Ενδομητρίωση στην ουλή περινεοτομής
Α.
Τολίκας
N. Clerk
N. Amso
Department of Obstetrics
and Gynaecology, University of Wales College of Medicine, Cardiff, UK
Αλληλογραφία:
Αθανάσιος Τολίκας
Πλ. Ναυαρίνου 3
546 22 Θεσσαλονίκη
Τηλ: 231 0 269130
Κατατέθηκε: 1/8/2003
Εγκρίθηκε: 18/10/2003
Περίληψη
Παρουσιάζεται μια περίπτωση εμφάνισης ενδομητρίωσης στο σημείο της ουλής περινεοτομής,
η οποία μετά από τη συρραφή εμφάνισε διάνοιξη και αφέθηκε να επουλωθεί κατά
δεύτερο σκοπό. Η ασθενής προσήλθε τέσσερις μήνες μετά τον φυσιολογικό τοκετό
του πρώτου παιδιού της, αιτιώμενη δυσπαρεύνια και την παρουσία ενός επώδυνου
οζιδίου στο σημείο της περινεοτομής. Μετά τη χειρουργική εξαίρεση του οζιδίου
η ιστολογική εξέταση απέδειξε την παρουσία ενδομητρίωσης στην ουλή της περινεοτομής.
Επιχειρείται μια εκτενής ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας για τη σπάνια
αυτή εντόπιση της ενδομητρίωσης, αναφορικά με την παθογένεση, τη διάγνωση και
τη θεραπεία της.
Όροι ευρετηρίου: Ενδομητρίωση, περινεοτομή.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η ενδομητρίωση ορίζεται ως η παρουσία ιστού παρόμοιου σε δομή και φυσιολογία
με το φυσιολογικό ενδομήτριο, σε σημεία εκτός της κοιλότητας της μήτρας.(1)
Μέχρι σήμερα υπάρχουν δύο κύριες θεωρίες σχετικά με την παθογένεση της ενδομητρίωσης.
Η μεταστατική θεωρία που προτάθηκε από τον Sampson το 1940 υποστηρίζει τον μηχανισμό
της απευθείας εμφύτευσης κυττάρων του ενδομητρίου σε έκτοπες θέσεις, μέσω της
παλινδρόμησής τους κατά την έμμηνο ρύση διαμέσου των σαλπίγγων ή μέσω του αγγειακού
και λεμφικού συστήματος. Η μεταπλαστική θεωρία, που προτάθηκε από τον Μeyer,
υποστηρίζει τη μεταπλασία των πολυδύναμων κυττάρων του μεσοδέρματος σε κύτταρα
ενδομητρίου.(2) Αν και η ενδομητρίωση αποτελεί κατά κανόνα μια νόσο της πυέλου,
έχουν βρεθεί εντοπίσεις σε κάθε ιστό και όργανο του γυναικείου οργανισμού. Η
εξωπυελική ενδομητρίωση αντιπροσωπεύει λιγότερο από το 12% των περιπτώσεων ενδομητρίωσης
συνολικά.(3) Η περινεϊκή ενδομητρίωση θεωρείται μία από τις σπανιότερες εντοπίσεις
της. Στη βιβλιογραφική τους ανασκόπηση το 1988 οι Σαλαμαλέκης και συν.4 ανέφεραν
90 περιπτώσεις από τη διεθνή βιβλιογραφία στις οποίες πρόσθεσαν 4 δικές τους
περιπτώσεις. Από τότε αναφέρθηκαν διεθνώς(5-10) 26 ακόμη περιπτώσεις (συνολικά
120 περιπτώσεις), αν και ανέκδοτες αναφορές υποδεικνύουν ότι η περινεϊκή ενδομητρίωση
είναι συχνότερη από ό,τι πιστευόταν στο παρελθόν.(4)
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ
Η ασθενής μας παραπέμφθηκε από τον οικογενειακό της γιατρό στα εξωτερικά ιατρεία
της γυναικολογικής κλινικής αιτιώμενη πόνο στο περίνεο και δυσπαρεύνια τους
τελευταίους τέσσερις μήνες. Ανέφερε ότι εμφάνισε ένα επώδυνο οζίδιο στο περίνεο,
το οποίο της προκαλούσε δυσφορία σε βαθμό που να καθιστά σχεδόν αδύνατη τη σεξουαλική
επαφή. Τα συμπτώματά της επιδεινώνονταν με την πάροδο του χρόνου και δεν ανέφερε
κνησμό ή ασυνήθιστη κολπική έκκριση. Στον ιατρικό της φάκελο αναφερόταν φυσιολογικός
τοκετός του πρώτου της παιδιού πριν από πέντε μήνες με δεξιά πλάγια περινεοτομή,
της οποίας έγινε συρραφή με Vicryl-rapid 2/0 σε δύο στρώματα. Η συρραφή της
περινεοτομής έγινε με καθυστέρηση 2 ωρών, διότι οι εφημερεύοντες ιατροί ήταν
απασχολημένοι με άλλα επείγοντα περιστατικά. Τέσσερις ημέρες αργότερα η ασθενής
επέστρεψε στο νοσοκομείο, γιατί έγινε μερική διάνοιξη της συρραφής, αλλά κρίθηκε
σκόπιμο να μην γίνει επανασυρραφή και το τραύμα αφέθηκε να επουλωθεί κατά δεύτερο
σκοπό.
Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε ένα μικρό οζίδιο διαμέτρου 5mm περίπου
στα όρια προδόμου του κόλπου και περινέου, ερυθρό, επώδυνο στην ψηλάφηση, ενώ
η υπόλοιπη περινεοτομή έδειχνε καλή επούλωση. Τα υπόλοιπα ευρήματα από την κλινική
εξέταση του κόλπου, του τραχήλου, και των έσω γεννητικών οργάνων ήταν φυσιολογικά.
Λόγω του ιστορικού της επούλωσης κατά δεύτερο σκοπό θεωρήθηκε ότι τα συμπτώματα
της ασθενούς οφείλονταν στην ανάπτυξη κοκκιωματώδους ιστού. Λίγες ημέρες αργότερα
έγινε εκτομή του οζιδίου και αποκατάσταση της περινεοτομής υπό τοπική αναισθησία.
Η ιστοπαθολογική εξέταση του τμήματος που αφαιρέθηκε ανέδειξε σημεία ενδεικτικά
ενδομητρίωσης. Τομές που εξετάστηκαν έδειξαν φυσιολογικό δέρμα και παρουσία
κοκκιωματώδους ιστού με εναποθέσεις αιμοσιδηρίνης και αδενικό ιστό εντός χαλαρού
στρώματος.
Τέσσερις εβδομάδες αργότερα η ασθενής ανέφερε απαλλαγή από τα συμπτώματά της,
ενώ το σημείο της περινεοτομής έδειχνε τέλεια επούλωση. Δεν συστήθηκε περαιτέρω
διαγνωστική ή θεραπευτική παρέμβαση, καθώς θεωρήθηκε ότι έγινε πλήρης εκτομή
της εστίας ενδομητρίωσης από το περίνεο. Η ασθενής πληροφορήθηκε τα ευρήματα
της ιστοπαθολογικής εξέτασης και τι συμπτώματα να αναμένει σε περίπτωση που
υπήρχαν και άλλες εντοπίσεις ενδομητρίωσης στον κατώτερο γεννητικό της σωλήνα.
Έξι μήνες αργότερα παρέμενε ασυμπτωματική παρά την αποκατάσταση της φυσιολογικής
εμμήνου ρύσεως.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η ενδομητρίωση του περινέου σχεδόν πάντα σχετίζεται με προηγούμενη περινεοτομή.
