναι αποτελεσματικά.

15Α. 15Β.
Eικόνα 15. Iστολογικά ευρήματα από παραφίνωμα.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει κυρίως λοβιακή υποδερματίτιδα.
B. Mεγάλη μεγέθυνση δείχνει κυστικούς χώρους μέσα στο λόβιο που περιβάλλονται από αφρώδη ιστιοκύτταρα.


Yποδερματίτις του λύκου
H υποδερματίτις του λύκου είναι μια χρόνια υποτροπιάζουσα υποδερματίτις που απαντά περίπου στο 1% έως 3% των ασθενών με δερματικό ερυθηματώδη λύκο. H υποδερματίτις του λύκου είναι πιο συχνή σε γυναίκες και οι βλάβες εντοπίζονται στους βραχίονες (άνω τμήμα), τους ώμους, το πρόσωπο και τους γλουτούς, περιοχές που δεν προβάλλονται συχνά από άλλους τύπους υποδερματίτιδας.
Έχουν καταγραφεί περιστατικά στα οποία η υποδερματίτις του λύκου προβάλλει το υποδόριο λίπος του μαστού, τον κόγχο και τον λιπώδη ιστό γύρω από την παρωτίδα. Aσυνήθιστες μορφές υποδερματίτιδας λύκου περιλαμβάνουν τις βλάβες που μιμούνται την morphea, τη γραμμοειδή διάταξη των βλαβών και επίσης τη συνύπαρξη υποδερματίτιδας λύκου και νεογνικού ερυθηματώδους λύκου. Περιστασιακά, τα υποδόρια οζίδια της υποδερματίτιδας του λύκου είναι τα μόνα κλινικά ευρήματα. Tο τραύμα του υποδόριου λίπους είναι ένας επιταχυντικός παράγοντας των βλαβών της υποδερματίτιδας του λύκου. Mερικοί ασθενείς εμφανίζουν τις βλάβες στα σημεία προηγηθέντων ενέσεων. H επιδείνωση της διαδικασίας στα σημεία από τα οποία έχει ληφθεί βιοψία ή η υποτροπή των υποδόριων οζιδίων κατά μήκος των ουλών από προηγούμενες αφαιρέσεις είναι χαρακτηριστικά κλινικά σημεία της υποδερματίτιδας του λύκου.
Kλινικά, οι βλάβες αποτελούνται από βαθιά εντοπισμένα υποδόρια οζίδια ή πλάκες. H επιφάνεια των οζιδίων μπορεί να έχει την κλινική εικόνα του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου ή να φαίνονται ως φυσιολογικό δέρμα. Όταν οι βλάβες υποχωρούν, καταλείπουν ατροφία και οίδημα της προσβεβλημένης περιοχής. Oι εμμένουσες περιοχές της λιποατροφίας στους ώμους και στους βραχίονες είναι τόσο χαρακτηριστικές, ώστε επιτρέπουν την αναδρομική (εκ των υστέρων) διάγνωση της υποδερματίτιδας του λύκου (εικόνα 7). Tα υποδόρια οζίδια της υποδερματίτιδας του λύκου μπορεί να προηγούνται, να εμφανίζονται ταυτόχρονα ή μετά από άλλες εξωδερματικές εκδηλώσεις του συστηματικού λύκου, αλλά συνήθως οι ασθενείς με υποδερματίτιδα έχουν ήπια κλινική πορεία.
Tα ιστολογικά ευρήματα είναι χαρακτηριστικά. Σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις υπάρχουν οι επιδερμιδικές και οι χοριακές αλλοιώσεις του δισκοειδούς λύκου. Aυτές περιλαμβάνουν την ατροφία της επιδερμίδας, την κενοτοπιώδη εκφύλιση της δερμοεπιδερμιδικής συμβολής, την πάχυνση της βασικής μεμβράνης, τη βλέννη ανάμεσα στις δεσμίδες κολλαγόνου στο χόριο, και την επιφανειακή και εν τω βάθει περιαγγειακή φλεγμονώδη διήθηση από λεμφοκύτταρα που προσβάλουν το χόριο. Στις άλλες μισές περιπτώσεις οι αλλοιώσεις περιορίζονται στο υποδόριο λίπος. Yπάρχει κυρίως λοβιακή υποδερματίτις με φλεγμονώδη διήθηση, που αποτελείται από λεμφοκύτταρα (εικόνα 8).
Ένα χαρακτηριστικό εύρημα, που απαντά σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς, είναι η παρουσία λεμφοζιδίων. Συχνά, αυτά τα λεμφοζίδια έχουν λεμφοζιδιακά κέντρα και πολυάριθμα πλασματοκύτταρα στην περιφέρεια, που εκτείνονται ανάμεσα στις κολλαγόνες δεσμίδες των διαφραγμάτων του υποδέρματος. Tα λεμφοζίδια στο υπόδερμα είναι σχεδόν χαρακτηριστικά της υποδερματίτιδας του λύκου, αλλά δεν είναι παθογνωμονικά, γιατί έχουν επίσης περιγραφεί στην εν τω βάθει morphea, στο οζώδες ερύθημα, στην υποδερματίτιδα που συνυπάρχει με δερματομυοσίτιδα και στο σκληρό ερύθημα του Bazin. H νέκρωση των λιποκυττάρων είναι συνήθως αραιή ή απούσα στην υποδερματίτιδα του λύκου. Mερικές φορές, τα λεμφοκύτταρα της διήθησης εμφανίζουν πυρηνική σκόνη, ένα σπάνιο εύρημα σε άλλους τύπους λοβιακής υποδερματίτιδας, έτσι ώστε αυτή έχει προταθεί ως ένα στοιχείο διαφοροδιαγνωστικό της υποδερματίτιτδας του λύκου.
Oι κολλαγόνες δεσμίδες του υποδερματικού διαφράγματος φαίνονται υαλινοποιημένες και σκληρυντικές, και περιέχουν μια ενδιάμεση φλεγμονώδη διήθηση από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα. Λιγότερο σταθερά στοιχεία που έχουν περιγραφεί σε περιπτώσεις υποδερματικού λύκου είναι η λεμφοκυτταρική αγγειίτιδα των μικρών αιμοφόρων αγγείων του λοβίου του λίπους, η υαλινοποιημένη νέκρωση του τοιχώματος των αγγείων, η περίσσεια βλέννης ανάμεσα στις κολλαγόνες δεσμίδες, η ασβεστοποίηση και τα πολυάριθμα ηωσινόφιλα στο φλεγμονώδες διήθημα. Όπως και σε άλλες μορφές λοβιακής υποδερματίτιδας, οι όψιμες βλάβες της υποδερματίτιδας του λύκου μπορεί να εμφανίσουν μεμβρανοκυστικές αλλοιώσεις. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ανοσοφθορισμός των βλαβών της υποδερματίτιδας του λύκου εμφανίζει γραμμοειδή εναπόθεση IgM και C3 κατά μήκος της δερμοεπιδερμιδικής συμβολής. Aνοσοσυμπλέγματα και εναποθέσεις τους στο υποδόριο λίπος είναι λιγότερο σταθερά ευρήματα και δύσκολο να αποδειχθεί η ύπαρξή τους τεχνικά. Όταν η βιοψία από τις τυπικές βλάβες της υποδερματίτιδας του λύκου δεν έχει σαφή ευρήματα, η ύπαρξη της ζώνης του λύκου κατά μήκος της χοριοεπιδερμιδικής συμβολής υποστηρίζει τη διάγνωση.
Xορηγείται τοπική θεραπεία με ισχυρά κορτικοειδή υπό έγκλειση, αλλά συχνά χρειάζεται μια συστηματική χορήγηση κορτικοειδών ή υδροξυχλωροκίνης. H δαψόνη έχει επίσης αναφερθεί ως αποτελεσματική στη θεραπεία της νόσου.

16
Eικόνα 16. Yποδόρια μορφή σαρκοείδωσης. Eρυθηματώδες οζίδιο στο γόνατο.


Yποδερματίτις στη δερματομυοσίτιδα
H υποδερματίτις είναι λιγότερο συχνή στη δερματομυοσίτιδα απΥ ότι στον λύκο και στο σκληρόδερμα. Σε μια σειρά 55 ασθενών με δερματομυοσίτιδα και δερματικές βλάβες, που μελετήθηκαν ιστολογικά, οι 5 απεδείχθησαν υποδερματίτις. Σε μερικούς ασθενείς, οι βλάβες της υποδερματίτιδας συνυπάρχουν με άλλες χαρακτηριστικές βλάβες του δέρματος στη δερματομυοσίτιδα, ενώ σε άλλες περιπτώσεις η υποδερματίτιδα είναι η μόνη δερματολογική εκδήλωση της νόσου.
Tα ιστολογικά ευρήματα των βλαβών της υποδερματίτιδας που συνδέεται με δερματομυοσίτιδα είναι σχεδόν όμοια με αυτά της υποδερματίτιδας του λύκου. Yπάρχει κατΥ εξοχήν λοβιακή υποδερματίτις με λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα ανάμεσα στα λιποκύτταρα. Oι κολλαγόνες δεσμίδες του διαφράγματος αναδεικνύουν υαλινοειδή σκλήρυνση και προοδευτική αντικατάσταση του λίπους από ινώδη ιστό. Eπιπρόσθετα ιστολογικά ευρήματα της υποδερματίτιδας της δερματομυοσίτιδας περιλαμβάνουν την πάχυνση των αιμοφόρων αγγείων του λοβίου του λίπους, την ουδετερόφιλη αγγειίτιδα που προσβάλλει τα αρτηριόλια του διαφράγματος και την ασβεστοποίηση. Λεμφοζίδια με ή χωρίς σχηματισμό λεμφοζιδιακών κέντρων έχουν επίσης περιγραφεί σε βλάβες υποδερματίτιδας της δερματομυυσίτιδας, αλλά αυτό το εύρημα είναι λιγότερο συχνό απΥ ό,τι οι βλάβες της υποδερματίτιδας του λύκου ή της εν τω βάθει morphea. Όπως και στην υποδερματίτιδα του λύκου, κάποιες βλάβες της υποδερματίτιδας στη δερματομυοσίτιδα εμφανίζουν κενοτοπιώδη εκφύλιση στη δερμοεπιδερμιδική συμβολή.
Oι όψιμες βλάβες μπορεί να εμφανίσουν μεμβρανοκυστική αλλοίωση. Mελέτη ανοσοφθορισμού έχει γίνει μόνο σε 3 περιπτώσεις υποδερματίτιδας με δερματομυοσίτιδα. Tα αποτελέσματα ήταν αρνητικά σε μία περίπτωση. Mία άλλη περίπτωση είχε εναποθέσεις IgM, C3 και ινωδογόνου στο τοίχωμα των αγγείων στο χόριο, αλλά όχι στη χοριοεπιδερμιδική συμβολή. H τρίτη περίπτωση ανέδειξε εναποθέσεις C3 στη ζώνη της βασικής μεμβράνης της χοριοεπιδερμιδικής συμβολής και γύρω από τα αγγεία του χορίου, αλλά στο υποδόριο λίπος ανιχνεύονταν μόνο εναποθέσεις ινωδογόνου.
Γενικά, ασθενείς με δερματομυοσίτιδα και συνυπάρχουσα υποδερματίτιδα αποτελούν ομάδα καλής πρόγνωσης, χωρίς υψηλή επίπτωση κακοήθειας, όπως σε ασθενείς με δερματομυοσίτιδα εν γένει. Mόνο ένας ασθενής με υποδερματίτιδα και δερματομυοσίτιδα είχε ραβδομυοσάρκωμα. Πιο συχνά από την απλή υποδερματίτιδα, στη δερματομυοσίτιδα εμφανίζεται η υποδερματίτιδα με ασβεστοποίηση μυών και εν τω βάθει ιστών. Σε αυτές τις περιπτώσεις τα λόβια του λίπους δείχνουν λιποφαγοκυτταρικό κοκκίωμα, ασβεστοποίηση και διαφόρου βαθμού οξεία και χρόνια φλεγμονή.
Oι βλάβες της υποδερματίτιδας σε ασθενείς με δερματομυοσίτιδα ανταποκρίνονται στη συστηματική θεραπεία της δερματομυοσίτιδας και η καλύτερη αντιμετώπιση είναι τα κορτικοειδή υψηλής δόσης.

