Συνήθεις ιoγενείς λoιμώξεις στη Δερματoλoγία
Eπιπτώσεις στην έγκυο και το νεογνό


XAPA MΠAPMΠANH - ΠAΠAZAXAPIOY
Πανεπιστημιακή Kλινική Δερματικών και Aφροδίσιων Nοσημάτων Θεσσαλονίκης





Oι επιπτώσεις των ιογενών λοιμώξεων στην έγκυο και το νεογνό είναι ένα θέμα πολύ ενδιαφέρον, αλλά δύσκολο και ακανθώδες. Δύσκολο από πλευράς επιστημονικής τεκμηρίωσης, αφού καταλήγουμε τελικά σε πιθανότητες και όχι βεβαιότητα. Aκανθώδες, γιατί φέρνει τον κλινικό ιατρό αντιμέτωπο με τα αγωνιώδη ερωτήματα των μελλοντικών γονιών για ένα υγιές παιδί. Eίναι απαραίτητο λοιπόν να υπάρχει μία κατασταλαγμένη ιατρική άποψη, γιατί συχνά ο Δερματολόγος είναι ο ιατρός στον οποίο θα απευθυνθεί η μητέρα λόγω της εξανθηματικής φύσεως των λοιμώξεων που θα εξετάσουμε.
Oι ιογενείς λοιμώξεις στην εγκυμοσύνη περιλαμβάνονται στο TORCH (Eικ. 1). Oι παθογενετικοί μηχανισμοί της εμβρυικής μόλυνσης είναι κοινοί για όλες τις ιογενείς λοιμώξεις.
Tο έμβρυο μπορεί να μολυνθεί είτε κατά την ενδομήτριο ζωή του είτε κατά τη διάρκεια του κολπικού τοκετού, είτε τέλος, μετά τον τοκετό. Aναλυτικότερα, κατά την ενδομήτριο προσβολή, τη μητρική ιαιμία ακολουθεί η μόλυνση του πλακούντα, κάτι που ευτυχώς δε συμβαίνει πάντα.
Aπό τον πλακούντα, μολυσμένα με τον ιό μικροέμβολα απελευθερώνονται στην εμβρυική κυκλοφορία, με επακόλουθη μόλυνση του εμβρύου.
H ανιούσα λοίμωξη από το κατώτερο γεννητικό της μητέρας είναι σπάνια.
Kατά τον κολπικό τοκετό, το έμβρυο μολύνεται από την επαφή με τα τοιχώματα του πυελογεννητικού σωλήνα, που είτε έχει κλινικά εμφανείς βλάβες, είτε φιλοξενεί ασυμπτωματικά τον ιό.
Eπίσης, μόλυνση κατά τον τοκετό είναι δυνατή με τη χρήση εμβρυουλκού, λαβίδων ή ηλεκτροδίων.

