Πρόωρος τοκετός και περιοδοντική νόσος
Π. Ταμπακούδης
Ν. Π. Παπαδόπουλος
Κ. Χατζηγεωργίου
Ι. Μπόντης
Α΄ Μαιευτική & Γυναικολογική
Κλινική
ΑΠΘ, Ιπποκράτειο ΓΠΝΘ
Διεύθυνση αλληλογραφίας:
Π. Ταμπακούδης
Αναπληρωτής Καθηγητής
Μαιευτικής-Γυναικολογίας ΑΠΘ
Πλατεία Συντριβανιού 4
54621 Θεσσαλονίκη
Τηλ./Fax: 2310-228497
Κατατέθηκε: 4/9/2003
Εγκρίθηκε: 21/11/2003
Περίληψη
Η περιοδοντική νόσος είναι λοίμωξη των ούλων και των φατνιακών αποφύσεων των
γνάθων, κατά την οποία η μικροβιακή προσβολή από gram-αρνητικά αναερόβια μικρόβια
και η φλεγμονώδης απάντηση του οργανισμού προκαλούν καταστροφή των ανωτέρω ιστών,
με απώτερο αποτέλεσμα την απώλεια των δοντιών. Συγχρόνως υπάρχουν απόψεις, αλλά
και ερευνητικές αποδείξεις για τη συσχέτιση της φλεγμονώδους αυτής απάντησης
μέσω των προϊόντων της φλεγμονής, όπως η προσταγλανδίνη Ε2, η IL-1β κ.λπ., μια
διαδικασία που οδηγεί σε πρόωρο τοκετό, αφού είναι γνωστή η σχέση των προϊόντων
αυτών με την έναρξη συσπάσεων της μήτρας. Το θέμα αυτό, καθώς και οι τρόποι
της ενδεχόμενης θεραπευτικής παρέμβασης, αποτελεί αντικείμενο διεθνούς έρευνας,
ενώ για την παγίωση των μέχρι τώρα αποτελεσμάτων θα απαιτηθούν περαιτέρω μελέτες
σε μεγαλύτερες σειρές ασθενών.
Όροι ευρετηρίου: Πρόωρος τοκετός, περιοδοντίτιδα, porphyromonas gingivalis, φλεγμονή, προσταγλανδίνες.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η περιοδοντική νόσος είναι γνωστή εδώ και αρκετά χρόνια ως η νοσολογική οντότητα
της στοματικής κοιλότητας και των ούλων, καθώς και για τα έντονα προβλήματα
στήριξης και κατ' επέκταση διατήρησης των δοντιών που δημιουργούνται ειδικά
στα προχωρημένα στάδια της νόσου.
Πρόσφατες έρευνες εντάσσουν την περιοδοντική νόσο σε ένα πλαίσιο που ονομάζεται
"περιοδοντική παθολογία" και υποστηρίζουν ότι επηρεάζει και πυροδοτεί,
μέσω συστηματικών μηχανισμών φλεγμονής, άλλες καταστάσεις και νόσους, όπως η
αθηροσκλήρυνση και τα καρδιοαγγειακά νοσήματα, καθώς και επιπλοκές της κύησης
όπως ο πρόωρος τοκετός και η γέννηση χαμηλού βάρους νεογνών.
Ακολουθεί αναφορά στην ενδεχόμενη συσχέτιση της περιοδοντίτιδας και του πρόωρου
τοκετού, καθώς και των πιθανών αιτιοπαθογενετικών μηχανισμών που δυνατόν να
συνδέουν τις δύο αυτές καταστάσεις.
ΙΣΤΟΡΙΚΗ
ΑΝΑΔΡΟΜΗ
Αρχικά, θα ήταν χρήσιμο να αναφερθεί ότι η σκέψη για πιθανή συσχέτιση της περιοδοντικής
νόσου με άλλα γενικά νοσήματα δεν είναι τόσο νέα, αφού η πρώτη αναφορά έγινε
το 400π.Χ. από τον Ιπποκράτη, ο οποίος θεώρησε ότι μπορεί να γίνει θεραπεία
της αρθρίτιδας με εξαγωγές δοντιών.