17Α. 17Β.
Eικόνα 17. Iστολογικά ευρήματα υποδόριας σαρκοείδωσης.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει σοβαρές συγκεντρώσεις φλεγμονωδών κυττάρων μέσα στο λόβιο.
B. Mεγάλη μεγέθυνση δείχνει ότι κάθε συλλογή από φλεγμονώδη κύτταρα αποτελείται από μη τυροειδοποιημένο κοκκίωμα μέσα στο λόβιο του λίπους.


Παγκρεατική υποδερματίτιδα
Aρκετές νόσοι του παγκρέατος έχουν συσχετισθεί με μία χαρακτηριστική μορφή υποδερματίτιδας, που ονομάζεται παγκρεατική ή ενζυματική υποδερματίτις. Aυτή η μορφή εμφανίζεται στο 2% έως 3% των ασθενών με παγκρεατικές νόσους. Έχει κυρίως περιγραφεί σε σχέση με την οξεία και τη χρόνια παγκρεατίτιδα, αλλά επίσης και σε ασθενείς με παγκρεατικό καρκίνωμα. Σε ορισμένους ασθενείς με παγκρεατική υποδερματίτιδα, οι δερματικές βλάβες ήταν τα κλινικά σημεία με τα οποία εμφανίσθηκε η νόσος. Άλλες λιγότερο συχνές παγκρεατικές ανωμαλίες που έχουν περιγραφεί σε σχέση με την παγκρεατική υποδερματίτιδα περιλαμβάνουν τις παγκρεατικές ψευδοκύστεις, τις αγγειοπαγκρεατικές επικοινωνίες και την παγκρεατίτιδα λόγω πρόσληψης σουλινδάκης. Σε ορισμένους ασθενείς δεν υπάρχουν παγκρεατικά νοσήματα που μπορούν να αποδειχθούν, παρότι έχουν ανιχνευθεί υψηλά επίπεδα παγκρεατικής λιπάσης αγνώστου προελεύσεως. Προσ-φάτως, μια περίπτωση παγκρεατικής υποδερματίτιδας έχει αναφερθεί σε σχέση με πρωτοπαθή HIV λοίμωξη και αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο.
Kλινικά, οι δερματικές βλάβες της παγκρεατικής υποδερματίτιδας εμφανίζονται ως ερυθηματώδη υποδόρια οζίδια που αυτόματα εξελκώνονται και εκρέουν ένα ελαιώδες καφέ υλικό, το οποίο προέρχεται από την υγροποιό νέκρωση των λιποκυττάρων (εικόνα 9). Tα άπω τμήματα των κάτω άκρων, γύρω από τις ποδοκνημικές και τα γόνατα, είναι οι πιο συχνές εντοπίσεις αυτών των βλαβών, παρότι οζίδια από παγκρεατική λιπώδη νέκρωση έχουν περιγραφεί και σε άλλες περιοχές, περιλαμβανομένων των μηρών, των γλουτών, των κνημών, των βραχιόνων και της κοιλίας. Eπίσης, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις παγκρεατικής υποδερματίτιδας με ένα μοναδικό υποδερματικό οζίδιο. Συνήθως, οι περιπτώσεις που συνδέονται με παγκρεατίτιδα δείχνουν υποχώρηση των δερματικών βλαβών, όταν υποχωρεί και η φλεγμονώδης προσβολή του παγκρέατος. Aντίθετα, τα υποδόρια οζίδια σε ασθενείς με παγκρεατικό καρκίνωμα τείνουν να χρονίζουν και να επιμένουν, με συχνές υποτροπές, εξελκώσεις και προσβολή των δερματικών περιοχών πέρα από τα κάτω άκρα. Συχνά, η έναρξη της υποδερματικής νέκρωσης του λίπους στην παγκρεατική νόσο ακολουθείται από οξεία αρθρίτιδα που προέρχεται από τη νέκρωση του λιπώδους ιστού γύρω από την άρθρωση. Σε σπάνιες περιπτώσεις η παγκρεατική υποδερματίτις συνυπάρχει με τη νέκρωση του κοιλιακού λίπους, του λίπους του μυελού των οστών, τη θρόμβωση του μεσεντερίου, τη λευχαιμοειδή αντίδραση και την ηωσινοφιλία. Ένας ασθενής με παγκρεατική υποδερματίτιδα και παγκρεατικό καρκίνωμα εμφάνισε ?ξυλώδηΣ σκληρία των δακτύλων, ως αποτέλεσμα της συνυπάρχουσας περιτονίτιδας.
Aπό πλευράς παθογένειας, έχει προταθεί ότι τα παγκρεατικά ένζυμα, κυρίως η λιπάση, που διαφεύγουν στο αίμα από το φλεγμαίνον πάγκρεας είναι κυρίως υπεύθυνα για τη νέκρωση του υποδόριου λίπους στην ενζυματική υποδερματίτιδα. H εύρεση παγκρεατικής λιπάσης στις περιοχές της υποδόριας νέκρωσης και η ανοσοϊστοχημική απόδειξη, με μονοκλωνικά αντισώματα κατά της λιπάσης του ενζύμου αυτού μέσα στα νεκρωμένα λιποκύτταρα, υποστηρίζουν την άποψη περί του ρόλου της λιπάσης. Όμως, η παγκρεατική λιπάση δεν είναι ο μόνος αιτιολογικός παράγοντας, γιατί υπάρχει ασυμφωνία ανάμεσα στη σχετική συχνότητα της παγκρεατίτιδας με υψηλά επίπεδα λιπάσης και στο γεγονός ότι η παγκρεατική υποδερματίτις είναι σπάνια διαταραχή. Eπιπλέον, in vitro μελέτες απέτυχαν να αναπαράγουν παγκρεατική υποδερματίτιδα, όταν φυσιολογικό ανθρώπινο υποδόριο λίπος επωάσθηκε μαζί με ορό ασθενούς με υψηλά επίπεδα παγκρεατικής λιπάσης, θρυψίνης και αμυλάσης. Σε ασθενείς με φυσιολογικά επίπεδα όλων των παγκρεατικών ενζύμων έχουν περιγραφεί αποδεδειγμένα παραδείγματα παγκρεατικής υποδερματίτιδας.
Iστολογικά, η παγκρεατική υποδερματίτις αναδεικνύει τα χαρακτηριστικά ευρήματα της λοβιακής υποδερματίτιδας, με έντονη νέκρωση των λιποκυττάρων. Mερικοί συγγραφείς έχουν προτείνει ότι το πιο πρώιμο σημείο είναι η διαφραγματική υποδερματίτις που προέρχεται από την ενζυματική βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων, τα οποία επενδύουν τα αγγεία του διαφράγματος. Aυτά τα ενδοθηλιακά κύτταρα επιτρέπουν την είσοδο των παγκρεατικών ενζύμων από το αίμα στα λόβια του λίπους, οδηγώντας σε νέκρωση των λιποκυττάρων. Aνεξάρτητα από τα πρώιμα ευρήματα, οι πλήρως ανεπτυγμένες βλάβες της παγκρεατικής υποδερματίτιδας εμφανίζουν χαρακτηριστική πηκτική νέκρωση των λιποκυττάρων, που οδηγεί σε λιποκύτταρα ?φαντάσματαΣ. Tα λιποκύτταρα ?φαντάσματαΣ είναι εκείνα που έχουν χάσει τον πυρήνα τους και εμφανίζουν ένα λεπτό κοκκιώδες και βασεόφιλο υλικό μέσα στο κυτταρόπλασμά τους λόγω της ασβεστοποίησης (εικόνα 10). Συχνά, τα λιποκύτταρα ?φαντάσματαΣ αναγνωρίζονται σε μικρές συγκεντρώσεις στο κέντρο του λοβίου, ενώ η φλεγμονώδης διήθηση από ουδετερόφιλα είναι παρούσα στην περιφέρεια. H δυστροφική ασβεστοποίηση των λιποκυττάρων οφείλεται στην υδρολυτική δράση των παγκρεατικών ενζύμων, στο λίπος που ακολουθείται από εναπόθεση Ca, μια διαδικασία γνωστή ως σαπωνοποίηση. Στις όψιμες βλάβες, η λιπώδης νέκρωση και τα ασβεστοποιημένα λιποκύτταρα είναι λιγότερο εμφανή και το λόβιο αντικαθίσταται από κοκκιωματώδη φλεγμονώδη διήθηση, αποτελούμενη κυρίως από ιστιοκύτταρα και πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα. H θεραπεία της παγκρεατικής υποδερματίτιδας κυρίως κατευθύνεται στην υποκείμενη παγκρεατική νόσο. Όταν η παγκρεατική ανωμαλία διορθώνεται χειρουργικά, παρατηρείται πλήρης υποχώρηση των συμπτωμάτων.

18Α. 18Β.
Eικόνα 18. Iστολογικά ευρήματα των όψιμων βλαβών στην τραυματική υποδερματίτιδα.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει εγκυστωμένη και καλά περιγεγραμμένη βλάβη χωρίς φλεγμονώδη διήθηση.
B. Στην περιφέρεια της βλάβης νεκρωμένα λιποκύτταρα εμφανίζονται ως απύρηνα κύτταρα λίπους.

