1.Παθολογοανατομική εξέταση του πλακούντα
Αγγελίδου1
Ε. Κωστοπούλου1
Α. Μαμόπουλος2
Μ. Λεοντσίνη1
Μ. Μαμόπουλος2
1 Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής, Ιπποκράτειο Γ.Ν. Θεσσαλονίκης
2 Γ' Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Ιπποκράτειο Γ.Ν. Θεσσαλονίκης
Αλληλογραφία: Σ. Αγγελίδου, Παπαδάκη 71 Τ.Κ. 54248 Θεσσαλινίκη Τηλ.: 2310324624 e-mail: stamatia@the.forthnet.gr
Κατατέθηκε: 2/3/2003, Εγκρίθηκε: 25/3/2003
Περίληψη
Η εξέταση του πλακούντα παρέχει σημαντικές πληροφορίες όχι μόνο για την πορεία της κύησης, αλλά ορισμένες φορές για την υγεία και για τη μετέπειτα πορεία της υγείας της μητέρας και του νεογνού, καθώς αντικατοπτρίζει το ενδομήτριο περιβάλλον του εμβρύου και αποτελεί ουσιαστικά ένα «ημερολόγιο» της κύησης. Η αξιολόγηση ξεκινά από την αίθουσα τοκετού, εκεί που όλοι οι πλακούντες πρέπει να εξετάζονται από τον μαιευτήρα και να συνοδεύονται από γραπτή αναφορά. Υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις παθολογοανατομικής εξέτασης του πλακούντα, καθώς υφίστανται παθογνωμονικές αλλοιώσεις του για ορισμένες παθήσεις τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου ή του νεογνού. Η παθολογοανατομική εξέταση διευκρινίζει τις αιτίες της ανεπιθύμητης έκβασης της κύησης, προσφέρει τη δυνατότητα της καλύτερης αντιμετώπισης των επόμενων κυήσεων, καθώς ορισμένες παθολογικές καταστάσεις υποτροπιάζουν, βοηθά στην κατανόηση της εγκεφαλικής παράλυσης ή άλλων νευροαναπτυξιακών διαταραχών και, τέλος, συμβάλλει στην επίλυση νομικών διαφορών. Είναι επιβεβλημένη η δημιουργία ενός πρωτοκόλλου εξέτασης του πλακούντα κατόπιν συμφωνίας των ενδιαφερομένων τμημάτων.
Όροι ευρετηρίου: Πλακούντας, παθολογοανατομική εξέταση.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η φυσιολογική πορεία της κύησης, η υγιής και επιθυμητή εξέλιξή της, και κατά συνέπεια και η υγεία του νεογνού εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Από την παθολογοανατομική εξέταση του πλακούντα μόνο ορισμένοι από αυτούς μπορούν να αξιολογηθούν. Παρ' όλα αυτά, ίσως ο πλακούντας αποτελεί την πιο προσπελάσιμη προς εξέταση οντότητα από την τριάδα μητέρα - πλακούντας - έμβρυο. Παρέχει όλες τις πληροφορίες για την πορεία της εγκυμοσύνης, αντικατοπτρίζει το ενδομήτριο περιβάλλον του εμβρύου και μπορεί να υποβληθεί σε τέτοιου είδους εξετάσεις, από τις οποίες το νεογνό συνήθως αποκλείεται.(1)
Η παθολογοανατομική εξέταση του πλακούντα αποκτά κλινική σημασία, καθώς:(1)
1. Συμβάλλει στην αξιολόγηση των κυήσεων με ανεπιθύμητο αποτέλεσμα, και αποφέρει σημαντικές πληροφορίες όσον αφορά στις αλλοιώσεις του που οδηγούν σε έκτρωση ή σε εμβρυϊκό θάνατο.
2. Προσφέρει τη δυνατότητα της καλύτερης αντιμετώπισης των επόμενων κυήσεων, καθώς ορισμένες παθολογικές καταστάσεις υποτροπιάζουν (επαναλαμβανόμενες αποβολές).
3. Oι μορφολογικές αλλοιώσεις του πλακούντα αντικατοπτρίζουν διαταραχές της μητέρας ή του εμβρύου, βοηθούν στην κατανόηση της παθογένεσης της εγκεφαλικής παράλυσης, ή άλλων νευροαναπτυξιακών διαταραχών.
4. Oρισμένες φορές επιλύουν νομικές διαφορές.
Στις περιπτώσεις θανάτου του εμβρύου ή του νεογνού, ο πλακούντας παρουσιάζει παθολογικές αλλοιώσεις έως και στο 92%, εκ των οποίων το 32% θεωρούνται χαρακτηριστικές των αιτιών του θανάτου και το 16% παθογνωμονικές.(1)
Ποιοι πλακούντες πρέπει να εξετάζονται, και ποιοι αποστέλλονται προς παθολογοανατομική εξέταση; Όλοι οι πλακούντες εξετάζονται σύμφωνα με τα πρακτικά του College of American Pathologists Conference XIX, The Examination of the Placenta: Patient Care and Risk Management,(1) είτε στην αίθουσα του τοκετού είτε στο παθολογοανατομικό εργαστήριο. Oρισμένοι εξειδικευμένοι παθολογοανατόμοι υποστηρίζουν πως όλοι ανεξαιρέτως οι πλακούντες πρέπει να εξετάζονται τουλάχιστον μακροσκοπικά από παθολογοανατόμο.(2,3) Στις περισσότερες όμως των περιπτώσεων ο μαιευτήρας είναι αυτός που θα αξιολογήσει τις ενδείξεις. Άλλωστε, είναι ο πρώτος που βρίσκεται σε θέση να αξιολογήσει τις κλινικές ενδείξεις τόσο από τη μητέρα όσο και από το έμβρυο / νεογνό, καθώς επίσης και ορισμένα χαρακτηριστικά του πλακούντα, όπως το ολικό μήκος του ομφαλίου λώρου, την πιθανή του πρόπτωση ή περιτύλιξη και τη θέση πρόσφυσης του δίσκου. Η εξέταση δεν κρατά περισσότερο από ένα λεπτό(4) και ακολουθεί η καταγραφή των παρατηρήσεων είτε του φυσιολογικού είτε του παθολογικού πλακούντα (πίνακας 1). Στον πίνακα 2 περιγράφεται περιληπτικά η διαδικασία εξέτασης κάθε πλακούντα.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΙΣΤOΛOΓΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΛΑΚOΥΝΤΑ
Η λεπτομερής μακροσκοπική και μικροσκοπική εξέταση του πλακούντα θεωρείται απαραίτητη, όταν η κύηση επιβαρύνεται από παθήσεις της μητέρας ή του εμβρύου, από επιπλοκές του τοκετού ή από συγκεκριμένες πλακουντιακές ανατομικές ανωμαλίες.
Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία,(1) οι παθολογικές καταστάσεις οι οποίες απαιτούν ιστοπαθολογική εξέταση του πλακούντα είναι:
Ενδείξεις από τη μητέρα
1. Συστηματικές παθήσεις ή διαταραχές, με κλινικές επιπτώσεις στη μητέρα ή στο νεογνό (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, παθολογική καμπύλη σακχάρου, υπέρταση, νόσοι του κολλαγόνου, αναιμία (<9g), σπασμοί).
2. Πρόωρος τοκετός ²34 εβδομάδων ηλικίας κύησης.
3. Περιγεννητικός πυρετός ή φλεγμονή.
4. Αδικαιολόγητη αιμορραγία τρίτου τριμήνου, ή απώλεια αίματος >500ml.
5. Λοιμώξεις (HIV, σύφιλη, CMV, έρπης, τοξόπλασμα, ερυθρά).
6. Oλιγοϋδράμνιο.
7. Αδικαιολόγητες ή επαναλαμβανόμενες επιπλοκές της κύησης (π.χ. υπολειπόμενη ανάπτυξη, ενδομήτριος θάνατος, αυτόματη αποβολή, προωρότητα).
8. Ενδομήτριες επεμβάσεις που πιθανόν προκάλεσαν τραυματισμό του πλακούντα.
9. Αποκόλληση.
10. Μη επιθυμητή διακοπή της κύησης.
11. Παχύρρευστο ή βλεννώδες μηκώνιο.
Ενδείξεις από το έμβρυο / νεογνό
1. Διακομιδή σε μονάδα τριτοβάθμιας περίθαλψης.
2. Θάνατος ενδομήτριος ή κατά τη διάρκεια του τοκετού.
3. Ρh αίματος ομφάλιου λώρου <7,0, apgar score ²6 στα 5 πρώτα λεπτά. Αναπνευστική υποστήριξη >10 πρώτα λεπτά. Αιματοκρίτης <35%.
4. Εμβρυϊκός ύδρωπας.
5. Βάρος γέννησης κάτω από την 10η εκατοστιαία θέση.
6. Σπασμοί.
7. Σήψη ή φλεγμονή.
8. Συγγενείς διαμαρτίες της διάπλασης ή μη φυσιολογικός καρυότυπος.
9. Δίδυμη κύηση με διαφορά βάρους μεγαλύτερη του 20%.
10. Πολύδυμη κύηση με νεογνά του ίδιου φύλου ή συγχωνευμένους πλακούντες.
Ενδείξεις από τον πλακούντα
1. Μακροσκοπικό παθολογικό εύρημα (έμφρακτο, όγκος, θρόμβωση αγγείου, οπισθοπλακούντιο αιμάτωμα, οζώδες άμνιο, μη φυσιολογική χροιά ή θολερότητα των υμένων, δυσοσμία).
2. Βάρος πλακούντα μεγαλύτερο ή μικρότερο από το αναμενόμενο.
3. Εξεργασίες του ομφάλιου λώρου (π.χ. θρόμβωση, κόμβος, μονή ομφαλική αρτηρία).
4. Μήκος τελειόμηνου ομφάλιου λώρου < 32εκ.
1.
Εικόνα 1. Χοριοαμνιονίτιδα. Oξεία φλεγμονώδης διήθηση σε όλο το πάχος του χοριονικού πετάλου με ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα (Χρώση αιματοξυλίνης- ηωσίνης. Αρχική μεγέθυνση 40).
2.
Εικόνα 2. Παρουσία μακροφάγων στους υμένες που έχουν φαγοκυτταρώσει αιμοσιδηρίνη (Χρώση Perl. Αρχική μεγέθυνση 100).
3.
Εικόνα 3. Oξεία μεσολαχνίτιδα. Oξεία φλεγμονώδης διήθηση του μεσολάχνιου χώρου με ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα (Χρώση αιματοξυλίνης- ηωσίνης. Αρχική μεγέθυνση 100).
ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΦOΡΑ ΤOΥ ΠΛΑΚOΥΝΤΑ ΠΡOΣ ΠΑΘOΛOΓOΑΝΑΤOΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Όταν αποστέλλεται ο πλακούντας στο παθολογοανατομικό εργαστήριο, οι κλινικές πληροφορίες που πρέπει να τον συνοδεύουν είναι οι εξής:
α) ηλικία κύησης, β) αν υπάρχει ιστορικό προηγούμενων κυήσεων, γ) φύλο, δ) βάρος, ε) Apgar score στο 1ο και 5ο πρώτο λεπτό, στ) ασθένειες της μητέρας προϋπάρχουσες ή που εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια της κύησης, ζ) χρήση τοξικών ουσιών από τη μητέρα, η) κάπνισμα, θ) θεραπευτικές ή διαγνωστικές επεμβάσεις στον πλακούντα, ι) τυχόν επιπλοκές κατά τη διάρκεια του τοκετού, κ) κατάσταση του εμβρύου, και λ) ολικό μήκος του ομφάλιου λώρου. Όλα αυτά μπορεί να είναι συμπληρωμένα με τη μορφή αναφοράς, παράδειγμα της οποίας αποτελεί ο πίνακας 1.