Η παραπάνω άποψη θα μπορούσαμε να πούμε ότι "στοίχειωσε" για πολλούς
αιώνες τη λεγόμενη εμπειρική ιατρική, χωρίς να υπάρχουν βέβαια αποδείξεις για
την ορθότητά της.
Το θέμα επανήλθε στην επικαιρότητα μετά από τη δημοσίευση των Mattila και συν.,
το (1989),(1) ο οποίος έκανε συσχέτιση της περιοδοντίτιδας με τις καρδιαγγειακές
νόσους.
ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
Ως περιοδοντική νόσος ή περιοδοντίτιδα ορίζεται η παθολογική οντότητα κατά την
οποία υπάρχει άλλοτε άλλου βαθμού απώλεια φατνιακού οστού, με συνύπαρξη ή μη
περιοδοντικών θυλάκων και υφίζησης των ούλων, με ακρορριζική μετατόπιση του
σημείου πρόσφυσης. Η βαρύτητα της νόσου ποικίλλει, από ελαφρά έως βαριά προσβολή,
με μεγάλους σε βάθος θυλάκους, περιοδοντικά αποστήματα, αστάθεια, μετακίνηση
και απώλεια οδόντων.
Το αίτιο των παραπάνω καταστάσεων είναι η φλεγμονή των ούλων από gram-αρνητικά
αναερόβια μικρόβια,(2) όπως η porphyromonas gingivalis, bacteroides forsythus,
treponema denticola και ο actinobacillus actinomycetemcomitans, campylobacter
rectus κ.λπ.(3) και συγκεκριμένα η ανοσολογική απάντηση του οργανισμού σε συστατικά
των μικροβίων, όπως ο λιποπολυσακχαρίτης τους, ο οποίος συνδέεται στα ούλα με
την LPS binding protein δημιουργώντας ένα σύμπλεγμα, το οποίο με τη σειρά του
ενεργοποιεί τα μακροφάγα. Στο σημείο αυτό, η ενεργοποίηση των μονοκύτταρων μακροφάγων
προκαλεί την έκκριση των μεσολαβητών της φλεγμονής όπως η προσταγλανδίνη Ε2,
η IL-1β και ο TNFα, ουσίες που προκαλούν την καταστροφή των περιοδοντικών ιστών.(4)
ΣΧΕΣΗ
ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΤΙΔΑΣ ΜΕ ΤΟΝ ΠΡΟΩΡΟ ΤΟΚΕΤΟ
Από το τοπικό αυτό φαινόμενο φτάνουμε να έχουμε γενικότερες επιπτώσεις, μέσω
παροδικών επεισοδίων μικροβιαιμίας που επισυμβαίνουν κατά την είσοδο των ανωτέρω
βακτηρίων στην κυκλοφορία του αίματος, καθώς και των λιποπολυσακχαριτών και
των μεσολαβητών της φλεγμονής.(4-6) Όλα αυτά, μέσω της κυκλοφορίας, όταν φθάσουν
στο ήπαρ ενεργοποιούν την παραγωγή C- αντιδρώσας πρωτεΐνης, απτοσφαιρίνης, αμυλοειδούς
β και άλλων πρωτεϊνών της φλεγμονής.
Όσον αφορά τώρα στον πρόωρο τοκετό, είναι γνωστό ότι η φλεγμονή μέσω των μεσολαβητών
της και των πρωτεϊνικών παραγώγων της αποτελεί αίτιο πρόωρου τοκετού, καθώς
οι προσταγλανδίνες Ε2 και F2α και οι ενδοθηλίνες είναι παράγοντες που αυξάνουν
τη συσπαστικότητα του μυομητρίου, με τελικό αποτέλεσμα τον πρόωρο τοκετό. Σε
αντιδιαστολή, η θεραπεία της περιοδοντίτιδας σε έγκυες γυναίκες βρέθηκε να μειώνει
το ποσοστό των πρόωρων τοκετών.(5)
Σε μελέτη του Damare(4) βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της προσταγλανδίνης
Ε2 σε θυλάκους ούλων γυναικών με περιοδοντική νόσο και των επιπέδων PGE2 στο
αμνιακό υγρό τους.
