<<< Προηγούμενη σελίδα

Tοπική θεραπεία ψωρίασης προσώπου,
πτυχών, γεννητικών οργάνων και ονύχων


Αθανάσιoς Β. Καστάνης
Δερματολόγος - Αφροδισιολόγος
Επιστημονικός Συνεργάτης Δερματολογικής Κλινικής ΑΠΘ

Ψωρίαση του προσώπου - Σμηγματορροϊκή ψωρίαση
Το πρόσωπο συνήθως δεν προσβάλλεται από τη νόσο, πιθανότατα λόγω της συνεχούς έκθεσής του στην υπεριώδη ακτινοβολία. Όταν προσβάλλεται, ακόμη και η ήπια προσβολή του, δημιουργεί στον ασθενή αισθητικά προβλήματα. Η ψωρίαση στο πρόσωπο εμφανίζεται συνήθως με την εικόνα της σμηγματορροϊκής ψωρίασης και σπανιότερα με τη μορφή των ερυθηματολεπιωδών κηλίδων και πλακών.
Όταν η ψωρίαση εντοπίζεται στο πρόσωπο, η υπερκεράτωση συνήθως δεν είναι τόσο έντονη, όπως σε άλλες εντοπίσεις (τριχωτό κεφαλής, γόνατα, αγκώνες, κορμός κ.λπ.) και επομένως δεν απαιτείται η χρήση κερατολυτικών σκευασμάτων. Εξάλλου, το πρόσωπο είναι πολύ ευαίσθητη περιοχή και, αν πρέπει να χρησιμοποιήσουμε κερατολυτικές ουσίες (σαλικυλικό οξύ, α-υδροξυοξέα, ουρία κ.λπ.), θα τις προσθέσουμε κυρίως σε σκευάσματα στεροειδών σε μορφή κρέμας.
Έτσι λοιπόν συνήθως χρησιμοποιούνται:
- Στεροειδή: Η υδροκορτιζόνη δεν είναι αποτελεσματική. Η ψωρίαση είναι η εξαίρεση του κανόνα που απαγορεύει τη χρήση ισχυρών στεροειδών στο πρόσωπο. Όταν όμως χρησιμοποιούνται, εφαρμόζονται μόνο στις βλάβες και όχι στο υγιές δέρμα, επειδή προκαλούν ακμοειδές εξάνθημα και σε παρατεταμένη βέβαια χρήση προκαλούν ερύθημα, ευρυαγγείες, ατροφία, ραβδώσεις, κ.λπ. Συνήθως εφαρμόζονται στεροειδή τύπου ΙΙ και ΙΙΙ και κατά προτίμηση, μη φθοριομένα κορτικοστεροειδή. Μπορεί να συνδυασθούν με μαλακτικές κρέμες (με σκοπό την αραίωση του στεροειδούς), αλλά και με κερατολυτικές ουσίες. Το σκεύασμα που θα προκύψει θα πρέπει να έχει τη μορφή κρέμας. Oι κερατολυτικές ουσίες που θα χρησιμοποιηθούν στο γαληνικό σκεύασμα για τη θεραπεία της ψωρίασης του προσώπου, δεν θα πρέπει να υπερβαίνουν σε περιεκτικότητα το 3% σε σαλικυλικό οξύ, το 10% σε ουρία, το 3-5% σε γαλακτικό οξύ, το 8-10% σε γλυκολικό οξύ ή το 12% σε γαλακτικό αμμώνιο.
- Πίσσα: Συνήθως τα πισσούχα διαλύματα ερεθίζουν το πρόσωπο, αλλά είναι αποτελεσματικά, όπως αναφέρεται. Όταν συνδυάζονται με κορτικοστεροειδές και κατά προτίμηση με στεροειδές τύπου ΙΙΙ, δεν προκαλούν ερεθισμό. Συνήθως οι ασθενείς δεν πειθαρχούν στην εφαρμογή της θεραπείας αυτής, επειδή η πίσσα έχει δυσάρεστη οσμή και χρωματίζει το δέρμα. Εξ’ άλλου δεν κυκλοφορούν σήμερα στην εγχώρια αγορά σκευάσματα με πίσσα και στεροειδή.
- Διθρανόλη: Δεν ενδείκνυται η χρήση της στο πρόσωπο, λόγω του έντονου ερεθισμού που προκαλεί. Αν χρησιμοποιηθεί, θα χρησιμοποιηθεί κάτω από την καθημερινή επίβλεψη του θεράποντος ιατρού (π.χ. σε περιβάλλον νοσοκομείου) και σε πυκνότητα όχι μεγαλύτερη του 0,05%, όπως αναφέρεται στη βιβλιογραφία.
- Καλσιποτριόλη: Τα κορτικοστεροειδή είναι αποτελεσματικότερα της καλσιποτριόλης στις περιπτώσεις οξείας ψωρίασης με έντονο ερύθημα. Η καλσιποτριόλη, όμως, έχει ένδειξη στις συνήθεις περιπτώσεις ψωρίασης, είτε χρησιμοποιούμενη μόνη, είτε σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή. Μπορεί μερικές φορές να ερεθίσει το πρόσωπο στις δύο πρώτες εβδομάδες της εφαρμογής της, αλλά δεν έχει τις ανεπιθύμητες ενέργειες των κορτικοστεροειδών, ενώ η διακοπή της χρήσης των στεροειδών ή ακόμη και η ελάττωσή τους σε μικρές ποσότητες, έχει ως αποτέλεσμα συνήθως τη σύντομη υποτροπή του εξανθήματος.
Χρησιμοποιούνται δύο μέθοδοι εφαρμογής της καλσιποτριόλης. Η πρώτη μέθοδος συνίσταται σε εφαρμογή κορτιζονούχου σκευάσματος το πρωί και κρέμας καλσιποτριόλης το βράδυ, μέχρι την επίτευξη ικανοποιητικού θεραπευτικού αποτελέσματος και εν συνεχεία, συντήρηση με κρέμα καλσιποτριόλης. Η δεύτερη μέθοδος, που είναι και η πιο αποτελεσματική, συνίσταται σε εφαρμογή κρέμας καλσιποτριόλης και βηταμεθαζόνης (Dovobet®) κάθε βράδυ ή κάθε δεύτερο βράδυ επί 15 - 30 ημέρες μέχρι την επίτευξη λεύκανσης. Η συντήρηση συνίσταται στην εφαρμογή κρέμας καλσιποτριόλης (Dovonex®) επί 5 συνεχόμενα βράδυα την εβδομάδα, ενώ τα υπόλοιπα 2 βράδυα χρησιμοποιείται κρέμα βηταμεθαζόνης και καλσιποτριόλης (Dovobet*).
- Ταζαροτένη: Πρόκειται για ρετινοειδές φάρμακο, παράγωγο της βιταμίνης Α, που ρυθμίζει την παθολογική υπερκεράτωση και τη φλεγμονή που χαρακτηρίζουν την ψωρίαση. Εφαρμόζεται μόνο στη βλάβη και για βραχεία διάρκεια, όχι περισσότερο από 5 λεπτά την ημέρα. Είναι πολύ αποτελεσματικό, αλλά αρκετά ερεθιστικό και δεν το ανέχονται όλοι οι ασθενείς, παρά τη βραχεία διάρκεια εφαρμογής του. Η θεραπεία με ταζαροτένη πρέπει να συνδυάζεται στη διάρκεια της ημέρας και με άλλα σκευάσματα, κυρίως ενυδατικά και μαλακτικά. Το φάρμακο παρουσιάζει το μειονέκτημα ότι δεν χορηγείται σε περίοδο εγκυμοσύνης και θηλασμού (κατηχορία X στα φάρμακα που χορηγούνται κατά την εγκυμοσύνη και το θηλασμό), αλλά ούτε και σε παιδιά.

Ψωρίαση των πτυχών
Η ψωρίαση μπορεί να εμφανισθεί στις μείζονες πτυχές (μασχάλες, ιγνυακές κοιλότητες, αγκωνιαίοι βόθροι, μηρογεννητικές πτυχές, υπομαζική χώρα) στα πλαίσια γενικότερης προσβολής του δέρματος (30% των περιπτώσεων) ή να προσβάλλει μόνο τις πτυχές (2-6% των περιπτώσεων) . Συνήθως δεν παρατηρούνται τα χαρακτηριστικά αργυρόχροα λέπια.
Υπενθυμίζεται ότι, επειδή οι πτυχές είναι ιδανικές περιοχές για ανάπτυξη μυκήτων, θα πρέπει πάντοτε να λαμβάνεται υλικό από την περιοχή, ώστε να καθορίζεται η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Επίσης πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι οι πτυχές αποτελούν κλειστές κοιλότητες, γεγονός που σημαίνει ότι η απορρόφηση, η δράση και οι επιπλοκές των τοπικά χορηγούμενων φαρμάκων πολλαπλασιάζονται.
Η ψωρίαση των πτυχών (ανάστροφη ψωρίαση) είναι ανθεκτική στην τοπική θεραπεία. Τα σκευάσματα που χρησιμοποιούνται είναι:
- Αντισηπτικά υδατικά ή και υδροαλκοολούχα διαλύματα, όπως λουτρά με υπερμαγγανικό κάλιο, επαλείψεις με φθοριοσκεΐνη ή εοσίνη. Χρησιμοποιούνται κυρίως όταν οι βλάβες είναι υγρώσσουσες και βοηθούν στο «στέγνωμα» της περιοχής και στην τοπική αντισηψία από ενδεχόμενες επιμολύνσεις. O χρόνος εφαρμογής τους εξαρτάται από το εξάνθημα και συνήθως δεν υπερβαίνει τη μία εβδομάδα, με μία ή δύο τοπικές εφαρμογές την ημέρα.
- Στεροειδή: Τα ισχυρά στεροειδή αντενδείκνυνται, λόγω της αυξημένης διαδερματικής απορρόφησης. Τα ασθενή στεροειδή είναι αναποτελεσματικά. Συνήθως χρησιμοποιούνται μη φθοριομένα κορτικοστεροειδή τύπου ΙΙ ή και ΙΙΙ (fluticasone - Flixotide®, methylprednizolone aceponate - Advantan®) και συνήθως σε συνδυασμό με μαλακτικές κρέμες. Το γαληνικό σκεύασμα μπορεί να μην είναι βέβαια εξίσου αποτελεσματικό με μία στεροειδή κρέμα, αλλά προφυλάσσει τον ασθενή, ιδιαίτερα αυτόν που δεν συνηθίζει να επισκέπτεται συχνά τον ιατρό, αν ληφθεί μάλιστα υπόψιν η χρονιότητα της νόσου.
- Καλσιποτριόλη + Βηταμεθαζόνη: μπορεί να χρησιμοποιηθεί στις πτυχές κάθε βράδυ, ή κάθε δεύτερο βράδυ, όχι περισσότερο από 4 εβδομάδες, γεγονός που πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα στον ασθενή. Ανάλογα με το κλινικό αποτέλεσμα, η εφαρμογή της κρέμας μπορεί να διαρκέσει και λιγότερο από 4 εβδομάδες. Ακολούθως εφαρμόζεται αγωγή συντήρησης με κρέμα καλσιποτριόλης κάθε βράδυ και επί 5 βράδυα, ενώ επί 2 βράδυα εφαρμόζεται κρέμα καλσιποτριόλης με βηταμεθαζόνη. Υπενθυμίζεται ότι η καλσιποτριόλη μπορεί να ερεθίσει το δέρμα στην αρχή της εφαρμογής της και σαφώς περισσότερο στις πτυχές, όπου και πολλαπλασιάζεται η δράση και η απορρόφησή της. Ενδείκνυται όμως η χρήση της επειδή δεν παρατηρούνται οι ανεπιθύμητες ενέργειες των κορτικοστεροειδών. O ερεθισμός δεν είναι μόνιμος. Μπορεί να είναι έντονος στην αρχή, αλλά αργότερα υποχωρεί και ο ασθενής αποδέχεται τα συμπτώματα, που συνήθως εμφανίζονται στην πρώτη μία ώρα από την εφαρμογή της κρέμας. Επίσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν εξ αρχής το πρωί γαληνικό σκεύασμα κορτικοστεροειδούς με μαλακτικές κρέμες και το βράδυ κρέμα καλσιποτριόλης, μέχρι την επίτευξη λεύκανσης (όχι περισσότερο από ένα μήνα) και ακολούθως, σταδιακή ελάττωση του κορτικοειδούς μέχρι διακοπής και συνέχιση της αγωγής μόνο με καλσιποτριόλη.
- Πίσσα, διθρανόλη, κερατολυτικές ουσίες δεν χρησιμοποιούνται στις πτυχές λόγω του πολύ έντονου ερεθισμού που προκαλούν.

Ψωρίαση των γεννητικών οργάνων
Η ψωρίαση των γεννητικών οργάνων μπορεί να εμφανισθεί στο πλαίσιο γενικότερης προσβολής του δέρματος ή σπανιότατα να προσβάλλει μόνο τα γεννητικά όργανα. Συνηθέστερα παρατηρούνται ερυθηματώδεις κηλίδες, ενώ οι ερυθηματολεπιδώδεις είναι σπανιότερες. Oι βλάβες του εφηβαίου ομοιάζουν περισσότερο με τις βλάβες του κορμού και η θεραπεία τους δεν διαφέρει ιδιαίτερα από τη θεραπεία της ψωρίασης του κορμού.
Η στρατηγική αντιμετώπισης της ψωρίασης των γεννητικών οργάνων είναι ίδια περίπου με εκείνης των πτυχών, αλλά θα πρέπει να τονισθεί ότι τα γεννητικά όργανα απαντούν καλύτερα από τις πτυχές στην τοπική θεραπεία.
Έτσι, όταν οι βλάβες είναι υγρώσσουσες, εφαρμόζονται τοπικά αντισηπτικά υδατικά ή υδατοαλκοολούχα διαλύματα όπως λουτρά υπερμαγγανικού καλίου σε αναλογία 1:10000, φθοριοσκεΐνη 0,2% και εοσίνη 2%.
Γαληνικά σκευάσματα κορτικοστεροειδών με μαλακτικές κρέμες εφαρμόζονται μία ή και δύο φορές την ημέρα, με καλά αποτελέσματα.
Κρέμα βηταμεθαζόνης και καλσιποτριόλης, ή και συνδυασμός κορτικοστεροειδούς το πρωί και καλσιποτριόλης το βραδυ μέχρι την επίτευξη λεύκανσης και αγωγή συντήρησης με καλσιποτριόλη μόνο ή και καλσιποτριόλη με βηταμαθαζόνη, εφαρμόζεται όπως και στην αγωγή που ακολουθείται για τις πτυχές.
Τοπικά ρετινοειδή (ταζαροτένη), πίσσα, διθρανόλη δεν προτείνονται για την αντιμετώπιση της ψωρίασης των γεννητικών οργάνων, όπως και για τις πτυχές, επειδή προκαλούν υπερβολικό ερεθισμό.

Ψωρίαση των ονύχων
Η προσβολή των ονύχων εμφανίζεται είτε μεμονωμένα είτε στο πλαίσιο γενικότερης προσβολής του δέρματος από τη νόσο (30% των περιπτώσεων).
Είναι χρήσιμη πάντοτε η λήψη υλικού για μυκητολογική εξέταση, επειδή μερικές φορές οι ψωριασικοί ασθενείς εμφανίζουν και ονυχομυκητίαση, η οποία βέβαια και θεραπεύεται, πράγμα που δεν συμβαίνει με την ψωρίαση των ονύχων.
Oι όνυχες βελτιώνονται σημαντικά κατά τη διάρκεια συστηματικής θεραπείας της ψωρίασης με χορήγηση μεθοτρεξάτης και ακιτρετίνης. Δεν δικαιολογείται η χορήγηση συστηματικής θεραπείας για την αντιμετώπιση της προσβολής μόνο των ονύχων.
Όταν η βλάβη εντοπίζεται στη μήτρα του όνυχα, συνήθως δεν απαντά στην τοπική θεραπεία.
Συνήθως εφαρμόζονται ισχυρά κορτικοστεροειδή (τύπου ΙΙΙ ή και IV) σε μορφή βάμματος και κάτω από τον όνυχα σε περίπτωση ονυχόλυσης. Ενδοβλαβική έγχυση τριαμκινολόνης (3mg/ml) κάθε 15-20 ημέρες μπορεί να βοηθήσει (η έγχυση είναι δύσκολη λόγω της σκληρότητας των βλαβών των ονύχων, αλλά και επίπονη πολλές φορές για τον ασθενή), όπως αναφέρεται στη βιβλιογραφία.
Αναφέρονται καλά θεραπευτικά αποτελέσματα με την πολύμηνη εφαρμογή (περισσότερο από 6 μήνες) αλοιφής καλσιποτριόλης μόνο, ή καλσιποτριόλης για 5 ημέρες και προπιονικής κλομπεταζόλης για 2 ημέρες, μία φορά ημερησίως, στο παρωνύχιο, στη ρίζα του όνυχα, αλλά και στην επιφάνεια του όνυχα. Τα καλά αποτελέσματα συνίστανται σε μείωση του πάχους των βλαβών και σε βελτίωση της εμφάνισης του εξανθήματος στους όνυχες.
Αλοιφές με σαλικυλικό οξύ 15-20% και ουρία 30-40%, που περιέχουν ή όχι κορτικοστεροειδή, μπορούν να βοηθήσουν στην καλύτερη εμφάνιση του όνυχα και στην σχετικά ταχεία (4-5 μήνες) βελτίωση της παχυονυχίας.
Όλες οι θεραπευτικές επιλογές, που εφαρμόζονται στους όνυχες, θα πρέπει να διαρκούν μεγάλο χρονικό διάστημα (περισσότερο από 6 μήνες) και πρέπει να εξηγηθεί στον ασθενή η ανάγκη τήρησης πιστά των οδηγιών θεραπείας, αλλά και η σχετικά φτωχή ανταπόκριση των ονύχων στην τοπική θεραπεία.

Βιβλιογραφία
1. Du Vivier A, Mckee PH. Κλινική Δερματολογία. 2η έκδοση, Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα, 1997.
2. Fitzpatrick ΤΒ et al. Dermatology in General Medicine. 5th edn, McGraw Hill, New York, 1999.
3. Κανιτάκης Κ. Δερματολογία - Αφροδισιολογία. Εκδόσεις Σάκκουλα. Θεσσαλονίκη, 1980.
4. Χατζής Ι. Βασική Δερματολογία-Αφροδισιολογία. Εκδόσεις Λίτσας, Αθήνα, 1994.
5. Van de Kerkhof P. Textbook of Psoriasis. Blackwell Science, London, 1999.
6. Kragballe K. Vitamin D in Dermatology. Marcel Dekker, Inc, New York, 2000.
7. Al-Suwadan SN, Feldman SR. Clearance is not realistic expectation of psoriasis trteatment. J Am Acad Dermatol 2000; 42:796-802.
8. Kienbaum S, Lehmann P, Ruzicka T, Topical calcipotriol in the treatment of intertriginous psoriasis. Br J Dermatol 1996; 135:647-650.
9. Rigopoulos D, Ioannides D, Prastitis N, Katsambas A. Nail Psoriasis: a combined treatment using calcipotriol cream and clobetasol propionate cream. Acta Derm Venereol 2002; 82:140.
10. Tosti A, Piraccini BM, Cameli N, Kokely F, Plozzer C, Cannata GE. Calcipotriol ointment in nail psoriasis: a controlled double-blind comparison with betamethazone dipropionate and salicylic acid. Br J Dermatol 1998; 139:655-659.
11. Van de Kerkhof PCM, de Hoop D, de Korte J, Cobelens SA, Kuipers MV. Patient compliance and disease management in the treatment of psoriasis in the Netherlands. Dermatology 2000; 200:292-298.

 

HOMEPAGE