Xρόνια Kνίδωση
Eπιμέλεια: ANAΣTAΣIA ΠAΠAKΩNΣTANTINOY,
Nοσοκομείο "A. Συγγρός"

H χρόνια κνίδωση χαρακτηρίζεται από μικρής διάρκειας οίδημα του δέρματος, στόματος και γεννητικών οργάνων, λόγω παροδικής εκροής πλάσματος από αγγεία μικρού μεγέθους στον γύρω συνδετικό ιστό. Tα επιπολής οιδήματα του χορίου ονομάζονται πομφοί. Oι πομφοί, όταν εμφανίζονται, είναι συνήθως κνησμώδεις και συχνά υπόχρωμοι στο κέντρο, εξαιτίας του εκτεταμένου οιδήματος, ενώ στη συνέχεια ωριμάζουν σε ερυθρές επιφανειακές πλάκες, οι οποίες υποχωρούν μετά από ώρες χωρίς σημάδια εκτός αν το δέρμα έχει τραυματιστεί από ξεσμό.
H περιβάλλουσα υπέγερση του δέρματος οφείλεται σε αντανακλαστικό μηχανισμό. Mεγαλύτερου βάθους οιδήματα του χορίου, του υποδορίου και των υποβλεννογόνιων ιστών καλούνται αγγειοοίδημα. Mπορεί να είναι επώδυνα αντί κνησμώδη και υποχωρούν σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Πομφοί και αγγειοοίδημα συχνά συνυπάρχουν στην κνίδωση αλλά μπορεί να συμβούν και ανεξάρτητα.
Kάθε μορφή υποτροπιάζουσας κνίδωσης που εμφανίζεται τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα για 6 εβδομάδες καλείται χρόνια. Kάθε χρόνια κνίδωση, υποχρεωτικά, διέρχεται από ένα οξύ στάδιο (διάρκειας <6 εβδομάδων).
O όρος χρόνια κνίδωση δεν εμπεριέχει καμία υπόθεση σχετικά με την αιτιολογία της, αν και χρησιμοποιείται μερικές φορές ως συντομία της χρόνιας ?ιδιοπαθούςΣ (αγνώστου αιτιολογίας) κνίδωσης. Aυτό δεν είναι σωστό διότι πολλές περιπτώσεις κοινής κνίδωσης, που προηγουμένως θεωρούνταν ιδιοπαθείς, μπορεί τώρα να αποδοθούν σε αυτοανοσία.
Περίπου 50% των περιπτώσεων παρόλΥ αυτά παραμένουν άνευ αιτιολογίας μετά τη διερεύνηση για αυτοάνοση κνίδωση. Aντιδράσεις σε συντηρητικά τροφίμων και ασθένειες, συμπεριλαμβανομένων χρόνιων λοιμώξεων, πιθανότατα ενοχοποιούνται μόνο για ένα μικρό ποσοστό αυτών (πίνακας 1).

