Kλινικές
εφαρμογές των LASER
στη Δερματολογία
Eκτεταμένη
περίληψη της ομιλίας
στα πλαίσια του συνεδρίου
Γ. ΚΑΤΣΑΝΤΩΝΗΣ
Δερματολόγος
- Αφροδισιολόγος
Η επιλογή του κατάλληλου συστήματος Laser σχετίζεται με: 1) τη δερματική
βλάβη που θα αντιμετωπιστεί και 2) τον ίδιο τον ασθενή. Όσον αφορά στον ασθενή,
η επιλογή πρέπει να γίνει με προσοχή. Oι ασθενείς με φωτότυπο ΙΙΙ, IV και V,
και με «μη ρεαλιστικές» προσδοκίες, καθώς και όσοι δε δέχονται να υπογράψουν
την φόρμα συναίνεσης - ενημέρωσης, θα πρέπει να διερευνηθούν πολύ προσεκτικά.
Είναι πιθανό να προκύψουν σημαντικά προβλήματα συνεργασίας ιατρού - ασθενούς,
που ίσως ακυρώσουν όλη την προσπάθεια.
Γενικά στοιχεία
α) Μήκος κύματος
Στην εικόνα 1 υπάρχει αποτύπωση της απορρόφησης των κυριότερων χρωμοφόρων του
δέρματος (μελανίνης-αιμοσφαιρίνης) στην ακτινοβολία Laser, με αναφορά στα κυριότερα
χρησιμοποιούμενα μέσα παραγωγής των ακτίνων αυτών. Στην εικόνα 2, φαίνεται ότι
η σκέδαση, δηλαδή η ιστική διασκόρπιση (απώλεια κατά κάποιο τρόπο), της ακτινοβολίας
Laser είναι αντιστρόφως ανάλογη του μήκους κύματος. Προς τούτο και η τάση που
έχει επικρατήσει διεθνώς, για εφαρμογή όσο το δυνατόν μεγαλύτερου μήκους κύματος
ακτίνων LASER. Αυτό αποτυπώνεται παραστατικότερα στην εικόνα 3.
Εν κατακλείδι, με τα μέχρι τώρα δεδομένα, φαίνεται ότι ισχύει η βιολογική -
φυσική σχέση: Μεγαλύτερο μήκος κύματος ακτίνων Laser συνεπάγεται βαθύτερη ιστική
διείσδυση, με μικρότερη σκέδαση (απώλεια) και επομένως μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα.
Πιθανότατα, αυτό δικαιολογεί και τη σύγχρονη τάση των κατασκευαστών Laser για
μεγαλύτερα μήκη κύματος. Το όριο επιλεκτικής χρήσης σταματά στην απορρόφηση
από το νερό (ιστικό, ενδοκυττάριο, εξωκυττάριο, ενδοαγγειακό), όπου επέρχεται
πλέον «μη ειδική» ιστική καταστροφή.
β) Διάρκεια παλμού
Ίσως η πλέον αξιοσημείωτη παράμετρος είναι ο «χρόνος θερμικής ανάπαυσης» του
κάθε ιστού (TRT: Thermal Relaxation Time). Είναι ο χρόνος, τον οποίο ο βομβαρδισμένος
από ακτίνες Laser ιστός χρειάζεται, ώστε να «αποδώσει» στο περιβάλλον το 50%
της θερμικής ενέργειας, που η απορρόφηση των ακτίνων Laser παρήγαγε εντός του.
Oυσιαστικά, είναι ο χρόνος που χρειάζεται για να επανέλθει ο ιστός στόχος στην
αρχική του κατάσταση. Εάν στη διάρκεια αυτού του χρόνου, ο ιστός δεχθεί νέα
ή νέες ώσεις (βομβαρδισμούς), τότε καταστρέφεται (διάρκεια παλμού Laser, μικρότερη
του TRT του ιστού στόχου). Εάν ο χρόνος παλμού Laser παραταθεί πέραν του TRT
του ιστού, τότε ο ιστός «προλαβαίνει να συνέλθει» και δεν καταστρέφεται. Συνεπώς,
εφΥ όσον η επιδερμίδα βομβαρδιστεί με χρόνο παλμού μεγαλύτερο του TRT της (TRTε),
και ταυτόχρονα ο στόχος (αγγείο, τριχικός θύλακος κ.λπ.) βομβαρδιστεί με ώση
Laser μικρότερη του δικού του TRT (TRTσ), τότε επιτυγχάνεται επιλεκτικά καταστροφή
του στόχου, χωρίς σημαντική βλάβη της επιδερμίδας. Από τα ως άνω εκτεθέντα,
εύλογα προκύπτει η ανάγκη ικανότητας της συσκευής να επιδέχεται τροποποίηση
του χρόνου παλμού, προσαρμοζόμενη στην εκάστοτε περίπτωση (σκούρο ή ανοιχτόχρωμο
δέρμα, σκούρα ή ανοιχτόχρωμη τριχοφυΐα, μικρό ή μεγάλο αγγείο κ.λπ.). Η εικόνα
4 αποτυπώνει τη σχέση αυτή. Συμπερασματικά, το επιθυμητό Laser θα αποδίδει περισσότερο
εφΥ όσον παράγει ακτινοβολία μεγάλου μήκους κύματος, με ταυτόχρονη δυνατότητα
μεταβλητού χρόνου παλμού.