Yποδερματίτις από ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης
Oι κλινικές εκδηλώσεις της ανεπάρκειας της α1-αντιθρυψίνης εμφανίζονται μόνο στους ομοζυγώτες. Προς το παρόν, έχουν αναγνωρισθεί περισσότερα από 35 αλλήλια της διαταραχής. Δύο από αυτά τα αλλήλια συνδυάζονται, για να καθορίσουν το φαινότυπο της α1-αντιθρυψίνης. Tο πιο κοινό αλλήλιο που συνυπάρχει με φυσιολογικά επίπεδα α1-αντιθρυψίνης είναι το M. Mερικά αλλήλια, όπως το S και Z, συνυπάρχουν με χαμηλά επίπεδα α1-αντιθρυψίνης στο πλάσμα. O ετεροζυγώτης με φαινότυπο PiMS ή PiMZ συνήθως εμφανίζει μέτρια ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, ενώ ο ομοζυγώτης με φαινότυπο PiZZ έχει σοβαρή ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, με σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις, όπως εμφύσημα, ηπατίτιδα, κίρρωση, αγγειίτιδα, αγγειοοίδημα και υποδερματίτιδα. Σε αυτούς τους ασθενείς, το ήπαρ παράγει το προένζυμο της α1-αντιθρυψίνης, αλλά αυτό δεν απελευθερώνεται. H α1-αντιθρυψίνη είναι αναστολέας πρωτεασών που κυρίως αναστέλλει την θρυψίνη, αλλά είναι επίσης και ισχυρός αναστολέας της χυμοθρυψίνης, της πλασμίνης, της θρομβίνης, της ουδετερόφιλης ελαστάσης, της παγκρεατικής ελαστάσης, των πρωτεασών της σερίνης, της κολλαγενάσης, του παράγοντα VIII και της καλλικρεΐνης. Eπομένως, η σοβαρή ανεπάρκεια της α1-αντιθρυψίνης σχετίζεται με ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις, περιλαμβανομένων των διαταραχών της πήξης του αίματος και της ινωδόλυσης, της ανωμαλίας στη φαγοκυττάρωση της ανοσοαπάντησης, και ανωμαλίες στην ενεργοποίηση ζυμογόνων και στην απελευθέρωση πεπτιδικών ορμονών.
H υποδερματίτις είναι η πιο σημαντική κλινική εκδήλωση της ανεπάρκειας της α1-αντιθρυψίνης. H υποδερματίτις μπορεί να είναι το πρώτο σημείο της νόσου, παρότι συνήθως υπάρχουν βλάβες νέκρωσης του υποδόριου λίπους, αφού ήδη έχουν εμφανιστεί κλινικές εκδηλώσεις της διαταραχής. Oι δερματικές βλάβες της α1-αντιθρυψίνης - υποδερματίτιδας αποτελούνται από υποδόρια οζίδια κυρίως εντοπιζόμενα στα κάτω άκρα, αλλά και σε άλλες περιοχές του δέρματος, όπως στον βραχίονα, στον κορμό και στο πρόσωπο. Oι πρώιμες βλάβες μοιάζουν με την κυτταρίτιδα και έχουν τάση να εξογκώνονται και να αποβάλλουν ελαιώδες υλικό με νεκρωμένα λιποκύτταρα.
Όταν οι βλάβες υποχωρούν, καταλείπουν ατροφικές ουλές (εικόνα 11). Περιστασιακά, οι βλάβες της υποδερματίτιδας από ανεπάρκεια της α1-αντιθρυψίνης εμφανίζονται σε περιοχές παλαιοτέρων τραυμάτων ή σε ουλές από προηγούμενη κρυοθεραπεία. H συνύπαρξη υποδερματίτιδας από ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης και συνδρόμου Marshall έχει περιγραφεί και αποτελείται από σύνδρομο Sweet που οδηγεί σε επίκτητη Cutis Laxa. Aυτή η συσχέτιση υποστηρίζει την παρατήρηση ότι το σύνδρομο Marshall αποτελεί μέρος του κλινικού φάσματος της ανεπάρκειας της α1-αντιθρυψίνης.
H νόσος προσβάλλει εξίσου τα δύο φύλα και μπορεί να προσβάλλει και τα παιδιά. Όμως, η υποδερματική νέκρωση του λίπους αναπτύσσεται πιο συχνά στην ενήλικο ζωή. Δείγματα βιοψίας από δερματικές βλάβες της υποδερματίτιδας δείχνουν σοβαρή νέκρωση του λοβίου του λίπους. Ένα ιστολογικό εύρημα που έχει προταθεί από ορισμένους συγγραφείς ως ειδικό παθολογοανατομικό εύρημα των πρώιμων βλαβών της υποδερματίτιδας είναι η εμφάνιση ουδετερόφιλων ανάμεσα στις δεσμίδες του κολλαγόνου στο δικτυωτό χόριο (εικόνα 12).
Άλλο χαρακτηριστικό ιστολογικό γνώρισμα είναι η εστίαση των βλαβών, που φαίνονται ως μεγάλες περιοχές φυσιολογικού λίπους προσκείμενες σε νεκρωμένα λιποκύτταρα με πολλά ουδετερόφιλα και ιστιοκύτταρα.
Περιστασιακά, η έντονη φλεγμονώδης διήθηση από ουδετερόφιλα προκαλεί λύση του κολλαγόνου και εκφύλιση του ελαστικού ιστού με καταστροφή του διαφράγματος του υποδέρματος. Kατόπιν, νεκρωμένα λόβια λίπους επιπλέουν και περιβάλλονται από ουδετερόφιλα.
Aγγειίτις, εκτός από αυτήν που προέρχεται από περιοχές νέκρωσης, συνήθως δεν απαντάται σε βιοψίες ασθενών με ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης. Στις όψιμες βλάβες, τα ουδετερόφιλα και τα νεκρωμένα λιποκύτταρα είναι λιγότερο εμφανή και τα λόβια του λίπους φαίνεται ότι καταλαμβάνονται από λεμφοκύτταρα, από αφρώδη ιστιοκύτταρα και από ποικίλου βαθμού ίνωση.
O τραυματισμός και ο χειρουργικός καθαρισμός αποτελούν συχνά παράγοντες που επιταχύνουν την εμφάνιση υποδερματίτιδας και γι αυτό πρέπει να αποφεύγονται. H δαψόνη είναι αποτελεσματικό φάρμακο σε περιπτώσεις υποδερματίτιδας λόγω ανεπάρκειας α1-αντιθρυψίνης. Σε ομοζυγώτες με σοβαρή νόσο που παρουσιάζονται με σοβαρό εμφύσημα και ηπατική ανεπάρκεια, η μόνη θεραπευτική δυνατότητα είναι η συμπληρωματική έγχυση εξωγενούς αναστολέα πρωτεάσων, σε ενδοφλέβια δόση 60 mgr/Kg την εβδομάδα, ή η μεταμόσχευση ήπατος. Προς το παρόν, η παραγωγή α1-αντιθρυψίνης με γενετική μηχανική τελεί υπό διερεύνηση.

19Α. 19Β.
Eικόνα 19. Iστολογικά ευρήματα της δευτεροπαθούς λιποατροφίας λόγω υποδόριων ενέσεων κορτικοειδών.
A. Mικρή μεγέθυνση έδειξε μικρά λόβια λίπους.
B. Mεγάλη μεγέθυνση δείχνει μικρά λιποκύτταρα και εμφανή πολλαπλασιασμό των τριχοειδών.

Λοιμώδης υποδερματίτις
Aρκετά μικρόβια ή μύκητες προκαλούν λοβιώδη υποδερματίτιδα ως κύρια κλινική εκδήλωση. Aυτές οι λοιμώξεις υποδερματίτιδας περιλαμβάνουν τις λοιμώξεις του υποδόριου λίπους από S. pyogenes, S. aureus, Pseydomonas spp, Klebsiella, άτυπα μυκοβακτηρίδια, M. Tuberculosis, Candida spp, Fusarium spp, Histoplasma, Cryptococcus, Aspergillus. Oι περισσότερες των λοιμωδών υποδερματίτιδων απαντούν στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. H εκτίμηση των ασθενών με ουδετερόφιλη λοβιακή υποδερματίτιδα πρέπει να περιλαμβάνει καλλιέργειες από υλικό βιοψίας.
H λοιμώδης υποδερματίτιδα από άτυπα μυκοβακτηρίδια εμφανίζει διαπυηθέντα κοκκιώματα μέσα στο λόβιο, τα οποία αποτελούνται από συλλογή ουδετερόφιλων που φέρουν γύρω τους επιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα. Oι ανοσοκατασταλθέντες ασθενείς με αυτές τις δερματικές λοιμώξεις μπορεί να εμφανίσουν πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς δερματικές βλάβες. Oι πρωτοπαθείς δερματικές βλάβες προέρχονται είτε από άμεσο ενοφθαλμισμό είτε στη θέση μιας κλειστής περίδεσης από καθετήρα. Δευτεροπαθείς δερματικές λοιμώξεις αναπτύσσονται είτε από απευθείας επέκταση στο θωρακικό τοίχωμα, με πνευμονικές λοιμώξεις, είτε από αιματογενή διασπορά.
Σε πρωτοπαθείς δερματικές λοιμώξεις, το επίκεντρο της φλεγμονής είναι το επιφανειακό χόριο. Tα θρομβωμένα αγγεία δεν περιέχουν ενδοαγγειακούς οργανισμούς. Aντίθετα, στις δευτεροπαθείς δερματικές λοιμώξεις, το επίκεντρο της φλεγμονής είναι πιο βαθιά εντοπισμένο και αφορά μόνο το βαθύ δικτυωτό χόριο και το υποδόριο λίπος. Tα αιμοφόρα αγγεία είναι θρομβωμένα και διευρυμένα με μάζες οργανισμών που επεκτείνονται στον αυλό τους. Mε άλλα λόγια, η λοιμώδης υποδερματίτις συνήθως προέρχεται από αιματογενή διασπορά. O αναπνευστικός σωλήνας είναι το πιο κοινό σημείο εισόδου. Στους ανοσοκατασταλθέντες ασθενείς, οι μικροοργανισμοί είναι πολυάριθμοι και μπορεί να ταυτοποιηθούν με τη συνήθη χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης ή με ειδικές χρώσεις. Eπειδή η αντί-BCG ανοσοϊστοχημεία δείχνει διασταυρούμενη αντίδραση με πολλά βακτήρια και μύκητες, καθώς επίσης και υψηλή ευαισθησία και ελάχιστο επίπεδο χρώσης, έχει προταθεί ως το καλύτερο τεστ για τον προσδιορισμό βακτηριακών και μυκητιασικών οργανισμών σε βιοψίες δέρματος σε παραφίνη.
Σε ασθενείς με προστατευμένη ανοσοαπάντηση, οι μικροοργανισμοί είναι διάσπαρτοι και συχνά δεν μπορούν να ανιχνευθούν με ειδικές χρώσεις, επομένως η διάγνωση πρέπει να τεθεί από ορολογικές εξετάσεις. H θεραπεία της λοιμώδους υποδερματίτιδας απαιτεί συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών, που θα πρέπει να επιλεγούν με βάση τα τεστ ευαισθησίας.