O πλακούντας μπορεί να εξεταστεί είτε νωπός είτε μονιμοποιημένος. Χειρισμοί οι οποίοι απαιτούν λήψη ή εξέταση επί νωπού ιστού είναι:
α) Η λήψη επιχρισμάτων από το χοριονικό πέταλο, αφού ανασηκωθεί το άμνιο, για μικροβιολογικές και ιολογικές καλλιέργειες.
β) Η άμεση κατάψυξη λαχνών για μεταβολικές και κυτταρογενετικές εξετάσεις, DNA ανάλυση, μελέτη με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο,(1) καθώς και
γ) O έλεγχος των αναστομώσεων στην περίπτωση διαμνιονικού, μονοχοριονικού πλακούντα.
Η μεταφορά του σε παθολογοανατόμο πρέπει να γίνεται σε ευρύ δοχείο, ώστε να μην πιέζεται και να μην αλλοιώνεται το σχήμα του. Oι πλακούντες οι οποίοι δεν αποστέλλονται ή δεν εξετάζονται αμέσως, πρέπει να διατηρούνται στο ψυγείο, στους 40C, για τουλάχιστον τρεις μέρες,(1) ή σύμφωνα με άλλους συγγραφείς για μία εβδομάδα.(2,3) Τυπικά, όλοι οι πλακούντες ανεξαιρέτως πρέπει να φυλάσσονται με τον παραπάνω τρόπο, έτσι ώστε, αν εμφανιστεί οποιαδήποτε επιπλοκή στο νεογνό κατά τη διάρκεια των παραπάνω ημερών ή χρειαστεί να διακομιστεί, να είναι δυνατή η παθολογοανατομική εξέταση του πλακούντα. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, πρέπει να μονιμοποιούνται σε διάλυμα φορμαλδεΰδης 10%, σε ποσότητα τουλάχιστον δεκαπλάσια του όγκου τους. Εάν η εξέταση του πλακούντα προηγήθηκε της διακομιδής του νεογνού σε μονάδα εντατικής θεραπείας, η γραπτή αναφορά συνοδεύει το νεογνό.
ΠΑΘOΛOΓOΑΝΑΤOΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Παράδειγμα αναφοράς μακροσκοπικής εξέτασης του πλακούντα από παθολογοανατόμο αποτελεί ο πίνακας 3. Αναλυτικότερα, τόσο σε μακροσκοπικό όσο και σε μικροσκοπικό επίπεδο επισημαίνονται παρακάτω ορισμένες χαρακτηριστικές παθολογικές καταστάσεις.
1. Oμφάλιος λώρος
Η εξέταση του ομφάλιου λώρου (ο.λ.) ξεκινά με τη μέτρηση του μήκους του, το οποίο έχει ιδιαίτερη σημασία, όταν είναι σημαντικά βραχύς ή αντίθετα επιμηκυσμένος. Την 20η-21η εβδομάδα είναι περίπου 32 εκατοστά(3) και το φυσιολογικό μήκος στο τέλος της κύησης κυμαίνεται στα 55-65 εκατοστά. Με μήκος <32εκ. θεωρείται βραχύς, και μπορεί να υποδηλώνει χρόνιο περιορισμό και δυσκινησία του εμβρύου και συνδυάζεται με σύνδρομο Down, ολιγοϋδράμνιο, μυοπάθειες. Δημιουργεί επίσης προβλήματα από την υπερέκτασή του και τη διαταραχή της κυκλοφορίας των αγγείων του, με ενδεχόμενη ρήξη τους κατά τη διάρκεια του τοκετού.
O εξαιρετικά μακρύς λώρος, >70εκ., είναι επιρρεπής στο σχηματισμό κόμβων, πρόπτωσης και συμπίεσης, με αποτέλεσμα εμβρυϊκό stress ή ακόμη και ενδομήτριο θάνατο και υπάρχει η πιθανότητα επανεμφάνισής του σε επόμενη κύηση.(5)
Αλλαγές της διαμέτρου του ο.λ. παρατηρούνται σε περιπτώσεις: α) οιδήματος, το οποίο είναι πιο συχνό στην προωρότητα, στην καισαρική επέμβαση, στην πρόωρη αποκόλληση, στον διαβήτη, στην ερυθροβλάστωση και στον ενδομήτριο θάνατο, β) αγγειακών διαταραχών και γ) έλλειψης του χαλαρού συνδετικού ιστού, η οποία παρατηρείται συχνότερα στον υπερώριμο πλακούντα, στο ολιγοϋδράμνιο και στον εμβρυϊκό θάνατο.
Η υμενώδης πρόσφυση (1%) μπορεί να επιπλακεί με θρομβωτικές και αιμορραγικές αλλοιώσεις των ομφαλικών αγγείων και να προκαλέσει εμβρυϊκή υποξία, ή ακόμη και θάνατο. Σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς σχετίζεται με το χαμηλό βάρος γέννησης.(6) Ανάλογα επικίνδυνη είναι και η πολύ περιφερική πρόσφυσή του, η οποία συνοδεύεται από τη μεμβρανώδη πορεία των μεγάλων εμβρυϊκών αγγείων. Παρατηρείται συχνότερα σε δίδυμους πλακούντες και σε περιπτώσεις μονής ομφαλικής αρτηρίας (Μ.O.Α.) και συνδυάζεται με την αυξημένη ηλικία της μητέρας, τον διαβήτη, το κάπνισμα και τις συγγενείς διαμαρτίες.(4)
O αριθμός των ομφαλικών αγγείων αξιολογείται τουλάχιστον 3-5εκ. μετά την έκφυση του λώρου. Φυσιολογικά παρατηρούνται 2 αρτηρίες και 1 φλέβα. Η ανεύρεση Μ.O.Α. συνδυάζεται σε ποσοστό έως 30% με μείζονες συγγενείς ανωμαλίες, όπως τη δυσπλασία ή την αγενεσία των νεφρών, τα τραχειοοισοφαγικά συρίγγια, τις παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος, τον μητρικό διαβήτη, την καθυστέρηση της ανάπτυξης και την περιγεννητική θνησιμότητα. Σπανιότερα παρατηρούνται υπεράριθμα αγγεία, γεγονός το οποίο δεν σχετίζεται με άλλες συγγενείς ανωμαλίες.