Θεραπεία αγγειακών βλαβών
Στην εικόνα 5 υπάρχει μία αδρή καταγραφή των αγγειακών βλαβών, τις οποίες ο
Δερματολόγος, χειριστής Laser, συνήθως καλείται να αντιμετωπίσει. Στην πρώτη
κατηγορία, ουσιαστικά χρήζουν αγωγής Laser οι αγγειακές δυσπλασίες (port wine
stains). Τα (αληθή) αιμαγγειώματα συνήθως υποστρέφουν εντός 8-12 ετών και χρήζουν
αντιμετώπισης μόνον όταν απειλούνται σημαντικές ανατομικές δομές (π.χ. χείλη,
λάρυγγας, οφθαλμοί κ.λπ.). Μονόδρομο θεραπευτικής επιλογής αποτελούν τα παλμικά
Laser χρωστικής (pulsed dye lasers), με μήκος κύματος από 580 έως 600nm. Η πλέον
εξελιγμένη τεχνικά συσκευή λειτουργεί στα 595nm και έχει εξαιρετικά ευρύ χρόνο
παλμού, από 1,5 έως 40msec. Εκτός από τις αγγειακές δυσπλασίες, μπορεί να αντιμετωπίσει
ήπιες (fade) ευρυαγγείες, το ερύθημα τύπου ροδοχρόου ακμής -ή/και μετά από χρήση
κορτικοστεροειδών- και το ποικιλόδερμα Civatte. Στην εικόνα 6 υπάρχει μία παραστατική
φωτογραφική αποτύπωση των συνήθων μορφών (επίκτητων) ευρυαγγειών των κάτω άκρων.
Αν και παλαιότερα τα ΚΤΡ τύπου Laser (532nm) είχαν τον πρώτο λόγο, τώρα πλέον
ως αξιόπιστες επιλογές προβάλλουν τα διοδικά Laser (800 έως 950nm) και κυρίως
τα ευρέως (μεταβλητού) παλμού Nd:YAG 1.064nm. Η ορθή θεραπευτική αντιμετώπιση
απαιτεί σύστημα Laser με υψηλή ισχύ, μεγάλο εύρος μεταβλητότητας χρόνου παλμού
και πολύ καλό σύστημα ψύξης. Κατά την εφαρμογή, κλινικά σημεία επιτυχούς θεραπείας
αποτελούν η άμεση λεύκανση και ο σπασμός του υπό θεραπεία αγγείου, ενώ σημείο
άμεσης διακοπής της θεραπείας -ανεπιθύμητες δράσεις- αποτελούν η αλλαγή στην
υφή της επιδερμίδας (skin textural change, συνήθως γίνεται αντιληπτή με την
ψηλάφηση) και βέβαια ο σχηματισμός φυσαλίδας (έγκαυμα). Απρόβλεπτες, εν πολλοίς,
είναι οι ανεπιθύμητες δράσεις με διαταραχή της χρώσης της επιδερμίδας (υπο-
και υπερ- μελαγχρώσεις). Αν και η αυτόματη αποκατάστασή τους αποτελεί τον κανόνα,
η μακρόχρονη παραμονή τους (μέχρι να υποχωρήσουν), τις καθιστά ιδιαίτερα ενοχλητικές.
Τα παραπάνω ισχύουν και για τις διακριτές ευρυαγγείες του προσώπου (π.χ. στη
ρινική χώρα), καθώς και για τα αστεροειδή αιμαγγειώματα.
Εικόνα 1
Εικόνα 2
Εικόνα 3
Εικόνα 4
Θεραπεία μελαγχρωματικών
βλαβών
Στην εικόνα 7 υπάρχει κατηγοριοποίηση των μελαχρωματικών βλαβών σε επιδερμίδα
και χόριο. Από αυτές, άμεση ένδειξη αντιμετώπισης με Laser, με αναμενόμενο πολύ
καλό αποτέλεσμα, αποτελούν οι γεροντικές εφηλίδες (lentigines) κυρίως των άνω
άκρων και καρπών, οι φακίδες και οι σπίλοι Ota / Ito. Επιφυλακτικότητα χρειάζεται
στην αντιμετώπιση των σπίλων Becker, των καφεγαλακτόχροων (caf au lait) κηλίδων,
ιδίως του μελάσματος, καθώς και των μεταβλαβικών / μεταφλεγμονωδών μελαγχρώσεων.
