Κύηση και καρδιαγγειακά νοσήματα
Η.Ι. Ρεντούκας[1]
Γ.Α. Λάζαρος[1]
Α.Α. Ζαχαρούλης[1]
Π.Ι. Παΐσιος[2]
[1]Καρδιολογική κλινική,
[2]Μαιευτική και Γυναικολογική κλινική, Γενικό
Νοσοκομείο Αθηνών "Γ. Γεννηματάς"
Αλληλογραφία:
Γεώργιος Λάζαρος
Αχιλλέως 31, Π.Φάληρο
175 62 Αθήνα
Τηλ: 210-9842872
Fax: 210- 6439366
Ε-mail: glaz35@hotmail.com
Κατατέθηκε: 1/6/2003
Εγκρίθηκε: 17/10/2003
Περίληψη
Η κύηση και η περιγεννητική περίοδος συνοδεύονται από σημαντικές μεταβολές στο
καρδιαγγειακό σύστημα. Σε γυναίκες με προϋπάρχουσες καρδιοπάθειες οι μεταβολές
αυτές μπορεί να οδηγήσουν σε ταχεία επιδείνωση των υποκειμενικών ενοχλημάτων.
Η προσέγγιση των καρδιακών παθήσεων κατά τη διάρκεια της κυήσεως και την περιγεννητική
περίοδο, καθώς και τα στοιχεία που αφορούν στη θεραπευτική τους αντιμετώπιση
συνοψίζονται στην παρούσα ανασκόπηση.
Όροι ευρετηρίου: Κύηση, καρδιαγγειακά νοσήματα, επιπλοκές, θεραπεία.
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΚYΗΣΗ
Η σημαντικότερη μεταβολή στο καρδιαγγειακό σύστημα κατά τη διάρκεια της κυήσεως
αφορά στην προοδευτική αύξηση της καρδιακής παροχής, η οποία κατά την 20η με
24η εβδομάδα της κυήσεως αυξάνεται κατά 30-50% σε σχέση με τις αρχικές, προ
κυήσεως, τιμές.(1) Μετά την 24η εβδομάδα οι τιμές της καρδιακής παροχής σταθεροποιούνται
και τελικά τις τελευταίες 8 εβδομάδες της κυήσεως μειώνονται προοδευτικά.(2,3)
Η μείωση της καρδιακής παροχής στα τελευταία στάδια της κυήσεως οφείλεται στην
πίεση που ασκεί η προοδευτικά μεγεθυνόμενη μήτρα στην κάτω κοίλη φλέβα, στην
αορτή και στις λαγόνιες αρτηρίες.
Δεδομένου ότι η καρδιακή συχνότητα αυξάνει συνήθως μόνο κατά 10-20 παλμούς ανά
λεπτό, η αύξηση της καρδιακής παροχής επιτελείται κατά κύριο λόγο από την αύξηση
του όγκου παλμού.(3)
Ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος αυξάνει σημαντικά κατά τη διάρκεια της κυήσεως.
Χρονικά, προοδευτική αύξηση παρατηρείται ήδη από την 6η εβδομάδα, με τις μέγιστες
τιμές να παρατηρούνται τις τελευταίες 6-8 εβδομάδες προ του τοκετού. Κατά μέσο
όρο το ποσοστό αύξησης του κυκλοφορούντος όγκου αίματος φθάνει το 45-50% σε
σύγκριση με τις προ κυήσεως τιμές.(4) Η "επέκταση" του όγκου αίματος
αποδίδεται κατά κύριο λόγο στην αύξηση του όγκου του πλάσματος, ενώ ο όγκος
των ερυθρών αιμοσφαιρίων αυξάνει σε σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό. Ο επιπλέον
όγκος αίματος τροφοδοτεί την επεκτεινόμενη μητροπλακουντιακή κυκλοφορία και
τον μαζικό αδένα. Επίσης, με την αύξηση του όγκου αίματος αποτρέπεται η αύξηση
της θερμοκρασίας λόγω της αυξημένης μεταβολικής δραστηριότητας των ιστών κατά
τη διάρκεια της κύησης. Επιπρόσθετα, κατά τη διάρκεια του τοκετού παρατηρείται
σημαντική αύξηση της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πιέσεως, με συνέπεια
τη σημαντική αύξηση του καρδιακού έργου.(3)
ΔΥΝΗΤΙΚΕΣ
ΔΥΣΧΕΡΕΙΕΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ
Οι προαναφερθείσες μεταβολές στην κυκλοφορία στα πλαίσια της κύησης ενίοτε καθιστούν
τη διάγνωση των πρωτοεμφανιζόμενων κατά την κύηση καρδιοπαθειών δυσχερή, λόγω
της αλληλοεπικάλυψης των φυσιολογικών μεταβολών του καρδιαγγειακού συστήματος
με τις αντίστοιχες παθολογικές. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα εμφανίζει συχνά μεταβολές
που κατά κύριο λόγο αφορούν στον άξονα του επάρματος QRS που μετατοπίζεται,
ειδικότερα στα όψιμα στάδια της κύησης, άνωθεν και επί τα εκτός.(4) Οι μεταβολές
στον καρδιακό άξονα αποδίδονται στην ανύψωση του διαφράγματος από την προοδευτικά
αυξανόμενη σε διαστάσεις μήτρα. Επίσης, η συμπίεση της κάτω κοίλης από τη μήτρα
ευθύνεται για την εμφάνιση οιδημάτων στα σφυρά, τα οποία δυνητικά μπορεί να
εκληφθούν ως οιδήματα καρδιακής ανεπάρκειας.(4) Επιπρόσθετα, ακόμη και τα ακροαστικά
ευρήματα εκ της καρδίας μπορεί να οδηγήσουν σε σύγχυση.(1) Ειδικότερα, λόγω
της υπερκινητικής κυκλοφορίας συχνά ακροώνται συστολικά φυσήματα στην προκάρδια
χώρα, ενώ η επέκταση του αγγειακού δικτύου και η αυξημένη κυκλοφορία στον μαζικό
αδένα μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση συστολικού ή και συνεχούς (συστολοδιαστολικού)
φυσήματος.(1) Το σύνολο των προαναφερθέντων ευρημάτων μπορεί να οδηγήσει είτε
στη λανθασμένη διάγνωση καρδιοπάθειας είτε στην καθυστερημένη διάγνωση αυτής.(1,4)
Σε ορισμένες οριακές περιπτώσεις, που υπάρχει αμφιβολία σχετικά με τη σημασία
των ευρημάτων στη φυσική εξέταση (φυσιολογικές μεταβολές επί κυήσεως ή καρδιαγγειακή
παθολογία) θα πρέπει να γίνεται επανεκτίμηση 2 έως 3 μήνες μετά τον τοκετό,
ώστε να διευκρινισθεί οριστικά η καλοήθης ή μη φύση των ευρημάτων της φυσικής
εξέτασης κατά τη διάρκεια της κύησης.
ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ
ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ
Σε ασθενείς με προϋπάρχον καρδιαγγειακό νόσημα, οι προαναφερθείσες μεταβολές
μπορεί να επιβαρύνουν σε άλλοτε άλλο βαθμό το καρδιαγγειακό σύστημα, με συνέπεια
την αύξηση της νοσηρότητας ή ακόμη και της θνητότητας.(3,4) Σε ασθενείς με γνωστή
καρδιακή ανεπάρκεια, η σημαντική αύξηση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και
της καρδιακής παροχής μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα σε ήδη συμπτωματικούς
ασθενείς ή να οδηγήσει στην εμφάνιση συμπτωμάτων σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.
Η μείωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων, που έχει ως επακόλουθο τη μείωση
του καρδιακού μεταφόρτιου, μπορεί να προκαλέσει μείωση (ενίοτε σημαντική) της
εντάσεως του διαστολικού φυσήματος της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας και
του συστολικού φυσήματος της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας. Επίσης, η
αύξηση του κυκλοφορούντος αίματος συντελεί στην άμβλυνση των ακροαστικών ευρημάτων
σε άτομα με πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.(1,4)
Η αύξηση του καρδιακού έργου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να επιδεινώσει
τα συμπτώματα γυναικών με βαλβιδοπάθειες, με συγγενείς καρδιοπάθειες και με
μυοκαρδιοπάθειες.(5) Σε γενικές γραμμές ασθενείς με βαλβιδικές ανεπάρκειες (ανεπάρκεια
μιτροειδούς βαλβίδας, ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας) καθώς και εκείνοι με συγγενείς
καρδιοπάθειες και με διαφυγή αίματος (shunt) από τα αριστερά προς τα δεξιά χωρίς
ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης (δηλαδή με μέση πίεση της πνευμονικής αρτηρίας
<25mmHg σε ηρεμία και <30mmHg σε άσκηση) ανέχονται καλώς την κύηση και
τον τοκετό.(3) Αντίθετα, στις γυναίκες με σοβαρές αποφρακτικές βλάβες (στένωση
μιτροειδούς, συγγενής στένωση αορτικής βαλβίδας, στένωση πνευμονικής βαλβίδας)
η κύηση και ο τοκετός δεν είναι καλώς ανεκτά, γεγονός που επιβάλλει τη διόρθωσή
τους πριν από τη σύλληψη. Εξαίρεση αποτελεί η υπερτροφική αποφρακτικού τύπου
μυοκαρδιοπάθεια, καθώς ούτε η κύηση ούτε ο τοκετός δημιουργούν ιδιαίτερα προβλήματα.(3,4)
Σε γυναίκες με σοβαρή πνευμονική υπέρταση (π.χ. σύνδρομο Eisenmenger), καθώς
και σε εκείνες με κυανωτική καρδιοπάθεια η κύηση συνδυάζεται με αυξημένη εμβρυϊκή
θνητότητα, καθώς και με αυξημένη μητρική νοσηρότητα αλλά και θνητότητα.(3) Σε
αυτές τις περιπτώσεις η κύηση πρέπει να αποφεύγεται και, εάν διαπιστώνεται,
να διακόπτεται. Άλλες καταστάσεις στις οποίες η κύηση συνεπάγεται σημαντικούς
κινδύνους είναι η ισθμική στένωση της αορτής και το σύνδρομο Marfan με συνοδό
ανευρυσματική διάταση της ανιούσης αορτής.(3) Οι ορμονικές και αιμοδυναμικές
μεταβολές που παρατηρούνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δυνητικά μπορεί
να προδιαθέσουν σε ρήξη του αορτικού τοιχώματος με καταστροφικές συνέπειες.
ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ
Η επιθυμητή αρχική προσέγγιση των εγκύων γυναικών με βαλβιδοπάθεια
είναι η συντηρητική, όπου βέβαια αυτό είναι εφικτό.(1) Η κλινική τους εικόνα
θα πρέπει να εκτιμάται με ιδιαίτερη προσοχή κατά την έναρξη του δευτέρου τριμήνου
της κυήσεως. Αναστρέψιμες επιβαρυντικές καταστάσεις όπως η αναιμία και η κολπική
μαρμαρυγή με αυξημένη κοιλιακή ανταπόκριση (ταχυαρρυθμία εκ κολπικής μαρμαρυγής)
θα πρέπει να διορθώνονται.