Τέλος, στον ο.λ. μπορεί να παρατηρηθούν θρόμβοι, κιρσοί, ανευρύσματα, αιματώματα, συστροφή, νέκρωση, συμπίεση και κόμβοι, και ακόμη σπανιότερα αιμαγγειώματα.
2. Μεμβράνες
O παθολογοανατόμος καθορίζει το σημείο ρήξης των μεμβρανών, καθώς, στις περιπτώσεις χοριοαμνιονίτιδας, από αυτό ξεκινά η διήθηση των πολυμορφοπύρηνων και επιβεβαιώνεται μικροσκοπικά.
Το άμνιο και το χόριο λόγω της πίεσης που ασκείται από το αμνιακό υγρό εφάπτονται μεταξύ τους. Το μεταξύ τους διάστημα, που αποκαλύπτεται μετά την αποκόλλησή τους, φυσιολογικά είναι στείρο μικροβίων και αποτελεί το ιδανικό σημείο λήψης υλικού για καλλιέργεια. Oι χοριοαμνιακοί υμένες εξετάζονται ως προς τη χροιά, τη διαύγεια, τις αιμορραγικές περιοχές, την ύπαρξη εγκυστωμένου εμβρύου (fetus papyroceous), όγκων και ως προς τον τύπο του πλακούντα, αν είναι π.χ. περικεχαρακωμένος. O παραπάνω τύπος του πλακούντα συνδυάζεται συχνότερα με την προωρότητα, με τη μητρορραγία πριν από τον τοκετό, με την πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα και με την πολλαπλή κύηση.
Το οζώδες άμνιο παρατηρείται στο ολιγάμνιο, όπως στο σύνδρομο Potter, και συνοδεύεται από πνευμονική υποπλασία. Επίσης, παρατηρείται στην παρατεταμένη ενδομήτρια παραμονή του νεκρού εμβρύου. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλαπλών μικρών (1-5χιλ.) λευκωπών οζιδίων, κυρίως γύρω από την έκφυση του ο.λ., τα οποία αποτελούνται από άμορφο ηωσινόφιλο υλικό, τρίχες, σμήγμα και πλακώδη κύτταρα που αποκολλούνται εύκολα. Τα κυτταρικά και μη κυτταρικά εξιδρώματα συμπιέζονται λόγω του ελαττωμένου αμνιακού υγρού και προσκολλώνται στο αμνιονικό επιθήλιο.
Το σύνδρομο των αμνιακών ταινιών (1/10.000 γεννήσεις) χαρακτηρίζεται από την κατά τόπους αποκόλληση του άμνιου, μεταξύ 12ης-17ης εβδομάδας κύησης, και τη δημιουργία λεπτών ταινιών στην εμβρυϊκή επιφάνεια του πλακούντα, των οποίων η πρόσδεση και η σφιχτή περιέλιξη γύρω από τμήματα του εμβρυϊκού σώματος προκαλεί ακρωτηριαστικές βλάβες, και γύρω από τον ο.λ. μπορεί να προκαλέσει τον ενδομήτριο θάνατο. Η παθογένεση του συνδρόμου δεν έχει διευκρινισθεί. Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι μπορεί να δημιουργηθεί από τραυματισμό κατά τη διάρκεια της κύησης, από νοσήματα του συνδετικού ιστού όπως το σύνδρομο Ehlers-Danlos, από την αυτόματη ρήξη του άμνιου, ή να είναι το αποτέλεσμα πολλών παραγόντων που δημιουργούν βλάβες τόσο στο άμνιο όσο και στο έμβρυο.
Η ανεύρεση κεχρωσμένου αμνιακού υγρού είναι συχνότερο εύρημα (19%) από ό,τι η χρώση των υμένων με μηκώνιο (10%).(3) Μηκώνιο δεν απελευθερώνεται συνήθως πριν από την 30η εβδομάδα της κύησης, γιατί είναι πολύ χαμηλά τα επίπεδα της μοτιλίνης, της ορμόνης που σχετίζεται με την κινητικότητα του εντέρου, αν και στη βιβλιογραφία περιγράφονται περιπτώσεις πρόωρης απελευθέρωσής του πριν από την 30η εβδομάδα.(7) Η απελευθέρωση μηκωνίου από το έμβρυο θεωρείται αντίδραση του εμβρύου στο stress, αλλά έχει παρατηρηθεί και σε περιπτώσεις χωρίς εμβρυϊκή δυσπραγία.
Η αποβολή μηκωνίου αποτελεί χαρακτηριστικό της τελειόμηνης κύησης και ακόμη περισσότερο της παρατεταμένης.(9) Η αποβολή του λίγο πριν τον τοκετό δεν θεωρείται επιζήμια για το έμβρυο. Η έκθεση όμως του εμβρύου σε κεχρωσμένο με μηκώνιο αμνιακό υγρό για 12 ή περισσότερες ώρες σημαίνει αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικής ασφυξίας.(8)
Η πρασινόχρωη χροιά των πρόωρων πλακούντων κατά κανόνα οφείλεται στην εναπόθεση της αιμοσιδηρίνης και των υπολοίπων χρωστικών που προέρχονται από την αποδομή της. Εναποθέσεις αιμοσιδηρίνης παρατηρούνται σε περιπτώσεις περικεχαρακωμένου πλακούντα, οπισθοπλακούντιου ή περιφερικού αιματώματος, θρομβώσεων και αιμόλυσης νεκρού εμβρύου.