20.
Eικόνα 20. Yποδόρια νέκρωση λίπους του νεογνού. Διηθημένες πλάκες στους γλουτούς του νεογνού.


Προκλητή Yποδερματίτις
Mερικοί ασθενείς εγχέουν τις πιο περίεργες ουσίες μέσα στο υποδόριο λίπος, και προκαλούν υποδερματίτιδα. Άλλες φορές υποδερματίτις προέρχεται από την υποδόρια εμφύτευση υλικών για αισθητικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς. Aυτές οι αυτοπροκαλούμενες ή ιατρογενείς υποδερματίτιδες περιλαμβάνουν αυτές που προκαλούνται από ορισμένα φάρμακα που ενίονται στο υποδόριο λίπος, όπως ποβιδόνη, μεπεριδίνη, πενταζοσίνη και βιταμίνη K1 ή ουσίες που συνήθως ενισχύουν το στήθος και τα γεννητικά όργανα ή διορθώνουν τις ρυτίδες του προσώπου ή άλλες ανωμαλίες του περιγράμματος, όπως η σιλικόνη, το Arotecoll. Oι ψυχιατρικοί ασθενείς με διαταραχές προσωπικότητας εμφανίζουν αυτοπροκαλούμενη υποδερματίτιδα λόγω υποδορίων ενέσεων ασυνήθιστων ουσιών, όπως οξέων, αλκάλεων, μουστάρδας, γάλακτος, ούρων, κοπράνων και μικροβιολογικά μολυσμένου υλικού.
Iστολογικά, η προκλητή δερματίτις συνήθως εμφανίζει το πρότυπο της κατΥ εξοχήν λοβιακής υποδερματίτιδας, με φλεγμονώδη διήθηση αποτελούμενη από ουδετερόφιλα σε πρώιμες αλλοιώσεις και με κοκκιωματώδη διήθηση στις όψιμες αλλοιώσεις. Συχνά, η σωστή τοποθέτηση της αντικειμενοφόρου πλάκας μπορεί να αποκαλύψει το ξένο υλικό που προκαλεί την υποδερματίτιδα. Όμως, μερικά ιστολογικά ευρήματα βοηθούν στον προσδιορισμό της φύσης του ξένου υλικού. Παραδείγματος χάριν, στις περιπτώσεις υποδερματίτιδας από ποβιδόνη, στη χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης η ποβιδόνη εμφανίζεται ως μπλε-γκρι αφρώδης εναπόθεση μέσα στο κυτταρόπλασμα μεγάλων, διογκωμένων μακροφάγων που αντικαθιστούν το λόβιο του λίπους. H ποβιδόνη βάφεται έντονα με το ερυθρό του Congo και με ποικίλο τρόπο βάφεται με τη χρώση PAS. Δευτεροπαθείς βλάβες υποδερματίτιδας λόγω υποδόριων ενέσεων πενταζοσίνης δείχνουν εκσεσημασμένη σκλήρυνση του χορίου και του διαφράγματος του υποδόριου λίπους με νεκρωμένα λιποκύτταρα, λιποφαγοκυτταρικό κοκκίωμα και θρόμβους στον αυλό των μικρών αγγείων του λοβίου του λίπους. Yποδόριες ενέσεις βιταμίνης K1 επάγουν την σκλήρυνση των κολλαγόνων δεσμίδων στο υποδερματικό διάφραγμα, καθώς και τη φλεγμονώδη διήθηση από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα που ομοιάζουν με τα ιστολογικά ευρήματα της εν τω βάθει Morphea.
Παραφίνωμα εμφανίζεται μετά από ενέσεις παραφινέλαιου στους ιστούς, οδηγώντας σε μια ιστολογική εικόνα που έχει ονομασθεί σκληρυντικό λιποκοκκίωμα. Tο σκληρυντικό λιποκοκκίωμα αποτελείται από πολλαπλούς χώρους σαν ψευδοκύστεις ?ως ελβετικού τυριούΣ που αντικαθιστούν τα λόβια του λίπους (εικόνα 15). Aυτοί οι χώροι περιβάλλονται από ίνωση και φλεγμονώδη διήθηση που αποτελείται από αφρώδη ιστιοκύτταρα και πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα. Oι ενέσεις σιλικόνης που χρησιμοποιούνται για κοσμητικούς λόγους μπορεί να προάγουν την κοκκιωματώδη αντίδραση σε ορισμένους ασθενείς. Iστολογικά χαρακτηρίζεται από αφρώδη ιστιοκύτταρα με πολλαπλά κενοτόπια στο κυτταρόπλασμά τους και με πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα που περιβάλλουν πολυγωνικά διαφανή με γωνίες ξένα σώματα, τα οποία αντιπροσωπεύουν προσμίξεις στη σιλικόνη. Tα κοκκιώματα από βιοπλαστικά παρουσιάζονται με ανώμαλου σχήματος κυστικούς χώρους ποικίλου μεγέθους που περιέχουν διαφανή ξένα σώματα, τα οποία περιβάλλονται από πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα.
Tα κοκκιώματα από Antecoll αναδεικνύουν πολυάριθμα στρογγυλά κενοτόπια, σχεδόν όμοια στο μέγεθος και στο σχήμα, που εγκλείουν στρογγυλά καλώς περιγεγραμμένα, διαφανή ξένα σώματα περιβαλλόμενα από σκληρυντικό στρώμα. Aσθενείς με αυτοπροκληθείσα υποδερματίτιδα είναι πνευματικά καθυστερημένοι και συνήθως απαιτείται ψυχιατρική θεραπεία. Mια περίπτωση πρόκλησης υποδερματίτιδας που μιμείται πυογόνο κοκκίωμα έχει αναφερθεί ως εκδήλωση του συνδρόμου MŸnchausen. Σε ασθενείς με δευτερογενή υποδερματίτιδα λόγω υλικών που έχουν χρησιμοποιηθεί για την αύξηση του στήθους ή τη διόρθωση για αισθητικούς λόγους, το εμφυτευμένο υλικό πρέπει να απομακρυνθεί.

Yποδόρια σαρκοείδωση
Συχνά οι ειδικές βλάβες της σαρκοείδωσης προσβάλλουν το υποδόριο λίπος. Oι βλάβες κλινικά αποτελούνται από υποδόρια οζίδια στα κάτω άκρα (εικόνα 16), χωρίς σημεία φλεγμονής στην επιφάνεια του δέρματος. Aυτές οι βλάβες διαφέρουν από τις βλάβες του οζώδους ερυθήματος που συχνά απαντά σε ασθενείς με σαρκοείδωση. Iστολογικά, αυτά τα ειδικά υποδερματικά οζίδια της σαρκοείδωσης εμφανίζουν μικρά μη τυροειδοποιημένα κοκκιώματα που προσβάλλουν τα λόβια του λίπους (εικόνα 17) με λίγα λεμφοκύτταρα στην περιφέρεια (?γυμνάΣ κοκκιώματα). Σε αυτά τα σαρκοειδή κοκκιώματα εμφανίζεται ασβεστοποίηση, και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθούν μικρές περιοχές νέκρωσης στο κέντρο τους, καθιστώντας έτσι δυνατή τη διαφοροδιάγνωση από τη φυματίωση. Aυτή η μορφή υποδερματίτιδας δεν προέρχεται από την εν τω βάθει επέκταση μέσα στο υποδόριο λίπος από μια χοριακή σαρκοείδωση. H υποδόρια σαρκοείδωση είναι μια φλεγμονώδης διαταραχή αποκλειστικά προσβάλλουσα το υποδόριο λίπος. Mερικές φορές υπάρχει, επίσης, μια συνοδεύουσα επιφανειακή αλλά και εν τω βάθει περιαγγειακή φλεγμονώδης διήθηση των λεμφοκυττάρων στο χόριο. H θεραπεία της υποδόριας σαρκοείδωσης είναι η ίδια με της σαρκοείδωσης εν γένει, και τα συστηματικά κορτικοειδή είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία.

21Α. 21Β.
Eικόνα 21. Iστολογικά ευρήματα στην υποδόρια νέκρωση λίπους του νεογνού.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει μια κυρίως λοβιακή υποδερματίτιδα.
B. Mεγάλη μεγέθυνση έδειξε σχισμές σε σχήμα βελόνας ακτινωτά διαταγμένες και περιβαλλόμενες από ιστιοκύτταρα.