Σε γενικές γραμμές, στις μη καλώς ανεκτές κατά την κύηση βαλβιδοπάθειες, στην
πορεία της κύησης παρατηρείται επιδείνωση της λειτουργικής ικανότητας σύμφωνα
με την ταξινόμηση της Νέας Υόρκης (NYHA class) κατά μία κατηγορία (π.χ μετάπτωση
από κατηγορία Ι σε κατηγορία ΙΙ).(3-6) Κατά συνέπεια, γυναίκες σε λειτουργική
κατηγορία Ι κατά το πρώτο ή δεύτερο τρίμηνο της κυήσεως συνήθως ανέχονται καλώς
το σύνολο της κυήσεως. Ασθενείς σε λειτουργική κλάση ΙΙ πρέπει να παρακολουθούνται
στενά, αλλά κατά τεκμήριο δύνανται να φέρουν εις πέρας την κύηση. Αντίθετα,
σε γυναίκες με λειτουργική κατηγορία ΙΙΙ ή IV κατά το πρώτο ή δεύτερο τρίμηνο
της κυήσεως, ο κίνδυνος μητρικής και εμβρυϊκής θνητότητας είναι ιδιαίτερα αυξημένος.
Στην τελευταία περίπτωση, εάν η υποκείμενη καρδιακή νόσος δεν δύναται να αντιμετωπισθεί
οριστικά στο 2ο τρίμηνο (π.χ. με κλειστή βαλβιδοτομή ή χειρουργική αντικατάσταση
της βαλβίδας σε περιπτώσεις στενώσεως μιτροειδούς), το ενδεχόμενο της διακοπής
της κυήσεως θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ' όψιν, πριν ο όγκος του αίματος
αυξηθεί περαιτέρω.(2) Δυστυχώς όμως τα ποσοστά εμβρυϊκού θανάτου στις περιπτώσεις
καρδιοχειρουργικής επεμβάσεως υπό εξωσωματική κυκλοφορία είναι υψηλά.(7-9)
Η αντιμετώπιση των ασθενών με στένωση μιτροειδούς κατά τη διάρκεια της κυήσεως
είναι ιδιαίτερα δυσχερής, ειδικά σε περιπτώσεις που το στόμιο της βαλβίδας είναι
<1,5cm2.(1,3) Αυτό οφείλεται στην αύξηση της καρδιακής συχνότητας, η οποία
συνεπάγεται μείωση της διαστολικής περιόδου πλήρωσης της αριστερής κοιλίας,
που σε συνδυασμό με την αύξηση της καρδιακής παροχής συντελεί στην αύξηση της
μέσης πίεσης του αριστερού κόλπου και δυνητικά σε πνευμονική συμφόρηση. Εάν
η στένωση της μιτροειδούς επιφέρει αιμοδυναμική επιβάρυνση της ασθενούς (λειτουργική
κατηγορία ΙΙΙ ή ΙV ή στόμιο <1cm2), ενδείκνυται η αντιμετώπισή της με κλειστή
χειρουργική βαλβιδοτομή, επέμβαση που ως γνωστό δεν απαιτεί εξωσωματική κυκλοφορία.(1,4)
Άλλη λύση είναι η διαδερμική διάνοιξη της βαλβίδας με μπαλόνι (διαδερμική βαλβιδοτομή),
στην οποία όμως επιβάλλεται περιορισμός του χρόνου έκθεσης στην ακτινοβολία.
Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, εφόσον ευθύνεται για σοβαρά συμπτώματα,
δύναται να αντιμετωπισθεί με βαλβιδοπλαστική (πτύχωση της βαλβίδας) ή εάν αυτό
δεν είναι εφικτό τεχνικά με αντικατάστασή της. Σε περιπτώσεις αντικατάστασης
είναι προτιμότερη η τοποθέτηση βιοπροσθετικής βαλβίδας, διότι, αν και εκφυλίζεται
ταχύτερα σε σχέση με τις αντίστοιχες μηχανικές, δεν απαιτείται μακροχρόνια χορήγηση
κουμαρινικών αντιπηκτικών.(1,3,4) Δυστυχώς και η βαλβιδοπλαστική και η αντικατάσταση
της βαλβίδας πραγματοποιούνται υπό εξωσωματική κυκλοφορία.
Γυναίκες με συγγενή στένωση της αορτικής βαλβίδας, εφόσον είναι συμπτωματικές
ή η συστολική κλίση πιέσεως δια της αορτικής βαλβίδας είναι >50mmHg, θα πρέπει
να υποβάλλονται σε προγραμματισμένη χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας πριν
από τη σύλληψη.(2) Ο τερματισμός της κύησης θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη
σε γυναίκες συμπτωματικές πριν το τέλος του πρώτου τριμήνου. Η χειρουργική αντικατάσταση
της βαλβίδας ή η διαδερμική της διάνοιξη με μπαλόνι έχουν επιχειρηθεί κατά τη
διάρκεια της κύησης, αλλά οι κίνδυνοι για τη μητέρα και το έμβρυο είναι σημαντικοί.
Η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας σε νέες γυναίκες συνηθέστερα οφείλεται σε
σύνδρομο Marfan, σε δίπτυχη αορτική βαλβίδα και σε προηγηθείσα λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα.
Η μείωση των περιφερικών αντιστάσεων κατά τη διάρκεια της κύησης έχει ευνοϊκή
επίδραση στη συγκεκριμένη βαλβιδοπάθεια, δεδομένου ότι μειώνεται ο όγκος του
αίματος που παλινδρομεί δια της ανεπαρκούσης βαλβίδας στην αριστερή κοιλία.