Η χοριοαμνιονίτιδα, δηλ. η οξεία φλεγμονή των υμένων, συνδυάζεται με την ανιούσα λοίμωξη και την πρόκληση ενδομήτριας πνευμονίας. Η θολότητα των μεμβρανών οφείλεται στη διήθησή τους από πολυμορφοπύρηνα (εικόνα 1) και στην ύπαρξη πυωδών εξιδρωμάτων. Η ρήξη των υμένων και η πρόωρη πρόκληση τοκετού αποτελούν συχνές επιπλοκές της χοριοαμνιονίτιδας και συμβαίνουν μέσω της απελευθέρωσης κυτοκινών, ιντερλευκινών και της σύνθεσης κολλαγενάσης ή μέσω της αυξημένης σύνθεσης προσταγλανδίνης. Όταν η διάγνωση τίθεται μόνο ιστολογικά χωρίς προηγούμενη εκδήλωση συμπτωμάτων, πρόκειται για «σιωπηλή» φλεγμονή. H χοριοαμνιονίτιδα, όχι μόνο παρατηρείται σε πολύ μεγάλο ποσοστό (55%) στις περιπτώσεις πρόωρων τοκετών,(10) αλλά αποτελεί και τον σημαντικότερο αιτιολογικό παράγοντα πρόκλησής τους πριν τη συμπλήρωση των 30 εβδομάδων. Συνδυάζεται συχνά με τη φθαρτίτιδα, με το οπισθοπλακούντιο αιμάτωμα και με την πρόωρη αποκόλληση, και υπάρχει η πιθανότητα υποτροπής.
Ιστολογικά σοβαρού βαθμού χοριοαμνιονίτιδα παρατηρήθηκε ως ανεξάρτητος παράγοντας σχετιζόμενος με νευρολογικές βλάβες του νεογνού- παιδιού, σε μελέτη των Redline et al.(11) Η βαριά χοριοαμνιονίτιδα έχει άμεση σχέση με τους δείκτες υπολειπόμενης ενδομήτριας ανάπτυξης, ειδικά σε περιπτώσεις προωρότητας.(12)
Αγγειοπάθεια του φθαρτού. Oι αλλοιώσεις των αγγείων κυμαίνονται από την οξεία αθήρωση, ως την ολοτοιχωματική εκφύλιση του τοιχώματος. Η οξεία αθήρωση παρατηρείται στα αρτηρίδια που εμφανίζουν ελάχιστες έως καθόλου φυσιολογικές αλλοιώσεις της κύησης, και χαρακτηρίζεται από την ινιδοειδή νέκρωση του μέσου χιτώνα, με υποενδοθηλιακή εναπόθεση αφρωδών μακροφάγων.(13) Oι αλλοιώσεις των αγγείων προκαλούν ελαττωμένη παροχή αίματος στον πλακούντα και αποτελούν χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα της προεκλαμψίας, της παρουσίας αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, της χρόνιας υπέρτασης, του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, ενώ παρατηρούνται και σε περιπτώσεις υπολειπόμενης ενδομήτριας ανάπτυξης, πρόωρου τοκετού, πρόωρης ρήξης των μεμβρανών(14,15) και σε περιστατικά επαναλαμβανόμενων ενδομήτριων θανάτων 2ου τριμήνου.(10)
3. Μητριαία επιφάνεια
Oρισμένες από τις παθολογικές οντότητες που αξιολογούμε στη μητριαία επιφάνεια ή βασικό πέταλο του πλακούντα είναι οι παρακάτω:
Έμφρακτο του βασικού πετάλου, λόγω του οποίου η μητριαία επιφάνεια εμφανίζεται πεπαχυμένη και λευκωπή. Αποτελεί σπάνια οντότητα (0,028-0,5%) και αιτία των επαναλαμβανόμενων αποβολών του τρίτου τριμήνου. Συνδυάζεται με την υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη και τα αυξημένα επίπεδα της άλφα-φετοπρωτεΐνης.(16)
Oπισθοπλακούντιο αιμάτωμα. Καταλαμβάνει ποικίλη έκταση της μητριαίας επιφάνειας και θα πρέπει να προσδιορίζεται. Αρκετά από τα οπισθοπλακούντια αιματώματα είναι μικρά ή ακόμη και μικροσκοπικά και διακρίνονται πιο εύκολα στις κατά σειρά τομές. Το πρόσφατο αιμάτωμα είναι μαλθακής σύστασης, ερυθράς χροιάς και αποκολλάται εύκολα από το βασικό πέταλο. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να αποστέλλεται μαζί με τον πλακούντα ή τουλάχιστον να αναφέρεται, και να περιγράφονται οι διαστάσεις του. Στο σημείο της αποκόλλησης του αιματώματος παραμένει ενδεικτικά ένας κρατήρας. Το οπισθοπλακούντιο αιμάτωμα είναι παθολογικό εύρημα, το οποίο στο 65% των περιπτώσεων δεν σχετίζεται με την κλινική εικόνα της αποκόλλησης του πλακούντα (abruptio placenta).(3) Αντίθετα, παρατηρείται στο 4,5% των φυσιολογικών πλακούντων. Είναι πιο συχνό στην προεκλαμψία και στη χρόνια υπέρταση.(17) Παρατηρείται επίσης στις καπνίστριες, στις χρήστριες κοκαΐνης και στη χοριοαμνιονίτιδα. Το υπερκείμενο παρέγχυμα του πλακούντα συνήθως εμφανίζει μακροσκοπική και μικροσκοπική εικόνα εμφράκτου. Σε μικρό ή προβληματικό πλακούντα, όπως στην προεκλαμψία, η παρουσία ενός αιματώματος σε έκταση 20-25% της μητριαίας επιφάνειας υποδηλώνει διακοπή της οξυγόνωσης του εμβρύου.(3)
Το παλαιότερο αιμάτωμα ορισμένες φορές μπορεί να τεκμηριωθεί μικροσκοπικά από την παρουσία των μακροφάγων στους υμένες που έχουν φαγοκυτταρώσει αιμοσιδηρίνη (εικόνα 2) και από τις εναποθέσεις ινικής στον βασικό φθαρτό. O όρος χρόνια αποκόλληση (chronic abruption) του πλακούντα χαρακτηρίζεται από τη διάχυτη αιμοσιδήρωση των υμένων. Η χρόνια αποκόλληση υποδηλώνει αιμόρροια 1ου και 2ου τριμήνου της κύησης και θεωρείται παράγοντας κινδύνου για νευρολογικές διαταραχές του νεογνού.(11)
4. Παρεγχυματικές αλλοιώσεις
Ιστοπαθολογικά ευρήματα ελαττωμένης μητροπλακούντιας επικοινωνίας (reduced placental perfusion) αποτελούν: α) τα κεντρικά έμφρακτα, β) οι συρρικνωμένες λάχνες, γ) ο αυξημένος αριθμός συγκυτιακών κόμβων, δ) η αυξημένη εναπόθεση περιλάχνιας ινικής, καθώς και ε) η πολυεστιακή και διάχυτη παρουσία ινιδοειδούς ουσίας που συνοδεύει τα νησίδια των κυττάρων της ενδιάμεσης τροφοβλάστης. Όταν ο βαθμός ελάττωσης της μητροπλακούντιας ροής αίματος είναι ιδιαίτερα σημαντικός, η απάντηση του εμβρύου αντικατοπτρίζεται με: α) αύξηση των εμπύρηνων ερυθρών στα αγγεία των λαχνών, β) θρόμβωση των εμβρυϊκών αγγείων, γ) αιμορραγική ενδοαγγειοπάθεια, δ) ανάγγειες λάχνες και ε) ενδολάχνια αιμορραγία.(8)
Τα έμφρακτα του πλακούντα είναι ίσως το πιο οικείο και εμφανές εύρημα για τον παθολογοανατόμο. Αντιπροσωπεύουν το νεκρωμένο παρέγχυμα του πλακούντα, λόγω της ανεπαρκούς περιλάχνιας (μητριαίας) αιμάτωσης. Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά των ισχαιμικών εμφράκτων εξαρτώνται από την ηλικία τους. Μακροσκοπικά η χροιά τους κυμαίνεται από βαθυέρυθρη στα πολύ πρόσφατα, έως λευκόφαιη και λευκωπή στα παλαιότερα (10-14 ημερών) έμφρακτα. Το σχήμα τους ποικίλλει, ή είναι κατά προσέγγιση τριγωνικό, και η βάση του τριγώνου έρχεται σε επαφή με το βασικό πέταλο. Έχουν λοβώδη διαμόρφωση, με σαφή όρια από το γύρω φυσιολογικό παρέγχυμα του πλακούντα. Το μέγεθός τους, ο αριθμός και η εντόπισή τους ποικίλουν.
Ισχαιμικά έμφρακτα μπορούν να παρατηρηθούν σε υγιή τελειόμηνο πλακούντα, συνήθως σε έκταση μικρότερη από το 5% του παρεγχύματός του, ειδικότερα στην περιφέρειά του, χωρίς κλινική συσχέτιση. Όταν όμως παρατηρούνται κατά συρροή στις κεντρικές περιοχές του πλακούντα, τότε σχεδόν πάντα συνυπάρχει ιστορικό υπέρτασης, προεκλαμψίας, παρουσίας αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, γεγονός το οποίο ενισχύεται από τα έμφρακτα που παρατηρούνται κατά τη διάρκεια του 1ου και του 2ου τριμήνου.(17) Όταν παρατηρούνται ισχαιμικού τύπου αλλοιώσεις του πλακούντα σε δύο κατά σειρά ανεπιτυχείς εγκυμοσύνες, ή έστω και σε μία μόνο εγκυμοσύνη, η οποία έχει καταλήξει σε ενδομήτριο θάνατο ή προωρότητα, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για την παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων στη μητέρα.(8)
Μικροσκοπικά το πρόσφατο έμφρακτο χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση των λαχνών μεταξύ τους και την ελάττωση έως στένωση και απόφραξη του μεσολάχνιου χώρου, με εναπόθεση ινικής. Στη συνέχεια, παρατηρείται νέκρωση της συγκυτιοτροφοβλάστης, σύμπτωση των τοιχωμάτων των τριχοειδών του στρώματος των λαχνών, και περιλάχνια διήθηση με ουδετερόφιλα, και πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα. Κατόπιν, η συγκυτιοτροφοβλάστη αντικαθίσταται από ινική και οι λάχνες αρχίζουν να εκφυλίζονται. Τελικά, ένα παλαιό έμφρακτο χαρακτηρίζεται από την παρουσία λαχνών - φαντασμάτων, οι οποίες περιβάλλονται από ηωσινόφιλο υαλοειδοποιημένο υλικό.
5. Εμβρυική πλακουντιακή κυκλοφορία
Η εμβρυϊκή θρομβωτική αγγειοπάθεια αποτελεί έναν γενικό όρο, στον οποίο μπορούμε να συμπεριλάβουμε τις παρακάτω ιστοπαθολογικές οντότητες: (18) α) ανάγγειες λάχνες, β) σχηματισμός θρόμβων που προκαλούν μερική ή πλήρη απόφραξη του αυλού των εμβρυϊκών αγγείων του χοριονικού πετάλου, γ) ενδοτοιχωματικές εναποθέσεις ινικής των εμβρυϊκών αγγείων με ή χωρίς την παρουσία επασβεστώσεων και δ) αιμορραγική ενδαγγειίτιδα.
Η εκτεταμένη παρουσία ανάγγειων λαχνών στο παρέγχυμα του πλακούντα θέτει την υποψία θρομβοεμβολικών νόσων του νεογνού και κληρονομούμενων διαταραχών της πήξης του αίματος.(18) Στις περιπτώσεις αιμορραγικής ενδαγγειίτιδας είναι χαρακτηριστική η ιστολογική εικόνα της εξαγγείωσης και του κατακερματισμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων, με τη συνοδό ίνωση του στρώματος των λαχνών, η οποία υποδηλώνει την ελάττωση έως διακοπή της εμβρυϊκής κυκλοφορίας στις λάχνες. Αποτελεί ιστολογικό εύρημα του πλακούντα σε περιπτώσεις ενδομητρίου θανάτου, εμβρυϊκής δυσπραγίας, συστροφής του ομφαλίου λώρου, λοιμώξεων, διαταραχών της πήξης, και μπορεί να υποτροπιάζει στις επόμενες κυήσεις.(19,20)
Η παρουσία εμπύρηνων ερυθρών αιμοσφαιρίων στα εμβρυϊκά αγγεία κατά το δεύτερο και το τρίτο τρίμηνο υποδηλώνει παθολογική απελευθέρωση άωρων μορφών της ερυθράς σειράς και μπορεί να συνοδεύει την ερυθροβλάστωση, την αναιμία, τη λοίμωξη ή την υποξυγοναιμία ωρών ή ημερών του εμβρύου.
Χοριοαγγείωση. Αποτελεί οντότητα τα αίτια της οποίας δεν είναι ακόμη απόλυτα διευκρινισμένα, και χαρακτηρίζεται με ιστολογικά κριτήρια που αφορούν την παρουσία, σε συγκεκριμένο αριθμό διατομών, διατεταμένων και συμφορημένων αγγείων των τελικών (terminal) χοριακών λαχνών (υπερτριχοειδοποίηση).(8) Παρατηρείται μετά τη συμπλήρωση των 32 εβδομάδων κύησης,(21) αποτελεί ένδειξη της παρατεταμένης υποξυγοναιμίας και συνδυάζεται με αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα. Χοριοαγγείωση δεν παρατηρείται σε φυσιολογικό πλακούντα. Η παθολογοανατομική εξέταση των πλακούντων στο 5% του συνόλου των νεογνών που διακομίζονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας αποκαλύπτει ιστολογική εικόνα χοριοαγγείωσης.(22) Παθολογικές καταστάσεις στις οποίες παρατηρείται αυξημένη συχνότητα χοριοαγγείωσης είναι οι εξής: α) προεκλαμψία, β) σακχαρώδης διαβήτης της μητέρας, γ) αναιμία της μητέρας, δ) εγκυμοσύνη σε μεγάλο υψόμετρο, ε) λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος της μητέρας, ζ) ανατομικές ανωμαλίες του ομφάλιου λώρου, στ) παρουσία μονής ομφαλικής αρτηρίας, η) πρόδρομος πλακούντας, θ) οζώδες άμνιο, ι) λαχνίτιδα λοιμώδους αιτιολογίας, κ) μείζονες συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου και λ) χαμηλό Apgar score του νεογνού.(23)
Λαχνίτιδα. Σε λίγες μόνο περιπτώσεις λαχνίτιδας οφειλόμενης σε ιούς, βακτήρια ή πρωτόζωα αναγνωρίζονται χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα ενδεικτικά του λοιμώδους παράγοντα.(24) Ιογενείς λοιμώξεις, όπως AIDS, λοίμωξη από Coxsackie ιό ή ηπατίτιδα, δεν προκαλούν ιδιαίτερες αλλοιώσεις στον πλακούντα. Αντίθετα, η οξεία μεσολαχνίτιδα ή περιλαχνίτιδα είναι ενδεικτική λοιμώδους αιτιολογίας (εικόνα 3).(25)
Η λαχνίτιδα αγνώστου αιτιολογίας είναι ιστολογικά παρόμοια με τη λοιμώδη χρόνια λεμφοκυτταρική λαχνίτιδα, χωρίς όμως ορολογικές ή μορφολογικές ενδείξεις λοιμώδους αιτίου. Ανευρίσκεται στο 7-13% των πλακούντων.(19) Τα φλεγμονώδη κύτταρα έχουν αναγνωριστεί ως βοηθητικά Τ- λεμφοκύτταρα και ενεργοποιημένα μακροφάγα μητρικής προέλευσης, πιθανόν λόγω της ανοσολογικής μητρικής αντίδρασης.(24) Η κλινική σημασία της λαχνίτιδας αγνώστου αιτιολογίας έγκειται στο γεγονός πως συνδυάζεται με την υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη και την ισχαιμία του πλακούντα, αφού συνήθως οδηγεί στην καταστροφή του στρώματος των λαχνών και στην ελάττωση της ανταλλάξιμης περιοχής του πλακούντα. H λαχνίτιδα αγνώστου αιτιολογίας έχει την τάση να υποτροπιάζει και στις επόμενες κυήσεις.(22) Σε μικροσκοπικό επίπεδο πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από τη λοίμωξη με κυτταρομεγαλοϊό.
Summary
Angelidou S, Kostopoulou E, Mamopoulos A, Leontsini M, Mamopoulos M.
Placental examination.
Hellen Obstte Gynecol 15(2): 85-94, 2003
Placental examination provides important information not only for the course of the pregnancy, but also for the later management of mother and infant, as it plays the role of a "diaryΥΥ of the pregnancy. The examination starts in the delivery room, where all placentas should be examined by the delivering physician with documentation of the findings in a delivery room record. There are recommenced indications for pathologic examination of the placenta, for there are diagnostic placental findings for a great number of maternal, fetal or neonatal complications. Pathologic examination clarifies the pathophysiology of adverse outcome of the pregnancy, indicates management of subsequent pregnancies for those shown to have conditions that have recurrence risk, helps in the understanding of events that contribute in neurodevelopmental disorders and finally may be necessary for resolving medicological issues. A standardized protocol for placental examination and the reporting of findings, that has broad support among professional groups is necessary.
Key words: placental examination.
ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B, et al. Practise Guideline for Examination of the Placenta. Arch Pathol Lab Med 1997; 121:449-476.
2. Examination of the Placenta. In: Benirschke K, Kaufmann P, (eds). Pathology of the Human Placenta. 4rth ed. New York: SpringerΠVerlag, 2000:1-13.
3. Joshi VV. Handbook of placental pathology. New York, IgakuΠShoin, 1994.
4. Yetter JF 3rd. Examination of the Placenta. Am Fam Physician 1998; 57(5):1045-1054.
5. Baergen RN, Malicki D, Behling C, Benirschke K. Morbidity, mortality, and placental pathology in excessively long umbilical cords: retrospective study. Pediatr Dev Pathol 2001; 4(2):144-153 (Abstract).
6. Anatomy and Pathology of the Umbilical Cord and Major Fetal Vessels. In: Benirschke K, Kaufmann P, (eds). Pathology of the Human Placenta. 4rth ed. New York: SpringerΠVerlag, 2000:335-399.
7. Sienko A, Altshuler G. Meconium-Induced Umbilical Vascular Necrosis in Abortuses and Fetuses: A Histopathologic Study for Cytokines. Obstet Gynecol 1999; 94:415-420.
8. Altshuler G. Role of Placenta in Perinatal Pathology (Revisited). Pediatr Pathol & Lab Medicine 1996; 16:207-233.
9. Anatomy and Pathology of the Placental Membranes. In: Benirschke K, Kaufmann P, (eds). Pathology of the Human Placenta. 4rth ed. New York: Springer-Verlag, 2000:281-335.
10. Ferando A, Rodriques L, Rayne SC, Kraus FT. Maternal placental vasculopathy and infection: Two distinct subgroups among patients with preterm labor and preterm ruptured membranes. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:585-591.
11. Redline RW, OΥRiordan MA. Placental Lesions Associated with Cerebral Palsy and Neurologic Impairment Following Term Birth. Arch Pathol Lab Med 2000; 124:1785-1791.
12. Williams MC, OΥBrien WF, Nelson RN, Spellacy WN. Histologic Chorioamnionitis is Associated with Fetal Growth Restriction in Term and Preterm Infants. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1094-1099.
13. Brosens JJ, Pijnenborg R, Brosens IA. The myometrial junctional zone spiral arteries in normal and abnormal pregnancies. A review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1416-1423.
14. Salafia CM, Pezzullo JC, Lopez-Zeno JA, Simmens S, Minior VK, Vintzileos AM. Placental pathologic features of preterm preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1097-1105.
15. Kim YM, Chaiworapongsa T, Gomez R, Bujold E, Yoon BH, Rotmensch S, et al. Failure of physiologic transformation of the spiral arteries in the placental bed in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1137-1142.
16. Katzman PJ, Genest DR. Maternal Floor Infraction and Massive Perivillous Fibrin Deposition: Histological definitions, Association with Intrauterine Fetal Growth Restriction and Risk of Reccurence. Pediatric and Developmental Pathology 2002; 5:159-164.
17. Maternal Diseases Complicating Pregnancy: Diabetes, Tumors, Preeclampsia, Lupus Anticoagulant. In: Benirschke K, Kaufmann P, (eds). Pathology of the Human Placenta. 4rth ed. New York: Springer-Verlag, 2000:523-590.
18. Redline RW, Pappin A. Fetal Thrombotic Vasculopathy: The Clinical Significance of Extensive Avascular Villi. Hum Pathol 1995; 26:80-85.
19. Sander MC, Gilliland D, Akers C, McGrath A, Bismar T, Swart-Hills L. Livebirths with Placental Hemorrhagic Endovasculitis. Interlesional Relationships and Perinatal Outcomes. Arch Pathol Lab Med 2002; 126:157-164.
20. Sander MC, Gilliland D, Flynn MA, Swart-Hills L. Risk Factors gor Reccurence of Hemorrhagic Endovasculitis of the Placenta. Obstet Gynecol 1997; 89:569-576.
21. Ogino S, Redline RW. Villous Capillary Lesions of the Placenta: Distinctions Between Chorangioma, Chorangiomatosis, and Chorangiosis. Hum Pathol 2000; 31:945-954.
22. Legal Considerations. In: Benirschke K, Kaufmann P, (eds). Pathology of the Human Placenta. 4rth ed. New York: Springer-Verlag, 2000:903-916.
23. De La Ossa MM, Cabello-Inchausti B, Robinson MJ. Placental Chorangiosis. Arch Pathol Lab Med 2001; 125:1258.
24. Αγαπητός Ε. Αποβολές 1ου, 2ου, 3ου τριμήνου κυήσεως. Ευρήματα από τον πλακούντα. Αρχεία Παθολογικής Ανατομικής 2002; 16(Παρ. 1):118-119.
25. Infectious Diseases. In: Benirschke K, Kaufmann P, (eds). Pathology of the Human Placenta. 4rth ed. New York: Springer-Verlag, 2000: 591-684.