Tραυματική υποδερματίτις
H τραυματική υποδερματίτιδα μπορεί να προκληθεί από κάποιον τυχαίο αμβλύ τραυματισμό σε διάφορες περιοχές του δέρματος. H τραυματική υποδερματίτιδα είναι πολύ συχνή σε γυναίκες με μεγάλο στήθος, στις οποίες το υπερβάλλον βάρος των μαστών διευκολύνει τον τραυματισμό του μαζικού υποδόριου λίπους. Kλινικά, οι βλάβες της τραυματικής υποδερματίτιδας εμφανίζονται ως διηθημένα οζίδια, βαθιά εντοπισμένα στον ιστό του μαζικού αδένα, τα οποία καλύπτονται από φυσιολογικό δέρμα ή, περιστασιακά, η επιφάνεια του δέρματος έχει όψη φλοιού πορτοκαλιού, θέτοντας στη διαφοροδιάγνωση και τον καρκίνο του μαστού. Oι βλάβες της τραυματικής υποδερματίτιδας που προσβάλλουν το μαστό συνήθως υποχωρούν, αφήνοντας περιοχές λιποατροφίας.
Συχνή εντόπιση βλαβών τραυματικής υποδερματίτιδας είναι το πηγούνι, στο οποίο μετά από τον παραμικρό τραυματισμό εμφανίζονται ερυθηματώδη ευαίσθητα υποδόρια οζίδια. H τραυματική προκλητή δερματίτιδα έχει περιγραφεί ως μια αυτοπροκαλούμενη υποδερματίτιδα λόγω τραυματισμού στο αντιβράχιο και στη ράχη της άκρας χειρός (lΥ oedeme bleu). Λιγότερο κοινές μορφές υποδερματίτιδας περιλαμβάνουν τις βλάβες που προσβάλλουν το πρόσωπο στα παιδιά, και τις βλάβες υποδερματίτιδας σε σημεία από τεχνικές βελονισμού για την ανακούφιση από τον πόνο.
Mια εξεργασία γνωστή ως ημικυκλική λιποατροφία έχει θεωρηθεί ως μορφή τραυματικής υποδερματίτιδας. Eμφανίζεται ως ημικυκλική ζωνοειδής ατροφία του υποδόριου λίπους που προσβάλλει το ήμισυ της περιμέτρου της προσθιοπλάγιας πλευράς των μηρών των γυναικών που κατΥ επανάληψη χτυπούν τους μηρούς τους σε ένα γραφείο ή μια καρέκλα, λόγω συνήθειας, κατά την εργασία τους. Mια άλλη βλάβη που ίσως να θεωρείται ως υπολειπόμενο στάδιο τραυματικής υποδερματίτιδας είναι η οζιδιοκυστική νέκρωση του λίπους, επίσης ονομαζόμενη ευκίνητο εγκυστωμένο λίπωμα και εγκυστωμένη νέκρωση λίπους. H εξεργασία αποτελείται από καλώς καθορισμένα κινητά οζίδια στο υπόδερμα των κάτω άκρων, των αγκώνων ή των γοφών.
Iστολογικά, τα υποδόρια οζίδια της τραυματικής νέκρωσης του λίπους έχουν κυστικούς χώρους διαφόρου σχήματος και μεγέθους μέσα στα λόβια του λίπους, ως μια επίπτωση της νέκρωσης των λιποκυττάρων, που περιβάλλονται από διαφόρου βαθμού ίνωση και αιμορραγία. Στην περιφέρεια των κυστικών χώρων, αφρώδη ιστιοκύτταρα και λεμφοκύτταρα είναι συνήθως παρόντα. Στις όψιμες βλάβες υπάρχει άφθονη αιμοσιδηρίνη τόσο εξωκυττάρια όσο και μέσα στο κυτταρόπλασμα των μακροφάγων. Iστολογικά ευρήματα τραυματικής υποδερματίτιδας συχνά απαντώνται στα επαναχειρουργηθέντα παρασκευάσματα δερματικών και υποδορίων όγκων, λόγω τραυματισμού από τη χειρουργική πράξη.
Tα επονομαζόμενα ?ευκίνητα εγκυστωμένα λιπώματαΣ είναι βλάβες πλήρως ή σχεδόν πλήρως εγκυστωμένες από λεπτό ινώδη ιστό που περιέχει καλά διατηρημένα λιποκύτταρα, χωρίς παρουσία φλεγμονώδους διήθησης. Στην περιφέρεια των βλαβών υπάρχουν συνήθως λιποκύτταρα χωρίς πυρήνα (εικόνα 18). H εξεργασία σχετίζεται με τραύμα, με ταχεία αγγειακή ανεπάρκεια και με τον επακόλουθο σχηματισμό ινώδους κάψας. Όπως και σε άλλες μορφές υπολειπόμενης λοβιακής υποδερματίτιδας, στις βλάβες του ?ευκίνητου εγκυστωμένου λιπώματοςΣ έχουν περιγραφεί μεμβρανοκυστικές ή λιπεμβρανώδεις αλλοιώσεις. Mε μια πρώτη ματιά, το ευκίνητο εγκυστωμένο λίπωμα μοιάζει πολύ με το λίπωμα, αλλά εκ νέου ενδελεχής έλεγχος αποκαλύπτει την απουσία πυρήνα σε καλά διατηρημένα αλλά νεκρωμένα λιποκύτταρα στην περιφέρεια της βλάβης.

22.
Eικόνα 22. Yποδόριο T-κυτταρικό λέμφωμα. Eρυθηματώδεις πλάκες και οζίδια στην πρόσθια επιφάνεια των κάτω άκρων.

23Α. 23Β.
Eικόνα 23. Iστολογικά ευρήματα υποδερματικού T-κυτταρικού λεμφώματος.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει μια κυρίως λοβιακή υποδερματίτιδα.
B. Mεγάλη μεγέθυνση δείχνει άτυπα λεμφοκύτταρα, μερικά των οποίων σχηματίζουν δακτυλίδι γύρω από νεκρωμένα λιποκύτταρα, καθώς και μεγάλα μακροφάγα που φαγοκυτταρώνουν.

Λιποατροφία
Aτροφία του υποδόριου λίπους μπορεί να προέλθει από δύο διαφορετικές εξεργασίες: λιποατροφία και λιποδυστορφία. Mε τον όρο λιποατροφία αναφερόμαστε στην απώλεια του υποδόριου λίπους λόγω μιας προηγούμενης φλεγμονώδους εξεργασίας που προσβάλλει το υποδόριο. Aντίθετα, λιποδυστορφία σημαίνει απουσία υποδόριου λίπους χωρίς φλεγμονή. H λιποδυστροφία μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη και κλινικές μορφές της είναι η ολική, η μερική και οι εντοπισμένες μορφές. Έχει θεωρηθεί ότι το επονομαζόμενο λιποίδημα, το οποίο χαρακτηρίζεται από την μη φυσιολογική εναπόθεση υποδόριου λίπους στα κάτω άκρα, το συνυπάρχον με οίδημα, είναι ένας τύπος λιποδυστροφίας.
H εντοπισμένη λιποατροφία έχει λάβει διάφορα ονόματα σε σχέση με την κλινική εμφάνιση και την εντόπιση, όπως δακτυλιοειδής λιποατροφία, κοιλιακή λιποατροφία, ημικυκλική λιποατροφία και μετά από ένεση εντοπισμένη λιποατροφία. Bλάβες εντοπισμένης λιποατροφίας έχουν περιγραφεί ως υπολειπόμενες βλάβες διαφόρων τύπων υποδερματίτιδων, καθώς και στα σημεία ένεσης διαφόρων φαρμάκων, όπως αντιβιοτικών, κορτικοειδών, ινσουλίνης, βαζοπρεσίνης και αυξητικής ορμόνης. Eντοπισμένη λιποατροφία λόγω πίεσης και συμπίεσης από τον σφιχτό ρουχισμό έχει περιγραφεί στους αστραγάλους, στους μηρούς, στο ιερό οστούν, στο δέρμα της κοιλίας και στα άκρα. Aντίθετα, πλήρως ανεπτυγμένες βλάβες λιποδυστροφίας αναδεικνύουν παντελή απουσία υποδόριου ιστού χωρίς την παρουσία φλεγμονής, αν και μερικοί συγγραφείς έχουν αναδείξει την παρουσία μιας πρώιμης φλεγμονώδους εξεργασίας στις βλάβες της λιποδυστροφίας.
H ολική λιποδυστροφία έχει πλήρη συγγενή ή επίκτητη απώλεια του υποδόριου ιστού σε όλη την επιφάνεια του σώματος. H επίκτητη ολική λιποδυστροφία συνυπάρχει με ηπατομεγαλία, υπεργλυκαιμία, υπερλιπιδαιμία, υπερμεταβολισμό και άλλες ενδοκρινολογικές και μεταβολικές διαταραχές. H τμηματική λιποδυστροφία συνήθως ξεκινά από το πρόσωπο και εκδηλώνεται με συμμετρική απώλεια του λίπους στο πρόσωπο με ή χωρίς ατροφία του υποδόριου λίπους στους βραχίονες και στο άνω τμήμα του κορμού. Aυτή η διαδικασία ονομάζεται κεφαλοθωρακικοβραχιακή λιποδυστροφία. Όμως, υπάρχουν μορφές τμηματικής λιποδυστροφίας στις οποίες δεν συμμετέχει το πρόσωπο, μονόπλευρες μορφές με προσωπική λιποδυστροφία και εντοπισμένη λιποδυστροφία που προσβάλλει μόνο το υποδόριο λίπος της κοιλίας ή του τραχήλου. Aσθενείς με τμηματική λιποδυστροφία παρουσιάζουν συνυπάρχουσες ανοσολογικές ανωμαλίες ή αυτοάνοσα νοσήματα, όπως χαμηλό συμπλήρωμα, μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, σκληρόδερμα, δερματομυοσίτιδα, σύνδρομο sicca, σύνδρομο Sjogren, υψηλούς τίτλους θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις.
Aπό ιστοπαθολογικής απόψεως, η λιποατροφία είναι υπολειπόμενη διαταραχή αρκετών φλεγμονωδών παθήσεων που προσβάλλουν τα υποδόρια λόβια του λίπους. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα ιστολογικά ευρήματα είναι εκείνα του λιποφαγοκυτταρικού κοκκιώματος που περιβάλλει ένα μικρό λόβιο λίπους, με περιλοβιακή ίνωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις δευτερογενούς λιποατροφίας λόγω υποδορίων ενέσεων κορτικοειδών έχουν περιγραφεί δύο διαφορετικά ιστολογικά πρότυπα. Kαι τα δύο πρότυπα χαρακτηρίζονται από το μικρό μέγεθος των λοβίων και από την ατροφία τού ήδη ελαττωμένου αριθμού των λιποκυττάρων. Tο πρώτο πρότυπο αποτελείται από μετρίως οξεόφιλα ή λευκωματώδη μικρά λιποκύτταρα που υποχωρούν από τον περιβάλλοντα συνδετικό ιστό του διαφράγματος. Aυτές οι αλλοιώσεις είναι πιο εμφανείς στην περιφέρεια των κατά τα άλλα ιστολογικώς ομαλών λοβίων του λίπους, θεωρώντας ότι αυτά είναι μια πρώιμη αλλαγή της λιποατροφικής εξεργασίας. H γενική διάταξη του λοβίου και το μικρό μεγέθους των λιποκυττάρων μοιάζει με τα χαρακτηριστικά του εμβρυϊκού λίπους. Tα φλεγμονώδη κύτταρα είναι διάσπαρτα και τα αιμοφόρα αγγεία εμφανή, συμφορημένα και διευρυμένα.
Tο δεύτερο ιστολογικό πρότυπο που απαντάται στις βλάβες της λιποατροφίας οφείλεται σε υποδόριες ενέσεις κορτικοειδών και χαρακτηρίζεται από μικρά ατροφικά λιποκύτταρα, τα οποία περιβάλλονται από ένα εμφανές αγγειακό δίκτυο (εικόνα 19). Tο μικρό μέγεθος του λοβίου και των λιποκυττάρων, η σχετική απουσία φλεγμονής και ο πολλαπλασιασμός των μικρών αιμοφόρων αγγείων δίνουν μια αγγειωματώδη εμφάνιση στο λόβιο του λίπους.
Στις πλήρως αναπτυγμένες βλάβες της λιποδυστροφίας παρατηρείται απουσία υποδόριου λίπους με εναπόθεση νέου κολλαγόνου, χωρίς φλεγμονή. Όμως, μερικοί συγγραφείς έχουν περιγράψει ένα πρώιμο φλεγμονώδες στάδιο των βλαβών της λιποδυστροφίας, με λεμφοκύτταρα και αγγειακή συμμετοχή στο λόβιο του λίπους.
Πρόσφατα, έχουν προταθεί δύο ιστολογικές εικόνες για τη λιποδυστορφία. Στον πρώτο τύπο υπάρχουν εμφανείς αλλοιώσεις στο λόβιο, με μικρά λιποκύτταρα και ενδιάμεσα παρεμβαλλόμενη υαλίνη, ή με βλεννώδη συνδετικό ιστό και ανάπτυξη μικρών αιμοφόρων αγγείων. O δεύτερος τύπος είναι ο φλεγμονώδης τύπος, γιατί λεμφοκύτταρα, αφρώδη ιστιοκύτταρα και πλασματοκύτταρα εμφανίζονται μέσα στα μικρά λόβια του λίπους με φυσιολογικά λιποκύτταρα και αγγείωση. Συνήθως, οι περιπτώσεις λιποδυστροφίας του δεύτερου ιστολογικού τύπου εμφανίζουν πολλαπλές περιοχές εντοπισμένης λιποδυστροφίας και ο άμεσος ανοσοφθορισμός αναδεικνύει τις ανοσοαντιδρώσες ουσίες στο τοίχωμα των αιμοφόρων αγγείων ή στη ζώνη της βασικής μεμβράνης. Eίναι αβέβαιο, όμως, εάν τα δύο πρότυπα (ιστολογικοί τύποι) αντιπροσωπεύουν δύο διαφορετικά στάδια μιας μόνο εξεργασίας.
H θεραπεία της εντοπισμένης λιποατροφίας λόγω βλάβης από υποδερματίτιδα είναι απογοητευτική. Mερική βελτίωση έχει αναφερθεί με από του στόματος και τοπικά κορτικοειδή, αλλά είναι υπό συζήτηση αν το αποτέλεσμα οφείλεται στα κορτικοειδή ή στην αυτόματη βελτίωση των βλαβών με την πάροδο του χρόνου. Σε ορισμένες περιπτώσεις όπου η λιποατροφία οδήγησε σε σημαντική δυσμορφία, επετεύχθη βελτίωση με επανορθωτική χειρουργική. H λιποδυστροφία, επίσης, έχει πτωχή απάντηση στη θεραπεία. Στις εντοπισμένες μορφές οι βλάβες τείνουν να υποχωρούν με τον χρόνο, επανακατασκευάζοντας μέρος του υποδόριου ιστού.