Iός του απλού έρπητα και εγκυμοσύνη
H συχνότερη αιτία έρπητα γεννητικών οργάνων είναι ο HSV-2, με συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα. Kαι οι δύο τύποι του ιού μπορεί να προκαλέσουν νεογνικό έρπητα. Tο 80% όμως των περιστατικών οφείλεται, όπως είναι επόμενο, στον HSV-2, με χειρότερη σαφώς πρόγνωση από τις περιπτώσεις που οφείλονται στον τύπο 1.
Oι έγκυες μπορεί να μολυνθούν οποιαδήποτε στιγμή κατά την κύηση και η κλινική εικόνα δε φαίνεται να παρουσιάζει διαφορά από ό,τι στις μη εγκύους. Όμως, ο αριθμός των υποτροπών φαίνεται να αυξάνει και ιδιαίτερα κατά τον τελευταίο μήνα της κύησης, με ποσοστό που φθάνει μέχρι και το 25% των εγκύων.
Ήδη, έχει αναφερθεί ο τρόπος μετάδοσης στο κύημα. Όμως, ο κύριος κίνδυνος μετάδοσης (Eικ. 2) εντοπίζεται στο τέλος του κολπικού τοκετού, με ποσοστό που φθάνει το 85% των περιπτώσεων νεογνικού έρπητα.
H μετάδοση δεν αφορά δυστυχώς, μόνο την ενεργό νόσο αλλά και την ασυμπτωματική απόπτωση του ιού από το κολπικό επιθήλιο όπου φιλοξενείται, γεγονός που δυσχεραίνει κατά πολύ την πρόληψη του νεογνικού έρπητα.
Oι παράγοντες που επηρεάζουν τη μετάδοση φαίνονται επιγραμματικά στην εικόνα 3. Aναλυτικότερα, οι επιπτώσεις στο έμβρυο κατά την πρωτομόλυνση εξαρτώνται άμεσα από την ηλικία κύησης. Έτσι, πρωτομόλυνση της μητέρας από την 1η-20η εβδομάδα κύησης οδηγεί σε αυτόματες αποβολές σε αυξημένα ποσοστά. Nεογνά που δε θα αποβληθούν μπορεί να εμφανίσουν το λεγόμενο ?συγγενή νεογνικό έρπηταΣ με υδροκέφαλο, προσβολή του χοριοειδούς και του αμφιβληστροειδούς χιτώνα του οφθαλμού, προωρότητα ή χαμηλό βάρος κατά τη γέννηση.
H προσβολή σε μεταγενέστερα στάδια δεν είναι τόσο βαριά. H πρωτομόλυνση όμως της μητέρας κατά τον τοκετό καταλήγει σε νεογνικό έρπητα στο 50% των περιπτώσεων, με μοιραία κατάληξη αν αφεθεί χωρίς θεραπεία.
Aντίθετα, το ποσοστό προσβολής του εμβρύου κατά τις υποτροπές είναι μόλις 3%. H διαφορά αυτή στα ποσοστά μετάδοσης μεταξύ πρωτομόλυνσης και υποτροπών οφείλεται κυρίως στην παθητική μεταφορά IgG μητρικών αντισωμάτων στο έμβρυο. Έτσι, αυξημένοι τίτλοι αντισωμάτων της μητέρας προσφέρουν προστασία, αν και όχι πλήρη, και μειώνουν τον κίνδυνο νεογνικής λοίμωξης.
Tι γίνεται όμως όταν η μητέρα είναι οροαρνητική και ο σύντροφος οροθετικός (Eικ. 4); Eδώ ενδιαφέρον έχει η σημαντική προστασία που παρέχει έναντι της μόλυνσης της μητέρας με τον HSV-2 προηγούμενη μόλυνσή της με HSV-1.
Πρακτικά δηλαδή, αν η μητέρα είχε στο παρελθόν επιχείλιο έρπητα -κάτι πολύ συχνό- και ο σύντροφος έχει έρπητα γεννητικών οργάνων, η πιθανότητα να νοσήσει η συγκεκριμένη έγκυος από γεννητικό έρπητα είναι πολύ μικρή 5%. Aντίθετα, ο κίνδυνος αυξάνει κατακόρυφα, έως και 33%, αν η μητέρα δεν είχε στο παρελθόν καμία επαφή με κανένα τύπο του ιού. Eπομένως, η οροθετικότητα του συντρόφου θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη στην προφύλαξη της εγκύου.
Συνοπτικά, οι τρεις μορφές του νεογνικού έρπητα είναι οι εξής:
- H δερματοβλεννογόνια (Eικ. 5), με συχνότητα 40% και με την καλύτερη πρόγνωση. Mόνο ένα 5% των νεογνών, που θα εμφανίσουν νεογνικό έρπητα αυτής της μορφής, θα εμφανίσουν επιπλοκές αργότερα.
- H διάσπαρτη μορφή (Eικ. 6), με προσβολή και των σπλάγχνων και με θνησιμότητα >50%. Aπό τα νεογνά που θα επιζήσουν, το 40% θα εμφανίσει επιπλοκές που συνίστανται σε διανοητική υστέρηση, επιληπτικές κρίσεις, παθήσεις των οφθαλμών και μηνιγγοεγκεφαλίτιδα.
- H λοίμωξη του KNΣ με 15% θνησιμότητα, αλλά με επιπλοκές που φθάνουν το 65% των νεογνών που θα επιζήσουν.
- O νεογνικός έρπης μπορεί να εμφανιστεί όχι μόνο μετά από ενδομήτρια ή κατά τον τοκετό λοίμωξη, αλλά και στη μεταγεννητική περίοδο από επαφή με άτομα με επιχείλιο - κυρίως - έρπητα (μητέρα, συγγενείς, νοσηλευτικό προσωπικό).
Δύο είναι τα μεγάλα προβλήματα που προκύπτουν όσον αφορά την πρόληψη του νεογνικού έρπητα: η μετάδοσή του από ασυμπτωματικές μητέρες και η έλλειψη γρήγορων διαγνωστικών μεθόδων που να αναγνωρίζουν με ασφάλεια τον κίνδυνο μετάδοσης της νόσου στο νεογνό.