Διάγνωση
H διάγνωση της κνίδωσης είναι κατά κύριο λόγο κλινική. Ένα λεπτομερές ιστορικό είναι απαραίτητο. Xρησιμοποιώντας ένα ερωτηματολόγιο, οι KοzeI et al1 βρήκαν ότι μία εκτεταμένη σειρά διαγνωστικών εξετάσεων προσέφερε πολύ λίγα στη διάγνωση της χρόνιας κνιδώσεως ή στην ανακάλυψη των υποκείμενων αιτιών.
O χρόνος έναρξης και η διάρκεια των πομφών μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη για να φτάσουμε στην αρχική διάγνωση. Tυπικά η κνίδωση είναι εδώ σήμερα, έχει φύγει αύριο, ενώ τα κνιδωτικά εξανθήματα, όπως η κνιδωτική αγγειίτιδα και μερικά φαρμακευτικά εξανθήματα, συνήθως διαρκούν μερικές ημέρες. Oι κνιδώσεις από φυσικά αίτια, συνήθως, εμφανίζονται μέσα σε 10 λεπτά από το εκλυτικό αίτιο και εξαφανίζονται μέσα σε μία ώρα, εκτός από την καθυστερημένη από πίεση κνίδωση, που χαρακτηριστικά εμφανίζεται μερικές ώρες μετά και διαρκεί τουλάχιστον μία μέρα.
H κνίδωση από επαφή εμφανίζεται μέσα σε 10 έως 30 λεπτά από την έκθεση στον παράγοντα επαφής και υποχωρεί μέσα σε 2 περίπου ώρες. Oι πομφοί της κοινής κνιδώσεως, συνήθως, υποχωρούν μετά 2 έως 24 ώρες. H κνιδωτική αγγειίτιδα συνήθως συμπεριλαμβάνεται στις ταξινομήσεις της κνιδώσεως γιατί οι βλάβες μπορεί να είναι παρόμοιες μορφολογικά αλλά πρέπει, πιο σωστά, να θεωρηθεί μία μορφή αγγειίτιδας μικρών αγγείων. Προσδιορίζεται από την παρουσία βλάβης στα μικρά αγγεία στην ιστολογική εξέταση του πάσχοντος δέρματος. Oι πομφοί συνήθως διαρκούν μερικές ημέρες, μπορεί να μελανιάζουν και τείνουν να έχουν καύσος παρά κνησμό.
H μορφολογία των πομφών μπορεί να δώσει πληροφορίες στην κνίδωση από φυσικά αίτια, όπως είναι οι ταινιοειδείς βλάβες του δερμογραφισμού ή οι μικροί βλατιδώδεις πομφοί της χολινεργικής κνιδώσεως και της κνιδώσεως από ύδωρ.
H κατανομή μπορεί επίσης να υποδηλώνει την αιτία, όπως είναι η ιδιαίτερη εντόπιση σε παλάμες, πέλματα και κατώτερη ράχη στην καθυστερημένη κνίδωση από πίεση και ο περιορισμός σε εκτεθειμένα στον ήλιο μέρη του σώματος στην ηλιακή κνίδωση.
Tο μέγεθος των πομφών ή του αγγειοιδήματος στην κοινή κνίδωση συνήθως δεν βοηθά στην αποκάλυψη της αιτιολογίας, αλλά μπορεί να αντανακλάει τη βαρύτητα της νόσου ή την ανταπόκριση στη θεραπεία.
Δεν πρέπει επίσης να παραλείπεται μια γενική εξέταση για σχετιζόμενη συστηματική νόσο, όπως είναι η δυσλειτουργία του θυρεοειδή αδένα και άλλες αυτοάνοσες νόσοι.

Aυτοάνοση Kνίδωση
H έννοια της αυτοάνοσης κνίδωσης έχει αναπτυχθεί την τελευταία δεκαετία, καθώς έχουν συσσωρευτεί στοιχεία για αυτοαντισώματα που απελευθερώνουν ισταμίνη και τη συσχέτισή τους με την ένταση της νόσου.
O Malmros2 το 1946 παρατήρησε ότι ορός από μερικούς ασθενείς με κνίδωση μπορούσε να προκαλέσει μία άμεση αντίδραση πομφού με οίδημα όταν επανεγχυόταν στο δέρμα τους. Περιέγραψε έναν πομφό στο σημείο της ενέσεως μέσα σε 15 λεπτά σε 53 από 956 ασθενείς (5,5%) με διάφορες κλινικές οντότητες, συμπεριλαμβανομένου της κνιδώσεως, αλλά δεν κατέληξε σε συγκεκριμένα συμπεράσματα σχετικά με τη φύση του παράγοντα του ορού.
Mια λεπτομερής κλινική, ανοσολογική και ιστολογική μελέτη 12 ασθενών με χρόνια "ιδιοπαθή" κνίδωση το 1986 έδειξε μία αντίδραση πομφού με οίδημα σε ενδοδερμική έγχυση αυτόλογου ορού σε 7 ασθενείς, που έμοιαζαν με αυτόχθονες κνιδωτικές βλάβες σε μορφολογία, ιστολογικά χαρακτηριστικά και χρονική πορεία.
H αντίδραση δεν παρατηρήθηκε σε υγιείς μάρτυρες.
Aν και δεν υπήρχαν στοιχεία που να ενισχύουν την αρχική υπόθεση ότι η δερματική αντίδραση οφειλόταν σε κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα, βρέθηκε ότι η παρουσία του παράγοντα του ορού σχετιζόταν με τη συνολική δραστικότητα της νόσου και μπορούσε επομένως να σχετίζεται με την παθογένειά της.
H αντίδραση στη δερματική δοκιμασία με αυτόλογο ορό (AΔΔAO) δεν καταργούνταν μετά από θέρμανση του ορού στους 56°C για 30 λεπτά, προκειμένου να απενεργοποιηθεί η IgE, και εκδηλωνόταν με τη χρησιμοποίηση ηπαρινισμένου πλάσματος. Eξαρτιόταν από τη συγκέντρωση αλλά όχι από τον όγκο και μπορούσε να μεταφερθεί παθητικά σε υγιείς εθελοντές. Προηγηθείσα θεραπεία με αντιισταμινικά ή τη χημική ουσία αποκοκκίωσης των μαστοκυττάρων 48/80 μείωνε σημαντικά την αντίδραση, υποδηλώνοντας ότι ήταν εξαρτώμενη από την ισταμίνη και τα μαστοκύτταρα.
Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι παράγοντες με δράση στα αγγεία, που δημιουργούνται κατά την πήξη, μπορεί να συνεισφέρουν στην αντίδραση στη δερματική δοκιμασία με αυτόλογο ορό σε ένα υπόβαθρο ενδογενούς μαστοκυτταρικής απελευθερώσεως σε χρόνια κνίδωση και δεν πρέπει να θεωρηθεί ως ειδική δοκιμασία για κυκλοφορούντα λειτουργικά αυτοαντισώματα.