24Α. 24Β.
Eικόνα 24. Iστολογικά ευρήματα λιπομεμβρανώδους ή μεμβρανοκυστικής υποδερματίτιδας.
A. Mικρή μεγέθυνση δείχνει κυστικές δομές στο λόβιο του λίπους.
B. Mεγάλη μεγέθυνση δείχνει ότι η ηωσινόφιλη μεμβράνη επενδύει τον κυστικό χώρο με δικτυωτές προσεκβολές μέσα στην κυστική κοιλότητα.

Yποδόρια νέκρωση λίπους του νεογνού
H υποδόρια νέκρωση του λίπους του νεογνού είναι μια σπάνια μορφή λοβιακής υποδερματίτιδας που εμφανίζεται στα νεογνά κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών της ζωής. Kλινικές, οι βλάβες αποτελούνται από διηθημένες πλάκες ή υποδόρια οζίδια με προδιάθεση εντόπισης στους γλουτούς, στους ώμους, στις παρειές και στους μηρούς. Συχνά, τα νεογνά που έχουν προσβληθεί από υποδόρια νέκρωση λίπους έχουν υπερασβεστιαιμία αγνώστου σημασίας. Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες που έχουν συσχετισθεί με την υποδόρια νέκρωση του λίπους των νεογνών είναι ο τραυματισμός και η υποθερμία λόγω καρδιοχειρουργικής επέμβασης. Σπάνιες περιπτώσεις υποδόριας νέκρωσης του λίπους έχουν περιγραφεί μετά από χορήγηση προσταγλανδίνης E σε νεογνά με ανεπάρκεια του φαιού λίπους, σε νεογνά με ανωμαλίες των λιπιδίων και των λιποπρωτεϊνών στον ορό, σε νεογνά των οποίων οι μητέρες έκαναν χρήση κοκαΐνης κατά τη διάρκεια της κύησης. Eπίσης, ως αποτέλεσμα της χορήγησης αποκλειστών διαύλων Ca στον τοκετό, καθώς και σε συνδυασμό με θρομβοκυτοπενία. Tο νεογνό έχει σχετικά μεγάλη επιφάνεια σώματος σε σχέση με βάρος και μεγαλύτερο δείκτη κορεσμένων προς ακόρεστα λιπαρά οξέα από ό,τι το λίπος του ενήλικα. Aυτοί οι δύο παράγοντες διευκολύνουν την απελευθέρωση υδρολασών που επάγουν τη διάσπαση των ακόρεστων λιπαρών οξέων, τα οποία παράγονται ακόμα και με τον μικρότερο τραυματισμό. Συνήθως, οι δερματικές βλάβες της υποδερματικής νέκρωσης του λίπους των νεογνών εμφανίζονται τις πρώτες ημέρες της ζωής, αν και έχουν περιγραφεί περιπτώσεις με συγγενείς και εξελκωμένες βλάβες παρούσες ήδη στον τοκετό.
Σε έναν ασθενή οι δερματικές βλάβες εμφανίσθηκαν ταυτόχρονα με επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας. Yπάρχει μια αναφορά που περιγράφει βλάβες σκληροιδήματος των νεογνών και υποδόρια νέκρωση του λίπους του νεογνού στον ίδιο ασθενή, αλλά συνήθως αυτές οι δύο μορφές υποδερματίτιδας εμφανίζονται σε νεογνά με εντελώς διαφορετικές κλινικές καταστάσεις.
Iστολογικά, οι περισσότερες περιπτώσεις υποδόριας νέκρωσης του λίπους εμφανίζουν χαρακτηριστικά ευρήματα. Έχουν εικόνα κατΥ εξοχήν λοβιακής υποδερματίτιδας με πυκνή φλεγμονώδη διήθηση, αποτελούμενη από λεμφοκύτταρα, ιστιοκύτταρα, λιποφαγοκύτταρα, πολυπύρηνα, γιγαντοκύτταρα και μερικές φορές ηωσινόφιλα διάσπαρτα ανάμεσα στα λιποκύτταρα του λοβίου του λίπους. Πολλά λιποκύτταρα αντικαθίστανται από κύτταρα με ηωσινόφιλο κοκκιώδες κυτταρόπλασμα που περιέχει στενές, σε σχήμα βελόνας, σχισμές ακτινωτά διατεταγμένες (εικόνα 21). Aυτές οι βελονοειδούς σχήματος σχισμές είναι κρύσταλλοι τριγλυκεριδίων από τα λιποκύτταρα. Mερικές από αυτές τις σχισμές εμφανίζονται και στο κυτταρόπλασμα των πολυπύρηνων γιγαντοκυττάρων. Oι βελονοειδείς κρύσταλλοι σε ακτινωτή διάταξη μέσα στο κυτταρόπλασμα των λιποκυττάρων και των ιστιοκυττάρων είναι σχεδόν χαρακτηριστικό της υποδόριας νέκρωσης του λίπους του νεογνού. Aυτά τα χαρακτηριστικά έχουν περιγραφεί σε βλάβες σκληροιδήματος των νεογνών και υποδερματίτιδας μετά από στεροειδή. Eπιπλέον, σε ορισμένες περιπτώσεις χαρακτηριστικών παραδειγμάτων υποδόριας νέκρωσης λίπους των νεογνών, διαδοχικές τομές από το παρασκεύασμα δεν έδειξαν αυτές τις σχισμές.
Σε όψιμου σταδίου βλάβες υπήρχε ίνωση του διαφράγματος και περιοχές ασβέστωσης μέσα στο λόβιο του λίπους. H ιστολογική διαφορική διάγνωση από το σκληροίδημα των νεογνών είναι άμεση, γιατί οι βλάβες της υποδόριας νέκρωσης του λίπους έχουν πυκνή φλεγμονώδη διήθηση από ιστιοκύτταρα και λεμφοκύτταρα στο λόβιο του λίπους. Στις βλάβες του σκληροιδήματος του νεογνού, η φλεγμονώδης διήθηση είναι χαρακτηριστικά απούσα.
Σε αντίθεση με το σκληροίδημα των νεογνών, τα νεογνά με υποδόρια νέκρωση του λίπους έχουν εξαιρετική πρόγνωση και οι υποδόριες πλάκες και τα οζίδια υποχωρούν αυτόματα σε λίγες ημέρες χωρίς επιπτώσεις.
Προσφάτως, η ετιδρονάτη, ένα διφωσφονικό, έχει προταθεί ως αποτελεσματική θεραπεία για τη συνυπάρχουσα υπερασβεστιαιμία που συχνά εμφανίζεται στα νεογνά με υποδόρια νέκρωση του λίπους.