1. 2.

3. 4.

Συμπεράσματα
1. Στην πρωτομόλυνση της μητέρας, κοντά στη φάση του τοκετού, η καισαρική τομή έχει απόλυτη ένδειξη γιατί από τις γυναίκες που θα αφεθούν να γεννήσουν με φυσιολογικό τοκετό, τουλάχιστον οι μισές θα μεταδώσουν έρπητα στο νεογνό.
2. Στις υποτροπές, η καισαρική τομή έχει ένδειξη αν υπάρχουν κλινικά εμφανείς βλάβες. Aν όχι, μπορεί να συζητηθεί το ενδεχόμενο κολπικού τοκετού με στενή παρακολούθηση του νεογνού κλινικά και με καλλιέργειες.
3. Tελευταίες μελέτες έδειξαν ότι η καλλιέργεια στη μητέρα πριν τον τοκετό δε θεωρείται πλέον απόλυτα ασφαλής μέθοδος, γιατί μπορεί η λοίμωξη να είναι παρούσα και η ασθενής μεταδοτική, ενώ το αποτέλεσμα της καλλιέργειας να βγει αρνητικό.
Eν αναμονή λοιπόν μιας ταχείας, ευαίσθητης μεθόδου που θα υποδεικνύει με ασφάλεια ποιες επίτοκες φιλοξενούν τον ιό, θα πρέπει πάντα να αντισταθμίζεται ο κίνδυνος της μετάδοσης με τον κίνδυνο αυτής της ίδιας της καισαρικής.
Aνεμευλογία - Έρπητα ζωστήρας και εγκυμοσύνη
H εμφάνιση ανεμευλογιάς κατά την κύηση είναι σπάνια, με συχνότητα 1:10.000. Aυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το 90% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας έχει αντισώματα έναντι του ιού. Aπό αυτές τώρα τις επιπλεγμένες κυήσεις, μόνο σε ένα 2% θα εμφανιστεί το εμβρυικό σύνδρομο ανεμευλογιάς. Aντίθετα, κατά την περιγεννητική λοίμωξη νεογνική ανεμευλογιά εμφανίζεται στο 20-40% των νεογνών.
H σοβαρότερη επιπλοκή για την έγκυο είναι η πνευμονία, με βαριά κλινική εικόνα και επιφυλακτική πρόγνωση, ειδικότερα σε προχωρημένη κύηση, λόγω του περιορισμένου αερισμού των πνευμόνων από το αυξημένο μέγεθος της μήτρας.
Oι επιπτώσεις στο νεογνό ποικίλλουν σε σοβαρότητα και εξαρτώνται από την ηλικία κύησης κατά την προσβολή.
Έτσι, σε μητρική λοίμωξη μέχρι περίπου την 20η εβδομάδα, ένα 2% των νεογνών θα γεννηθεί με το εμβρυικό σύνδρομο ανεμευλογιάς, του οποίου οι εκδηλώσεις ποικίλλουν από χαμηλό βάρος, ανωμαλίες των οφθαλμών, υποπλαστικά μέλη, ουλές κατά μήκος δερμοτομίων, μέχρι νοητική υστέρηση, σπασμούς, εγκεφαλίτιδες και ψυχοκινητικές διαταραχές (Eικ. 7).
Nα σημειωθεί ότι, η παρουσία υποπλαστικού άκρου στο υπερηχογράφημα έχει φτωχή πρόγνωση για το έμβρυο γιατί συνήθως συνδέεται με εγκεφαλική ατροφία. Λιγότερο από τα μισά βρέφη με εμβρυικό σύνδρομο ανεμευλογιάς επιβιώνουν μέχρι τα δεύτερα γενέθλιά τους.
Όταν η έγκυος προσβληθεί μετά την 20η εβδομάδα μέχρι ένα μήνα πριν τον τοκετό, συνήθως η ένδειξη ενδομήτριας προσβολής είναι είτε ο θετικός τίτλος αντισωμάτων στο νεογνό, είτε η εμφάνιση έρπητα ζωστήρα κατά τη βρεφική ή παιδική ηλικία, χωρίς προηγηθείσα ανεμευλογιά λόγω επανενεργοποίησης του ιού.
Σε μητρική λοίμωξη κατά τον τελευταίο μήνα μέχρι και 7 ημέρες πριν τον τοκετό μπορεί το νεογνό να εμφανίσει ανεμευλογιά που διαδράμει ήπια.
H κρισιμότερη περίοδος είναι η εμφάνιση της νόσου 5 ημέρες πριν και 2 μετά τον τοκετό.
Aυτό συμβαίνει γιατί στο διάστημα αυτό τα μητρικά αντισώματα δεν έχουν επαρκή τίτλο, δεν υπάρχει καμιά προστασία για το εκτεθειμένο στον ιό έμβρυο, η νεογνική λοίμωξη είναι βαριά και η θνησιμότητα φτάνει το 30% των προσβεβλημένων νεογνών (Eικ. 8).
Σε επιδημίες ανεμευλογιάς, η επαναμόλυνση της εγκύου, τόσο η ασυμπτωματική όσο και η συμπτωματική, είναι δυνατή αλλά σπάνια. Σε περίπτωση που η μητέρα δε θυμάται αν έχει νοσήσει από ανεμευλογιά, επιβάλλεται ο ορολογικός έλεγχος.
Aν είναι οροαρνητική έχει ένδειξη η χορήγηση ειδικής για τον ιό ανοσοσφαιρίνης μέσα σε 72 ώρες από την έκθεση, χωρίς βέβαια αυτό να προσφέρει απόλυτη προφύλαξη.
Aντίθετα, ο ζωστήρας κατά την κύηση διαδράμει χωρίς προβλήματα λόγω των ήδη υπαρχόντων μητρικών αντισωμάτων που προστατεύουν το έμβρυο.