Ως πρόωρα και χαμηλού βάρους για την ηλικία κύησης ορίσθηκαν τα νεογνά <37
εβδομάδων και <2.500g., καθώς και αυτά με πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων.
Με τα παραπάνω συμφωνεί και μια άλλη μελέτη του Lopez,(7) όπου σε δύο ομάδες
200 εγκύων γυναικών η κάθε μία, πραγματοποιήθηκε θεραπεία περιοδοντίτιδας στη
μια ομάδα πριν και στην άλλη μετά τον τοκετό. Η επίπτωση του πρόωρου τοκετού
χαμηλού βάρους νεογνών στην ομάδα που έγινε η θεραπεία πριν τον τοκετό ήταν
1.84% (3/163) και στην άλλη ομάδα με θεραπεία μετά τον τοκετό ήταν 10.11% (19/188).
Στο ίδιο συμπέρασμα καταλήγει και μια έρευνα από το πανεπιστήμιο της Νότιας
Καρολίνας των ΗΠΑ, καθώς και πολλές άλλες, οι οποίες τονίζουν ότι τα πρόωρα
νεογνά μητέρων με περιοδοντίτιδα είναι μικρότερα σε βάρος για την ηλικία κύησης,
συγκριτικά με αντίστοιχα νεογνά μητέρων χωρίς τη νόσο.(2,8-10) Παρόλα αυτά,
όλες οι σχετικές μελέτες κάνουν λόγο για την ανάγκη περαιτέρω έρευνας επί του
θέματος, σε μεγαλύτερες σειρές ασθενών.
Επίσης, υπάρχουν ερευνητές οι οποίοι είναι λιγότερο ενθουσιώδεις και υποστηρίζουν
θέσεις που δεν επιβεβαιώνουν τη σχέση μεταξύ περιοδοντικής νόσου και πρόωρου
τοκετού.(11) Ένα από τα επιχειρήματα που θέτουν είναι ότι η περιοδοντίτιδα συνοδεύεται
συνήθως από συνθήκες που από μόνες τους συνιστούν προδιαθεσικούς παράγοντες
για πρόωρο τοκετό, όπως η ηλικία της μητέρας, το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο
και το κάπνισμα.(12)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Με δεδομένη τη σημασία του πρόωρου τοκετού, ο οποίος αποτελεί το 75-80% της
εμβρυϊκής νοσηρότητας και θνησιμότητας(13) σε περιπτώσεις χωρίς χρωματοσωμικές
ανωμαλίες, γίνεται φανερή η σπουδαιότητα της έρευνας και της επιβεβαίωσης της
άποψης για τη συμμετοχή της περιοδοντικής νόσου, ως ανεξάρτητου παράγοντα στην
πρόκληση πρόωρου τοκετού μέσω των μηχανισμών της φλεγμονής.
Επίσης, η δυνατότητα παρέμβασης και αποτελεσματικής θεραπείας της περιοδοντίτιδας
από τη σύγχρονη οδοντιατρική επιστήμη μπορεί να αποτελέσει ένα σπουδαίο παράγοντα
μείωσης των θανάτων που οφείλονται στον πρόωρο τοκετό, καθώς και των νεογνολογικών
επιπλοκών, όπως το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, η βρογχοπνευμονική δυσπλασία,
η αμφιβληστροειδοπάθεια, η νεκρωτική εντεροκολίτιδα, η εγκεφαλική αιμορραγία
και η σηψαιμία.
Παρ' όλες τις μέχρι τώρα μελέτες που καταδεικνύουν την αιτιολογική σχέση μεταξύ
πρόωρου τοκετού και περιοδοντικής νόσου, είναι σίγουρο ότι χρειάζονται ακόμα
περαιτέρω στοιχεία, από μεγαλύτερες σειρές ασθενών, προκειμένου να αποδειχθεί
και να γίνει πλήρως αποδεκτή η συσχέτιση αυτή.(14,15)
Summary
Tampakoudis P, Papadopoulos N, Hatzigeorgiou K, Bontis I
Preterm labor and periodontal disease
Hellen Obstet Gynecol 16(1):64-66, 2004
Periodontal disease is a
pathologic condition which affects the gums and the alveolar bone of the jaws
and in which there is a gram-negative anaerobic infection.
The host inflammatory response causes destruction of the above mentioned tissues,
resulting finally in teeth loss.
There are evidences that this inflammatory response, through the prostaglandin
E2, IL-1β, etc., production leads to preterm labor, as is already known that
PGE2 provokes uterine contractibility.
This issue, as well as possible therapeutic interventions, is in research process
while more studies are needed for better evaluation of the relation between
preterm labor and periodontal disease, in larger series of patients.
Key words: Preterm labor, periodontitis, porphyromonas gingivalis, infection, prostaglandins.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Φ. Μαδιανός. Περιοδοντική νόσος και υγεία: Βιολογικοί μηχανισμοί και υπάρχουσες
ενδείξεις. Center for oral & Systematic Diseases, Department of Periodontology
U.North Carolina. Περιοδοντολογικά ανάλεκτα 13, 2002.
2. Offenbacher S, Katz V, et al. Periodontal infection as a possible risk factor
for preterm low birth weight. J Periodontol 1996; 67(10):1.103-1.113.
3. Offenbacher S, Jared HL, et al. Potential pathogenic mechanisms of periodontitis
associated pregnancy complications. Ann Periodontol 1998; 3(1):233-250.
4. Damare SM, Wells S, Offenbacher S. Eicosanoids in periodontal diseases: potential
for systemic involvement. Adv Exp Med Biol 1997; 433:23-35.
5. Paquette DW. The periodontal infection- systemic disease link: a review of
the truth or myth. J Int Acad Periodontol. 2002; 4(3):101-109.
6. Jeffcoat MK, Geurs NC, et al. Periodontal infection and preterm birth:results
of a prospective study. J Am Dent Assoc 2001;132(7):875-880.
7. Lopez NJ, Smith PC, Gutierrez J. Periodontal therapy may reduce the risk
of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized
controlled trial. J Periodontol 2002; 73(8):911-924.
8. Lopez NJ, Smith PC, Gutierez J. Higher risk of preterm birth and low birth
weight in women with periodontal disease. J Dent Res 2002; 81(1):58-63.
9. Davenport ES, Williams CE, et al. Maternal periodontal disease and preterm
low birthweight: case-control study. J Dent Res 2002; 81(5):313-318.
10. Champagne CM, Madianos PN, et al. Periodontal medicine: emerging concepts
in pregnancy outcomes. J Int Acad Periodontol 2000; 2(1):9-13.
11. McGaw T. Periodontal disease and preterm delivery of low birth weight infants.
J Can Dent Assoc 2002; 68(3):165-169.
12. Williams CE, Davenport ES, et al. Mechanisms of risk in preterm low-birthweight
infants. Periodontol 2000; 23:142-150.
13. Ταμπακούδης Π. Φαρμακευτική αντιμετώπιση του πρόωρου τοκετού. Εφηβ Γυν Εμμην
Αναπ 1999; 11(2):105-125.
14. American Academy of Periodontology. Parameter on systemic conditions affected
by periodontal diseases. J Periodontol-01-2000; 71(5):880-883.
15. American Academy of Periodotology. Parameter on periodontitis associated
with systemic conditions. J Periodontol-01-2000; 71(5):876-879.