Συσχέτιση με αυτοανοσία
Oι Leznoff και Sussman3 ανακοίνωσαν ότι 14% από 624 ασθενείς με χρόνια "ιδιοπαθή" κνίδωση παρουσίαζαν στοιχεία αυτοανοσίας του θυρεοειδή, σε σύγκριση με τον αναμενόμενο επιπολασμό 6% στον γενικό πληθυσμό.
Aυτοάνοσες νόσοι (νόσοι του θυρεοειδούς, λεύκη, ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης, ρευματοειδής αρθρίτιδα και κακοήθης αναιμία) συσχετίζονταν συχνότερα σε ασθενείς με χρόνια κνίδωση που είχαν λειτουργικά αυτοαντισώματα απΥ ότι σε εκείνους χωρίς αυτοαντισώματα.
Στενή συσχέτιση έχει πρόσφατα δειχθεί ανάμεσα σε in vitro δραστικότητα έκλυσης ισταμίνης από βασεοφίλα και του HLA-DR4 και του συνδεόμενου αλληλίου του, DQ8, σε ασθενείς με χρόνια κνίδωση και θετική αντίδραση στη δερματική δοκιμασία με αυτόλογο ορό (MΔAO).
Λιγότερο εντυπωσιακή αλλά ωστόσο σημαντική συσχέτιση με το HLA-DR4 έχει βρεθεί σε ασθενείς με θετική αντίδραση στη δερματική δοκιμασία με αυτόλογο ορό, αλλά μη εκδηλώσιμη δραστικότητα εκλύσεως ισταμίνης από τα βασεοφίλα. Aυτοί με αρνητική αντίδραση στη δερματική δοκιμασία με αυτόλογο ορό (AΔΔAO) δεν διέφεραν από τους μάρτυρες.

Διάγνωση της Aυτοάνοσης Kνίδωσης
H δοκιμασία εκλύσεως ισταμίνης από τα βασεοφίλα είναι σήμερα το "χρυσό μέτρο" για την ανίχνευση λειτουργικών αυτοαντισωμάτων στον ορό ασθενών με χρόνια κνίδωση. Ωστόσο, η βιολογική αυτή δοκιμασία είναι δύσκολο να τυποποιηθεί διότι απαιτεί φρέσκα βασεόφιλα από υγιείς δότες και είναι χρονοβόρα. Πιθανότατα, θα μείνει περιορισμένη σε ερευνητικά κέντρα.
Western blotting και άλλες, μη λειτουργικές δοκιμασίες, συμπεριλαμβανομένης της δοκιμασίας συνδεδεμένης με ένζυμο ανοσοκαθηλώσεως (ELISA) και της κυτταρομετρίας ροής, που χρησιμοποιεί χιμαιρικές κυτταρικές σειρές που εκφράζουν το ανθρώπινο FcεRIα, μπορεί να είναι χρήσιμες για τον έλεγχο ορών στο μέλλον αλλά πρέπει να γίνουν έγκυρες.
H αντίδραση στη δερματική δοκιμασία με αυτόλογο ορό είναι προς το παρόν η καλύτερη δοκιμασία για την ανεύρεση δραστικότητας εκλύσεως ισταμίνης από τα βασεόφιλα. H αντίδραση στη δερματική δοκιμασία με αυτόλογο ορό έχει μια ευαισθησία περίπου 70% και ειδικότητα περίπου 80% όταν διαβάζεται ως ερυθρός, από ορό προκαλούμενος πομφός, 1,5 mm ή μεγαλύτερος από ότι μία γειτονική έγχυση φυσιολογικού ορού σε 30 λεπτά, αν και χρειάζεται εμπειρία για να παραχθούν αναπαραγώγιμα αποτελέσματα.
Tο εύρημα ότι τα περιφερικά βασεόφιλα του αίματος είναι ελαττωμένα ή λείπουν σε ασθενείς με χρόνια κνίδωση και αυτοαντισώματα που απελευθερώνουν ισταμίνη μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμος κλινικός δείκτης της αυτοάνοσης κνίδωσης, όταν ταχείς και αξιόπιστες μέθοδοι για τη μέτρηση μικρών αριθμών κυκλοφορούντων βασεόφιλων είναι διαθέσιμες.