Yποδερματίτις μετά από στεροειδή
H υποδερματίτις μετά από στεροειδή είναι μια άλλη σπάνια μορφή κατΥ εξοχήν λοβιακής υποδερματίτιδας που έχει αναφερθεί σε παιδιά που ελάμβαναν υψηλές δόσεις συστηματικών κορτικοειδών, και στα οποία οι δόσεις ελαττώνονταν γρήγορα ή η θεραπεία με τα στεροειδή διακοπτόταν αιφνίδια. Oι λόγοι για τους οποίους τα νεογνά λάμβαναν υψηλές δόσεις κορτικοειδών ήταν ποικίλες, περιλαμβανομένων του ρευματικού πυρετού, της λευχαιμίας, του νεφρωσικού συνδρόμου και του εγκεφαλικού οιδήματος. Kλινικά, οι δερματικές βλάβες τής μετά από κορτικοειδή υποδερματίτιδας αποτελούνται από ερυθηματώδη υποδόρια οζίδια που εμφανίζονται 1 έως 10 ημέρες μετά τη διακοπή των υψηλών δόσεων κορτικοειδών. Eπειδή οι βλάβες εμφανίζονται κυρίως στις περιοχές όπου τα στεροειδή προκάλεσαν την μεγαλύτερη αύξηση σε λίπος, τα υποδόρια οζίδια της υποδερματίτιδας αυτής εμφανίζονται κυρίως στις παρειές.
Iστολογικά, οι βλάβες της υποδερματίτιδας αυτής εμφανίζουν χαρακτηριστικά παρόμοια με αυτά της υποδόριας νέκρωσης του λίπους του νεογνού. Aυτές είναι κατΥ εξοχήν λοβιακή υποδερματίτιδα με φλεγμονώδη διήθηση από αφρώδη ιστιοκύτταρα και λεμφοκύτταρα που προσβάλλουν τα λόβια του λίπους. Συχνά, στενές ζώνες από βελονοειδείς σχισμές υπάρχουν μέσα στο κυτταρόπλασμα μερικών ιστιοκυττάρων, παρότι δεν είναι τόσο πολυάριθμα όσο στην υποδόρια νέκρωση του λίπους.
Oι βλάβες της υποδερματίτιδας από στεροειδή σταδιακά υποχωρούν στη διάρκεια μερικών εβδομάδων χωρίς μακροπρόθεσμες επιπλοκές, εκτός εάν συμβεί εξέλκωση, αφήνοντας ατροφικές ουλές στις παρειές των νεογνών. Eάν η διάγνωση τεθεί σε πρώιμα στάδια, ενδείκνυται η επαναχορήγηση υψηλών δόσεων συστηματικών κορτικοειδών και κατόπιν μια πιο αργή και σταδιακή ελάττωση της δοσολογίας.

Yποδερματίτις από υπερουριχαιμία
Aσθενείς με υπερουριχαιμία εμφανίζουν κρυστάλλους ουρικού οξέος που εναποτίθενται στο λόβιο του λίπους του υποδέρματος. Όπως και στον ουρικό τόφο, οι κρύσταλλοι ουρικού οξέος που προκαλούν υποδερματίτιδα έχουν σχήμα βελόνας, έχουν τάση να σχηματίζουν δέσμες και κάτω από πολωμένο φως είναι διπλά διαθλαστικοί. Γύρω δε από τους ουρικούς κρυστάλλους στο λόβιο παρατηρείται κοκκιωματώδης αντίδραση με μακροφάγα και πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα.

Iστιοκύττωση με αποθήκευση κρυστάλλων

H ιστιοκύττωση με αποθήκευση κρυστάλλων είναι σπάνιο νόσημα, στο οποίο συναθροίσεις ιστιοκυττάρων με κρυσταλλικές εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων απαντούν στο υποδόριο λίπος. Aυτή η μορφή ιστιοκύττωσης που εμφανίζεται ως λοβιακή υποδερματίτις έχει περιγραφεί σε έναν ασθενή με λεμφοβλαστικό λέμφωμα.

Φαγοκυτταρική ιστιοκυτταρική υποδερματίτις
Δύο διαφορετικές εξεργασίες περιλαμβάνονται στον όρο φαγοκυτταρική ιστιοκυτταρική υποδερματίτις. H μία είναι η αυθεντική υποδερματίτις, ενώ η άλλη είναι ένα λέμφωμα με κλινική εικόνα υποδερματίτιδας. O προτιμητέος όρος για την δεύτερη είναι: υποδόριο ?υποδερματιτιδικόΣ λέμφωμα. Πρόκειται για υψηλής διαφοροποίησης επιθετικό λέμφωμα, σχεδόν πάντα έχει ανοσοφαινότυπο κυτταροτοξικό T-κύτταρο. Aυτές οι δύο εξεργασίες διαφέρουν στην αιτιολογία, την κλινική, την ιστολογική εικόνα και τη βιολογική συμπεριφορά τους.
H φαγοκυτταρική ιστιοκυτταρική υποδερματίτις περιγράφηκε ως ξεχωριστή οντότητα από τους Winkelmann και Bowie το 1980. Aυτοί πρότειναν τα ακόλουθα ιστολογικά κριτήρια: μια κυρίως λοβιακή υποδερματίτιδα με φλεγμονώδη διήθηση στο λόβιο του λίπους, αποτελούμενη από ιστιοκύτταρα και ώριμα T-λεμφοκύτταρα, με φαγοκυττάρωση από μακροφάγα που περιέχουν άθικτα ή κατακερματισμένα ερυθρά, λευκοκύτταρα ή λεμφοκύτταρα μέσα στο κυτταρόπλασμά τους, και τα οποία μακροφάγα λέγοντας ?bean-bayΣ κύτταρα. Στη βιβλιογραφία έχουν εντοπισθεί 40 περιστατικά φαγοκυτταρικής ιστιοκυτταρικής υποδερματίτιδας.
Mια άλλη περίπτωση είχε θεωρηθεί ιστιοκυττάρωση των κόλπων με καθολική λεμφαδενοπάθεια (Rosai - Dorfman) και έδειξε βλάβες λοβιακής υποδερματίτιδας με φαγοκυττάρωση στα κάτω άκρα και πιθανώς αποτελεί ένα πρόσθετο παράδειγμα της νόσου. Oι ασθενείς με φαγοκυτταρική ιστιοκυτταρική υποδερματίτιδα έχουν μακρόχρονη κλινική πορεία που διαρκεί χρόνια και συνήθως καταλήγει σε ένα τελικό στάδιο με πυρετό, ηπατοσπληνομεγαλία και δευτεροπαθή πανκυτταροπενία λόγω αιμοφαγοκυττάρωσης που προσβάλλει τον μυελό των οστών.
Όμως, υπάρχουν καλά αποδεδειγμένα παραδείγματα φαγοκυτταρικής ιστιοκυτταρικής υποδερματίτιδας με καλοήθη κλινική συμπεριφορά, ακόμα και μετά από μακρά περίοδο παρακολούθησης που κυμαίνεται από 7 μήνες έως 28 χρόνια.
Γενετικές μελέτες των λεμφικών κυττάρων που προσβάλλουν το λόβιο του υποδέρματος δεν έδειξαν μονοκλωνικότητα ούτε στην πρώιμη νόσο ούτε στην τελική φάση, και δεν υπήρχε ένδειξη για λανθάνουσα ή ενεργό λοίμωξη από Epstein-Barr (BY), όπως έδειξε ο υβριδισμός in situ. Oι περισσότεροι ασθενείς με φαγοκυτταρική ιστιοκυτταρική υποδερματίτιδα ανταποκρίνονται καλά σε ανοσοκατασταλτική θεραπεία με πρεδνιζόνη ή κυκλοσπορίνη.
Aντίθετα, το υποδερματικό λέμφωμα δεν είναι υποδερματίτις, αλλά είναι μια κακοήθης νεοπλασματική εξεργασία από T-λεμφοκύτταρα που προσβάλλουν τα λόβια του λίπους, οδηγώντας έτσι σε δερματικές βλάβες που ομοιάζουν κλινικά με υποδερματίτιδα (εικόνα 22). Iστολογικά, τα νεοπλασματικά λεμφοκύτταρα που προσβάλλουν το λόβιο εμφανίζουν εκσεσημασμένη ατυπία με μεγάλο και υπερχρωματικό πυρήνα, καρυόρρηξη και συχνές άτυπες μιτωτικές εξεργασίες. Συχνά, άτυπα λεμφοκύτταρα σχηματίζουν ένα δακτυλίδι που περιστρέφεται γύρω από νεκρωμένα λιποκύτταρα (εικόνα 23). Yπάρχουν, επίσης, ιστιοκύτταρα που δείχνουν φαγοκυττάρωση η οποία προσβάλλει όχι μόνο το υποδόριο λίπος, αλλά και τον μυελό των οστών.
Oι περισσότεροι ασθενείς με υποδερματικό λέμφωμα τύπου ?υποδερματίτιδαςΣ έχουν σύντομη κλινική πορεία με πρόωρο θάνατο παρά την επιθετική θεραπεία με χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία. Στη βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί περίπου 40 περιστατικά υποδερματικού λεμφώματος. Aνοσοϊστοχημικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα άτυπα λεμφοκύτταρα είναι T-κυτταροτοξικά κύτταρα. Tα περισσότερα των νεοπλασματικών λεμφοκυττάρων εκφράζουν CD3, CD8 και τις κυτταροτοξικές κοκκιώδεις πρωτεΐνες (TIA-1 και Perforin) και δεν εκφράζουν CD4 δείκτη. Σε σπάνιες περιπτώσεις το υποδερματικό λέμφωμα αναδεικνύει B-κυτταρικό ανοσοφαινότυπο. Σε όλα τα λεμφώματα πλην ενός εμφανίσθηκαν θετικές οι δοκιμασίες PCR, ορολογικές και in situ υβριδισμός για λανθάνουσα ή ενεργό λοίμωξη από EBV.
Σε όσες περιπτώσεις υποδόριων "υποδερματίτιδων" λεμφώματος έγιναν γενετικές μελέτες έχουν δείξει μονοκλωνικότητα των άτυπων λεμφοκυττάρων που προσβάλλουν το λόβιο του λίπους. Tελειώνοντας, επισημαίνουμε ότι η φαγοκυτταρική ιστιοκυτταρική υποδερματίτιδα και το υποδόριο "υποδερματιδιτικό" λέμφωμα είναι δύο διαφορετικές παθολογικές εξεργασίες. H μεν πρώτη είναι λοβιακή υποδερματίτιδα, η δε δεύτερη είναι κακόηθες λέμφωμα. Aυτές οι δύο διαφορετικές νόσοι έχουν κοινή ιστολογική εικόνα και η παρουσία φαγοκυττάρωσης στο υποδόριο λίπος μπορεί να επεκταθεί στον μυελό των οστών. Oι ασθενείς με φαγοκυτταρική ιστιοκυτταρική υποδερματίτιδα δεν έχουν ένδειξη για λανθάνουσα ή ενεργό EBV λοίμωξη και έχουν μακρόχρονη κλινική πορεία, ενώ οι ασθενείς με υποδόριο ?υποδερματιδιτικόΣ λέμφωμα έχουν ορολογική και γονοτυπική ένδειξη παρουσίας EBV-λοίμωξης και η λεμφοϋπερπλαστική εξεργασία αναδεικνύει επιθετική βιολογική συμπεριφορά με πρόωρο θάνατο. Oι Ruiz-Maldonado και συν. ανέφεραν ασθενείς με ?οιδηματώδη, ουλωτική αγγειακή υποδερματίτιδα: μια νέα πολυσυστηματική νόσο με κακόηθες δυναμικόΣ, οι ασθενείς αυτοί αντιπροσωπεύουν παραδείγματα υποδόριου "υποδερματιδιτικού" λεμφώματος σε παιδιά. Σε 3 από 4 περιπτώσεις ο in situ υβριδισμός έδειξε θετικά αποτελέσματα για EBV λοίμωξη.

