ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ
Σύνδρομο
φλεγμονής του προδόμου του κολεού:
Αναφορά δύο περιπτώσεων
Δ. Βαβίλης
Δ. Τσολακίδης
Κ. Πανταζής
K. Χατζηγεωργίου
Ι.Ν. Μπόντης
Α΄ Μαιευτική
και Γυναικολογική
Κλινική Α.Π.Θ.
Νοσοκομείο "Παπαγεωργίου"
Θεσσαλονίκη
Αλληλογραφία:
Δ. Βαβίλης
Πλουτάρχου 6, Πανόραμα
55236 Θεσσαλονίκη
Τηλ: 2310991523
e-mail: vavilis @ auth.gr
Kατατέθηκε 2/11/2004
Eγκρίθηκε 18/11/2004
Περίληψη
Το σύνδρομο της φλεγμονής του προδόμου του κολεού είναι μία σπάνια και όχι ιδιαίτερα
γνωστή παθολογική οντότητα. Η αιτιοπαθογένεση του συνδρόμου παραμένει ασαφής
και αδιευκρίνιστη. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από χρόνιο άλγος στην περιοχή
του προδόμου και δυσπαρευνία. Η θεραπεία είναι εμπειρική και συνήθως αναποτελεσματική.
Παρουσιάζονται δύο περιπτώσεις ασθενών με το σύνδρομο αυτό και συζητούνται η
αιτιοπαθογένεση, η κλινική εικόνα, η διάγνωση και η αντιμετώπιση της παθολογικής
αυτής οντότητας.
Όροι ευρετηρίου: Σύνδρομο φλεγμονής του προδόμου του κολεού, δυσπαρευνία, βουλβοδυνία.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Το σύνδρομο φλεγμονής του προδόμου του κόλπου είναι μία παθολογική οντότητα
όχι ιδιαίτερα γνωστή, αν και η συχνότητά του δεν είναι ιδιαίτερα μικρή.(1) Χαρακτηρίζεται
από ιδιαίτερα επώδυνη ευαισθησία στην περιοχή του προδόμου, χαρακτηριστική ευαισθησία
κατά την πίεση στην παραπάνω περιοχή και ερύθημα αυτής.(2)
Το σύνδρομο αυτό είναι μια σοβαρή αιτία δυσπαρευνίας και βουλβοδυνίας και αποτελεί
μια υποομάδα της κλινικής οντότητας της βουλβοδυνίας (vulvodynia), σύμφωνα με
τη Διεθνή Εταιρεία Μελέτης Αιδοιοκολπικών Παθήσεων (ISSVD).(3).
Η αιτιοπαθογένεση του συνδρόμου εξακολουθεί να παραμένει άγνωστη, και κατά συνέπεια
η αντιμετώπισή του δεν είναι αιτιολογική.(4)
Περιγράφονται δύο περιπτώσεις γυναικών με το παραπάνω σύνδρομο.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ
1η Περίπτωση: Ασθενής ηλικίας 48 ετών, άτοκος, προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία
για δυσαισθητικό άλγος, δυσπαρευνία και αίσθημα καύσου στην περιοχή του προδόμου
του κολεού. Τα παραπάνω συμπτώματα είχαν εμφανισθεί προ διετίας με εξάρσεις
και υφέσεις, άλλοτε άλλης χρονικής διάρκειας, σχετιζόμενες με την παρουσία στρεσογόνων
παραγόντων. Είχε απευθυνθεί σε ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων (γυναικολόγους,
δερματολόγους, ουρολόγους, νευρολόγους) και είχε υποβληθεί σε πληθώρα εξετάσεων
(εξέταση κολπικού εκκρίματος και καλλιέργεια, καλλιέργεια ούρων, βιοχημικό έλεγχο,
βιοψία της πάσχουσας περιοχής), χωρίς να ανευρεθεί κάποια συγκεκριμένη αιτία,
εκτός από μια χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση στο υλικό της βιοψίας. Η κατάσταση
αυτή είχε αντιμετωπισθεί εμπειρικά με την τοπική χορήγηση αντιμηκυτιασικών,
κορτικοστεροειδών, αντιβιοτικών και ηρεμιστικών, χωρίς όμως επιτυχία. Αποτέλεσμα
όλων ήταν να διαταραχθεί σοβαρά η κοινωνική, οικογενειακή και σεξουαλική ζωή
της γυναίκας, καθώς επίσης και να εμφανισθούν έντονες συναισθηματικές διαταραχές.
Σημειωτέον ότι, όπως προέκυψε από τη λήψη του ιστορικού, η ασθενής ήταν άτομο
με αρκετά νευροφυτικά στοιχεία, τα οποία προϋπήρχαν της εμφάνισης των συμπτωμάτων.
Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε ελαφρό ερύθημα στην περιοχή του προδόμου,
ενώ ο κόλπος και ο τράχηλος ήταν απολύτως φυσιολογικοί. Κατά τη δοκιμασία πίεσης
της πάσχουσας περιοχής με βαμβακοφόρο στυλεό εκλυόταν χαρακτηριστική υπερευαισθησία
και αίσθημα καύσου. Επειδή δεν ανευρέθηκε κανείς αιτιολογικός παράγοντας, ώστε
να αντιμετωπισθεί αιτιολογικά, τέθηκε η διάγνωση του συνδρόμου φλεγμονής του
προδόμου του κολεού και εξηγήθηκε στην ασθενή η φύση της κλινικής αυτής οντότητας.
Ένα χρόνο αργότερα τα συμπτώματα υποχώρησαν πλήρως και η ασθενής παραμένει ελεύθερη
συμπτωμάτων.
2η Περίπτωση: Ασθενής ηλικίας 52 ετών, ευρισκόμενη στην περιεμμηνόπαυση, μητέρα ενός τέκνου, προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία για έντονη δυσπαρευνία, αίσθηση χαρακτηριστικού εντόνου καύσου στην περιοχή του προδόμου του κολεού και δυσουρία. Τα παραπάνω συμπτώματα είχαν αρχίσει από τριετίας περίπου και ήταν τόσο έντονα, ώστε να επέλθει σοβαρή διαταραχή της σεξουαλικής της ζωής και του συναισθηματικού της κόσμου. Όπως και στην περίπτωση της πρώτης ασθενούς είχε επισκεφθεί πλήθος ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων και είχε υποβληθεί σε πληθώρα διαγνωστικών εξετάσεων και φαρμακευτικών αγωγών χωρίς αποτέλεσμα. Κατά την κλινική εξέταση δεν υπήρχε καμία ορατή βλάβη στο αιδοίο, στον πρόδομο, στον κόλπο και στον τράχηλο της μήτρας. Η δοκιμασία πίεσης της πάσχουσας περιοχής με βαμβακοφόρο στυλεό ήταν θετική. Ελήφθη βιοψία από τρία σημεία της πάσχουσας περιοχής. Η ιστολογική εξέταση έδειξε μη ειδική χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση. Εξηγήθηκε στην ασθενή η φύση της πάθησης και η δυνατότητα, ελλείψει αποτελεσματικής συντηρητικής αγωγής, καταστροφής (ablation) της πάσχουσας περιοχής με laser, την οποία όμως δεν απεδέχθη. Δέκα μήνες μετά την αρχική επίσκεψη η ασθενής παραμένει στην ίδια κατάσταση.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
H βουλβοδυνία είναι μια χρόνια και πολυπαραγοντική οντότητα, η οποία μπορεί
να οφείλεται στη χρόνια ή την υποτροπιάζουσα μυκητίαση, στη φλεγμονή από HPV,
στην υποτροπιάζουσα βακτηριακή κολπίτιδα, στους τραυματισμούς της περιοχής,
στις μεταβολές του ph του κόλπου, στη χρήση χημικών ουσιών (σαπούνια, αποσμητικά
κ.λπ), στην υπεροξυλουρία, σε ιατρογενείς λόγους (εφαρμογή κρυοχειρουργικών
μεθόδων ή laser) ή τέλος να είναι ιδιοπαθής.(5) Στην τελευταία περίπτωση, που
αποτελεί την οντότητα "σύνδρομο φλεγμονής του προδόμου του κολεού",
δεν ανευρίσκεται καμία από τις παραπάνω αιτίες, γεγονός που οδηγεί πολλές φορές
τον κλινικό ιατρό να πει στην ασθενή ότι "δεν υπάρχει κάτι το παθολογικό"και
να συνδέσει τα συμπτώματα με ψυχοσωματικές διαταραχές.(1) Φαίνεται ότι μάλλον
οι ψυχοσωματικές διαταραχές δεν είναι το γενεσιουργό αίτιο, αλλά δευτερογενείς
λόγω συνδρόμου.(6)
Ως προς την κλινική εικόνα τα συμπτώματα είναι ποικίλης βαρύτητας, από μέτρια
έως σοβαρά, χρόνια ή οξέα. Οι ασθενείς αναφέρουν άλγος κατά τη σεξουαλική επαφή,
την εισαγωγή του tampon, την ούρηση αλλά και σε οποιοδήποτε δραστηριότητα προκαλεί
πίεση στην περιοχή, όπως ποδηλασία, τζόκιν, χρήση εφαρμοστών ενδυμάτων, παρατεταμένο
κάθισμα. Το άλγος είναι χαρακτηριστικό, τύπου καυσαλγίας και δυσαισθησίας. Τα
συμπτώματα μπορεί να είναι τόσο έντονα, ώστε η ασθενής να αποφεύγει τη σεξουαλική
επαφή. Το σύνδρομο εμφανίζεται συνήθως σε νέες γυναίκες 20-30 ετών και συχνότερα
σε γυναίκες μονογαμικές και εργαζόμενες.(5) Κατά την κλινική εξέταση δεν ανευρίσκονται
σημεία φλεγμονής του κόλπου ή του τραχήλου, μπορεί όμως να διαπιστωθεί ερύθημα
γύρω από τα στόμια των αδένων του Skene ή των βαρθολινείων αδένων. Μπορεί, επίσης,
να υπάρχουν μικρά έλκη στον πρόδομο, πλησίον του παρθενικού δακτυλίου. Συχνά
οι ασθενείς αναφέρουν δυσουρία και συχνουρία.
Η διάγνωση του συνδρόμου τίθεται εξ αποκλεισμού, όταν δηλαδή αποβούν αρνητικές
οι λοιπές εξετάσεις. Η λήψη βιοψίας από την πάσχουσα περιοχή (χρόνια φλεγμονώδης
διήθηση μη ειδικού τύπου) ενισχύει τη διάγνωση.(7,8) Παθογνωμονική είναι η δοκιμασία
πίεσης της πάσχουσας περιοχής με βαμβακοφόρο στυλεό, οπότε εκλύεται άλγος τύπου
καυσαλγίας.(8)
Δεδομένου ότι η αιτιοπαθογένεση του συνδρόμου είναι άγνωστη, δεν υπάρχει ιδανική
θεραπεία. Η αντιμετώπιση είναι εμπειρική και συνίσταται σε οδηγίες σωστής υγιεινής,
χορήγηση φαρμάκων, ειδικές ασκήσεις του πυελικού εδάφους, ψυχολογική υποστήριξη
και τέλος σε χειρουργική παρέμβαση.(1,5,9,10) Η ενημέρωση της ασθενούς για τη
φύση του συνδρόμου την καθησυχάζει και ίσως την βοηθά στην αντιμετώπισή του.(1,5)
Συνιστάται η αποφυγή της χρήσης ερεθιστικών σκευασμάτων (αποσμητικών, σαπουνιών
κ.λπ.), χωρίς όμως ιδιαίτερα αποτελέσματα. Αρκετές ασθενείς αναφέρουν βελτίωση
της δυσπαρευνίας με την εφαρμογή ασκήσεων χαλάρωσης του πυελικού εδάφους, με
τη βοήθεια ηλεκτρομυογραφικών συσκευών.(5,9) Η χορήγηση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών,
η τοπική εφαρμογή κορτιζονούχων ή οιστρογονικών σκευασμάτων, η χορήγηση ιντερφερόνης
ή κιτρικού ασβεστίου ελάχιστα προσφέρουν.(5,9,10) Ειδικά ως προς την αποτελεσματικότητα
των οιστρογονικών σκευασμάτων πιθανόν η έκφραση των ΕR-a υποδοχέων να παίζει
κάποιο ρόλο.(10) Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η τελευταία λύση, εφόσον αποτύχουν
τα συντηρητικά μέτρα, χωρίς όμως να είναι άμοιρη επιπλοκών όπως ίνωση και στένωση
της εισόδου του κόλπου, ανάπτυξη φλεγμονής, αλλά και υποτροπής του άλγους. Συνίσταται
στην εξάχνωση της πάσχουσας περιοχής με CO2 -laser ή στην εκτομή.(5,9)
Στα δύο δικά μας περιστατικά οι ασθενείς είχαν όλα τα συμπτώματα του συνδρόμου,
οι παρακλινικές εξετάσεις ήταν αρνητικές και η δοκιμασία πίεσης με τον βαμβακοφόρο
στυλεό θετική. Αξιοσημείωτο είναι ότι η ενημέρωση των δύο ασθενών και ο καθησυχασμός
βελτίωσε την ψυχολογική τους κατάσταση.
Το σύνδρομο δεν είναι σπάνιο αλλά ούτε και συχνό. Η γνώση του από τον γυναικολόγο
βοηθά στην καλύτερη αντιμετώπισή του και στην αποφυγή περιττών επαναληπτικών
εξετάσεων και ταλαιπωρίας των ασθενών.
Summary
Vavilis D, Tsolakidis
D, Pantazis K, Chatzigeorgiou Κ, Bontis JN.
Vulvar vestibulitis syndrome. Two cases report.
Hellen Obstet Gynecol 17(1): 82-84, 2005
Vulvar vestibulitis syndrome is an uncommon and poorly recognizing pathological entity. Etiopathogenesis of the syndrome remains unclear. The syndrome is characterized by dyspareunia and chronic vulvodynia. Management of this condition is empiric and usually insufficient. Two cases of this syndrome are presented and etiopathogenesis, clinical presentation, diagnosis and management of the syndrome are discussed.
Key words: Vulvar vestibulitis, dyspareunia, vulvodynia.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Munday P, Buchan A (editorial). Vulval vestibulitis. BMJ 2004; 328:1214-1215.
2. Friedrich EG. Vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med 1987; 32:110-114.
3. Burning vulve syndrome. Report of the ISSVD Task Force. J Reprod Med 1984;
29:457.
4. Boardman LA, Peipert JF. Vulval vestibulitis: Is it a defined and treatable
entity? Clin Obstet Gynecol 1999; 42:945-956.
5. Driver KA. Managing vulvar vestibulitis. The Nurse Practitioner 2002; (7):24-35.
6. Bornstein J, Zafrati D, Goldik Z, Abramovici H. Vulvar vestibulitis: Physical
or psychosexual problem? Obstet Gynecol 1999; 93:876-880.
7. Chadhe S, Gianoten WL, Drogendijk AC, Weijmar Schultz WC, Blindeman LA, et
al. Histopathologic features of vulvar vestibulitis. In J Gynecol Pathol 1998;
17:7-11.
8. Bergeron S, Binik YM, Khalife S, Pagidas K, Glazer HI. Vulvar vestibulitis
syndrome: reliability of diagnosis and evaluation of current diagnostic criteria.
Obstet Gynecol 2001; 98:45-51.
9. Mariani L. Vulvar vestibulitis syndrome: an overview of non-surgical treatment.
Eur J Obstet Gynecol 2002; 101:109-112.
10. Eva LJ, Maclean AB, Reid WM, Rolfe KJ, Perret CW. Estrogen receptor expression
in vulvar vestibulitis syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:458-461.