Σε αυτού του είδους τις βλάβες, δεν αποκλείεται μετά από κάποιο διάστημα η αρχική
λεύκανση να αντικατασταθεί από βαθύτερη και πλέον εκτεταμένη μελάγχρωση (φαινόμενο
rebound). Ως σύστημα Laser μπορεί να χρησιμοποιηθεί το pulsed dye (510nm), τα
Q-switched Αλεξανδρίτη (755nm) και Nd:YAG (1.064nm), αλλά και σύστημα Intensive
Pulsed Light (IPL), όπου όμως το εκπεμπόμενο φάσμα μηκών κύματος οφείλει να
είναι περιορισμένο.
Θεραπεία τατουάζ
Στην εικόνα 8 κατατάσσονται τα τατουάζ (tattoo), ανάλογα με το υλικό χρώσης
και το βάθος. Oυσιαστική ένδειξη εφαρμογής Laser αποτελούν τα επαγγελματικά
και σχεδόν πλήρη αντένδειξη τα κοσμητικά (μπορεί να προκληθεί αισθητικά καταστροφική
επιδείνωση). Η επιλογή Laser εξαρτάται από το χρώμα του tattoo. Σε πράσινο (κυρίως),
αλλά και μαύρο ή μπλε βαθύ χρώμα, επιλογή αποτελεί το Q-switch Αλεξανδρίτης
(755nm). Το μπλε και το μαύρο απαντούν και στο Q-switch Nd:YAG (1.064nm), ενώ
το πορτοκαλί, το κίτρινο και το κόκκινο απαντούν πολύ καλά στο Pulsed Dye (510nm)
σύστημα.
Αποτρίχωση
Το κύριο πρόβλημα αφορά στην ανεπιθύμητη τριχοφυΐα προσώπου. Αυτό συμβαίνει
επειδή:
α) τόσο στα γενετικά προδιατεθειμένα άτομα, όσο και στις περιπτώσεις με ορμονικό
υπόβαθρο αυξημένης τριχοφυΐας (π.χ. σύνδρομο PCO / διαταραχές θυρεοειδούς κ.ά.),
δηλαδή ουσιαστικά στα άτομα που αποτελούν τη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων
ανεπιθύμητης τριχοφυΐας προσώπου, οι τριχικοί θύλακες του προσώπου εμφανίζουν
ανθεκτικότητα και διαρκή τάση αναγέννησης και
β) οι εντάσεις της Laser ακτινοβολίας στο πρόσωπο, οφείλουν να φείδονται οποιασδήποτε
ανεπιθύμητης δράσης. Μία μικρή ουλή ή μία μετεγκαυματική μελάγχρωση από την
εφαρμογή Laser, που στα κάτω άκρα σχεδόν δεν γίνεται αντιληπτή, αποτελεί σημείο
τεράστιας ενόχλησης εάν εντοπιστεί π.χ. στην παρειά ή στο άνω χείλος.
Oι δύο προαναφερθείσες συνιστώσες οδηγούν, σε πολλές περιπτώσεις, σε υποτροπή
(επιδείνωση - επέκταση - rebound), αφού οι προσεκτικά χαμηλές εντάσεις και η
διάχυση ενέργειας, μάλλον προκαλούν περαιτέρω τριχοφυΐα, παρά τη μειώνουν.
Ένα επιπλέον πρόβλημα, που αφορά στον «βομβαρδισμό» του προσώπου με ακτίνες
Laser, αποτελεί ο σκούρος (III-IV κατά Fitzpatrick) φωτότυπος των Ελληνίδων.
Αυτός ο παράγοντας οδηγεί σε περαιτέρω μείωση έντασης, που με τη σειρά της μάλλον
επιδεινώνει παρά μειώνει την τριχοφυΐα. Oι παράγοντες αυτοί ουσιαστικά καθορίζουν
και τις ιδιότητες της αποτελεσματικής συσκευής Laser αποτρίχωσης, που χρειάζεται
για άτομα με «μεσογειακό» δέρμα.
Χρειάζεται λοιπόν ικανή ισχύς, συνδυασμένη όμως με μεταβλητό χρόνο παλμού, (για
επιλογή χρόνου δράσης, σχετιζόμενου πάντα με τον TRT της σκούρας ή της λιγότερο
σκούρας επιδερμίδας), ικανό σύστημα ψύξης (ίσως και με επιπλέον προσθήκη συσκευής
με ροή ψυχρού αέρα) και βαθιά διείσδυση στο δέρμα, δηλαδή μεγάλο μήκος κύματος.