Ωστόσο, γυναίκες με έκδηλη καρδιακή ανεπάρκεια και διάταση της αριστερής κοιλίας
σε έδαφος ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας θεωρούνται υψηλού κινδύνου. Θεραπευτικά,
στις τελευταίες περιπτώσεις χορηγούνται διουρητικά και αγγειοδιασταλτικά του
τύπου υδραλαζίνης και νιφεδιπίνης, δεδομένου ότι οι αναστολείς του μετατρεπτικού
ενζύμου της αγγειοτενσίνης αντενδείκνυνται στην κύηση.(3)
ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ
ΒΑΛΒΙΔΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ
Η θνητότητα των γυναικών με προσθετικές βαλβίδες κατά τη διάρκεια της κύησης
κυμαίνεται από 1-4% και το συχνότερο αίτιο θανάτου είναι η θρόμβωση της προσθετικής
βαλβίδας και οι επιπλοκές της.1 Η εμφύτευση προσθετικών βαλβίδων, όπως είναι
γνωστό, απαιτεί δια βίου χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων, με σκοπό την αποτροπή
της θρόμβωσης της προσθετικής βαλβίδας, και της εμφάνισης εμβολικών επεισοδίων.
Επιπρόσθετα, οι ορμονικές μεταβολές στα πλαίσια της κυήσεως εισαγάγουν υπερπηκτική
κατάσταση, γεγονός που αυξάνει περαιτέρω τον κίνδυνο θρόμβωσης-εμβολών. Δυστυχώς
όμως, τα αντιπηκτικά φάρμακα διέρχονται τον πλακούντα και έχουν τερατογόνο δράση
στο έμβρυο, ιδιαίτερα εφόσον χορηγηθούν στο πρώτο τρίμηνο της κύησης.(1,3,4)
Η εμβρυοπάθεια από τη χορήγηση αντιπηκτικών δισκίων είναι ιδιαίτερα σοβαρή,
και μεταξύ άλλων περιλαμβάνει την οπτική ατροφία, τη μικροκεφαλία, την υποπλασία
της μύτης και τη διανοητική καθυστέρηση.(10) Επίσης, όταν χορηγηθούν όψιμα στο
τρίτο τρίμηνο της κυήσεως, ενέχεται κίνδυνος αιμορραγιών και για τη γυναίκα
αλλά και για το έμβρυο. Η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών δεν αποτελεί δόκιμη εναλλακτική
λύση, δεδομένου ότι αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγιών, χωρίς να προσφέρουν ουσιαστική
προστασία ως προς την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων.(11,12) Δόκιμη
εναλλακτική λύση, αντίθετα, αποτελεί η ηπαρίνη σε ενδοφλέβια ή υποδόρια χορήγηση,
δεδομένου ότι δεν διέρχεται τον πλακούντα αφενός και αφετέρου η δράση της αναστρέφεται
ταχέως μετά τη διακοπή της (ημιπερίοδος ζωής 60-90min περίπου, που σημαίνει
ότι το aPTT επανέρχεται στα φυσιολογικά όρια μετά από 6 ώρες περίπου) ή άμεσα
μετά από τη χορήγηση του αντιδότου της που είναι η θειική πρωταμίνη. Η ταχεία
αναστροφή της δράσης της ηπαρίνης επιτρέπει τη χορήγησή της έως και λίγες ώρες
μετά τον τοκετό. Η αρχική δόση τής υποδόρια χορηγούμενης μη κλασματοποιημένης
ηπαρίνης είναι 10.000U δύο φορές ημερησίως. Η παραπάνω δόση ακολούθως τιτλοποιείται
προσεκτικά, έτσι ώστε ο χρόνος της ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT)
να είναι 1,5 με 2 φορές μεγαλύτερος του χρόνου μάρτυρα σε μέτρηση 6-11 ώρες
μετά την τελευταία χορηγηθείσα δόση. Ωστόσο, ακόμη και με το συγκεκριμένο τρόπο
χορήγησης η ηπαρίνη δεν είναι εξίσου αποτελεσματική με τα από του στόματος χορηγούμενα
αντιπηκτικά, γεγονός που θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη στις ασθενείς
υψηλού κινδύνου (όπως οι γυναίκες με προσθετικές βαλβίδες στη θέση της μιτροειδούς,
με περισσότερες της μίας προσθετικές βαλβίδες, με τύπο βαλβίδας υψηλού κινδύνου
για θρόμβωση με ανακλινόμενο δίσκο και οι προγενέστερες αυτών, καθώς και εκείνες
με ιστορικό θρομβοεμβολικών επεισοδίων).(1,3,4,12)
Εάν η κύηση είναι προγραμματισμένη, τα αντιπηκτικά δισκία θα πρέπει να διακόπτονται
πριν τη σύλληψη και να αρχίζει η υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης. Στις περιπτώσεις
μη προγραμματισμένης κύησης, τα αντιπηκτικά δισκία θα πρέπει να διακόπτονται
το αργότερο μέχρι την 6η εβδομάδα της κυήσεως (δεδομένου ότι ο μεγαλύτερος κίνδυνος
τερατογένεσης ελλοχεύει μεταξύ της 6ης και της 9ης εβδομάδας), οπότε και χορηγείται
μη κλασματοποιημένη (μακρομοριακή) ηπαρίνη.(12) Η χορήγηση ηπαρίνης συνεχίζεται
είτε μέχρι το δεύτερο τρίμηνο της κυήσεως, οπότε και ο κίνδυνος τερατογένεσης
μειώνεται, είτε συνεχίζεται μέχρι τον τοκετό. Επισημαίνεται ότι η μακροχρόνια
χορήγηση ηπαρίνης αυξάνει τον κίνδυνο θρομβοκυτταροπενίας και οστεοπενίας.(3)
Επιπρόσθετα, η ηπαρίνη δεν έχει αποδειχθεί εξίσου αποτελεσματική σε ό,τι αφορά
τα θρομβοεμβολικά επεισόδια συγκρινόμενη με τα από του στόματος αντιπηκτικά.(1,4)
Με βάση τα σημερινά δεδομένα φαίνεται ότι η ιδανικότερη προσέγγιση είναι η χορήγηση
αντιπηκτικών σε όλο το διάστημα της κυήσεως, με στόχο INR μεταξύ 2 και 3, με
εξαίρεση τη χρονική περίοδο μεταξύ της 6ης και της 12ης εβδομάδας και μετά την
36η εβδομάδα, περίοδοι κατά τις οποίες συνιστάται η χορήγηση μη κλασματοποιημένης
ηπαρίνης.1,12,13
Οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες φαίνεται να αποτελούν ιδιαίτερα ελκυστική
εναλλακτική λύση, δεδομένου ότι εξασφαλίζεται επαρκές αντιπηκτικό αποτέλεσμα,
χωρίς να απαιτείται περιοδικός προσδιορισμός του aPTT. Ωστόσο, προς το παρόν
η εμπειρία από τη χορήγησή τους σε ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες είναι περιορισμένη,
ώστε να συσταθεί η ευρεία χρήση τους.(12)
ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ
ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ
Οι έκτακτες συστολές με συνοδό αίσθημα παλμών και οι ελάσσονες αρρυθμίες είναι
συχνές κατά τη διάρκεια της κύησης και δεν απαιτούν ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση,
εφόσον δεν επιφέρουν αιμοδυναμική επιβάρυνση.(3,14) Πολλά από τα αντιαρρυθμικά
φάρμακα, όπως η κινιδίνη, η προκαϊναμίδη, η λιδοκαΐνη και η δακτυλίτιδα, έχουν
χρησιμοποιηθεί επί σειρά ετών στη θεραπεία εγκύων, χωρίς να έχουν αναφερθεί
σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η αδενοσίνη, φάρμακο εκλογής για την αντιμετώπιση των παροξυντικών υπερκοιλιακών
ταχυκαρδιών, έχει χρησιμοποιηθεί σε δόσεις έως 18mg ενδοφλεβίως, με ταυτόχρονη
παρακολούθηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού, χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες.3
Η βεραπαμίλη, η οποία και αυτή χορηγείται για την αντιμετώπιση των υπερκοιλιακών
ταχυαρρυθμιών, μπορεί να προκαλέσει εκσεσημασμένη εμβρυϊκή βραδυκαρδία και θα
πρέπει να αποφεύγεται.(4,15) Αντίθετα, οι β-αδρενεργικοί αποκλειστές γενικά
είναι καλά ανεκτοί.(4) Η εμπειρία από τη χορήγηση δισοπυραμίδης, φλεκαϊνίδης,
προπαφενόνης και σοταλόλης είναι περιορισμένη, ωστόσο από τα υπάρχοντα στοιχεία
φαίνεται ότι είναι καλώς ανεκτά φάρμακα.(4) Η αμιοδαρόνη έχει συνδυαστεί με
ανεπιθύμητες ενέργειες που αφορούν και τη μητέρα και το έμβρυο και γενικά θα
πρέπει να αποφεύγεται.(15) Η απινίδωση-καρδιομετατροπή είναι αποτελεσματικά
και καλώς ανεκτά.(3,4) Τέλος, η εμφύτευση μόνιμων βηματοδοτικών συσκευών και
εμφυτεύσιμων απινιδιστών έχει πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια της κύησης χωρίς
ανεπιθύμητα συμβάματα.
ΥΠΕΡΤΑΣΗ
ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ
Η υπέρταση μπορεί να προϋπάρχει της κύησης ή να πρωτοεμφανιστεί κατά τη διάρκειά
της. Υπέρταση κυήσεως ορίζεται η πρωτοεμφανιζόμενη κατά την κύηση αρτηριακή
υπέρταση.(3,16) Χαρακτηριστικά η υπέρταση κυήσεως εμφανίζεται μετά την 20η εβδομάδα,
ενώ η χρόνια υπέρταση προϋποθέτει αυξημένες τιμές προ της κυήσεως. Οι τιμές
της αρτηριακής πιέσεως στην υπέρταση κύησης θα πρέπει να υπερβαίνουν τα 140/90mmHg
σε δύο τουλάχιστον μετρήσεις.(3,16)
Σε κάθε περίπτωση οι έγκυες με υπέρταση πρέπει να παρακολουθούνται στενά, λόγω
του κινδύνου εμφάνισης προεκλαμψίας ή εκλαμψίας, συνδρόμου που χαρακτηρίζεται
από επιδεινούμενη υπέρταση, πρωτεϊνουρία, υπερουριχαιμία, διαταραχές πηκτικότητας,
καθώς και αυξημένα ποσοστά μητρικής και εμβρυϊκής νοσηρότητας (ή και θνητότητας).
Ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση έως 160mmHg και διαστολική 105mmHg (κατ'
άλλους έως και 110) θεωρούνται χαμηλού κινδύνου και θα πρέπει να παρακολουθούνται
στενά.(4) Σε τιμές διαστολικής αρτηριακής πιέσεως >110mmHg απαιτείται η έναρξη
φαρμακευτικής αγωγής.(4) Η μεθυλντόπα παραμένει το φάρμακο πρώτης γραμμής στη
θεραπεία της υπέρτασης της κυήσεως, λόγω της τεράστιας εμπειρίας από τη χρήση
του συγκεκριμένου φαρμάκου κατά τη διάρκεια της κυήσεως.(3) Οι β-αδρενεργικοί
αποκλειστές έχουν ευρέως χρησιμοποιηθεί και θεωρούνται, στο σύνολό τους, ασφαλείς
και αποτελεσματικοί.(3,17)Αποτελούν τα φάρμακα εκλογής σε γυναίκες με υπέρταση
σε έδαφος ισθμικής στένωσης της αορτής, στις οποίες ο κίνδυνος ρήξης της αορτής
ή ρήξης του ανευρύσματος του αρτηριακού κύκλου του Willis (με καταστροφικές
συνέπειες) είναι αυξημένος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.(1) Οι ανταγωνιστές
των διαύλων ασβεστίου σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες γραμμές για τη
θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης κατατάσσονται μεταξύ των φαρμάκων εκλογής
στην αντιμετώπιση της υπέρτασης της κύησης.(16) Η χρήση των θειαζιδικών διουρητικών
είναι αμφιλεγόμενη, δεδομένου ότι έχουν αναφερθεί ηλεκτρολυτικές διαταραχές
με συνοδές αρρυθμίες και στη μητέρα αλλά και στο έμβρυο, καθώς και σοβαρότερες
ανεπιθύμητες ενέργειες όπως οξεία αιμορραγική παγκρεατίτιδα στη μητέρα.(3,4)
Σε γενικές γραμμές θα πρέπει να αποφεύγονται.
Η κλονιδίνη θα πρέπει επίσης να αποφεύγεται λόγω του φαινομένου αναπήδησης (rebound),
δηλαδή την ενδεχόμενη υπερτασική κρίση μετά από αιφνίδια διακοπή του φαρμάκου.(4)
Η υδραλαζίνη δύναται με ασφάλεια να χρησιμοποιηθεί, ενώ μεγάλη εμπειρία υπάρχει
από τη χρήση της υδραλαζίνης και της λαβηταλόλης σε υπερτασικές κρίσεις ως επί
προεκλαμψίας-εκλαμψίας (περιπτώσεις στις οποίες ο άμεσος τοκετός αποτελεί την
ασφαλέστερη προσέγγιση).(3,4) Προσοχή στα δύο τελευταία φάρμακα διότι προκαλούν
κατακράτηση ύδατος. Τα φάρμακα τα οποία αντενδείκνυνται απολύτως στην κύηση
είναι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και οι ανταγωνιστές
των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ.(3)
ΚΑΡΔΙΑΚΗ
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ - ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ
Η ιδιοπαθής διατατική μυοκαρδιοπάθεια αποτελεί πολύ σπάνια διάγνωση προ του
τοκετού. Στις περιπτώσεις της ιδιοπαθούς διατατικής μυοκαρδιοπάθειας η κύηση
θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω του υψηλού κινδύνου και κατά τη διάρκεια της κύησης
αλλά και κατά την περιγεννητική περίοδο.(3) Όταν η διάγνωση τίθεται κατά τη
διάρκεια της κυήσεως, η κύηση θα πρέπει να διακόπτεται εάν το κλάσμα εξωθήσεως
είναι <50% και εάν οι διαστάσεις της αριστεράς κοιλίας είναι μεγαλύτερες
του ανώτερων φυσιολογικών.(3,4) Εάν η έγκυος αρνηθεί τη διακοπή, θα πρέπει να
παρακολουθείται στενά, κλινικά και ηχοκαρδιογραφικά. Από τα συνήθως χορηγούμενα
φάρμακα σε καρδιακή ανεπάρκεια υπενθυμίζεται ότι οι αναστολείς του μετατρεπτικού
ενζύμου της αγγειοτασίνης και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης
ΙΙ αντενδείκνυνται.
Εάν τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας πρωτοεμφανίζονται κατά τον τελευταίο
μήνα της κύησης, η καρδιακή ανεπάρκεια περιγράφεται ως περιγεννητική μυοκαρδιοπάθεια
(peripartum cardiomyo-pathy).(3,4,18) Σε πολλές περιπτώσεις το ερώτημα της ενδεχόμενης
προϋπάρχουσας δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας δεν είναι δυνατόν να τεκμηριωθεί.
Η μορφή αυτή της διατατικής μυοκαρδιοπάθειας έχει δυσμενή πρόγνωση και συχνά
συνοδεύεται από αρρυθμίες και θρομβοεμβολικές επιπλοκές.(3,19) Η αντιμετώπιση
της περιγεννητικής μυοκαρδιοπάθειας είναι η ίδια με την κλασική διατατική μυοκαρδιοπάθεια.
Η έκβαση των ασθενών με περιγεννητική μυοκαρδιοπάθεια ποικίλλει. Στο 50-60%
των περιπτώσεων τα συμπτώματα υποχωρούν πλήρως ή σε σημαντικό βαθμό στους επόμενους
6 μήνες.(3,4,19) Στους υπόλοιπους ασθενείς είτε η επιδείνωση είναι συνεχής,
οπότε και απαιτείται καρδιακή μεταμόσχευση, είτε η νόσος δεν εξελίσσεται και
οι ασθενείς μεταπίπτουν σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Στις γυναίκες που εκδήλωσαν
περιγεννητική μυοκαρδιοπάθεια μια ενδεχόμενη νέα κύηση αντενδείκνυται απολύτως,
διότι η νόσος μπορεί να επανεμφανισθεί με δυνητικά καταστροφικές συνέπειες.(3)
Η στεφανιαία νόσος είναι και αυτή σπάνια κατά τη διάρκεια της κύησης. Ωστόσο,
η αύξηση του μέσου όρου ηλικίας των εγκύων έχει συντελέσει στην αύξηση της πρωτοεμφανιζόμενης
στεφανιαίας νόσου κατά την κύηση.(3,4) Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι
επίσης ιδιαίτερα σπάνιο και συνήθως οφείλεται σε αυτόματο διαχωρισμό των στεφανιαίων
αρτηριών ή σε συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών. Το ενδεχόμενο ωστόσο
των αποφρακτικών βλαβών δεν δύναται να αποκλεισθεί, κυρίως σε ασθενείς με οικογενή
υπερχοληστερολαιμία, σε καπνίστριες, σε παχύσαρκες και σε σακχαροδιαβητικές
γυναίκες.(4) Σε κάθε περίπτωση η στεφανιογραφία θα αναδείξει τον υποκείμενο
μηχανισμό. Η θρομβόλυση κατά την κύηση αποτελεί σχετική αντένδειξη.(3) Η πρωτογενής
αγγειοπλαστική, εφόσον είναι τεχνικά εφικτή, δύναται να εφαρμοσθεί με ιδιαίτερη
προσοχή στον χρόνο ακτινοβολίας (λόγω των δυσμενών επιδράσεων στο έμβρυο).
ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ
ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ
Η λεπτομερής αναφορά στις επιμέρους συγγενείς καρδιοπάθειες ξεφεύγει από τους
σκοπούς της παρούσας ανασκόπησης. Οι αιμοδυναμικές μεταβολές στα πλαίσια της
κύησης δυνητικά μπορεί να επιδεινώσουν την κλινική εικόνα των γυναικών με συγγενή
καρδιοπάθεια.(3,4) Η έκβαση της κύησης εξαρτάται από τη λειτουργική κατάσταση
κατά NYHA, τη φύση της συγγενούς καρδιοπάθειας και το είδος της ενδεχόμενης
διορθωτικής χειρουργικής επέμβασης. Γυναίκες με συγγενή καρδιοπάθεια που φθάνουν
σε λειτουργική κλάση ΙΙΙ ή IV κατά τη διάρκεια της κύησης θεωρούνται υψηλού
κινδύνου.(3)
Από τις συγγενείς καρδιοπάθειες ο μεγαλύτερος κίνδυνος παρατηρείται στις γυναίκες
στις οποίες η συγγενής καρδιοπάθεια έχει επιπλακεί με δευτεροπαθή πνευμονική
υπέρταση (σύνδρομο Eisenmenger). Η μητρική θνητότητα σε αυτές τις περιπτώσεις
φθάνει το 30-50%.(20,21) Άλλες καταστάσεις υψηλού κινδύνου είναι η σοβαρή στένωση
της αορτικής βαλβίδας και οι κυανωτικές καρδιοπάθειες (π.χ. μη χειρουργηθείσα
τετραλογία του Fallot). Η μητρική θνητότητα των γυναικών με συγγενή κυανωτική
καρδιοπάθεια είναι 2%, ενώ το ποσοστό των επιπλοκών (λοιμώδης ενδοκαρδίτις,
αρρυθμίες, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) ανέρχεται στο 30%.(22) Οι εμβρυϊκές
επιπλοκές είναι επίσης πολύ συχνές, με ποσοστό αυτόματων αποβολών που αγγίζει
το 50%.
Σε γυναίκες με συγγενή καρδιοπάθεια υψηλού κινδύνου η κύηση δεν συνιστάται και
σε περίπτωση που αυτή διαπιστώνεται θα πρέπει να διακόπτεται. Ωστόσο, ακόμη
και η ίδια η αναισθησία που απαιτείται για τη διακοπή της κυήσεως ενέχει κινδύνους
λόγω της αγγειοδιαστολής και της αρνητικής ινοτρόπου δράσεως των αναισθητικών.
Σε περιπτώσεις γυναικών οι οποίες με δική τους ευθύνη αρνούνται τη διακοπή της
κύησης επιβάλλεται περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας και κλινοστατισμός
επί επιδεινώσεως των συμπτωμάτων.(3) Στο τέλος του δευτέρου τριμήνου απαιτείται
εισαγωγή στο νοσοκομείο. Ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας μπορεί
να αντιμετωπισθούν με διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι, ιδανικότερα κατά
τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου όταν η εμβρυογένεση έχει ολοκληρωθεί, ώστε
να περιοριστούν οι επιδράσεις της ιονίζουσας ακτινοβολίας στον θυρεοειδή του
εμβρύου. Η εμβρυϊκή θνητότητα της ενδεχόμενης χειρουργικής αντικατάστασης της
βαλβίδας φθάνει το 20%.(23)
Αντίθετα, η κύηση είναι καλώς ανεκτή σε ασθενείς με μικρού έως μετρίου βαθμού
επικοινωνίες χωρίς συνοδό πνευμονική υπέρταση, με μικρού έως μετρίου βαθμού
ανεπάρκεια των καρδιακών βαλβίδων, με μικρού έως μετρίου βαθμού απόφραξη του
χώρου εξόδου της αριστεράς κοιλίας (π.χ. μετρίου βαθμού συγγενή στένωση της
αορτικής βαλβίδας) και σε εκείνες με έως μετρίου βαθμού στένωση του χώρου εξόδου
της δεξιάς κοιλίας (στένωση πνευμονικής βαλβίδας).(3,4) Επίσης, οι περισσότερες
γυναίκες που έχουν ήδη χειρουργηθεί για συγγενή καρδιοπάθεια κατά τεκμήριο ανέχονται
καλώς την κύηση. Ωστόσο, επειδή σε ποσοστό 2-50% περιγράφονται υπολλειπόμενες
ανωμαλίες μετεγχειρητικά, οι γυναίκες αυτές θα πρέπει να εκτιμώνται κλινικά
και ηχοκαρδιογραφικά.(3)
ΓΕΝΙΚΕΣ
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΓΚΥΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΜΕ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ
Οι συστάσεις προς τις έγκυες γυναίκες σε γενικές γραμμές περιλαμβάνουν τα κάτωθι:
Σωματική άσκηση σε επίπεδο ανεκτό, χορήγηση φαρμάκων μόνον όταν αυτά είναι απολύτως
αναγκαία, περιορισμός της πρόσληψης μαγειρικού άλατος, χρήση διουρητικών για
την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της καρδιακής ανεπάρκειας και όχι για την αντιμετώπιση
των μεμονωμένων οιδημάτων των σφυρών, αποφυγή ακτινολογικών ελέγχων για τον
προσδιορισμό των διαστάσεων της καρδίας, αποφυγή ισομετρικής άσκησης ειδικά
σε απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστεράς κοιλίας (όπως επί υπερτροφικής αποφρακτικής
μυοκαρδιοπάθειας), αιμοδυναμική παρακολούθηση κατά τον τοκετό ο οποίος, εφόσον
απαιτείται, μπορεί να πραγματοποιηθεί με υποβοήθηση ή με καισαρική τομή, χορήγηση
περιγεννητικής χημειοπροφύλαξης σε γυναίκες με προσθετική βαλβίδα ή προσθετικά
εμβαλώματα και τέλος ενημέρωση των γυναικών υψηλού κινδύνου για ενδεχόμενη διακοπή
της κύησης και στείρωση.
Summary
Rentoukas EΙ, Lazaros GA, Zacharoulis AA, Paisios PI.
Cardiovascular disorders in pregnancy.
Hellen Obstet Gynecol 16(1):67-74, 2004
Pregnancy and the peripartum period are associated with substantial cardiocirculatory changes. In the woman with heart disease, these changes can lead to rapid clinical deterioration. The approach to the cardiac patient during pregnancy, delivery, and the puerperium, as well as brief elements on their treatment, are summarized in this review.
Key words: Pregnancy, cardiovascular disorders, complication, management.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦIΑ
1. Reimond SR, Rutherford JD. Valvular Heart disease in pregnancy. N Engl J
Med 2003; 349:52-59.
2. van Oppen AC, van der Tweel I, Alsbach GP, Heethaar RM, Bruinse H. A longitudinal
study of maternal hemodynamics during normal pregnancy. Obstet Gynecol 1996;
88:40-46.
3. Oakley C, Child A, Jung B. Expert consensus document on management of cardiovascular
disorders during pregnancy. The task force on the management of cardiovascular
diseases during pregnancy of the European society of cardiology. Eur Heart J
2003; 24:761-781.
4. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Braunwald E, Zipes DP,
Libby P (eds), Heart disease, 6th edition, WB Saunders company, Philadelphia
2001:2172-2191.
5. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC, et al. Cardiac
disease in pregnancy: prospective multicenter study of pregnancy outcomes in
women with heart disease. Circulation 2001; 104:515-521.
6. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canetti M, Akhter MW, et al. The
effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy.
J Am Coll Cardiol 2001; 37:893-899.
7. Parry AJ, Westaby S. Cardiopulmonary bypass during pregnancy. Ann Thorac
Surg 1996; 61:1865-1869.
8. Sullivan JM, Ramanathan KB. Management of medical problems in pregnancy:
severe cardiac disease. N Engl J Med 1985; 313:304-309.
9. de Souza JA, Martinez EE Jr, Ambrose JA, Alves CM, Born D, Buffolo E, et
al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral
valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. J Am Coll Cardiol
2001; 37:900-903.
10. Vitale N, De Feo M, De Santo LS, Pollice A, Tedesco N, Cotrufo M. Dose-dependent
fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves.
J Am Coll Cardiol 1999; 33:1637-1641.
11. Sadler L, McCowan L, White H, Stewart A, Bracken M, North R. Pregnancy outcomes
and cardiac complications in women with mechanical, bioprosthetic and homograft
valves. BJOG 2000; 107:245-253.
12. Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy.
Chest 2001; Suppl 119:122S-131S.
13. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical
heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000; 60:191-196.
14. Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Am Heart J 1995; 130:871-876.
15. Jogar JA, Page RI. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy; safety
considerations. Drug Saf 1999; 20:85-94.
16. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;
289:2560-2572.
17. Frishman WH, Chesner M. Beta-adrenergic blockers in pregnancy. Am Heart
J 1988; 115:147-152.
18. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, et
al. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and
Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommendations
and review. JAMA 2000; 283:1183-1188.
19. Carvalho A, Brandao A, Martinez EE, Alexopoulos D, Lima VC, Andrade JL,
et al. Prognosis in peripartum cardiomyopathy. Am J Cardiol 1989; 64:540-542.
20. Oakley C. Pulmonary hypertension and heart disease in pregnancy. London.
BMJ Publishing group: 1977:97-111.
21. Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy: current controversies,
management and perspectives. Eur Heart J 2000; 21:104-105.
22. Oakley C. Acyanotic heart disease. Heart disease in pregnancy. London: BMJ
Publishing group 1977:63-82.
23. Pomini F, Mercogliano D, Cavalletti C, Caruso A, Pomini P. Cardiopulmonary
bypass in pregnancy. Ann Thorac Surg 2000; 61:259-268.
