Η xρήση του υπερηχογραφήματος
στον τοκετό
Ε.
Αθανασίου
Ε. Μαγγανάρης
Μαιευτική-Γυναικολογική
κλινική,
Γενικό Νοσοκομείο Νάουσας
Αλληλογραφία:
Ευάγγελος Αθανασίου
Θεμ. Σοφούλη 32
54655 Θεσσαλονίκη
Κατατέθηκε: 24/5/2003
Εγκρίθηκε: 2/12/2003
Περίληψη
Το υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται ως διαγνωστικό εργαλείο από τους Μαιευτήρες
Γυναικολόγους από τη δεκαετία του 1970. Καθώς αυξάνει η διακριτική ικανότητα
των υπερηχογραφημάτων, αυξάνουν και οι εφαρμογές τους. Στο άρθρο αυτό περιγράφεται
η χρήση τους λίγο πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τον τοκετό. Η χρήση του θα
πρέπει να γίνεται από κατάλληλα εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό και να λαμβάνεται
υπ' όψιν ότι η ασθενής είναι σε ύπτια θέση για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Παρότι
η παρακολούθηση του τοκετού γίνεται από τον μαιευτήρα κυρίως κλινικά, στο άρθρο
αυτό συνοψίζονται οι πιθανές εφαρμογές του υπερηχογραφήματος, τόσο ως διαγνωστικό
μέσο όσο και ως βοήθημα για επεμβάσεις που γίνονται κατά τη διάρκεια του τοκετού.
Όροι ευρετηρίου: Υπερηχογράφημα, τοκετός.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η χρήση του υπερηχογραφήματος στην αίθουσα τοκετών αυξάνει όλο και περισσότερο
στις μέρες μας. Το υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέσο διαγνωστικό,
για να υπολογιστούν οι παράγοντες κινδύνου ή να γίνουν επεμβάσεις. Βέβαια το
υπερηχογράφημα δεν μπορεί να αντικαταστήσει την εμπειρία του μαιευτήρα και της
μαίας. Όμως πολλά κλινικά ερωτήματα μπορούν να απαντηθούν με τη βοήθεια του
υπερηχογραφήματος.
ΠΡΟΒΑΛΛΟΥΣΑ
ΜΟΙΡΑ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ
Κατά τη διάρκεια του τοκετού γίνεται κοιλιακή και κολπική εκτίμηση της θέσης
της κεφαλής του εμβρύου. Σε πρόσφατη μελέτη βρέθηκε ότι σε σύγκριση με το υπερηχογράφημα,
η κλινική εξέταση απέτυχε στο 76% των περιπτώσεων να καθορίσει με ακρίβεια τη
θέση της κεφαλής κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία(1)
σε τοκετούς που εξελίσσονται αργά και απαιτείται η χορήγηση φαρμάκων για να
αυξηθούν οι ωδίνες, καθώς η μη σωστή θέση της προβάλλουσας μοίρας είναι το πιο
συχνό αίτιο της αργής εξέλιξης. Επίσης, κατά το δεύτερο στάδιο του τοκετού η
θέση της κεφαλής έχει μεγάλη σημασία, ιδιαίτερα αν πρόκειται να βοηθηθεί ο τοκετός
με σικύα. Εδώ η κλινική εκτίμηση μπορεί να είναι εσφαλμένη σε ποσοστό 65%, ακόμη
και όταν γίνεται από έμπειρους μαιευτήρες. Οι περισσότεροι κλινικοί θα κάνουν
λάθος για τη θέση του ινίου και είναι γνωστό ότι ο τοκετός με το ινίο σε οπίσθια
θέση αυξάνει την πιθανότητα τραύματος του περινέου και αποτυχίας του τοκετού
με σικύα. Με τη σωστή γνώση του υπερηχογραφήματος μπορεί να βρεθεί η θέση της
κεφαλής του εμβρύου με μεγάλη ακρίβεια.
ΑΝΩΜΑΛΕΣ
ΠΡΟΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ
Α. Ισχιακή προβολή. Η συχνότητα της μονήρους ισχιακής προβολής σε τελειόμηνο
έμβρυο είναι περίπου 5% (1 στα 20).(2) Σε πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη βρέθηκε,
ότι η πιο ασφαλής μέθοδος τοκετού σε ισχιακή προβολή είναι η καισαρική τομή.