Τα προσφερόμενα Laser είναι δεκάδες και καλύπτουν, λιγότερο ή περισσότερο, συνολικά
ή εν μέρει, τις προϋποθέσεις αποτελεσματικής και ασφαλούς εφαρμογής.
Ως πλέον αξιόπιστα θεωρούνται, προς το παρόν, τα LASER Nd:YAG 1.064nm με ευρύ
μεταβλητό παλμό, ενώ πολλά υπόσχονται και τα διοδικά, όπου, εφΥ όσον ενσωματωθούν
οι προαναφερθείσες προϋποθέσεις, μία επιπλέον χρήσιμη επιλογή θα είναι διαθέσιμη.
Σημαντικός παράγοντας για την ορθή - αποτελεσματική αποτριχωτική Laser δράση,
είναι το μεσοδιάστημα μεταξύ των συνεδριών. Αρχικά δεν πρέπει να ξεπερνά τις
4-6 εβδομάδες, έστω και αν η επανέκθυση δεν είναι (ή είναι μόλις) ορατή. Σε
αυτή τη φάση, οι συνεδρίες Laser οφείλουν να καλύπτουν όλη την περιοχή. Κατόπιν
και εφΥ όσον έχει εν τω μεταξύ επιτευχθεί μείωση στο πάχος του επανεκθυόμενου
τριχικού στελέχους (και όχι απαραίτητα μείωση του αριθμού των τριχών), θα πρέπει
να γίνονται συνεδρίες κατά τόπους (π.χ. τμήματα των παρειών ή τμήματα του άνω
χείλους κ.λπ.), όπου εμφανίζονται κατά ομάδες τα επανεκθυόμενα τριχικά στελέχη.
Έτσι, π.χ. μία παρειά, μπορεί να καλυφθεί διαδοχικά σε 3 ή 4 συνεδρίες. Σε αυτό
το στάδιο είναι αξιοσημείωτο ότι, οι τρίχες είναι μεν λεπτότερες, αλλά είναι
επίσης ταχύτατα αναπτυσσόμενες. ΕφΥ όσον στη συνέχεια υπάρξει έλεγχος της τριχοφυΐας
(η προς θεραπεία περιοχή θα είναι αποτριχωμένη σε ποσοστό >50 έως 70%), συνήθως
αρκεί μία συνολική συνεδρία ανά 3-4 μήνες. Σταδιακά, αυτό το μεσοδιάστημα αυξάνεται,
αλλά είναι ουσιαστικά απρόβλεπτο σε ποιες περιπτώσεις θα χρειαστεί να συνεχιστεί,
για (πολλά;) χρόνια ή σε ποιες περιπτώσεις δε θα υπάρξει πλέον η ανάγκη Laser
συνεδριών.
Oικονομικές παράμετροι, οι οποίες πρέπει να συνυπολογιστούν στην προμήθεια της
συσκευής Laser, είναι οι παρακάτω:
- κόστος αγοράς,
- εγγυημένος χρόνος παλμών (χρόνος ζωής οπτικής ίνας),
- επάρκεια τεχνικής υποστήριξης και
- ανάγκη αναλώσιμων και κόστος αυτών.
Εικόνα 6
Εικόνα 7
Εικόνα 8
Ανάπλαση προσώπου
(non ablative Laser rejuvenation)
Προήλθε από κλινικές παρατηρήσεις αύξησης της σφριγηλότητας του προσώπου, μετά
από Laser θεραπεία αιμαγγειωμάτων. Είναι πολύ πιθανό ότι, η αλληλουχία θερμικής
επίδρασης, άμεσα στους ινοβλάστες ή έμμεσα (μέσω εκλυόμενων διαβιβαστών της
φλεγμονής;), να τους οδηγεί σε -μάλλον παροδική- τροποποίηση παραγωγής (remodeling)
του κολλαγόνου.
Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι ικανοποιητικό, εφΥ όσον κανείς προσδοκά περισσότερο
«λαμπερό» και σφριγιλό δέρμα, ενώ η επίδραση στις ρυτίδες είναι αμφίβολη. Έχουν
επίσης αναφερθεί αξιοσημείωτες βελτιώσεις ουλών και, ενδεχομένως, ραγάδων. Συμπερασματικά,
πρόκειται για μία συμπληρωματική θεραπεία, αρκετά δημοφιλή, που μπορεί κανείς
να εφαρμόσει αποκτώντας ξεχωριστή συσκευή μόνο για rejuvenation, ή αποκτώντας
συσκευή Laser που εμπεριέχει και πρόγραμμα τέτοιας εφαρμογής. Πρακτικά, δε φαίνεται
να υπάρχει διαφορά μεταξύ τους. Σε κάθε περίπτωση, η μη επεμβατική διαδικασία
είναι το σημαντικότερο για τον ιατρό και τον ασθενή.