Στη βιβλιογραφική μας ανασκόπηση βρέθηκε μόνο μία περίπτωση περινεϊκής ενδομητρίωσης
χωρίς την παρουσία τραύματος. Στην περίπτωση αυτή θεωρήθηκε ότι η μετανάστευση
των κυττάρων του ενδομητρίου στο περίνεο έγινε μέσω της λεμφικής οδού.(10) Σε
όλες τις άλλες περιπτώσεις η ενδομητρίωση στο περίνεο εντοπιζόταν στην ουλή
της περινεοτομής και είναι ενδιαφέρον ότι στο 20% των περιπτώσεων αναφερόταν
μαιευτική απόξεση μετά τον τοκετό. Η δακτυλική αποκόλληση του πλακούντα και
η σπάνια επιπλοκή της εκστροφής της μήτρας μετά τον τοκετό φαίνεται να αυξάνουν
τον κίνδυνο της αυτόλογης εμφύτευσης κυττάρων του ενδομητρίου στο περίνεο.(11)
Το 1971 οι Paull και συν.(12) ανέφεραν 15 περιπτώσεις εμφάνισης ενδομητρίωσης
στο περίνεο σε μια σειρά 2.028 φυσιολογικών τοκετών, που οι γυναίκες υποβλήθηκαν
σε περινεοτομή και μαιευτική απόξεση. Κατά την ίδια περίοδο 13.800 γυναίκες
γέννησαν με φυσιολογικό τοκετό στην ίδια μονάδα με περινεοτομή, αλλά χωρίς να
υποβληθούν σε μαιευτική απόξεση. Στη δεύτερη αυτή σειρά δεν εμφανίστηκε ούτε
μία περίπτωση ενδομητρίωσης του περινέου. Στην εργασία αυτή συμπεραίνεται ότι
με τη μαιευτική απόξεση περισσότερα βιώσιμα κύτταρα από τη βασική ζώνη του ενδομητρίου
εμφυτεύονται στο σημείο της ανοιχτής περινεοτομής. Όλα τα βιβλιογραφικά δεδομένα
οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η θεωρία της απευθείας εμφύτευσης των κυττάρων του
ενδομητρίου που βρίσκονται στα λόχια μπορεί να εξηγήσει καλύτερα την παθογένεση
της ενδομητρίωσης του περινέου. Στη δική μας περίπτωση η καθυστέρηση της συρραφής
της περινεοτομής μπορεί να συνέβαλε στην ανάπτυξη της ενδομητρίωσης, παρατείνοντας
τον χρόνο επαφής του ανοιχτού τραύματος με τα λόχια και πιθανόν η διάνοιξη του
τραύματος τέσσερις ημέρες μετά τον τοκετό συνέβαλλε στην εμφύτευση.
Στη βιβλιογραφική μας ανασκόπηση ο λανθάνων χρόνος από τον τοκετό μέχρι την
εμφάνιση των συμπτωμάτων φαίνεται να κυμαίνεται από 6 μήνες μέχρι και 17 έτη.
Το μεγάλο αυτό χρονικό διάστημα φαίνεται να οφείλεται στο γεγονός, ότι οι μικροσκοπικές
εμφυτεύσεις κυττάρων του ενδομητρίου απαιτούν αρκετό χρόνο μέχρι να αποκτήσουν
μέγεθος ικανό να προκαλέσει συμπτώματα.(9) Είναι ενδιαφέρον ότι μία ασθενής
που εμφάνισε συμπτώματα 11 χρόνια μετά τον τελευταίο της τοκετό, έπαιρνε ορμονική
αντισύλληψη όλα αυτά τα χρόνια και εμφάνισε συμπτώματα ένα μήνα μετά τη διακοπή
των αντισυλληπτικών.(13)
H ενδομητρίωση του περινέου συνήθως παρουσιάζεται σαν ψηλαφητό, επώδυνο οζίδιο
επάνω στην ουλή παλιάς περινεοτομής. Πόνος και δυσπαρεύνια είναι τα κυρίαρχα
συμπτώματα, συνήθως αλλά όχι πάντα, επιδεινούμενα κατά ή αμέσως μετά την έμμηνο