Σε περιπτώσεις αυτόματου τοκετού ή αδιάγνωστης ισχιακής προβολής το υπερηχογράφημα
προσφέρει σημαντικότατη βοήθεια. Καθορίζει αν τα πόδια του εμβρύου βρίσκονται
σε έκταση ή κάμψη, τη θέση των χεριών σε σχέση με το κεφάλι και υπολογίζει το
πιθανό βάρος του εμβρύου. Όλοι οι παράγοντες αυτοί βοηθούν στην απόφαση στον
αν θα γίνει κολπικός τοκετός ή καισαρική τομή. Στην εξωτερική στροφή του εμβρύου
μετά την 36η εβδομάδα κύησης ή ακόμη και κατά τη διάρκεια του τοκετού το υπερηχογράφημα
βοηθά υπολογίζοντας το αμνιακό υγρό, τη ροή του αίματος στον ομφάλιο λώρο, την
καρδιακή λειτουργία του εμβρύου και τη θέση της κεφαλής κατά τη διαδικασία.
Β. Εγκάρσιο σχήμα. Η συχνότητα της εγκάρσιας προβολής είναι 1 στα 200 έμβρυα. Αυτό αν και μπορεί να βρεθεί κλινικά χρειάζεται πάντα υπερηχογραφική επιβεβαίωση. Ακόμη καθορίζεται η θέση της κεφαλής του εμβρύου, ο πλακούντας και η ποσότητα του αμνιακού υγρού. Με βάση τα στοιχεία αυτά ο μαιευτήρας θα αποφασίσει αν το έμβρυο μπορεί να γυρίσει σε κεφαλική προβολή ή αν θα γίνει καισαρική τομή. Σε περίπτωση δε που αποφασισθεί καισαρική τομή, τα υπερηχογραφικά ευρήματα θα βοηθήσουν στην απόφαση για το αν θα γίνει εγκάρσια ή κάθετη τομή στη μήτρα, μειώνοντας την πιθανότητα επέκτασης της τομής και βοηθώντας την εκμαίευση του εμβρύου.(3)
Γ. Προσωπική και μετωπική
προβολή. Περίπου 1 στα 500 έμβρυα παρουσιάζονται με προσωπική προβολή, ενώ 1
στα 100 με μετωπική. Η διάγνωση γίνεται με τη δακτυλική εξέταση, αλλά μπορεί
να επιβεβαιωθεί και με το υπερηχογράφημα. Στην προσωπική προβολή συνήθως υπάρχει
πλήρης υπερέκταση της κεφαλής με το ινίο δίπλα στη σπονδυλική στήλη και αν το
έμβρυο είναι σε πρόσθια πωγωνική θέση, τότε η εξέλιξη του τοκετού είναι καλή.
Σε μικρότερη υπερέκταση της κεφαλής έχουμε μετωπική προβολή, οπότε η προβάλλουσα
διάμετρος δεν χωρά να περάσει από την είσοδο της πυέλου. Η μετωπική προβολή
αναδεικνύεται με το υπερηχογράφημα και με συνεχόμενες μετρήσεις μπορεί να φανεί
αν το κεφάλι κάμπτεται ή εκτείνεται και αν όχι τότε θα πρέπει να πραγματοποιηθεί
καισαρική τομή.(4)
ΠΟΛΥΔΥΜΗ ΚΥΗΣΗ
Από το 1980 οι δίδυμες κυήσεις αυξήθηκαν από 9,8/1000 σε 13,5/1000 κυήσεις,
ενώ για την τρίδυμη κύηση από 0,14/1000 σε 0,44/1000 κυήσεις. Η εμβρυϊκή θνησιμότητα
και θνητότητα σε δίδυμες και τρίδυμες κυήσεις είναι αυξημένη λόγω προωρότητας,
μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο, και υπολειπόμενης ανάπτυξης των εμβρύων. Ακόμη
και σε τελειόμηνες κυήσεις η θνητότητα ενός διδύμου είναι τριπλάσια από μία
μονήρη κύηση. Με το υπερηχογράφημα στην αρχή του τοκετού θα δούμε την προβάλλουσα
μοίρα του πρώτου διδύμου, ενώ μετά τον τοκετό του πρώτου με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος
μπορούμε να κατευθύνουμε την κεφαλή στην πύελο, πριν γίνει η ρήξη του δεύτερου
αμνιακού σάκου. Στον πρόωρο τοκετό με το υπερηχογράφημα υπολογίζουμε το πιθανό
βάρος των εμβρύων. Αν το βάρος των εμβρύων δεν ξεπερνά τα 1700 γραμμάρια, τότε
η καισαρική τομή είναι η ασφαλέστερη μέθοδος τοκετού.(5)
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Α. Θέση του πλακούντα. Το κολπικό υπερηχογράφημα είναι η εξέταση εκλογής για
τη διάγνωση του προδρομικού πλακούντα. Με το κολπικό υπερηχογράφημα υπάρχει
μεγαλύτερη ακρίβεια στον καθορισμό της θέσης του πλακούντα και θεωρείται ασφαλής
εξέταση σε σχέση με το κοιλιακό υπερηχογράφημα. Αξιολογούνται η απόσταση του
πλακούντα από το έσω τραχηλικό στόμιο και το πάχος του. Η χαμηλή πρόσφυση του
πλακούντα στο δεύτερο τρίμηνο δεν σημαίνει πάντα προδρομικό πλακούντα(6) και
για τον λόγο αυτό είναι απαραίτητος ο έλεγχος της θέσης του πλακούντα στο τρίτο
τρίμηνο. Αν και το κοιλιακό υπερηχογράφημα αναδεικνύει τον προδρομικό πλακούντα,
είναι δύσκολο να φανεί ένας οπίσθιος πλακούντας κοιλιακά λόγω της προβάλλουσας
μοίρας του εμβρύου.
Β. Έκτοπα αγγεία πλακούντα. Εμφανίζεται σε 1 ανά 2500 κυήσεις.(7) Στην κατάσταση αυτή αγγεία του εμβρύου χωριστά από τα αγγεία του ομφάλιου λώρου ή από ιστό πλακούντα διασχίζουν τις εμβρυϊκές μεμβράνες κοντά ή πάνω στο έσω τραχηλικό στόμιο. Αν κατά τη ρήξη των μεμβρανών τα αγγεία αυτά κοπούν, τότε το έμβρυο εξαγγειώνεται και η θνητότητα εγγίζει το 100%. Θα πρέπει να υποπτευόμαστε την κατάσταση αυτή όταν μαζί με την κολπική αιμορραγία υπάρχει ανωμαλία του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού. Αν υπερηχογραφικά δούμε το σημείο εισόδου του ομφάλιου λώρου στον πλακούντα, τότε αποκλείουμε την κατάσταση αυτή. Η χρήση του έγχρωμου Doppler βοηθά στη διάγνωση.
Γ. Αποκόλληση του πλακούντα. Πρόκειται για δύσκολη διάγνωση και ούτε το κοιλιακό ούτε το κολπικό υπερηχογράφημα μπορούν να την αποκλείσουν. Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό και τη φυσική εξέταση, γιατί το πηγμένο αίμα έχει ηχογένεια παρόμοια με τον πλακούντα.(8) Μόνο η μεγάλη και οξεία αποκόλληση μπορεί να φανεί υπερηχογραφικά σαν υπερηχογενής περιοχή σε σχέση με τον πλακούντα.
Δ. Προηγούμενη καισαρική τομή. Με το υπερηχογράφημα μπορεί να μετρηθεί το πάχος του κατώτερου τμήματος της μήτρας σε γυναίκες με προηγούμενη καισαρική τομή. Με τον τρόπο αυτό εκτιμάται ο κίνδυνος ρήξης της τομής. Με το κολπικό υπερηχογράφημα η μέτρηση αυτή μπορεί να γίνει από την 28η εβδομάδα της κύησης και, αν το πάχος του κατώτερου τμήματος της μήτρας στο τέλος του τρίτου τριμήνου είναι λιγότερο από 2 χιλιοστά,(9) τότε η ρήξη μπορεί να έχει ήδη αρχίσει ακόμη και χωρίς συσπάσεις τοκετού. Αντίθετα, αν το πάχος είναι 4,5 χιλιοστά ή παραπάνω, τότε η ρήξη είναι απίθανο να συμβεί.
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ
ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ
Α. Πρόκληση τοκετού. Σχεδόν το 20% των γυναικών θα γεννήσει μετά από πρόκληση
τοκετού. Η πρόκληση τοκετού γίνεται, είτε με την κολπική χορήγηση προσταγλανδινών,
είτε με τη ρήξη των μεμβρανών ή με ενδοφλέβια οξυτοκίνη. Η αξιολόγηση του τραχήλου
γίνεται με το Bishop score. Με το κολπικό υπερηχογράφημα μετράται το συνολικό
μήκος του τραχήλου (κολπικό και υπερ-κολπικό τμήμα). Επειδή η διαστολή ξεκινά
από το υπερ-κολπικό τμήμα,(10) το υπερηχογράφημα θα διαγνώσει την έναρξη της
διαστολής πιο γρήγορα από τη δακτυλική εξέταση.
Β. Πρόωρος τοκετός. Είναι μια επιπλοκή που εμφανίζεται στο 7% των κυήσεων. Η προωρότητα του εμβρύου είναι ο κυρίαρχος παράγων της βρεφικής θνησιμότητας και θνητότητας. Με το κολπικό υπερηχογράφημα υπολογίζεται το μήκος του τραχήλου(11) και αν ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό είναι αυξημένος, τότε ακολουθεί περίδεση του τραχήλου. Σε γυναίκες με συσπάσεις τα υπερηχογραφικά ευρήματα ενός κοντού τραχήλου, με διάταση του ενδοτραχηλικού καναλιού, με λέπτυνση του κατώτερου τμήματος της μήτρας και με προβολή των μεμβρανών είναι ενδεικτικά πρόωρου τοκετού, οπότε επιβάλλεται η χρήση τοκόλυσης και στεροειδών.
ΑΜΝΙΑΚΟ
ΥΓΡΟ
Α. Δείκτης αμνιακού υγρού. Είναι το άθροισμα των μεγαλυτέρων συγκεντρώσεων αμνιακού
υγρού στα τέσσερα άκρα της μήτρας. Αν ο δείκτης είναι κάτω από 5εκ. σε πρόωρο
τοκετό, τότε έχουμε υψηλή περιγεννητική θνησιμότητα. Το αποτέλεσμα είναι χειρότερο,
αν η διάρκεια του τοκετού ξεπερνά τις 8 ώρες.(12)
Β. Ενδομήτρια έγχυση φυσιολογικού ορού. Με καθετήρα που εισάγεται μέσω του τραχήλου
πίσω από το κεφάλι του εμβρύου υπό την καθοδήγηση του υπερηχογραφήματος εγχύονται
250ml φυσιολογικού ορού.(13) Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η συμπίεση του ομφάλιου
λώρου κατά τις συσπάσεις της μήτρας και η υποξία του εμβρύου σε περιπτώσεις
ανυδράμνιου. Επίσης, μειώνεται η υποξία, η αναρρόφηση μηκωνίου από το έμβρυο,
η ανάγκη τεχνητού αερισμού του εμβρύου μετά τον τοκετό και η πιθανότητα καισαρικής
τομής.
ΠΕΡΙΤΥΛΙΞΗ
ΟΜΦΑΛΙΟΥ ΛΩΡΟΥ
Περίπου ένα στα τρία έμβρυα γεννιέται με τον ομφάλιο λώρο δεμένο γύρω από τον
λαιμό του.(14) Αν και αυτό δεν δημιουργεί συνήθως προβλήματα, σε κάποια έμβρυα
προκαλεί επιβράδυνση της καρδιακής τους λειτουργίας, τόσο στο πρώτο όσο και
στο δεύτερο στάδιο του τοκετού και χρώση του αμνιακού υγρού με μηκώνιο. Όλα
αυτά έχουν πιθανόν σχέση με το πόσο σφικτά είναι δεμένος ο λώρος στον λαιμό
του εμβρύου. Σε πρόσφατη μελέτη με έγχρωμο Doppler βρέθηκε ότι όταν υπάρχει
στο σημείο περιτύλιξης μειωμένη ή απούσα τελοδιαστολική ροή, τότε χρειάζεται
καισαρική τομή για την αποφυγή των ανωτέρω προβλημάτων.
ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΣ
ΘΑΝΑΤΟΣ
Όταν η καρδιακή λειτουργία δεν ακούγεται με το Sonicaid ούτε με τον καρδιοτοκογράφο,
τότε χρειάζεται υπερηχογράφημα για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Αφού βρούμε
την τομή της καρδιάς με τα 4 διαμερίσματά της, τότε την παρατηρούμε για αρκετά
λεπτά για τον αποκλεισμό παρατεταμένης βραδυκαρδίας. Αν το έμβρυο έχει πεθάνει
αρκετές ημέρες πριν, τότε η διάγνωση είναι πιο δύσκολη. Βοηθητικά στοιχεία για
τη χρονολόγηση του θανάτου είναι ο δείκτης του αμνιακού υγρού, η ανατομία του
πλακούντα με ενδείξεις αποκόλλησης, τα επικαλυπτόμενα οστά του κρανίου του εμβρύου
και ο εμβρυϊκός ύδρωπας. Όλα αυτά είναι ιδιαίτερα χρήσιμα, ειδικά σε περιπτώσεις
που δεν θα γίνει ιατροδικαστική μελέτη.
ΤΡΙΤΟ
ΣΤΑΔΙΟ ΤΟΚΕΤΟΥ
Το υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει και στο παρατεταμένο τρίτο στάδιο του τοκετού.
Μπορεί να φανεί αν ο πλακούντας κατακρατείται ή αν δεν αποκολλήθηκε και μπορεί
να αποφευχθεί η αναστροφή της μήτρας από την υπερβολική έλξη του λώρου. Με τη
χρήση του έγχρωμου Doppler μπορεί να φανεί αν ο πλακούντας είναι στιφρός, συμφυτικός
ή διεισδυτικός, με την ύπαρξη αιματικής ροής μεταξύ του πλακούντα και του τοιχώματος
της μήτρας.(15)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Με την αύξηση της ευκρίνειας του υπερηχογραφήματος η χρήση του στην κλινική
πράξη θα αυξάνεται. Η χρήση του στην αίθουσα τοκετών είναι πολλαπλή και σε αρκετές
περιπτώσεις αναντικατάστατη. Η αξιολόγηση των διαφορετικών χρήσεών του με μελέτες
θα επιβεβαιώνει όλο και περισσότερο τη χρησιμότητά του.
Summary
Athanasiou E, Maganaris E
Ultrasound scan during labour
Hellen Obstet Gynecol 16(1):60-63, 2004
Ultrasound has been used for diagnosis by the obstetricians since 1970. As the equipment is getting better the use of ultrasound has been multiplied. In this article we describe the use of ultrasound before, during and after labour. It is obvious that all these applications need properly trained personnel that will take into account the supine position of the patient for a prolonged time. Although the management of labour is mainly clinical and is performed by the obstetrician and the midwife, in this article we summarize the potential use of ultrasound as a diagnostic tool and as an aid for the practical procedures during labour.
Key words: ultrasound, labour.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Sherer DM, Miodovnik M, Bradley KS, Langer O. Intrapartum fetal head position:
comparison between tnansvaginal digital examination and transabdominal ultrasound
assesment during the active stage of labour. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;
19:264-263.
2. Scheer K, Nubar J. Variation of fetal presentation with gestational age.
Am J Obstet Gynecol 1976; 125:269-270.
3. Seffah JD. Maternal and perinatal mortality and morbidity associated with
transverse lie. Int J Gynaecol Obst 1999; 65:11-15.
4. Seeds JW, Cefalo RC. Malpresentations. Clin Obstet Gynecol 1982; 25:145-156.
5. Houliah C, Knuppel RA, Intrapartum management of multiple gestations Clin
Perinatol 1996; 23:91-116.
6. Oppenheimer L, Holmes P, Simpson N, et al. Diagnosis of low-lying placenta:
can migration in the third trimester predict outcome? Ultasound Obster Gynecol
2001; 18:100-102.
7. Oyelese KO, Turner M, Lees C, et al. Vasa praevia: an avoidable obstetric
tragedy. Obstet Gynecol Survey 1999; 54:138-145.
8. Deutchman ME, Sakormbut EL. Diagnostic ultrasound in labour and delivery.
Am Family Phys 1995; 51:145-154.
9. Gotoh H, Masuzaki H, Yoshida A, et al. Predicting incomplete uterine rupture
with vaginal sonography during the late second trimester in women with prior
caesarian. Obstet Gynecol 2000; 95:596-600.
10. Pandis GK, Papagerorghiou AT, Rmanathan VG, et al. Preinduction sonographic
measurment of cervical lentgth in the prediction of successful induction of
labour. Ultrasound in Obstetrics & Gynecol 2001; 18:623-628.
11. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the
risk of spontaneous premature delivery. New Eng J Med 1996; 334:567-573.
12. Sarno AP, Ahn MO, Brar HS, et al. Intrapartum Doppler velocimetry, amniotic
fluid volume and fetal heart rate as predictors of subsequent fetal distress.
An initial report. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1508-1514.
13. Rathor AM, Singh R, Ramji S, et al. Randomised trial of amnioinfusion during
labour with meconium stained amniotic fluid. BJOG 2002; 109:17-20.
14. Janiaux E, Ramsay B, Peellaerts C, et al. Perinatal features of pregnancies
complicated by nuchal cord during labour. Am J Obstet Gynecol 1970; 107:1035-1043.
15. Krapp M, Baschat AA, Halkeln M, et al. Gray scale and color Doppler sonography
in the third stage of labour for early detection of failed placenta separation.
Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:138-142.