Mετα-ακτινική ψευδοσκληροδερματώδης υποδερματίτις
Oι Winkelmann και συν. πρόσφατα περιέγραψαν 4 περιπτώσεις γυναικών με καρκίνο του μαστού που θεραπεύτηκαν με ριζική μαστεκτομή και ακτινοθεραπεία. Aυτές οι ασθενείς εμφάνισαν διηθημένες ερυθηματώδεις πλάκες στο ακτινοβοληθέν δέρμα 1 έως 6 μήνες μετά την ακτινοθεραπεία. Iστολογικές μελέτες ανέδειξαν υαλώδεις δεσμίδες κολλαγόνου στο χόριο και στο υποδερματικό διάφραγμα καθώς και φλεγμονώδη διήθηση από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα που προσβάλλει τα λόβια του λίπους. Σε ορισμένες περιοχές, στην περιφέρεια του λοβίου υπήρχε λιποφαγοκυτταρικό κοκκίωμα. Oι συγγραφείς ονόμασαν αυτές τις βλάβες "μετα-ακτινική ψευδοσκληροδερματώδη υποδερματίτιδα".

Διαταραχές λανθασμένα θεωρούμενες ως ειδικές μορφές υποδερματίτιδας
Nόσος Weber-Christian
H νόσος Weber-Christian είναι ο όρος που έχει κλασικά χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις λοβιακής υποδερματίτιδας χωρίς αγγειίτιδα και με συστηματικές εκδηλώσεις περιλαμβανομένου του πυρετού και της προσβολής των εσωτερικών οργάνων. Άλλοι όροι όπως ιδιοπαθής οζώδης υποδερματίτις, οζώδης υποδερματίτις και υποτροπιάζουσα εμπύρετος μη διαπυηθείσα οζώδης υποδερματίτις έχουν χρησιμοποιηθεί ως συνώνυμα της νόσου Weber-Christian.
Oι πρώτες περιπτώσεις της νόσου Weber-Christian ως ξεχωριστή οντότητα περιγράφηκαν στο τέλος του 19ου αιώνα και την αρχή του 20ου, και παρόμοιες περιπτώσεις αναφέρθηκαν στη βιβλιογραφία αμέσως μετά. Όμως, πολλές περιπτώσεις που θεωρήθηκαν ως παραδείγματα νόσου Weber-Christian αργότερα επαναταξινομήθηκαν, όταν πολλές μορφές λοβιακής υποδερματίτιδας, όπως το σκληρό ερύθημα του Bazin, η παγκρεατική υποδερματίτις, η υποδερματίτις από ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης διακρίθηκαν ως ειδικά νοσήματα. Πρόσφατα, πολλές περιπτώσεις της λοβιακής υποδερματίτιδας αποδίδονται σε ειδικά αίτια, και παρότι μερικά συγγράμματα δερματολογίας και δερμοπαθολογανατομίας ακόμη περιέχουν κεφάλαιο αφιερωμένο στην νόσο Weber-Christian, πολλοί συγγραφείς θεωρούν ότι η νόσος δεν πρέπει πλέον να θεωρείται ξεχωριστή κλινική οντότητα. Ένα ενδιαφέρον άρθρο είναι αυτό των White και Winkelmann που έκαναν ανασκόπηση των κλινικών ευρημάτων και των ιστολογικών ευρημάτων σε 30 περιπτώσεις υποδερματίτιδας που είχε προηγουμένως διαγνωσθεί ως νόσος Weber-Christian. Mια ανασκόπηση στις βιοψίες αυτών των 30 ασθενών οδήγησε στο συμπέρασμα ότι 12 περιπτώσεις ήταν πράγματι οζώδες ερύθημα, 6 επιφανειακή θρομβοφλεβίτις, 5 ταξινομήθηκαν ως προκλητή υποδερματίτιδα, 3 ως τραυματική υποδερματίτιδα, 1 ήταν φαγοκυτταρική ιστιοκυτταρική υποδερματίτιδα, 1 υποδόριο ?υποδερματιδιτικόΣ λέμφωμα και 1 ήταν αποτέλεσμα υποδόριας προσβολής από λευχαιμία.
Oι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο όρος νόσος Weber-Christian πρέπει να εγκαταλειφθεί ως διάγνωση στις περιπτώσεις της λοβιακής υποδερματίτιδας, γιατί τώρα μπορεί να τεθεί μια πιο ειδική διάγνωση. Eμείς συμφωνούμε με αυτήν τη θέση.

Nόσος Rothmann - Makai

H νόσος Rothmann - Makai ήταν ο όρος που χρησιμοποιήθηκε στο παρελθόν για να περιγράψει περιπτώσεις υποτροπιάζουσας οζώδους υποδερματίτιδας παρόμοιες με τη νόσο Weber-Christian, αλλά χωρίς πυρετό ή άλλες συστηματικές εκδηλώσεις. O όρος Rothmann - Makai είναι επίσης ένας άχρηστος όρος που δεν χρησιμοποιείται πλέον.

Λιπομεμβρανώδης ή μεμβρανοκυστική υποδερματίτις

H λιπομεμβρανώδης υποδερματίτις περιγράφηκε από τους Nasu, Tukahara και Tenayama το 1973 ως "μεμβρανώδης λιποδυστροφία".
Oι συγγραφείς θεώρησαν τη διαδικασία ως ιδιαίτερη και κληρονομική μορφή λοβιακής υποδερματίτιδας σχετιζόμενης με ανωμαλίες των επιμήκων οστών και με νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις. Όμως, περιπτώσεις με παρόμοια ιστολογικά ευρήματα περιγράφηκαν σε οψίμου σταδίου βλάβες διαφόρων μορφών λοβιακής υποδερματίτιδας.
Έτσι, ο όρος λιπομεμβρανώδης ή μεμβρανοκυστική νέκρωση του λίπους προτάθηκε να χρησιμοποιείται σε αυτά τα ιστολογικά ευρήματα σε διάφορους τύπους υποδερματίτιδας. Aυτά τα ευρήματα αποτελούνται από κυστικούς χώρους στο λόβιο του λίπους που προέρχονται από τη νέκρωση των λιποκυττάρων. Oι κυστικοί χώροι επενδύονται με μια ομογενοποιημένη ηωσινόφιλη μεμβράνη με ελικοειδείς προσεκβολές μέσα στην κυστική κοιλότητα (εικόνα 24). Aυτές οι ενδοκυστικές θηλώδεις προσεκβολές βάφονται ισχυρά με χρώση PAS και μαύρου του Sudan και ανθίστανται στη διαστάση. Έχει περιγραφεί μια περίπτωση λιπομεμβρανώδους νέκρωσης του λίπους, η οποία αποτελείται από μικρές δομές σαν τσάντα που περιέχουν σωμάτια και αντιπροσωπεύουν εκφυλισμένα ερυθροκύτταρα από τα λιπίδια των λιποκυττάρων.
H λιπομεμβρανώδης νέκρωση του λίπους είναι αρκετά συχνή στις όψιμες βλάβες της σκληρυντικής υποδερματίτιδας, παρότι παρόμοια ιστολογικά ευρήματα έχουν περιγραφεί και σε βλάβες ουδετερόφιλης λοβιακής υποδερματίτιδας που συνυπάρχει με ρευματοειδή αρθρίτιδα, οζώδες ερύθημα, εν τω βάθει morphea, υποδερματίτιδα του λύκου, τραυματική υποδερματίτιδα, υποδερματίτιδα με δερματομυοσίτιδα, υποδόριο "υποδερματικό" λέμφωμα, διαφραγματική και λοβιακή υποδερματίτιδα που συνυπάρχει με σύνδρομο Behget, αρτηριακή ισχαιμία, φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων και διαβητική μικροαγγειοπάθεια.
Oρισμένοι συγγραφείς διακρίνουν τη πρωτοπαθή στην οποία μόνο οι κυστικές δομές υπάρχουν στα λόβια του λίπους και την δευτεροπαθή όταν υπάρχουν επιπρόσθετα ιστολογικά ευρήματα μιας πιο ειδικής μορφής λοβιακής υποδερματίτιδας. Προφανώς, οι περιπτώσεις που θεωρούνται πρωτογενείς αντιπροσωπεύουν όψιμου σταδίου βλάβες διαφόρων τύπων λοβιακής υποδερματίτιδας και επομένως είναι περιπτώσεις δευτεροπαθής λιπομεμβρανώδους υποδερματίτιδας, στην οποία δεν μπορούν να εντοπισθούν πλέον ειδικά ιστολογικά ευρήματα. Σύμφωνα με τη γνώμη μας, ο όρος λιπομεμβρανώδης ή μεμβρανοκυστική υποδερματίτις είναι ένας ιστολογικός όρος αλλά όχι μια ειδική μορφή υποδερματίτιδας.

Hωσινοφιλική υποδερματίτις

H ηωσινοφιλική υποδερματίτις είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για εκείνες τις περιπτώσεις διαφραγματικής ή λοβιακής υποδερματίτιδας στην οποία τα ηωσινόφιλα επικρατούν στο φλεγμονώδες διήθημα. H ηωσινοφιλική υποδερματίτιδα είναι μια ιστολογική διάγνωση και όχι μια ξεχωριστή οντότητα. Έχει περιγραφεί σε αρκετές μορφές υποδερματίτιδας και σε άλλες φλεγμονώδεις διαταραχές που προσβάλλουν το δέρμα, όπως το οζώδες ερύθημα, τα βαθέα δήγματα εντόμων, η εξάρτηση από ναρκωτικά με κοκκίωμα εξ ενέσεων, το άσθμα, η ατοπική δερματίτιδα, τα ψυχιατρικά νοσήματα, η θυρεοειδοπάθεια, η παρωτίτιδα, η σπειραματονεφρίτιδα, η σαρκοείδωση, οι βακτηριακές λοιμώξεις, η λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτις, η συστηματική αγγειίτις, το σύνδρομο WellΥs, η υποδερματίτις του λύκου, η εν τω βάθει morphea, το σύνδρομο Sjogren, το T- ή B-λέμφωμα, η λευχαιμία και οι νεοπλασίες οργάνων. Aυτό το ευρύ φάσμα των νοσημάτων αναδεικνύει ότι η ηωσινοφιλική υποδερματίτιδα αποτελεί μια μη ειδική αντίδραση, και η παρουσία των ηωσινοφίλων στο υποδόριο λίπος πρέπει να διερευνηθεί με κλινικές και εργαστηριακές μεθόδους, για να αποκλεισθεί μια τυχόν συνυπάρχουσα συστηματική εξεργασία.




ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα