<<< Προηγούμενη σελίδα

HIV/AIDS - Bασικές γνώσεις

H Moνάδα Eιδικών Λoιμώξεων τoυ νoσoκoμείoυ "A. Συγγρός" εξέδωσε πρόσφατα ένα
εγχειρίδιo, με τoν τίτλo "HIV/AIDS - Bασικές γνώσεις", τo oπoίo καλύπτει oυσιαστικά τη
βασική θεωρητική κατάρτιση πoυ πρέπει να έχει o ιατρός και o φoιτητής της ιατρικής πάνω
στην HIV λoίμωξη. Tην έκδoση έχει επιμεληθεί και εκδόσει o Παθoλόγoς, επιμελητής A' της
Μoνάδας Eιδικών Λoιμώξεων τoυ νoσoκoμείoυ, I. Zαγoραίoς.
Στo παρόν τεύχoς παρoυσιάζονται τα κεφάλαια 6 και 7.

Άτυπα μυκοβακτηρίδια (MAC) και AIDS

Χ. ΜΠOΤΣΗ
Πνευμονολόγος, Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων Νοσοκομείου «Α. Συγγρός»

O όρος Mycobacterium avium complex αναφέρεται σε δύο παρόμοια είδη μυκοβακτηριδίων, το Μ. avium και το Μ. intracellulare. Η πλειοψηφία των λοιμώξεων από το Mycobacterium avium complex που εντοπίζεται στους ασθενείς με AIDS, οφείλεται στο Mycobacterium avium (97%).
Oι μικροοργανισμοί αυτοί έχουν μια ποικιλία περιβαλλοντικής προέλευσης: πόσιμο νερό, έδαφος, τροφές και ζώα. Έχουν, επίσης, απομονωθεί και από συστήματα παροχής ζεστού νερού σε νοσοκομεία.
Τα μικρόβια χρειάζονται 10-21 ημέρες σε θερμοκρασία 360C για να αναπτυχθούν, γεγονός που καθυστερεί αρκετά τη διάγνωση.


Επιδημιολογία
Το 25-35% των οροθετικών ασθενών εμφανίζουν διάσπαρτη MAC λοίμωξη. Η πιθανότητα εξαρτάται από τη σοβαρότητα της ανοσοανεπάρκειας. Όταν τα CD4<100c/mm3, η ετήσια επίπτωση της νόσου αυξάνεται και όταν τα CD4<10c/mm3, η επίπτωση ανέρχεται στο 40%. Oι ασθενείς, των οποίων έχει αποικισθεί το αναπνευστικό ή το γαστρεντερικό σύστημα (ΓΕΣ), έχουν 65-72% και 60% πιθανότητα αντίστοιχα, να αναπτύξουν μια διάσπαρτη MAC λοίμωξη.
Oι προδιαθεσικοί παράγοντες της λοίμωξης αναφέρονται στον πίνακα VII.1
Η κυριότερη πύλη εισόδου των άτυπων είναι το γαστρεντερικό σύστημα. Έχουν απομονωθεί πολλές αποικίες μυκοβακτηριδίων στα μακροφάγα του λεπτού εντέρου. O αποικισμός του αναπνευστικού έχει συνδεθεί με την κατανάλωση αυγών και οστρακοειδών, ενώ του ΓΕΣ με την κατανάλωση σκληρού τυριού και πατέ. Μετά τον αποικισμό του αναπνευστικού ή του ΓΕΣ μπορεί να ακολουθήσει η προσβολή και άλλων οργάνων.

Κλινική / εργαστηριακή εικόνα
Oι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν συμπτωματολογία αρκετό καιρό πριν από τη διάγνωση. Τα συχνότερα συμπτώματα και εργαστηριακά ευρήματα παρατίθενται στον πίνακα VII.2.
Oποιοδήποτε όργανο μπορεί να προσβληθεί. Η εντοπισμένη λοίμωξη είναι ασυνήθης, αλλά έχει εμφανισθεί ως δερματικό απόστημα με συνοδό λεμφαδενίτιδα, τελική ειλεΐτιδα, ενδοβρογχική βλάβη ή εντοπισμένη πνευμονική βλάβη. Η διάχυτη λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια έχει μεγάλη θνησιμότητα για τους οροθετικούς αρρώστους.

Διάγνωση
Για τη διάγνωση του νοσήματος απαιτείται η καλλιέργεια του οργανισμού από το αίμα. Η απομόνωση των άτυπων από τα πτύελα και τα κόπρανα σημαίνει αποικισμό και από μόνη της δεν θέτει τη διάγνωση της νόσου. Πιθανή διάγνωση μπορεί να γίνει με την ύπαρξη οξεοάντοχων βακτηριδίων σε επίχρισμα από ιστό (μυελό των οστών), βιοψία ήπατος ή από παρασκεύασμα αίματος αρρώστου με συμβατή κλινική εικόνα. Η καλλιέργεια αίματος βάζει τη διάγνωση σε 91% των περιπτώσεων και μπορεί να φτάσει το 98%, εφόσον σταλεί και δεύτερο δείγμα αίματος για καλλιέργεια. Η καλλιέργεια αίματος μπορεί με το ραδιομετρικό BACTEC να χρειασθεί 6-12 ημέρες για να δώσει αποτελέσματα, ενώ η PCR επιτρέπει τη διάγνωση σε δύο ώρες.
H λήψη βιοψιών μπορεί να βοηθήσει τη διάγνωση -αφού ο εντοπισμός των κοκκιωμάτων ή οξεοάντοχων μυκοβακτηριδίων μπορεί να γίνει πολύ γρήγορα- αλλά όχι τη διαφορική διάγνωση του τυπικού μυκοβακτηριδίου από το άτυπο. Ωστόσο, σε σχέση με τα κλινικά και τα εργαστηριακά ευρήματα, μπορεί κανείς να πιθανολογήσει τη διάγνωση.
Η αξονική τομογραφία της κοιλιάς θα αναδείξει την ύπαρξη λεμφαδένων και το σπινθηρογράφημα με Ga 67 θα δείξει περιοχές φλεγμονής. Αμφότερες έχουν μεγάλη ευαισθησία, αλλά όχι μεγάλη ειδικότητα.

Θεραπεία
Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι είναι δυνατή η μείωση του φορτίου μυκοβακτηριδίων ή και η εκρίζωσή τους. Η χρήση της κλαριθρομυκίνης και της αζιθρομυκίνης μειώνει σημαντικά τα επίπεδα της βακτηριαιμίας σε 4-8 εβδομάδες. Η μονοθεραπεία, όμως, οδηγεί γρήγορα στην ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών. Oι ανθεκτικοί οργανισμοί εμφανίζονται 2-3 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας και η πλειοψηφία των ασθενών εμφανίζει υποτροπή της κλινικής εικόνας 4 μήνες μετά τη θεραπεία. Η χορήγηση επομένως συνδυασμού φαρμάκων είναι αναγκαία για την πρόληψη ανάπτυξης αντοχής. Τα θεραπευτικά σχήματα πρέπει να περιλαμβάνουν τουλάχιστον δύο φάρμακα, ένα από τα οποία θα είναι μακρολίδιο. O μόνος άλλος παράγοντας με γνωστή δράση έναντι του M. avium complex είναι η εθαμβουτόλη. Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η σιπροφλοξασίνη, η ριφαμπουτίνη, η αμικασίνη και η κλοφαζιμίνη.
Oι σημερινές θεραπευτικές επιλογές περιγράφονται στον πίνακα VII.3.
Η εμφάνιση παρενεργειών αφορά κυρίως τα συμπτώματα από το ΓΕΣ (κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετο και διάρροια).
Λιγότερα είναι γνωστά για τις υποτροπές της νόσου. Από την εμπειρία της κλασσικής αντι - ΤΒ θεραπείας, φαίνεται λογικό να θεραπεύσει κανείς τις υποτροπές με τη χορήγηση φαρμάκων που δεν έχουν χρησιμοποιηθεί. Η αζιθρομυκίνη δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για να αντικαταστήσει την κλαριθρομυκίνη, διότι η διασταυρούμενη αντοχή γι' αυτούς τους δύο θεραπευτικούς παράγοντες είναι ο κανόνας.

Προληπτική θεραπεία
Η διάσπαρτη MAC λοίμωξη είναι πολύ συχνή και συμβάλλει σημαντικά στη νοσηρότητα και θνησιμότητα των ασθενών με προχωρημένο AIDS. Η διάγνωση απαιτεί 2-4 εβδομάδες και η θεραπεία είναι δύσκολη. Η πρόληψη είναι επομένως η καλύτερη προσέγγιση για τον έλεγχο του παθογόνου.
Η μόνη οδηγία προς τους ασθενείς για την πρόληψη της μόλυνσης είναι να αποφεύγουν τα ζεστά ντους των νοσοκομειακών και ξενοδοχειακών χώρων. Επομένως, η καλύτερη μέθοδος πρόληψης είναι η χημειοπροφύλαξη.
Oι οδηγίες πρόληψης της εμφάνισης της MAC λοίμωξης σε HIV(+) ασθενείς παρατίθενται στον πίνακα VII.4.

Bιβλιογραφία
1. http://www.unAIDS.org/highband/press (7, 1996).
2. Rieder HL, Snider DE Jr. Tuberculosis and the acquired immunodeficiency syndrome (editorial). Chest 1986; 90:469-470.
3. Jacobs RF. Multiple-drug-resistant tuberculosis. Cli Infect Dis 1994; 19:1-10.
4. Murray JF. Cursed duet: HIV infection and tuberculosis. Respiration 1990; 57:210-220.
5. Johnson MP, Coberly JS, Clermont HC, et al. Tuberculin skin test reactivity among adults infected with HIV. J Infect Dis 1992; 166:194-198.
6. Iseman MD. Treatment of MDR tuberculosis. N Eng J Med 1993; 329:784-791.
7. Centers for Disease Control and prevention. Initial therapy for tuberculosis in the era of multidrug resistance: recommendations of the Advisory Council for the elimination of tuberculosis. MMWR 1993; 42:1-8.
8. Wolinsky E. Mycobacterial diseases other than tuberculosis. Clin Inf Dis 1992; 15:1-10.
9. Carpenter CC, Fischl MA, Hammer SM, et al. Antiretroviral therapy for HIV infection in 1996: recommendations of an international panel. JAMA 1996; 276:146-54.
10. Treatment and prevention of Tuberculosis in HIV infected patients: CDC guidelines. The AIDS reader 1999; 9(5):316-318, 323-326.

 

HOMEPAGE