ρύση. Το μέγεθος του οζιδίου μπορεί να αυξομειώνεται με τον καταμήνιο κύκλο.(5)
Κνησμός στο αιδοίο και το περίνεο αναφέρεται σπάνια.(10) Αν η επούλωση του τραύματος
της περινεοτομής είναι καθυστερημένη, μπορεί να συμβεί διάνοιξη του τραύματος,(4)
ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις αναφέρεται αιμορραγία από την ουλή της περινεοτομής
πριν από την έμμηνο ρύση. Στη σπάνια περίπτωση εμπλοκής του έξω σφιγκτήρα του
πρωκτού, έχουν αναφερθεί κυκλικός περιπρωκτικός πόνος ή/και αιμορραγία από το
ορθό.(5) Κατά την κλινική εξέταση η ενδομητρίωση του περινέου φαίνεται σαν ένα
επώδυνο οζίδιο στην ουλή της περινεοτομής, με μέγεθος που μπορεί να κυμαίνεται
από μερικά χιλιοστά μέχρι 2-3 εκατοστά, χρώματος ερυθρού ή κυανού ανάλογα με
το βάθος της διήθησης.(14) Όπως αναφέρθηκε, η ενδομητρίωση του περινέου μπορεί
σπάνια να επεκτείνεται στο ορθό, γι' αυτό και είναι απαραίτητη η δακτυλική από
το ορθό εξέταση.(7) Η ορθή διάγνωση πολλές φορές τίθεται καθυστερημένα, επειδή
λόγω της σπανιότητας της κατάστασης η διαγνωστική προσπάθεια στρέφεται προς
λάθος κατευθύνσεις.(15)
Χρήσιμα διαγνωστικά εργαλεία αποτελούν η υπερηχογραφία (ιδιαίτερα χρήσιμη για
τη διαπίστωση του βάθους της διείσδυσης και του ακριβούς μεγέθους της μάζας
που πρέπει να αφαιρεθεί), η αξονική τομογραφία, η βιοψία με λεπτή βελόνη και
η κυτταρολογική εξέταση του δείγματος καθώς και η λαπαροσκόπηση.7 Η τελευταία
όμως χρειάζεται μόνο όταν υπάρχει έντονη κλινική υπόνοια συνύπαρξης ενδομητρίωσης
στην πύελο, διότι από τα βιβλιογραφικά δεδομένα φαίνεται ότι η ενδομητρίωση
του περινέου δεν συνεπάγεται τη συνύπαρξη ενδομητρίωσης στην πύελο.(14)
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει συρίγγια, αποστήματα από εναπομείναντα ράμματα,
θρομβωμένες αιμορροΐδες, σμηγματογόνες κύστεις και νεοπλασματικές βλάβες συμπεριλαμβανομένου
του κακοήθους μελανώματος.(10)
Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει μόνο μία περίπτωση υποστροφής χωρίς θεραπεία
μετά από εγκυμοσύνη, προφανώς λόγω των ορμονικών μεταβολών που αυτή προκάλεσε.(17)
Η φαρμακευτική θεραπεία με νταναζόλη έχει δοκιμαστεί και φαίνεται ότι μπορεί
να ελέγξει τα συμπτώματα για βραχεία χρονική περίοδο.(3) Ωστόσο, η ευρεία χειρουργική
εξαίρεση της βλάβης κρίνεται σχεδόν πάντα απαραίτητη για θεραπευτικούς λόγους,
αλλά και για να αποκλειστούν άλλες αιτίες που προκαλούν παρόμοιες βλάβες στο
περίνεο και κυρίως η σπάνια περίπτωση της κακοήθειας.(14) Σε περίπτωση ατελούς
εκτομής και υποτροπής των συμπτωμάτων έχει χρησιμοποιηθεί ορμονική θεραπεία.