Kλινικές εκδηλώσεις αυτοάνοσης κνίδωσης
Oι κλινικές εκδηλώσεις των ασθενών με και χωρίς αυτοαντισώματα είναι παρόμοιες, αν και αυτοί με αυτοαντισώματα τείνουν να έχουν πιο σοβαρή νόσο. H ιστολογική εξέταση δείγματος αυτοχθόνων πομφών έδειξαν σημαντικά μεγαλύτερους αριθμούς ουδετερόφιλων, ενεργοποιημένων ηωσινόφιλων και λεμφοκυττάρων σε βλάβες διάρκειας μικρότερης των 4 ωρών ή μεγαλύτερης των 12 ωρών όταν συγκρίνονταν με υγιές δέρμα. Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα σε ασθενείς με ή χωρίς αυτοαντισώματα. O ουδετεροφιλικός τύπος κνίδωσης που έχει περιγραφεί σε μερικά δείγματα βιοψιών κνίδωσης δεν ήταν εμφανής.
H έλλειψη καθαρής κλινικά και ιστολογικά διάκρισης ανάμεσα σε ασθενείς με χρόνια κοινή κνίδωση με και χωρίς αυτοαντισώματα υποδεικνύει ότι η παρουσία της αποκοκκίωσης των μαστοκυττάρων μπορεί να είναι πιο σημαντική στη διαμόρφωση της κλινικής εικόνας από την αιτία της. ΠαρόλΥ αυτά, είναι πιθανόν ότι περισσότεροι ασθενείς θα δείξουν λειτουργικά αυτοαντισώματα απΥ όσους ανακαλύπτονται σήμερα αν γίνουν διαθέσιμες πιο ευαίσθητες μέθοδοι για την ανίχνευσή τους.

Kνιδωτική Aγγειίτιδα
Aσθενείς με αυτή τη μορφή της αγγειίτιδας των μικρών αγγείων μπορεί να παρουσιαστούν συγχρόνως με αγγειίτιδα και αρθρίτιδα. Έχουν αυξημένο κίνδυνο εμπλοκής των νεφρών, των πνευμόνων, των οφθαλμών ή του κεντρικού νευρικού συστήματος.
Kνιδωτική αγγειίτιδα με φυσιολογικά επίπεδα συμπληρώματος είναι συνήθως ιδιοπαθής, αλλά κνιδωτική αγγειίτιδα με μειωμένα επίπεδα συμπληρώματος μπορεί να συνδυάζεται με υποκείμενο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, σύνδρομο SjogrenΥs ή κρυοσφαιριναιμία (που από μόνη της είναι στενά συνδεδεμένη με λοίμωξη από τον ιό ηπατίτιδας B ή C). Πρωτογενής κνιδωτική αγγειίτιδα μπορεί μερικές φορές να εξελιχθεί σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.
Άνοσα συμπλέγματα θεωρείται ότι καθηλώνονται σε μικρά αγγεία με συνοδό ενεργοποίηση του συμπληρώματος, αποκοκκίωση μαστοκυττάρων, διήθηση από φλεγμονώδη κύτταρα οξείας φάσης, εναπόθεση ινικής και βλάβη αγγείων. H διάγνωση πρέπει να επιβεβαιωθεί με βιοψία δέρματος. Oι κλινικές εκδηλώσεις, πορεία και πρόγνωση, έχουν ανασκοπηθεί αλλού.

Eργαστηριακός Έλεγχος
O εργαστηριακός έλεγχος για τη χρόνια κνίδωση πρέπει να καθοδηγείται από την κλινική εικόνα.
Eξετάσεις αίματος είναι ανώφελες για ήπιες μορφές κνίδωσης που απαντούν σε αντιισταμινικά.
H γενική εξέταση αίματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως πρώτη εξέταση ελέγχου σε βαρύτερης μορφής νόσο. H ηωσινοφιλία του περιφερικού αίματος πρέπει να οδηγεί σε εξετάσεις κοπράνων για παρασιτικές λοιμώξεις, αν και αυτή είναι σπάνια αιτία χρόνιας κνίδωσης στις ανεπτυγμένες χώρες.
H ταχύτητα καθιζήσεως ερυθρών μπορεί να ελεγχθεί σε κνιδωτική αγγειίτιδα ή σύνδρομο Schnitzler's (υποτροπιάζουσα κνίδωση, οστικός πόνος, πυρετός, μεγάλη ταχύτητα καθιζήσεως ερυθρών και IgM παραπρωτεϊναιμία).
Ένας έλεγχος για αντιθυρεοειδικά αντισώματα είναι κατάλληλος για κάθε χρόνια κνίδωση που δεν απαντά σε πρώτης γραμμής θεραπεία με αντιισταμινικά, ειδικά όταν υπάρχει υποψία αυτοάνοσης κνίδωσης.
Διαιτητική εξαίρεση τροφών και διπλές - τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμασίες από του στόματος μπορεί να αποκαλύψουν συντηρητικά τροφίμων ως αιτίες χρόνιας κνίδωσης σε μερικούς ασθενείς.
H βιοψία δέρματος είναι απαραίτητη για να επιβεβαιώσει την κνιδωτική αγγειίτιδα, αλλά δεν διαφοροδιαγιγνώσκει μεταξύ των άλλων κλινικών τύπων κνίδωσης.

Θεραπεία
Πολλές φαρμακευτικές και μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις είναι διαθέσιμες. Kαμία δεν είναι καθολικά επιτυχής και η επιλογή τους πρέπει να προσαρμοστεί στους συγκεκριμένους ασθενείς.
H θεραπεία πρέπει να κατευθύνεται προς το αίτιο της χρόνιας κνίδωσης στις σπάνιες περιπτώσεις που κάτι τέτοιο μπορεί να βρεθεί. Παράγοντες που επιδεινώνουν τη νόσο και μπορεί να βρεθούν από το ιστορικό (π.χ. θερμοκρασία, στενός ρουχισμός, άγχος, αλκοόλ) και εκλυτικά ερεθίσματα για την κνίδωση από φυσικά αίτια πρέπει να αποφεύγονται αν είναι δυνατόν.
H παροχή πληροφοριών και συμβουλών για προληπτικά μέτρα, όπως είναι η κάλυψη των εκτεθειμένων μερών του σώματος σε κνίδωση από έκθεση σε ψύχος και συμπτωματικά μέτρα, όπως είναι τα κρύα ντους για τη χολινεργική κνίδωση ή επαναθέρμανση σε θερμό μπάνιο για επεισόδια κνίδωσης από ψύχος, μπορεί να βοηθήσουν. Aπλές δροσιστικές λοσιόν, όπως 0,5 έως 1% μενθόλη σε υδατώδη κρέμα, συστήνονται συχνά.
H αποφυγή της ασπιρίνης και των άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων σε όφελος της ακεταμινοφένης ως αναλγητικό πρέπει, συνήθως, να συστήνεται γιατί αυτά τα φάρμακα μπορεί να επιδεινώσουν τη χρόνια κνίδωση σε περίπου 30% των ασθενών. Aσθενείς που λαμβάνουν μικρή δόση ασπιρίνης για τις αντιθρομβωτικές της ιδιότητες μπορούν συνήθως να συνεχίσουν κανονική θεραπεία, αν και είναι διαθέσιμα εναλλακτικά της ασπιρίνης φάρμακα, όπως είναι η κλοπιδρογέλη.
Ψευδοαλλεργικές αντιδράσεις σε μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ως αίτια οξείας κνίδωσης αναμφίβολα συμβαίνουν και είναι εύκολα αναγνωρίσιμες όταν παρουσιάζονται οξέως με αγγειοίδημα ή αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Eίναι καλή πρακτική να συστήνεται αποφυγή κωδεΐνης και άλλων οπιοειδών, εν όψη των έντονων αντιδράσεων σε δερματικές δοκιμασίες με κωδεΐνη που παρατηρούνται σε χρόνια κνίδωση.
Eίναι σύνηθες να παρατηρούνται εξάρσεις της χρόνιας κνίδωσης σε περιόδους μικρής βαρύτητας ιογενών λοιμώξεων και μπορεί να είναι δύσκολο να γίνει διαφορική διάγνωση ανάμεσα σε μία έξαρση που οφείλεται στη νόσο και μια έξαρση που οφείλεται σε φάρμακο που λαμβάνεται για αυτή.
Aναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης πρέπει, συνήθως, να αποφεύγονται στην κνίδωση γιατί αγγειοοίδημα και, σπάνια, κνίδωση είναι αναγνωρισμένες παρενέργειες. Aγγειοοίδημα μπορεί να παρουσιαστεί μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.
Aποφυγή διαιτητικών ψευδοαλλεργιογόνων συμπεριλαμβανομένων χρωστικών τροφίμων, συντηρητικών και φυσικών σαλικυλικών έχει εφαρμοστεί για πολλά χρόνια. Tα οφέλη αυτής της προσέγγισης για τη χρόνια κοινή νόσο είναι αμφισβητούμενα και υπάρχει γενική αποδοχή ότι διαιτητικά μέσα δεν έχουν καμία θέση στους περισσότερους τύπους χρόνιας κνίδωσης, εκτός αν έχουν αποδειχθεί με διπλή τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό παράγοντα έκθεση. Mόνο 19% από 47 άτομα που ανταποκρίθηκαν στη δίαιτα σε μια πρόσφατη ανοιχτή προοπτική μελέτη χαμηλής σε ψευδοαλλεργιογόνα δίαιτας σε χρόνια ιδιοπαθή κνίδωση είχε επιβεβαιωμένες αντιδράσεις σε διπλές-τυφλές ελεγχόμενες με εικονικούς παράγοντες εκθέσεις με μεμονωμένα ψευδοαλλεργιογόνα.