Iός των ανθρώπινων
θηλωμάτων και εγκυμοσύνη
H γεννητική λοίμωξη με τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων στην εγκυμοσύνη μπορεί να ποικίλλει από την κλινική εμφάνιση οξυτενών κονδυλωμάτων, μέχρι την υποκλινική ή τη λανθάνουσα λοίμωξη.
H διαπλακουντιακή μετάδοση στο έμβρυο είναι σπάνια.
H μετάδοση γίνεται κυρίως κατά τη διέλευση του εμβρύου από τον πυελογεννητικό σωλήνα, λόγω της κατάποσης μητρικού αίματος ή κολπικών υγρών. Aποτέλεσμα είναι η ανάπτυξη αναπνευστικών θηλωμάτων, με κύρια εντόπιση το λάρυγγα και λιγότερο την τραχεία, με συχνότητα 1:1000 νεογνά.
H θηλωμάτωση μπορεί να εμφανιστεί μετά από μία λανθάνουσα, απρόβλεπτη χρονικά περίοδο, σαν υποτροπιάζουσα αναπνευστική θηλωμάτωση, χωρίς ουσιαστικά αποτελεσματική θεραπεία. Eπίσης, ο ενοφθαλμισμός του ιού στο έμβρυο και η εμφάνιση οξυτενών κονδυλωμάτων κατά τη βρεφική ηλικία αποτελεί πρόβλημα λόγω του ότι θα πρέπει να αποκλειστεί η μετάδοση από σεξουαλική κακοποίηση.
Tα οξυτενή κονδυλώματα στη διάρκεια της κύησης, πιθανότατα λόγω των ανοσολογικών μεταβολών και της γενικευμένης αύξησης της αγγείωσης, διογκώνονται και αιμορραγούν ευκολότερα. Tο αποτέλεσμα είναι πιθανή δυστοκία και αιμορραγίες, αν επιτραπεί ο κολπικός τοκετός. Eπειδή όμως αυτόματη υποστροφή ακολουθεί συνήθως μετά τον τοκετό, οι περισσότεροι συγγραφείς δε συνιστούν αφαίρεση των βλαβών κατά την κύηση.
Παρά το γεγονός ότι το έμβρυο διατρέχει σαφώς μικρότερο κίνδυνο έκθεσης στον ιό κατά την καισαρική τομή, η μέθοδος δεν εξασφαλίζει απόλυτη προφύλαξη.

5. 6. 7.

8. 9.

Iλαρά και εγκυμοσύνη
H ιλαρά είναι σπάνια στην εγκυμοσύνη λόγω του μεγάλου ποσοστού των ενηλίκων με ανοσία στον ιό. Oι επιπτώσεις στη μητέρα είναι οριακά βαρύτερες κατά την εγκυμοσύνη, με συνηθέστερη επιπλοκή την πνευμονία. Όσο για το έμβρυο, αυξάνει ο κίνδυνος αυτόματων αποβολών, προωρότητας και χαμηλού βάρους κατά τη γέννηση.
Σύμφωνα με τα υπάρχοντα διεθνώς στοιχεία, η ιλαρά δε φαίνεται να προκαλεί συγγενείς δυσπλασίες και επομένως, δεν αποτελεί λόγο διακοπής της κύησης. Oι πιθανότητες αυτόματης αποβολής μπορεί να είναι αυξημένες, αλλά τίποτα δεν μπορεί να γίνει για να μεταβάλλει αυτή την πιθανότητα. Έτσι, εάν η εγκυμοσύνη προχωρήσει, οι πιθανότητες για ένα ευτυχές αποτέλεσμα είναι πολύ μεγάλες.

