Yπεριδρωσία
και η αντιμετώπισή της
με βουτυλινική τοξίνη (BTX)
Κ. ΜΠΑΤΣΙOΣ
Αρχίατρος, Δερματολόγος - Αφροδισιολόγος
424 ΓΣΝΕ, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ
 |
 |
|
1
|
2
|
 |
 |
|
3
|
4
|
 |
 |
|
5
|
6
|
 |
 |
|
7
|
8
|
 |
 |
|
9
|
10
|
 |
 |
|
11
|
12
|
 |
 |
|
13
|
14
|
 |
 |
|
15
|
16
|
 |
 |
|
17
|
18
|
 |
 |
|
19
|
20
|
 |
 |
|
21
|
22
|
 |
 |
|
23
|
24
|
 |
 |
|
25
|
26
|
 |
 |
|
27
|
28
|
 |
 |
|
29
|
30
|
 |
|
|
31
|
|
Υπεριδρωσία είναι η υπερβολική
έκκριση ιδρώτα πέρα από τις φυσιολογικές ανάγκες του οργανισμού, σε ποσότητα
που ξεπερνά τα 50mg/5min, με τους άνδρες να προσβάλλονται εντονότερα.
Η νόσος διακρίνεται ανάλογα με την έκταση της περιοχής όπου εκδηλώνεται, σε:
α) γενικευμένη και β) εντοπισμένη ή εστιακή, ενώ ανάλογα με το αίτιο, σε: α)
πρωτοπαθή ή ιδιοπαθή και β) δευτεροπαθή. Oι παράγοντες που ευνοούν την έκκριση
του ιδρώτα μπορεί να είναι θερμορυθμιστικοί, γευστικοί, ή συναισθηματικοί.
Η παθοφυσιολογία της υπεριδρωσίας είναι πολυσύνθετη. Είναι σημαντικό βέβαια
να αποκλεισθεί η δευτεροπαθής μορφή πριν σκεφθούμε τον τρόπο αντιμετώπισής της,
αφού αυτή μπορεί να οφείλεται σε διάφορα συστηματικότερα αίτια όπως η παχυσαρκία,
η εμμηνόπαυση, η χρήση ηρεμιστικών, τα νοσήματα ενδοκρινών αδένων (υπογλυκαιμία,
υπερθυρεοειδισμός, φαιοχρωμοκύτωμα) και τα νευρολογικά νοσήματα όπως η συριγγομυελία,
η παραπληγία, τα εγκεφαλικά αγγειακά επεισόδια και άλλες εστιακές βλάβες του
κεντρικού νευρικού συστήματος.
Η εντοπισμένη υπεριδρωσία, που παρουσιάζει και το μεγαλύτερο ενδιαφέρον για
την ειδικότητα της Δερματολογίας, διακρίνεται σε: ιδιοπαθή εστιακή, γευστική,
ιδιοπαθή ετερόπλευρη και συνοδό δερματικών νοσημάτων που επηρεάζουν το ΚΝΣ.
Η γευστική υπεριδρωσία (σ. Frey, ωτοκροταφικό σ.) είναι μια μορφή υπεριδρωσίας
του προσώπου που εμφανίζεται στη διάρκεια των γευμάτων και συνήθως μετά από
επέμβαση στην παρωτίδα ή μετά από τραυματισμό της προωτιαίας χώρας.
Η εστιακή ιδιοπαθής υπεριδρωσία είναι η πλέον συχνή και ενδιαφέρουσα μορφή,
αφού μπορεί να προκαλέσει συναισθηματικές διαταραχές και να περιορίσει τις οικογενειακές,
κοινωνικές και οικονομικές δραστηριότητες των πασχόντων. Αυτό φαίνεται από το
γεγονός ότι μόνο στις ΗΠΑ ξοδεύονται για αντιιδρωτικά προϊόντα περισσότερο από
μισό εκατομμύριο δολάρια ετησίως.
Η νόσος εμφανίζεται σε νέους κυρίως ανθρώπους, στην εφηβεία, αλλά κορυφώνεται
τη 2η με 3η δεκαετία, με θετικό οικογενειακό ιστορικό σε ποσοστό 30-50%. Προσβάλλει
κυρίως τις μασχάλες (30-40%), τις παλάμες και τα πέλματα (60%) και το πρόσωπο
(10%). Στις περιοχές αυτές βρίσκονται και οι περισσότεροι εκκρινείς ιδρωτοποιοί
αδένες, οι οποίοι παίζουν σημαντικό ρόλο στη θερμορύθμιση, δέχονται συμπαθητικές
νευρικές ίνες και διεγείρονται από συναισθηματικά ερεθίσματα.
Η παθογένεια είναι άγνωστη, αν και κάποιοι πιστεύουν ότι υπάρχει μια δυσλειτουργία
του κεντρικού συμπαθητικού νευρικού συστήματος, ενώ παράγοντες που ευνοούν την
εμφάνισή της είναι το έντονο στρες, η πνευματική εργασία και η αύξηση της θερμοκρασίας.
Επακόλουθο της υπεριδρωσίας είναι η αφυδάτωση και η διαβροχή του δέρματος, που
αποτελεί το κατάλληλο έδαφος για την ανάπτυξη επιμολύνσεων.
Η αντιμετώπιση της υπεριδρωσίας (5) περιλαμβάνει μέτρα που αφορούν την αλλαγή
του τρόπου ζωής, τη χρήση αντιιδρωτικών, την ιοντοφόρεση, χειρουργικές μεθόδους
και πρόσφατα, τη βουτυλινική τοξίνη.
Η αλλαγή στον τρόπο ζωής (6) περιλαμβάνει αποφυγή του υπερβολικού στρες, προσοχή
στην ένδυση (χρήση βαμβακερών και ελαφρών ρούχων), στην υπόδηση (δερμάτινα παπούτσια),
στη διατροφή (μείωση του αλκοόλ, του καφέ, του καπνού, των πικάντικων τροφών)
καθώς και σχολαστική υγιεινή. Τα παραπάνω μέτρα είναι δυνατόν να επηρεάσουν
την ένταση της εφίδρωσης, χωρίς όμως να μπορούν να λύσουν το πρόβλημα.
Η τοπική θεραπεία (7, 8) περιλαμβάνει τη χρήση αποσμητικών και αντιιδρωτικών
προϊόντων, προϊόντων με άλατα αλουμινίου, που σε πυκνότητα 20% αποκλείουν τους
πόρους των ιδρωτοποιών αδένων. Εφαρμόζονται κάθε 2-3 ημέρες σε στεγνό δέρμα,
αλλά προκαλούν ερεθισμό και κνησμό.
Ενδιαφέρον παρουσιάζει η ιοντοφόρεση (9, 10), που με τη χρήση χαμηλής έντασης
ρευμάτων 15-25mA αυξάνει την ουδό για την έκκριση του ιδρώτα. Η μέθοδος είναι
απλή, εφαρμόζεται 2-3 φορές την εβδομάδα και μπορεί να μεταφερθεί σε άλλο χώρο
ή να συνδυασθεί με άλλες θεραπείες, αφού αυτή εφαρμόζεται μόνο για παλάμες και
πέλματα.
Η εφαρμογή συστηματικών μεθόδων (11) περιλαμβάνει τη χρήση αντιχολινεγικών παραγόντων,
που προς το παρόν χρησιμοποιούνται ως αντιπαρκινσονικά, των οποίων η δόση αυξάνεται
σταδιακά μέχρι το επιθυμητό αποτέλεσμα. Oι ανεπιθύμητες ενέργειες όμως αυτών
των φαρμάκων είναι τόσο συχνές, που προς το παρόν χρησιμοποιούνται μόνο σε πολύ
μικρό αριθμό ασθενών.
Στις χειρουργικές μεθόδους (12), σήμερα περιλαμβάνεται η υποδόρια καυτηρίαση
του εκκριτικού πόρου του ιδρωτοποιού αδένα, που είναι η πλέον διαδεδομένη μέθοδος,
με πολύ καλά αισθητικά αποτελέσματα, με μικρή όμως αποτελεσματικότητα στην υπεριδρωσία
των μασχαλών (40-50%) και με κίνδυνο μετεγχειρητικής αιμορραγίας, ουλής, αιματώματος
και περιορισμού της κίνησης των άνω άκρων.
Η μέθοδος, όμως, που είχε τη μεγαλύτερη αποδοχή την τελευταία δεκαετία ήταν
η Ενδοσκοπική Διαθωρακική Συμπαθεκτομή (13), που αντικατέστησε την αντίστοιχη
ανοικτή. Με ηλεκτροκαυτηρίαση των Τ2 και Τ3 θωρακικών συμπαθητικών γαγγλίων
πετυχαίνει ανιδρωσία στο 98% των περιπτώσεων που αφορούν στις παλάμες, ενώ επεμβαίνοντας
και στο Τ4 επηρεάζει σε πολύ μικρότερο ποσοστό την υπεριδρωσία των μασχαλών.
Η μέθοδος όμως γίνεται σε δύο στάδια για την αριστερή και δεξιά πλευρά, υπό
γενική αναισθησία, με σοβαρές πιθανές παρενέργειες όπως αιμοθώρακας, πνευμονοθώρακας,
μετεγχειρητικά άλγη, δυσφορία και εμφάνιση σ. Horner, ατελούς ή πλήρους.
Η βουτυλινική τοξίνη (14) εμφανίσθηκε στην ιατρική το 1822 από τον Justus Kerner
που περιέγραψε τον βουτυλινισμό. Το 1968, ο Alan Scott τη χρησιμοποιεί στην
αντιμετώπιση του στραβισμού, το 1987 γίνεται η εφαρμογή της ΒΤΧ-Α από το ζεύγος
Carruthers στην αντιμετώπιση των ρυτίδων του μεσόφρυου, ενώ το 1989 το FDA την
αναγνωρίζει ως θεραπεία του βλεφαρόσπασμου και της αυχενικής δυστονίας.
Υπάρχουν 7 ορότυποι της τοξίνης (17), αλλά μεγαλύτερη εμπειρία υπάρχει με την
τύπου Α. Το ενεργό μόριο της ΒΤΧ-Α έχει μοριακό βάρος 150ΚD, αποτελούμενο από
μια βαριά (100ΚD) και μια ελαφριά (50ΚD) αλυσίδα, που συνδέονται με απλό δισουλφυδικό
δεσμό.
Και οι δύο αλυσίδες είναι απαραίτητες προκειμένου να επιτευχθεί η δράση της,
καθώς η βαριά είναι αυτή που συνδέει το μόριο με τη μεμβράνη των προσυναπτικών
χολινεργικών απολήξεων και η ελαφρά που εισέρχεται στο κύτταρο, εμποδίζοντας
την απελευθέρωση της ακετυλοχολίνης και τη μεταβίβαση του νευρικού ερεθίσματος,
άρα και της παραγωγής ιδρώτα για κάποιο διάστημα, αφού οι νευρομυικές συνάψεις
επαναλειτουργούν με την ανάπτυξη νέων απολήξεων (ψευδοπόδια).
Τα πρώτα άρθρα (18) σχετικά με τη χρήση της ΒΤΧ-Α σε μεμονωμένα περιστατικά
υπεριδρωσίας εμφανίστηκαν το 1994, ενώ από το 1997 μέχρι και το 2001 υπάρχουν
πολλές και σοβαρές μελέτες που αφορούν στην υπεριδρωσία μασχαλών και κυρίως
παλαμών.
Αντενδείξεις στη χορήγηση της βουτυλινικής τοξίνης είναι η γενικευμένη υπεριδρωσία,
τα νευρομυικά νοσήματα, η κύηση και η λήψη αμινογλυκοσιδών.
Σε ό,τι αφορά την τεχνική εφαρμογής της ΒΤΧ-Α, έχοντας ως μοντέλο την περιοχή
της μασχάλης -ο τρόπος είναι ίδιος και για τις άλλες περιοχές- η διάλυση του
φαρμάκου γίνεται με 4ml φυσιολογικού ορού (20). Σε κάθε μασχάλη εφαρμόζουμε
τα 2ml. Πριν την εφαρμογή, όμως, του διαλύματος βάφεται η περιοχή με διάλυμα
ιωδίου 2% (10ml castor oil, 90ml alcohol) και αφού στεγνώσει, καλύπτεται με
άμυλο η περιοχή (Minor’s iodine - starch test). O ιδρώτας βάφει το μίγμα σκούρο
μπλε. Η περιοχή που ενδιαφέρει χωρίζεται σε τετραγωνίδια 2x2cm. Εφαρμόζονται
10-15 τσιμπήματα σε κάθε μασχάλη, εγχέοντας κάθε φορά ενδοδερμικά 3,3-5 μονάδες
βουτυλινικής τοξίνης τύπου Α, δηλ. σε σύνολο 50 μονάδες ΒOΤOΧ και 145-400 DYSPORT
στην κάθε μασχάλη (21).
Σε ό,τι αφορά τις παλάμες και τα πέλματα, το μεγαλύτερο μειονέκτημα είναι ο
πόνος που μπορεί να αντιμετωπισθεί με τη χρήση τοπικού αναισθητικού (Emla) ή
με αναισθησία του μέσου και ωλένιου νεύρου για τις παλάμες, στο ύψος του καρπού,
και του αντίστοιχου κνημιαίου στο μέσο περίπου του σφυρού, για τα πέλματα, με
διάλυμα ξυλοκαΐνης 1%, 30’ πριν την επέμβαση. Σημαντικό σημείο στη θεραπεία
των άκρων είναι να μην ενίεται βαθιά η τοξίνη -ο πόνος είναι ηπιότερος- διότι
υπάρχει ο κίνδυνος να επηρεάσουμε τους λεπτούς μύες των παλαμών και πελμάτων
και να προκαλέσουμε ατροφία και αδυναμία σύλληψης. Επίσης, δεν εγχέεται, ή εγχέεται
επιφανειακά στις άκρες των δακτύλων, επειδή υπάρχει εκτεταμένο δίκτυο τριχοειδών.
Oι μονάδες που εγχέονται είναι περίπου 36-120 BOTOX ανά παλάμη ή πέλμα, σε 6-50
περίπου σημεία.
Η μελέτη που έγινε από τους Νaumann and Lowe με 320 ασθενείς, ήταν η πρώτη διπλή
τυφλή μελέτη στη θεραπεία υπεριδρωσίας των μασχαλών με ΒOΤOΧ και placebo, παρουσιάσθηκε
στο 10ο Ευρωπαϊκό Δερματολογικό Συνέδριο και δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Br Med
Journal το 2001. Oι ασθενείς που έλαβαν μέρος ήταν >18 χρονών, έπασχαν από
επίμονη υπεριδρωσία μασχαλών >50mg/5min, που δημιουργούσε προβλήματα στην
καθημερινή τους ζωή.
Σε ό,τι αφορά την αξιολόγηση του φαρμάκου από τους ίδιους τους ασθενείς, φαίνεται
ότι μετά από 16 εβδομάδες είναι ευχαριστημένοι σε ποσοστό 75-100%, σε αντίθεση
με το placebo, που τα ποσοστά κυμαίνονται στο 0-25%.
Μετά από 16 εβδομάδες, τα ποσοστά επιτυχίας ήταν 82% για το ΒOΤOΧ και 21% για
το placebo, ενώ η παραγωγή ιδρώτα (25) μειώθηκε από 200-250mg/5min κάτω από
το όριο των 50mg/5min, σχεδόν στο 0 για το ΒOΤOΧ, γεγονός που δεν πέτυχε το
placebo.
Oι ανεπιθύμητες ενέργειες (27) είναι χωρίς ιδιαίτερη σημασία, αποδεκτές από
όλους τους ασθενείς και συγκρίσιμες με αυτές του placebo. Η βουτυλινική τοξίνη
τύπου Α και συγκεκριμένα το ΒOΤOΧ, είναι ασφαλές, κλινικά και στατιστικά ανώτερο
του placebo, με ταχεία έναρξη, διάρκεια τουλάχιστον 16 εβδομάδων και υψηλό ποσοστό
ικανοποιημένων ασθενών.
Ως προς τη διάρκεια (29), μετά από 16 μήνες παρακολούθησης φαίνεται ότι κανείς
δεν χρειάσθηκε πάνω από 4 συνεδρίες στους 16 μήνες, ενώ η μέση διάρκεια δράσης
του φαρμάκου ήταν 30,6 εβδομάδες, ενώ σχεδόν το 30% δεν χρειάσθηκε δεύτερη εφαρμογή,
που σημαίνει τουλάχιστον 16 μήνες διάρκεια σε σημαντικό ποσοστό ασθενών.
Συμπερασματικά (31), τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης του Hamm και των συνεργατών
του με αντικείμενο την ποιότητα ζωής, το ΒOΤOΧ βελτιώνει όλες τις παραμέτρους
της ποιότητας ζωής που επηρεάζει αρνητικά η υπεριδρωσία.
Συνοψίζοντας τα παραπάνω, η βουτυλινική τοξίνη τύπου Α είναι μια απλή υψηλής
αποτελεσματικότητας και ασφάλειας μέθοδος για την εστιακή υπεριδρωσία, θεραπεία
εκλογής πλέον, αφήνοντας πίσω την ιοντοφόρεση και τις χειρουργικές μεθόδους,
τις οποίες πρέπει να σκεφθούμε μόνο αν αποτύχει η ΒΤΧ-Α ή αν ο ασθενής τις ζητήσει.