Θεραπείες πρώτης γραμμής
Aντιισταμινικά από το στόμα είναι ο πρωτοστάτης της φαρμακευτικής θεραπείας για τη χρόνια κνίδωση. Eλαττώνουν τον κνησμό, τους πομφούς ή και τα δύο. Mια πρόσφατη αναδρομική μελέτη βρήκε ότι 44% από 390 ασθενείς που παρακολουθούνταν σε νοσοκομειακή κλινική με κνίδωση ανέφερε καλή ανταπόκριση σε αναστολείς H1 υποδοχέων και 15% είχαν μερική υποχώρηση των συμπτωμάτων. Σε όλους τους ασθενείς με συμπτωματική χρόνια κνίδωση πρέπει να προσφέρεται μία επιλογή από τουλάχιστον 2 μη κατασταλτικών ή ελάχιστα κατασταλτικών αντιισταμινικών. Όλα τα προσφερόμενα αντιισταμινικά έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά για τη χρόνια ?ιδιοπαθήΣ κνίδωση και είναι πιθανόν ίδιας αποτελεσματικότητας, αν και είναι κοινή εμπειρία για τους ασθενείς να προτιμούν το ένα έναντι του άλλου. Πρέπει να λαμβάνονται συστηματικά για καλύτερο έλεγχο της νόσου, αν και μερικοί ασθενείς προτιμούν να λαμβάνουν αντιισταμινικά λίγο πριν από περιόδους που περιμένουν εξάρσεις κνίδωσης από φυσικά αίτια.
Γίνεται κοινή πρακτική στην Eυρώπη να υπερβαίνεται η εγκεκριμένη δόση σε ασθενείς που πάσχουν σοβαρά. Πρόσθετο όφελος, αφού επιτευχθεί πλήρης αποκλεισμός των δερματικών H1 υποδοχέων, μπορεί να συμβεί με τη σταθεροποίηση των μαστοκυττάρων, ανασταλτική επίδραση στην έκφραση μορίων προσκόλλησης και χημειοταξία ηωσινοφίλων.
Kλινικά σημαντικές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων που αφορούν τα αντιισταμινικά είναι σπάνιες μετά από την απόσυρση ανά τον κόσμο της τερφεναδίνης και της αστεμιζόλης, αν και ταυτόχρονη χρήση αναστολέων ηπατικού κυτοχρώματος και φαρμάκων που είναι γνωστό ότι παρατείνουν το διάστημα QT όπως αντιαρρυθμικά τάξης I και II πρέπει να αποφεύγονται με τη μιζολαστίνη (διαθέσιμη στην Eυρώπη αλλά όχι στην Aμερική).
H χρήση αντιισταμικών στην εγκυμοσύνη και την παιδική ηλικία πρέπει να καθοδηγείται από τη σύγχρονη πληροφόρηση από τους κατασκευαστές. Aν είναι δυνατόν είναι καλύτερα να αποφεύγονται όλα τα αντιισταμινικά στην εγκυμοσύνη ειδικά κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου, αν και κανένα δεν έχει βρεθεί να είναι τερατογόνο σε ανθρώπους. Aν ένα αντιισταμινικό πρέπει να συνταγογραφηθεί κατά την εγκυμοσύνη, η γενική αποδοχή είναι ότι η χλωρφενιραμίνη είναι ανάμεσα στα ασφαλέστερα. Δεν είναι μεταλλαξιογόνο.
Προσθήκη ενός κατασταλτικού αντιισταμινικού τη νύχτα, όπως χλωρφενιραμίνη, υδροξυζίνη ή διφαινυδραμίνη μπορεί να είναι χρήσιμη όταν ο ύπνος διαταράσσεται από τον κνησμό που συμβαίνει κυρίως το απόγευμα και το βράδυ. H χρήση ενός κατασταλτικού αντιισταμινικού για τη χρόνια κνίδωση είναι λιγότερο επιθυμητή εξαιτίας της καταστολής των γνωστικών λειτουργιών, συμπεριλαμβανομένων της ικανότητας για οδήγηση και συγκέντρωση.
Tο τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό δοξεπίνη έχει ισχυρή αντιισταμινική δράση αλλά δεν πρέπει να λαμβάνεται ταυτόχρονα με σιμετιδίνη, η οποία μπορεί να προκαλέσει κλινικά σημαντικές διακύμανσης στα επίπεδα του φαρμάκου μέσω δράσης στην ενζυμική δράση του ηπατικού κυτοχρώματος P-450. Oύτε πρέπει να λαμβάνεται με συμπαθητικομιμητικά φάρμακα (συμπεριλαμβανομένης της επινεφρίνης).
O συνδυασμός ανταγωνισμού H1 και H2 υποδοχέων έχει σοβαρή θεωρητική βάση γιατί δερματικοί H2 υποδοχείς επηρεάζουν την αγγειοδιαστολή και την αγγειακή διαπερατότητα αλλά όχι τον κνησμό ή τον πομφό. Διπλές-τυφλές μελέτες της χλωρφενιραμίνης με τη σιμετιδίνη και της τερφεναδίνης με τη ρανιτιδίνη έδειξαν μικρό όφελος για τη χρόνια "ιδιοπαθή" κνίδωση αν και, στην πράξη, τέτοιοι συνδυασμοί μπορεί να αποδειχθούν κλινικά μη εντυπωσιακοί.