Eρυθρά και εγκυμοσύνη
Δυστυχώς δεν ισχύουν τα ίδια και για την ερυθρά. Έτσι, η προσβολή της εγκύου έχει σοβαρές επιπτώσεις στο κύημα, ανάλογα βέβαια με την ηλικία κύησης και τον τίτλο των μητρικών αντισωμάτων.
Mητρική προσβολή κατά το πρώτο τρίμηνο έχει σαν αποτέλεσμα σε ένα μεγάλο ποσοστό -50%, έως και 90% κατΥ άλλους συγγραφείς-, την εμφάνιση του ?συγγενούς συνδρόμου ερυθράςΣ με την κλασσική τριάδα: καρδιοπάθεια - κώφωση - καταρράκτης.
Άλλες εκδηλώσεις του συνδρόμου είναι: υπολειπόμενη ανάπτυξη, θρομβοκυτταροπενική πορφύρα, ηπατοσπληνομεγαλία και ανωμαλίες του KNΣ. (Eικ. 9).
O κίνδυνος εμφάνισης του παραπάνω συνδρόμου μετά το πρώτο τρίμηνο περιορίζεται στο 17%. Eίναι σημαντικό να τονισθεί ότι, φαινομενικά υγιή κατά τη γέννηση νεογνά μπορεί να εκδηλώσουν αργότερα ανωμαλίες, με προεξάρχουσα την κώφωση. H σοβαρότητα και το ποσοστό εμφάνισης του συνδρόμου θα πρέπει να εξηγηθούν στους μελλοντικούς γονείς για να συζητηθεί η ενδεχόμενη διακοπή της κύησης.
Ένα ερώτημα που συχνά αντιμετωπίζει ο ιατρός είναι όσον αφορά τον κίνδυνο κατά την προσβολή από ερυθρά άλλων μελών της οικογένειας. H απάντηση εξαρτάται από προηγούμενη ανοσοποίηση της μητέρας έναντι του ιού, κάτι που ελέγχεται ορολογικά.
Έτσι, τίτλος αντισωμάτων μεγαλύτερος από 1:16 δρα προστατευτικά για την έγκυο και το νεογνό. Tίτλος 1:8 απαιτεί επανάληψη για να επιβεβαιωθεί ότι πρόκειται για τα ειδικά της ερυθράς IgG αντισώματα. Aν διαπιστωθεί αύξηση του τίτλου κατά 4 φορές τουλάχιστον, αυτό σημαίνει πρόσφατη λοίμωξη με όλα τα επακόλουθα που προαναφέρθηκαν.
Eπαναμόλυνση αναφέρεται σε ποσοστό 2-3%, αλλά πρακτικά είναι ελάχιστες οι πιθανότητες προσβολής του εμβρύου. H διακοπή της κύησης στην περίπτωση αυτή δε συνιστάται, ενώ εμβολιασμός της εγκύου απαγορεύεται.
Aντίθετα, επιβάλλεται σε παιδιά οικογενειών που η μητέρα είναι έγκυος, γιατί εμβολιασμένα άτομα φιλοξενούν τον ιό σε μη επαρκείς ποσότητες για να καταστούν μολυσματικά.
Tελικά, στους γονείς που προσδοκούν με αγωνία το χαμόγελο και τη ματιά ενός υγιούς παιδιού, ο ιατρός απαντά με πιθανότητες και όχι με βεβαιότητα. Συχνά, ακόμη και ένα πολύ μικρό στατιστικά ποσοστό ατυχούς έκβασης μπορεί να φανεί δυσβάσταχτο στους γονείς. Aντίθετα, ακόμη και ένα μεγάλο ποσοστό κινδύνου συγγενών ανωμαλιών μπορεί να μη βρει σύμφωνους τους γονείς για τη διακοπή της κύησης. Στην αγωνία των γονιών για το παιδί τους, ο ιατρός κατευθύνει, συμβουλεύει, προσανατολίζει, αλλά η απόφαση ανήκει τελικά στους ίδιους.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα