Αντισύλληψη
και καρδιοπάθειες
Ν.Π. Παπαδόπουλος
Α΄ Μαιευτική & Γυναικολογική
Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο
Θεσσαλονίκης,
Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης "Παπαγεωργίου"
Αλληλογραφία:
Νικόλαος Π. Παπαδόπουλος
Κίμωνος 35 - Κ. Τούμπα
Θεσσαλονίκη 54453
Τηλ: 2310-921930
e-mail: docpap@med.auth.gr
Κατατέθηκε: 07/01/04
Εγκρίθηκε: 21/03/04
Περίληψη
H εισαγωγή και η χρήση των από του στόματος αντισυλληπτικών αποτέλεσε πραγματική
ιατρική και κοινωνική επανάσταση. Όπως όμως όλα τα φάρμακα δημιούργησε "προβλήματα"
σε άλλα συστήματα του οργανισμού. Μια τέτοια επίπτωση είναι και αυτή στο καρδιαγγειακό
σύστημα και ειδικότερα στον μηχανισμό ανάπτυξης ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Άλλωστε
είναι γνωστή η δυσμενής επίδραση των στεροειδών ορμονών και κυρίως των προγεσταγόνων
στο λιπιδαιμικό προφίλ, αφού προκαλεί μείωση της HDL χοληστερίνης και αύξηση
της LDL και των τριγλυκεριδίων, καθώς και παθολογική ανοχή στη γλυκόζη. Τα παραπάνω,
σε συνδυασμό με την παχυσαρκία, με την ηλικία, αλλά κυρίως με το κάπνισμα, αποτελούν
"ισχυρούς" προδιαθεσικούς και αιτιοπαθογενετικούς παράγοντες για την
ανάπτυξη ισχαιμικής καρδιοπάθειας και εμφράγματος του μυοκαρδίου. Μεγάλη πρόοδος
στο συγκεκριμένο θέμα επιτελέστηκε με την εισαγωγή των αντισυλληπτικών χαπιών
χαμηλής δόσης σε ορμόνες - οιστρογόνα, προγεσταγόνο.
Όροι ερευτηρίου: Αντισυλληπτικό χάπι, ισχαιμική καρδιοπάθεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, οιστρογόνα, προγεστερόνη, λιπιδαιμικό προφίλ.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η εισαγωγή των αντισυλληπτικών, με κύριο αντιπρόσωπό τους το "χάπι",
έφερε επανάσταση στις σχέσεις των δύο φύλων, οδήγησε στη λεγόμενη "σεξουαλική
επανάσταση" και συνεισέφερε στην "απελευθέρωση" των γυναικών.
Όπως όμως κάθε εξωγενής χορήγηση ουσιών, στην προκειμένη περίπτωση στεροειδών
ορμονών, είχε και αυτή κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες, μεταξύ των οποίων και
η επίδρασή τους στο κυκλοφορικό σύστημα και συγκεκριμένα στη στεφανιαία κυκλοφορία
της καρδιάς, καθώς και στα επίπεδα των λιπιδίων του αίματος και στον πηκτικό
μηχανισμό.
Πολλές μελέτες, ειδικά κατά την προηγούμενη δεκαετία, ερεύνησαν και προσπάθησαν
να δώσουν απάντηση στο ερώτημα εάν και κατά πόσο τα από του στόματος αντισυλληπτικά
αυξάνουν τον κίνδυνο της ισχαιμικής καρδιοπάθειας και εάν ασκούν και σε ποιο
βαθμό επίδραση στον μεταβολισμό των υδατανθράκων και στα λιπίδια του αίματος,
όπως στη χοληστερίνη (HDL και LDL) και στα τριγλυκερίδια.
Σε γενικές γραμμές, η ύπαρξη μεγάλου αριθμού αντισυλληπτικών σκευασμάτων με
αντίστοιχες περιεκτικότητες και αναλογίες οιστρογόνων και προγεσταγόνων, από
την πρώτη κυκλοφορία τους έως σήμερα, οδήγησε σε μη σαφή ή και αντικρουόμενα
αποτελέσματα, όσον αφορά στον κίνδυνο ισχαιμικής καρδιοπάθειας (Ι.Κ). Η γενική
εντύπωση που κυριαρχεί από την πλειοψηφία των εργασιών, είναι ότι σαφώς υφίσταται
μια δυσμενής σχέση μεταξύ του "χαπιού" και της Ι.Κ. όσο και του λιπιδαιμικού
προφίλ.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η ευρεία χρήση των από του στόματος αντισυλληπτικών δισκίων (Α.Δ.) από γυναίκες
αναπαραγωγικής ηλικίας έδωσε την αφορμή για την έρευνα της επίδρασης που αυτά
ασκούν σε παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη Ι.Κ. Αυτοί οι παράγοντες είναι
η παθολογική ανοχή στη γλυκόζη, τα αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης, η ελάττωση της
HDL χοληστερόλης και η αύξηση της LDL καιVLDL, ο σακχαρώδης διαβήτης και η παχυσαρκία.(1)
Δύο άλλοι τέτοιοι ανεξάρτητοι και ισχυροί παράγοντες είναι το κάπνισμα και η
υπέρταση.
Αυτό που γενικά έχει παρατηρηθεί είναι η σημαντική συσχέτιση της χρήσης Α.Δ.
και του καπνίσματος με την Ι.Κ.(2) Οι επιπτώσεις της χρήσης του χαπιού στο καρδιαγγειακό
σύστημα, όπως αυτές προσδιορίζονται από τις μεταβολές των λιπιδίων του αίματος,
έχουν να κάνουν με τη δόση του προγεσταγόνου, το ανδρογονικό δυναμικό του και
τις βιολογικές επιδράσεις του οιστρογόνου του χαπιού. Τα εξωγενή οιστρογόνα
αυξάνουν την HDL και την HDL2 και μειώνουν την LDL, προσφέροντας "προστασία"
έναντι της στεφανιαίας νόσου. Τα προγεσταγόνα έχουν αντίθετη δράση ανάλογα με
τη δόση, το δυναμικό και τον τύπο τους. Έτσι η νορεθιδρόνη, η οξική νορεθιδρόνη
και η διοξική εθινοδιόλη έχουν λιγότερη ανδρογονική δράση και δυναμικό, ενώ
οι γονάνες, νοργεστρέλη, και ειδικά η λεβονοργεστρέλη είναι 5-20 φορές ισχυρότερες.
Τα νεώτερα πολυφασικά Α.Δ. με μικρότερες δόσεις ορμονών έχουν μικρότερη επίδραση
στα λιπίδια, αλλά και πάλι υπάρχει σημαντική μείωση της HDL2 σε αυτά που περιέχουν
λεβονοργεστρέλη. Τα Α.Δ. που περιέχουν μόνο προγεσταγόνο ελαττώνουν την HDL2
περίπου 17-21%.(3)
Επίσης έχει βρεθεί ότι ο κίνδυνος για Ι.Κ. δεν είναι μεγαλύτερος σε γυναίκες
που έκαναν χρήση Α.Δ. στο παρελθόν, σε σχέση με αυτές που δεν έκαναν χρήση ποτέ.
Και εδώ ο κίνδυνος αυτός συνδέεται με τη μεταβολή στο λιπιδαιμικό προφίλ, δηλαδή
τη μείωση της HDL και την αύξηση της LDL και των τριγλυκεριδίων, κάτι που θεωρείται
επακόλουθο της ανδρογονικότητας του προγεσταγόνου.(4)
Με τα παραπάνω συμφωνεί και άλλη μελέτη κατά την οποία συγκρίθηκαν γυναίκες
με παρούσα χρήση Α.Δ και άλλες με παρελθούσα χρήση. Το αποτέλεσμα συνοψιζόταν
στην παρατήρηση αυξημένων επιπέδων τριγλυκεριδίων, υψηλότερης συστολικής αρτηριακής
πίεσης και χαμηλότερων επιπέδων HDL χοληστερόλης στο πλάσμα των γυναικών της
πρώτης ομάδας, παραγόντων δηλαδή που αποτελούν προδιάθεση για έμφραγμα του μυοκαρδίου.(5)
Πάντως φαίνεται πως ο κίνδυνος αυτός εξαλείφεται μετά τη διακοπή των αντισυλληπτικών.(6)
Η αιτιολογία του εμφράγματος στις χρήστριες Α.Δ. αναφέρεται ότι είναι θρομβωτική
και όχι αρτηριοσκληρωτική, και περιορίζεται σε γυναίκες άνω των 35 ετών που
συγχρόνως καπνίζουν.(7) Με βάση αυτή τη γνώση γίνεται αντιληπτό ότι ο περιορισμός
της συνταγογράφησης του "χαπιού" σε γυναίκες που δεν καπνίζουν (<10
τσιγάρα την ημέρα), χωρίς ιστορικό θρόμβωσης ή κινδύνου για θρόμβωση π.χ. νόσος
Leiden μετάλαξη του παράγοντα V και η χορήγηση σκευασμάτων "χαμηλής δόσης"
αυτομάτως ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο για θρομβωτικό αγγειακό επεισόδιο.(8,9)
Επίσης νεώτερα δεδομένα δείχνουν ότι η αγωγή με Α.Δ. σε καπνίστριες και υπό
συνθήκες stress, συνοδεύεται από την αύξηση της LDL, των τριγλυκεριδίων, του
ινωδογόνου, των περιφερικών αντιστάσεων και της καρδιακής παροχής.(10) Στα παραπάνω
αν προστεθεί και η παρατηρούμενη αύξηση του καρδιακού ρυθμού, μπορεί να υπάρξει
επαρκής κατανόηση της σχέσης του "χαπιού", του καπνίσματος και της
ισχαιμικής καρδιοπάθειας.(11)
Τρεις μεγάλες μελέτες στη Μ. Βρετανία έδειξαν αύξηση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων
και των επιπέδων του παράγοντα VIIc καθώς και του ινωδογόνου με τη χορήγηση
αυξημένων δόσεων οιστρογόνου με τα Α.Δ. Ενώ, όσον αφορά στο προγεσταγόνο, η
δράση του είχε να κάνει με την αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Συνολικά και στις
τρεις εργασίες βρέθηκε αυξημένη επίπτωση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων με τη
χρήση της μεστρανόλης, στις δύο από τις τρεις βρέθηκε αύξηση της αρτηριακής
νόσου με τη χρήση της οξικής νορεθιστερόνης και στη μία από τις τρεις αύξηση
της Ι.Κ. με τη χρήση υψηλότερων δόσεων λεβονοργεστρέλης.(12) Επίσης, άλλες έρευνες
έδειξαν σχέση μεταξύ των Α.Δ. και του λεγόμενου συνδρόμου-Χ, που χαρακτηρίζεται
από πλημμελή ανοχή γλυκόζης και υπερινσουλιναιμία μαζί με άλλες βιοχημικές και
λειτουργικές διαταραχές.(13)
Πλέον πρόσφατες μελέτες θέτουν τα πράγματα στην πραγματική τους διάσταση, αναφέροντας
ότι αυξημένος κίνδυνος για έμφραγμα του μυοκαρδίου υπάρχει μόνο στις χρήστριες
Α.Δ. που είναι βαριές καπνίστριες. Σε αυτή την υποομάδα ο σχετικός κίνδυνος
για έμφραγμα ήταν 4,2 (95% CI 1,4-16.6) στις μόνιμες χρήστριες Α.Δ. σε σχέση
με αυτές που δεν χρησιμοποίησαν ποτέ, 4,9 (1,2-23,6) για παρούσες χρήστριες
και 4,0 (1,3-16,2) σε πρώην χρήστριες. Η παραπάνω αύξηση του κινδύνου πρέπει
να υπολογισθεί σε σχέση με τον απόλυτο κίνδυνο Ι.Κ., που για την ηλικία αυτή
είναι έτσι κι αλλιώς μικρός. Έτσι, 5880 γυναίκες πρέπει να λαμβάνουν το "χάπι"
για έναν χρόνο για να έχουμε ένα παραπάνω θρομβοεμβολικό επεισόδιο και 1060
γυναίκες που είναι "βαριές" καπνίστριες πρέπει να το παίρνουν για
έναν επίσης χρόνο για να υπάρξει ένα παραπάνω έμφραγμα μυοκαρδίου.(14)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Οι καρδιοπάθειες αποτελούν μείζον πρόβλημα και για τις γυναίκες και είναι υπεύθυνες
για το 28% των θανάτων γυναικών στις ΗΠΑ. Τα συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά
"επεμβαίνουν" σε τρεις μηχανισμούς: α) στον μεταβολισμό των λιπιδίων,
β) στον μεταβολισμό των υδατανθράκων και γ) στον μηχανισμό της αιμόστασης. Οι
διαταραχές αυτών των μηχανισμών ουσιαστικά αποτελούν και τους προδιαθεσικούς
παράγοντες για καρδιαγγειακές νόσους. Σχεδόν όλοι οι ερευνητές συμφωνούν ότι
ο κίνδυνος για Ι.Κ. αναφέρεται κυρίως στις γυναίκες που κάνουν χρήση Α.Δ., καπνίζουν
και είναι μεγαλύτερες των 36 ετών. Ο κίνδυνος, τέλος, είναι μειωμένος με τη
χρήση των αντισυλληπτικών νεότερης γενιάς, χαμηλής περιεκτικότητας σε οιστρογόνο
και προγεσταγόνο, αλλά εξαρτάται και από τον τύπο του προγεσταγόνου(15) (πίνακας
1).
Ως γενικό συμπέρασμα θα μπορούσαμε να θέσουμε την αρχή που ισχύει για κάθε φαρμακευτική
αγωγή, ότι κάθε φάρμακο είναι αποδοτικό και με τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες,
όταν τίθενται οι κατάλληλες ενδείξεις χρήσης του και λαμβάνονται υπόψη οι πιθανές
αντενδείξεις. Υπό αυτό το πρίσμα θα λέγαμε ότι η χρήση των αντισυλληπτικών χαμηλής
περιεκτικότητας σε οιστρογόνο και προγεστερόνη είναι αρκετά ασφαλές όσον αφορά
στην επίπτωση ισχαιμικής καρδιοπάθειας, σε γυναίκες μικρότερες των 36 ετών που
δεν είναι βαριές καπνίστριες.(16)
Summary
Papadopoulos N.
Contraceptives and cardiovascular diseases.
Hellen Obstet Gynecol 16(2):206-209, 2004
The introduction and use
of oral contraceptives, constituted real medical and social revolution. However,
there are many side effects on other organism's systems. Such an effect is this
on the cardiovascular system and especially in the mechanism of coronary heart
disease development.
Steroids in OCs have been shown to interfere with lipid metabolism, leading
to increased LDL and triglycerides and decreased HDL and impaired glucose tolerance.
The above, in relation with the obesity, age and especially cigarette smoking
are very strong predisposition factors for ischemic cardiopathy and myocardial
infarction. There was great progress on this subject with the introduction of
the low-dose (low estrogen and low progestin) oral contraceptives.
Key words:
Oral contraceptive pill, coronary heart disease, myocardial infarction, estrogens,
progestogens, lipidemic profile.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Crook D, Godsland IF, Wynn V. Oral contraceptives and coronary heart disease:
modulation of glucose tolerance and plasma lipid risk factors by progestins.
Am J Obstet Gynecol 1988; 158(6 Pt 2):1612-1620.
2. Hennekens CH. Risk factors for coronary heart disease in women. Cardiol Clin
1998; 16(1):1-8.
3. Derman RJ. Oral contraceptives and cardiovascular risk. Taking a safe course
of action. Postgrad Med 1990; 88(4):119-122.
4. Assman G, Davignon J, Fernandez Cruz A, Gotto AM Jr, Jacotot B, Lewis B,
et al. Women and ischemic cardiopathy. Rev Clin Esp 1989; 185(6):308-315.
5. Leaf DA, Bland D, Schaad D, Neighbor WE, Scott CS. Oral contraceptive use
and coronary risk factors in women. Am J Med Sci 1991; 301(6):365-368.
6. No authors listed. Cardiovascular risk of oral contraceptives. Low, and mainly
in women at risk. Prescrire Int 1998; 7(36):118-124.
7. Thorneycroft IH. Oral contraceptives and myocardial infarction. Am J Obstet
Gynecol 1990; 163(4 Pt 2):1393-1397.
8. Schwartz JB. Oral contraceptive therapy in women: drug interactions and unwanted
outcomes. J Gend Specif Med 1999; 2(6):26-29.
9. La Vecchia C. Sex hormones and cardiovascular risk. Hum Reprod 1992; 7(2):162-167.
10. Davis MC. Oral contraceptive use and hemodynamic, lipid, and fibrinogen
responses to smoking and stress in women. Health Psychol 1999; 18(2):122-130.
11. Masson CL, Gilbert DG. Cardiovascular and mood responses to quantified doses
of cigarette smoke in oral contraceptive users and nonusers. J Behav Med 1999;
22(6):589-604.
12. Meade TW. Risks and mechanisms of cardiovascular events in users of oral
contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1988; 158(6 Pt 2):1646-1652.
13. Wynn V. Oral contraceptives and coronary heart disease. J Reprod Med 1991;
36(3 suppl):219-225.
14. Mant J, Painter R, Vessey M. Risk of myocardial infarction, angina and stroke
in users of oral contraceptives: an updated analysis of cohort study. Br J Obstet
Gynaecol 1998; 105(8):890-896.
15. Petitti D, Sidney S, Quesenberry CP. Oral contraceptive use and myocardial
infarction. Contraception 1998; 57:143-155.
16. Godsland IF, Crook D, Wynn V. Coronary heart disease risk markers in users
of low-dose oral contraceptives. J Reprod Med 1991; 36(3 Suppl):226-237.