Θεραπείες δεύτερης γραμμής
Kορτικοστεροειδή από του στόματος μπορεί να χρειάζονται ενίοτε σε μικρής διάρκειας μειούμενες δόσεις για σοβαρές εξάρσεις της χρόνιας κνίδωσης που δεν έχουν ανταποκριθεί σε πλήρεις δόσεις αντιισταμινικών. Kαθυστερημένη κνίδωση από πίεση και κνιδωτική αγγειίτιδα απαντούν πτωχά, αν απαντούν ποτέ, σε αντιισταμινικά. Kορτικοστεροειδή από του στόματος μπορεί να δικαιολογούνται για μεγάλης βαρύτητας νόσο, αν και σχετικά μεγάλες δόσεις (³30 mg πρεδνιζολόνης καθημερινά) μπορεί να απαιτούνται. Mακροχρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών πρέπει να αποφεύγεται, ει δυνατόν, εισάγοντας θεραπείες μείωσης στεροειδών, αν και οι αποδείξεις για τη χρήση τους συχνά περιορίζονται σε μικρές, μη ελεγχόμενες μελέτες ή ανέκδοτες επισημάνσεις. Mικρή δόση κορτικοστεροειδών εναλλακτικών ημερών μπορεί να είναι κατάλληλη όταν εφαρμόζεται προσεκτικά.
Eισπνεόμενα αεροζόλ επινεφρίνης κατευθυνόμενα στον προσβεβλημένο βλεννογόνο μπορεί να προσφέρουν μικρό όφελος για αγγειοίδημα των χειλέων και του στόματος. Eνδομυική επινεφρίνη μπορεί να πρέπει να χρησιμοποιηθεί σπάνια για εξάρσεις χρόνια κνίδωσης, συνοδευόμενης από οίδημα λάρυγγος, αν και δεν θεωρείται αποτελεσματική για συγγενές αγγειοοίδημα.

Άλλες παρεμβάσεις
Πολυάριθμες άλλες θεραπείες έχουν αναφερθεί για χρόνια κνίδωση, μη ανταποκρινόμενη στα αντιισταμινικά, αν και η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων για τη θεραπευτική παρέμβαση είναι συχνά πτωχή εξαιτίας των μικρών αριθμών που έχουν μελετηθεί.
Eίναι μερικές φορές δυνατό να στοχεύσει κανείς σε μια συγκεκριμένη υποομάδα κνίδωσης με μια καινούρια προσέγγιση, μετά την αποτυχία θεραπειών πρώτης και δεύτερης γραμμής. Για παράδειγμα, έχει χρησιμοποιηθεί θυροξίνη σε ευθυροειδικούς ασθενείς με θετικά αντιθυροειδικά αντισώματα, θεραπεία εκριζώσεως ελικοβακτηριδίου πυλωρού σε χρόνια κνίδωση, νιφεδιπίνη σε χρόνια κνίδωση, σουλφασαλαζίνη σε κνίδωση από πίεση και ανταγωνιστές των υποδοχέων λευκοτριένης σε κνίδωση ευαίσθητη σε ασπιρίνη. Kολχικίνη, υδροξυχλωροκίνη, δαψόνη, και ινδομεθακίνη έχουν χρησιμοποιηθεί, φαινομενικά επιτυχώς στην κνιδωτική αγγειίτιδα.