Το laser CO2 και το YAG laser έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για την
εξάχνωση της βλάβης.(18) Στη σπάνια περίπτωση της συμμετοχής του σφιγκτήρα του
ορθού η εκτομή πρέπει να εκτελείται από ειδικό χειρουργό.7 Σε ορισμένες περιπτώσεις
συμμετοχής του σφιγκτήρα, η υφολική εκτομή της βλάβης και η χορήγηση φαρμακευτικής
αγωγής μπορεί να είναι προτιμότερη, ιδίως σε ασθενείς στο ανώτερο όριο της αναπαραγωγικής
ηλικίας, που αναμένεται αυτόματη υποστροφή μετά την εμμηνόπαυση, για να μειωθεί
ο κίνδυνος ανεπάρκειας του σφιγκτήρα του πρωκτού.
Summary
Tolikas Α, Clerk N, Amso N.
Endometriosis at the site of an episiotomy scar: Case report and review of the
literature.
Hellen Obstet Gynecol 16(1):97-100, 2004
A case of endometriosis at the site of an episiotomy scar, which healed by secondary intention, is reported. The hypothesis of direct implantation of decidua cells from the lochia is the accepted pathogenetic mechanism in the literature. In our case the delay in repairing the episiotomy and the break down of the repair may have contributed to the implantation. Diagnosis was based on biopsy of the excised lesion. This rather rare condition does not imply the presence of endopelvic disease and the treatment of choice is complete surgical excision. Hormonal therapy is indicated only in cases of recurrence or if the endometriotic lesion is incompletely excised in a symptomatic patient.
Key words: Endometriosis, episiotomy.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Edmonds D. Endometriosis. In: Dewhurst's Text-book of Obstetrics and Gynaecology
for Postgraduates. Sixth edition, Blackwell Science. 1999; 31:420-435.
2. Shaw R. Endometriosis- Current Understanding and Management. Blackwell Science.
1995:18-19.
3. Shaw R. Atlas of Endometriosis. The Parthenon Publishing Group Ltd. 1993:33-34.
4. Salamalekis E, Vasiliadis TX, Kairi P, Zourlas PA. Perineal endometriosis.
Int J Gynaecol Obstet 1990; 31(1):75-80.
5. Dougherty LS, Hull T. Perineal endometriosis with anal sphincter involvement:
report of a case. Dis Colon Rectum 2000; 43(8):1157-1160.
6. Petrakovic S, Perunicic P, Cuk D. Perineal endometriosis at the site of an
episiotomy scar. Med Pregl 1997; 50(3-4):127-127.
7. Liang CC, Tsai CC, Chen TC, Soong YK. Management of perineal endometriosis.
Int J Gynaecol Obstet 1996; 53(3):261-265.
8. Tapia A, Rahmer A, Oddo H, Chuaqui R, Vargas J. Perineal endometriosis. Clinical
experience with 8 patients. Rev Med Chil 1995; 122(5):537-541.
9. Cheng DL, Heller DS, Oh C. Endometriosis of the perineum; report of two new
cases and a review of literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 3,42(1):81-84.
10. Pollack R, Gordon PH, Ferenczy A, Tulandi T. Perineal endometriosis. A case
report. J Reprod Med 1990; 35(2):109-112.
11. Ljubojevic N, Trosic A, Varnai M. Endometriosis in an episiotomy scar. Jugosl
Ginekol Opstet 1982; 22(5-6):129-130.
12. Paull T, Tedeschi LG. Perineal endometriosis at the site of episiotomy scar.
Obstet Gynecol 1972; 40(1):28-34.
13. Hambrick E, Abcarian H, Smith D. Perineal endometrioma in episiotomy incisions:
clinical features and management. Dis Colon Rectum 1979; 22(8):550-552.
14. Franklin R, Grune G. Endometriosis, Advanced Management and Surgical Techniques.
Spriger-Verlag editions. 1995:130-131.
15. Sully L. Endometrioma of the perineum associated with episiotomy scars.
Scot Med J 1977; 22:307-309.
16. Martin D. Atlas of Endometriosis. Gower Medical Publishing. 1993:103.
17. Beischer NO. Endometriosis of an episiotomy scar cured by pregnancy. Obstet
Gynecol 1966; 28:15-21.
18. Bozhinova S. The current treatment of genital endometriosis. Akush Ginekol
(Sofiia) 1993; 32(3):28-30.