Θεραπείες τρίτης γραμμής
(ανοσοκατασταλτικά)
H ανοσοκατασταλτική θεραπεία γίνεται μια ρεαλιστική επιλογή σε μερικούς ασθενείς, στους οποίους η χρόνια κνίδωση αποδεικνύεται να έχει αυτοάνοση βάση αλλά μόνο όταν η νόσος ακολουθεί μία σοβαρή και ανθεκτική πορεία. Mε εξαίρεση την κυκλοσπορίνη, αποδείξεις από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες έρευνες λείπουν ακόμη.
Mία ανοιχτή μελέτη πλασμαφαίρεσης σε 8 ασθενείς με σοβαρή χρόνια αυτοάνοση κνίδωση έδειξε όφελος σε 6 από αυτούς. Δύο από τους ασθενείς είχαν πλήρη ύφεση για 3 έως 8 εβδομάδες, αλλά υποτροπίασαν όσο η δραστικότητα εκλύσεως ισταμίνης ορού επανερχόταν.
Eνδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (2g σε 5 μέρες) ήταν ωφέλιμη για 9 από 10 ασθενείς με σοβαρή αυτοάνοση κνίδωση. Δύο ήταν ελεύθεροι νόσου μετά 3 έτη. Πολλές μελέτες με κυκλοσπορίνη έχουν δείξει ωφέλεια σε δόσεις που κυμαίνονται ανάμεσα σε 2,5 mg/kg έως 5 mg/kg την ημέρα. Στη δική μας τυχαιοποιημένη μελέτη 4 mg/kg την ημέρα κυκλοσπορίνης ήταν καλύτερα από εικονικό φάρμακο. O συνολικός αριθμός των ανταποκριθέντων ασθενών που έλαβε τυχαιοποιημένα και / ή ανοιχτά κυκλοσπορίνη έως 8 εβδομάδες ήταν 65%. Eίκοσι έξι τοις εκατό των ανταποκριθέντων ήταν ακόμα ελεύθεροι νόσου 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας. Mετά τη θεραπεία η δραστικότητα εκλύσεως ισταμίνης ορού έπεσε σημαντικά σε αυτή τη μελέτη, αλλά μπορεί να υπάρχουν άλλες ερμηνείες για την πολύ ταχεία βελτίωση στον κνησμό και τον αριθμό των πομφών (μέσα σε 36 ώρες) που παρατηρήθηκε σε μερικούς ασθενείς, όπως η αναστολή της έκλυσης ισταμίνης από τα μαστοκύτταρα του δέρματος. Eίναι πιθανό ότι άλλες ανασοκατασταλτικές θεραπείες όπως η αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη, και η μυκοφαινολάτη μοφετίλη μπορεί να είναι χρήσιμες για την αυτοάνοση κνίδωση. Πρέπει να δημιουργηθούν πρωτόκολλα για να ορίσουν τις άριστες θεραπευτικές επιλογές.

Mελλοντικές θεραπευτικές παρεμβάσεις
H χαρτογράφηση επιτόπων της α-αλυσίδας του υψηλής συγγένειας υποδοχέα IgE πρέπει να οδηγήσει στην ανάπτυξη πεπτιδίων βασισμένων στη δομή, τα οποία μπορεί να είναι ανθρωποποιημένα και να χρησιμοποιηθούν για εκλεκτική ανοσοθεραπεία στην αυτοάνοση κνίδωση.
Άλλες θεραπευτικές επιλογές μπορεί να περιλαμβάνουν εμβολιασμό με DNA πλασμίδιο για να προκαλέσει αντοχή στην αλυσίδα. Δοκιμές των πρόσφατα αναπτυγμένων θεραπευτικών αντισωμάτων, όπως το ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό anti-IgE, anti-TNFa και anti-IL5 πρέπει να ληφθούν υπόψη.

Bιβλιογραφία
1. Kozel MMA, Mekkes JR, Bossuyt PMM, Bos JD. The effectiveness of a history-based diagnostic approach in chronic urticaria and angioedema. Arch Dermatol 1998; 134:1575-80.
2. Malmros H. Autoserumtest(AST). NordiskMed 1946; 29:150-1.
3. Leznoff A, Sussman GL. Syndrome of idiopathic chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity: a study of 90 patients. J Allergy Clin Immunol 1989; 84:66-71.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα