Αντισύλληψη και λοχεία

Α. Μαμόπουλος
Α. Δανιηλίδης

Γ' Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ.
Γ.Π.Ν.Θ. "Ιπποκράτειο"
Αλληλογραφία:
Α. Μαμόπουλος
Γ' Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ.
Γ.Π.Ν.Θ. "Ιπποκράτειο"
Κωνσταντινουπόλεως 49
546 42 Θεσσαλονίκη
Τηλ.: 2310892120
e-mail: amamop@spark.net.gr
Κατατέθηκε: 19/11/03
Εγκρίθηκε: 29/01/04

Περίληψη
Η περίοδος της λοχείας χαρακτηρίζεται από δραματικές μεταβολές του σώματος της γυναίκας. Ο συνδυασμός αυτών με τα υψηλά επίπεδα της προλακτίνης, τουλάχιστον στις γυναίκες που θηλάζουν, δημιουργούν, τελικά, ένα μοναδικό περιβάλλον από ενδοκρινολογικής απόψεως. Χρειάζεται, κατά συνέπεια, βαθιά γνώση αυτής της μοναδικότητας από τον μαιευτήρα, για να μπορέσει να συμβουλεύσει σωστά τη λεχωίδα σχετικά με την ιδανικότερη για εκείνη μέθοδο αντισύλληψης, τόσο από άποψη ασφάλειας όσο κι από άποψη αποτελεσματικότητας. Ο θηλασμός αποτελεί από μόνος του μια εξαιρετικά αποτελεσματική μέθοδο αντισύλληψης, τουλάχιστον για τους πρώτους 6 μήνες μετά τον τοκετό. Οι περισσότερες ορμονικές μέθοδοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια του θηλασμού αλλά και μετά από αυτό το διάστημα, αφού εξηγηθούν πρώτα στη μητέρα οι επιφυλάξεις που υπάρχουν σχετικά με την επίδρασή τους στην ποσότητα του μητρικού γάλακτος, αλλά και στην πιθανή επίδρασή τους στο νεογνό. Όσον αφορά, δε, τις μηχανικές μεθόδους αντισύλληψης, δεν φαίνεται να δημιουργούν κανένα πρόβλημα στη μητέρα ή στο νεογνό. Για τις λεχωίδες που δεν θηλάζουν, μετά την πάροδο 6 εβδομάδων από τον τοκετό μπορεί ουσιαστικά να επιλεγεί οποιαδήποτε μέθοδος αντισύλληψης.

Όροι ευρετηρίου: Λοχεία, αντισυλληπτικά δισκία, ενδομήτριο σπείραμα, υποδόρια εμφυτεύματα.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η ιστορία της αντισύλληψης είναι αρκετά μεγάλη. Εντούτοις, η αναγκαιότητα ελέγχου της γονιμότητας καθίσταται όλο και πιο επιτακτική στις μέρες μας. Η σύγχρονη γυναίκα επιδιώκει έναν ή το πολύ δύο τοκετούς κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής της ζωής. Ιδιαίτερα στην τελευταία δεκαετία παρατηρήθηκε μεγάλη αύξηση στον αριθμό των διαθέσιμων μεθόδων αντισύλληψης. Επιπλέον, καθημερινά έχουμε όλο και περισσότερες ερευνητικές αποδείξεις τόσο για την ασφάλεια όσο και για την αποτελεσματικότητα αυτών των μεθόδων, καθεμιά από τις οποίες έχει τη δική της ιδιαιτερότητα όσον αφορά στον τρόπο δράσης της. Πριν λοιπόν δοθεί η συμβουλή για την καταλληλότερη μέθοδο αντισύλληψης, πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψιν παράγοντες σχετικοί με: α) την αποτελεσματικότητα της προτεινόμενης μεθόδου, β) την ευκολία χρήσης, γ) την ηλικία, δ) την προσωπική κοινωνική κατάσταση (καριέρα, εργασία, οικονομική κατάσταση), ε) τις σχετικές και απόλυτες αντενδείξεις ανάλογα με το ιατρικό ιστορικό κάθε γυναίκας.(1)
H λοχεία είναι η περίοδος των 6 εβδομάδων μετά τον τοκετό, κατά την οποία προσαρμόζεται και παλινδρομεί το σώμα της μητέρας στην πριν τον τοκετό κατάσταση.(2) Στο διάστημα αυτό επέρχονται σημαντικές αλλαγές στον γεννητικό σωλήνα, στο καρδιαγγειακό, στο αναπνευστικό αλλά και στο αναπαραγωγικό σύστημα της γυναίκας.
Η αντισύλληψη στη λοχεία είναι μία πρόκληση για κάθε νέο ζευγάρι, στην οποία ο γυναικολόγος καλείται να δώσει τη σωστή συμβουλή. Όλο και περισσότερα ζευγάρια επιζητούν μία αξιόπιστη μέθοδο αντισύλληψης αμέσως μετά τον τοκετό. Μερικές φορές μάλιστα, για ιατρικούς λόγους, η αντισύλληψη κατά την περίοδο της λοχείας είναι επιτακτική. Οι ειδικές ανάγκες και συνθήκες της λοχείας πρέπει να λαμβάνονται υπόψη από τον γυναικολόγο, ώστε να γίνει η ορθότερη επιλογή. Ίσως, μάλιστα, η αναζήτηση της κατάλληλης μεθόδου αντισύλληψης πρέπει να ξεκινά αρκετά πριν από τον τοκετό, ώστε να γίνει η κατά το δυνατόν ορθότερη επιλογή σύμφωνα με τις ανάγκες αλλά και τις ιδιαιτερότητες κάθε γυναίκας.

ΘΗΛΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ
Μετά τον τοκετό κάθε γυναίκα περνά μια περίοδο φυσιολογικής υπογονιμότητας. Για γυναίκες που δεν θηλάζουν, αυτή η περίοδος δεν διαρκεί περισσότερο από 6 εβδομάδες (μέσος όρος για την πρώτη ωοθυλακιορρηξία μετά τον τοκετό είναι 45 ημέρες). Αμέσως μετά από αυτό το χρονικό διάστημα η αντισύλληψη είναι αναγκαία, εάν φυσικά μία νέα εγκυμοσύνη δεν είναι επιθυμητή.(4,5)
Για γυναίκες που έχουν επιλέξει τον θηλασμό, η περίοδος της ανωοθυλακιορρηξίας μπορεί να παραταθεί. Ο θηλασμός μπορεί να αποτελέσει μία πάρα πολύ ικανοποιητική μέθοδο, ώστε να παραταθεί η περίοδος της αμηνόρροιας. Συγκεκριμένα, ο θηλασμός έχει ως αποτέλεσμα την ελαττωμένη απελευθέρωση της GnRH από τον υποθάλαμο, μειώνοντας έτσι την παραγωγή από την υπόφυση τόσο της FSH όσο και της LH.(19,20) Επιπρόσθετα, οι β-ενδορφίνες που παράγονται με τον θηλασμό προκαλούν μείωση της παραγωγής της ντοπαμίνης και κατά συνέπεια αύξηση της προλακτίνης. Τα επίπεδα της προλακτίνης φθάνουν τα 40 έως 50ng/ml και αυξάνονται μέχρι και 20 φορές μετά από κάθε θηλασμό. Αποτέλεσμα όλων αυτών είναι η ανωοθυλακιορρηξία. Πρόσφατες μελέτες της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (Π.Ο.Υ.) αποκαλύπτουν ότι, εάν ο θηλασμός είναι πλήρης ή σχεδόν πλήρης, για τους πρώτους έξι μήνες οι πιθανότητες ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης είναι 0,9-1,2%. Εντούτοις, στους 12 μήνες το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 7,5%. Η μέθοδος είναι αξιόπιστη,(21) αρκεί ο θηλασμός: 1) να αρχίζει όσο το δυνατόν συντομότερα μετά τον τοκετό, 2) να γίνεται συχνά, ανάλογα με τη ζήτηση από το νεογνό και όχι προγραμματισμένα, ακόμη και όταν η μητέρα ή το παιδί είναι αδιάθετοι, 3) να μην παρεμβάλλονται μεγάλα χρονικά διαλείμματα, 4) να πραγματοποιείται ημέρα και νύχτα και, φυσικά, 5) χωρίς να χορηγούνται πρόσθετα παράγωγα διατροφής (τεχνητό γάλα). Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι ότι: α) έχει υψηλό ποσοστό επιτυχίας, β) είναι εύκολη, γ) αρχίζει αμέσως μετά τον τοκετό, δ) δεν έχει παρενέργειες, ε) δεν παρεμποδίζει τη συνουσία, στ) συμβαδίζει με κοινωνικές και θρησκευτικές πρακτικές, ζ) παρέχει άριστη θρέψη στο νεογνό, η) μεταφέρει σημαντικές ποσότητες ανοσοσφαιρινών από τη μητέρα προς το νεογνό και θ) ενισχύει τους δεσμούς μητέρας-νεογνού. Ακόμη, σύμφωνα με την Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής, ο θηλασμός ελαττώνει την πιθανότητα λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού, διάρροιας, ωτίτιδας, λοιμώξεων του ουροποιητικού και νεκρωτικής εντεροκολίτιδας στο νεογνό. Πιθανό μειονέκτημα του αποκλειστικού θηλασμού, χωρίς τη συμπληρωματική χορήγηση οποιασδήποτε άλλης μορφής τροφής είναι, ίσως, ο περιορισμός της ελευθερίας κινήσεων της μητέρας, στοιχείο που μπορεί να αποτελέσει ανασταλτικό παράγοντα για κάποιες γυναίκες.(24)
Σύμφωνα με τον Π.Ο.Υ.(25) πρέπει να πληρούνται τα ακόλουθα κριτήρια, ώστε να επιτευχθεί με ασφάλεια αμηνόρροια με τον θηλασμό:
· Ο θηλασμός πρέπει να γίνεται τουλάχιστον δέκα φορές (μικρής διάρκειας) ή έξι φορές (μεγάλης διάρκειας) το εικοσιτετράωρο.
· Η χορήγηση επιπρόσθετων στοιχείων διατροφής δεν πρέπει να ξεπερνά τα 30ml/εβδομάδα τον πρώτο μήνα, τα 60ml/εβδομάδα τον δεύτερο μήνα και τα 90ml/εβδομάδα τον τρίτο μήνα κ.τ.λ.
· Ο θηλασμός πρέπει να γίνεται όλο το 24ωρο και δεν πρέπει να υπάρχουν μεγάλα χρονικά διαλείμματα μεταξύ των γευμάτων.
Άρα ο θηλασμός μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέθοδος αντισύλληψης με ασφάλεια αμέσως μετά τον τοκετό και για τους πρώτους έξι μήνες, αρκεί να είναι πλήρης. Τα επιπρόσθετα πλεονεκτήματά του, όσον αφορά στην ανάπτυξη του νεογνού, τον καθιστούν ιδανική επιλογή αντισύλληψης κατά τη διάρκεια της λοχείας.(25)

ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΣΤΗ ΛΟΧΕΙΑ
Τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά δισκία (οιστρογόνο + προγεστερινοειδές) δρουν αναστέλλοντας την ωοθυλακιορρηξία, ελαττώνοντας τη διαπερατότητα της τραχηλικής βλέννης, αλλά και αναστέλλοντας την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου. Όσον αφορά στη χρήση τους, οι μέχρι τώρα μελέτες δεν έχουν αποδείξει ότι είναι επιβλαβή για το νεογνό, όταν η νέα μητέρα έχει επιλέξει τον θηλασμό ως μέθοδο διατροφής του νεογνού. Έχει όμως βρεθεί ότι τα οιστρογόνα ελαττώνουν την ποσότητα του παραγόμενου μητρικού γάλακτος, γεγονός το οποίο ίσως να μπορεί να επιδράσει αρνητικά στην ανάπτυξη του νεογνού. Οι Croxatto et al και Peralta et al σε μελέτες τους έδειξαν ότι μπορεί να υπάρξει μείωση έως και 41,9% στην παραγωγή του γάλακτος με τη χρήση αντισυλληπτικών που περιέχουν οιστρογόνα.(13,14) Υπάρχει, επίσης, η πιθανότητα τα στεροειδή να επηρεάζουν το ενζυμικό σύστημα του ήπατος, το οποίο είναι ακόμη ανώριμο στο νεογνό.
Το Αμερικάνικο Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων υπογραμμίζει πως η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων τα οποία περιέχουν οιστρογόνα είναι αποδεκτή μετά την έκτη εβδομάδα από τον τοκετό σε γυναίκες που θηλάζουν. Για τις λεχωίδες που δεν θηλάζουν, τα πράγματα είναι πιο απλά. Τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν από την 3η με 4η εβδομάδα της λοχείας, με την προϋπόθεση, φυσικά, ότι δεν υπάρχουν γενικότερες αντενδείξεις από το ιστορικό, ενώ πρέπει να αναζητηθεί άλλη μέθοδος αντισύλληψης: α) σε γυναίκες άνω των 35 ετών, β) σε γυναίκες με πάθηση του ήπατος, γ) σε καπνίστριες, δ) σε πολύτοκες, ε) σε παχύσαρκες (Δείκτης Μάζας Σώματος <39), στ) σε υπερτασικές, ζ) σε γυναίκες με ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου, η) σε γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη, θ) σε γυναίκες που πάσχουν από ημικρανίες και ι) σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε καισαρική τομή.(10) Ακόμη και στην κατηγορία των γυναικών που δεν θηλάζουν, η χρήση συνδυασμένων αντισυλληπτικών δισκίων πριν την 3η εβδομάδα της λοχείας είναι σκόπιμο να αποφεύγεται, αφενός μεν γιατί, ούτως ή άλλως, δεν υπάρχει ωοθυλακιορρηξία, αφετέρου δε γιατί στις τρεις πρώτες εβδομάδες της λοχείας ο κίνδυνος θρομβοεμβολικού επεισοδίου είναι ιδιαίτερα αυξημένος.(6,7,17,18)
Η χρήση αντισυλληπτικού δισκίου που περιέχει μόνο προγεστερόνη (minipill) δεν έχει αρνητική επίδραση στη γαλουχία και κάποιες μελέτες δείχνουν ότι τα νεογνά των μητέρων που λαμβάνουν το minipill παρουσιάζουν φυσιολογική σωματική και νοητική ανάπτυξη. Παρόλα αυτά, υπάρχουν κάποιες αμφιβολίες όσον αφορά στην επίδραση της προγεστερόνης στο ήπαρ του νεογνού, χωρίς όμως να υπάρχουν ακόμη ξεκάθαρες απόψεις.(14) Η αντισυλληπτική του δράση ασκείται με την επίδραση του προγεστερινοειδούς στο ενδομήτριο, στο επιθήλιο των σαλπίγγων και στην παραγωγή της τραχηλικής βλέννης. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί πως εμποδίζει την ωοθυλακιορρηξία στο 40% των γυναικών. Η πρόταση του Βασιλικού Κολεγίου Μαιευτήρων και Γυναικολόγων της Μεγάλης Βρετανίας είναι ότι το minipill μπορεί να χορηγηθεί μετά την 6η εβδομάδα της λοχείας σε γυναίκες που θηλάζουν, και μετά την 21η ημέρα σε λεχωίδες που δεν θηλάζουν. Το ποσοστό επιτυχίας της μεθόδου κυμαίνεται μεταξύ 96% και 97,5%.(9,15)
Όταν μια λεχωίδα που δεν θηλάζει αναφέρει αμηνόρροια μετά την 21η ημέρα της λοχείας, πρέπει, πριν χορηγηθεί κάποια μορφή αντισύλληψης, να συστηθεί σεξουαλική αποχή διάρκειας 2 εβδομάδων, στη συνέχεια να πραγματοποιηθεί τεστ κυήσεως και μόνο αν αυτό είναι αρνητικό να προχωρήσει ο μαιευτήρας στη συνταγογράφηση του κατάλληλου σκευάσματος, αφού και πάλι συστήσει τη χρήση επιπλέον προφυλάξεων για την πρώτη εβδομάδα.(9)

ΕΝΕΣΙΜΑ ΠΡΟΓΕΣΤΑΓΟΝΑ (DEPO PROVERA™), ΕΠΙΔΕΡΜΙΚΑ ΑΥΤΟΚΟΛΛΗΤΑ (PATCHES) ΚΑΙ ΕΝΔΟΔΕΡΜΙΚΑ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΑ (IMPLANTS)
Τα ενέσιμα προγεστερινοειδή βραδείας αποδέσμευσης χορηγούνται ενδομυϊκά και δρουν απελευθερώνοντας στην κυκλοφορία του αίματος σταδιακά μικρή ποσότητα προγεστερόνης καθημερινά, αναστέλλοντας έτσι την ωοθυλακιορρηξία. Για τα σκευάσματα αυτά ισχύει ό,τι και για το minipill όσον αφορά στη γαλουχία, ότι δηλαδή δεν την επηρεάζουν.(27) Λόγω του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας, κυρίως κατά τις πρώτες ημέρες χρήσης τους, τα σκευάσματα αυτά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται πριν την 6η εβδομάδα της λοχείας και, κατά συνέπεια, πρέπει να συστηθεί η χρήση κάποιας άλλης μεθόδου αντισύλληψης από την 3η έως την 6η εβδομάδα μετά τον τοκετό. Επίσης, θεωρείται πως είναι καλύτερα να μην χορηγούνται πριν την 6η εβδομάδα της λοχείας σε γυναίκες που θηλάζουν, αφού τα ενζυμικά συστήματα του νεογνού δεν έχουν ακόμη ωριμάσει.(9) Γενικά, έχουν πολύ υψηλό ποσοστό αντισυλληπτικής επιτυχίας που φθάνει έως και το 99,5%.(10)
Τα επιδερμικά αντισυλληπτικά αυτοκόλλητα απελευθερώνουν διαμέσου του δέρματος οιστρογόνο και προγεστερινοειδές. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία, αλλά υφίστανται επιφυλάξεις ότι η επίδρασή τους είναι παρόμοια με αυτή των συζευγμένων οιστρογόνων.
Τα υποδόρια εμφυτεύματα είναι αποτέλεσμα ερευνών των τελευταίων 25 ετών. Η χρήση τους παρέχει ασφαλή και μεγάλης διάρκειας αντισύλληψη επιδρώντας στην τραχηλική βλέννα και εμποδίζοντας έτσι την είσοδο του σπέρματος. Η ποσότητα της απελευθερούμενης λεβονοργεστρέλης δεν επηρεάζει τη γαλουχία και την ανάπτυξη του νεογνού.(28,29) Μπορούν να χρησιμοποιηθούν αμέσως σε μη θηλάζουσες (21η ημέρα της λοχείας) και από την 6η εβδομάδα σε γυναίκες που θηλάζουν, με ποσοστό επιτυχίας που εγγίζει το 98,5%.(9,11)

ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΑ
Τα ενδομήτρια σπειράματα, είτε αυτά που φέρουν χαλκό είτε εκείνα που απελευθερώνουν προγεστερινοειδές (Mirena™), αποτελούν αξιόπιστη μέθοδο αντισύλληψης με ποσοστά που φθάνουν το 99%.(16) Κατά τη διάρκεια της λοχείας οι μεταβολές στο μέγεθος της μήτρας, οι συσπάσεις του μυομητρίου και η αποβολή πηγμάτων αίματος αποτελούν παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα αποβολής του σπειράματος. Βιβλιογραφικά, η εισαγωγή ενδομήτριου σπειράματος στη λοχεία είναι αποδεκτή ακόμη και αμέσως ή μέσα σε 48 ώρες από τον τοκετό ή την καισαρική τομή. Ανακοινώσεις της Παγκόσμιας Οργάνωσης Οικογενειακής Υγείας (Family Health International-FHI)* αναφέρουν πως, εάν το σπείραμα τοποθετηθεί μέσα στα δέκα πρώτα λεπτά από την υστεροτοκία, το ποσοστό αυτόματης αποβολής του σπειράματος ή αιμορραγίας είναι πολύ μικρότερο από κάθε άλλη χρονική στιγμή στη λοχεία. Ο κίνδυνος φλεγμονώδους πυελικής νόσου, όταν το ενδομήτριο σπείραμα τοποθετηθεί αμέσως μετά τον τοκετό, είναι περίπου 1,7%, ίδιος δηλαδή με εκείνον που αναφέρεται και για την τοποθέτησή του 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Επίσης, ο πιθανός κίνδυνος διάτρησης της μήτρας είναι 1/2000 σύμφωνα με το FHI*.
Τέλος, μελέτες δείχνουν πως το σπείραμα σε καμία περίπτωση δεν επηρεάζει τη γαλουχία, την ανάπτυξη του νεογνού, την ποσότητα και την ποιότητα του μητρικού γάλακτος. Εάν το σπείραμα δεν εισαχθεί τις πρώτες 48 ώρες, τότε αυτό πρέπει να γίνει την 6η εβδομάδα μετά τον τοκετό και μετά την 8η εβδομάδα μετά από καισαρική τομή σύμφωνα με το Βασιλικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων της Μεγάλης Βρετανίας (RCOG). Όσον αφορά στο σπείραμα Mirena™, πρέπει να καθυστερήσει η χρήση του τουλάχιστον έως την 6η εβδομάδα της λοχείας, καθώς μπορεί να προκαλέσει ακανόνιστες αιμορραγίες. Το Mirena™, επειδή δρα τοπικά στο ενδομήτριο, δεν επηρεάζει την ποιότητα ή την ποσότητα του μητρικού γάλακτος, ενώ από την ποσότητα λεβονοργεστρέλης που απελευθερώνει στο εσωτερικό της μήτρας μικρή μόνο ποσότητα περνάει στη συστηματική κυκλοφορία της μητέρας και μόνο το 7% αυτής εισέρχεται στο νεογνό.(26) Τέλος, μελέτες του RCOG δείχνουν ότι η εισαγωγή του σπειράματος είναι ευκολότερη, αλλά και τα ποσοστά αυτόματης αποβολής του είναι χαμηλότερα σε λεχωίδες που θηλάζουν.(9,10)
H εισαγωγή ενδομήτριου σπειράματος στη λοχεία απαιτεί αναμφισβήτητα ιδιαίτερη τεχνική κατάρτιση και πρέπει, σε κάθε περίπτωση, να αποφεύγεται η μυλομέτρηση της μήτρας.

ΦΥΣΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ
Ο έλεγχος της θερμοκρασίας του πυρήνα του σώματος της γυναίκας, η αποφυγή της σεξουαλικής επαφής κατά τη διάρκεια των πιθανών ημερών όπου μπορεί να έχει συμβεί ωορρηξία ή η μέθοδος της διακοπτόμενης συνουσίας δεν θεωρούνται αξιόπιστες μέθοδοι αντισύλληψης, ειδικά στην περίοδο της λοχείας. Οι ορμονικές μεταβολές που παρατηρούνται στη διάρκεια της λοχείας έχουν ως αποτέλεσμα τη δυσκολία τόσο στη σωστή καταγραφή των μεταβολών της θερμοκρασίας όσο και των μεταβολών της ποσότητας της τραχηλικής βλέννης. Γι' αυτό και θεωρούνται αναξιόπιστες πριν την πάροδο 6 εβδομάδων από τον τοκετό. Η διακοπτόμενη συνουσία παρουσιάζει, ούτως ή άλλως, μεγάλο ποσοστό αποτυχίας που ξεπερνά το 7%.(22)

ΣΠΕΡΜΑΤΟΚΤΟΝΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΦΡΑΓΜΟΥ
Τα ανδρικά και γυναικεία προφυλακτικά, όπως και τα σπερματοκτόνα (nonoxynol-9), μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια οποιαδήποτε στιγμή στη λοχεία.(19) Δεν επηρεάζουν την ποσότητα του μητρικού γάλακτος ή την υγεία του νεογνού. Άλλωστε τα ανδρικά προφυλακτικά, εκτός του ότι είναι αρκετά αξιόπιστα ως μέθοδος αντισύλληψης (97%), παρέχουν και προστασία έναντι των σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων. Έχει αναφερθεί πως η χρήση των σπερματοκτόνων μπορεί να αποτελέσει λύση και για το πρόβλημα της ξηρότητας του κόλπου που παρατηρείται κατά τη συνουσία στη λοχεία, αν και από μόνα τους, χωρίς προφυλακτικό, παρέχουν πολύ μικρότερη ασφάλεια ως μέθοδος αντισύλληψης. Μπορούν όμως να χρησιμοποιηθούν για μικρή χρονική περίοδο στη λοχεία με σχετική ασφάλεια έως την έναρξη της ορμονικής αντισύλληψης.
Τα κολπικά διαφράγματα είναι καλύτερα να χρησιμοποιούνται τουλάχιστον 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Δεν επηρεάζουν την ποσότητα ή την ποιότητα του μητρικού γάλακτος, αλλά λόγω των αλλαγών που συμβαίνουν στα έσω γεννητικά όργανα κατά τη λοχεία μπορεί να παρατηρηθεί μεταβολή στο απαιτούμενο μέγεθος του διαφράγματος.(9,10)

ΣΤΕΙΡΟΠΟΙΗΣΗ
Η στειροποίηση μπορεί να πραγματοποιηθεί αμέσως μετά τον τοκετό. Ο ιδανικός ίσως χρόνος είναι αφού η λεχωίδα συνέλθει από το στρες του τοκετού και διασφαλιστεί η καλή υγεία του νεογνού. Ειδικά στις πρώτες 48 ώρες της λοχείας η ανεύρεση των σαλπίγγων είναι πιο εύκολη λόγω του μεγέθους της μήτρας, και η απολίνωσή τους μπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια της καισαρικής τομής ή με μικρής έκτασης λαπαροτομία. Εάν, πάντως, η στειροποίηση δεν πραγματοποιηθεί μέσα στις 48 πρώτες ώρες από τον τοκετό, τότε πρέπει να αναβληθεί τουλάχιστον για 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Η στειροποίηση ως μέθοδος δεν επηρεάζει τη γαλουχία, αλλά μελέτες έχουν δείξει πως, όταν εφαρμοστεί κατά τη διάρκεια της λοχείας, υπάρχουν περισσότερες πιθανότητες η μητέρα να αλλάξει τελικά γνώμη.(3,8,12)
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ
Για τις γυναίκες που δεν χρησιμοποιούν κάποια αξιόπιστη μέθοδο αντισύλληψης, η χορήγηση επείγουσας αντισύλληψης με τη μορφή των δισκίων Λεβονοργεστρέλης ή συνδυασμού Οιστρογόνου-Προγεστερινοειδούς έχει θέση και στην περίοδο της λοχείας. Όπως είναι γνωστό, η αποτελεσματικότητά της εξαρτάται σε μέγιστο βαθμό από το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε μεταξύ της συνουσίας και της χορήγησής της (95% σε <24 ώρες, 85% σε <48 και >24 ώρες, 58% σε <72 και >48 ώρες).(23) Η χρήση της επείγουσας ορμονικής αντισύλληψης μπορεί να γίνει με ασφάλεια κατά τη διάρκεια της λοχείας ακόμη και σε γυναίκες που θηλάζουν.(9,10) Επίσης, η εισαγωγή του σπειράματος, ως εναλλακτική μέθοδος επείγουσας αντισύλληψης, μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη σε αρκετές περιπτώσεις, όπως παραδείγματος χάρη στην περίπτωση εκείνη που έχουν μεσολαβήσει περισσότερες από 72 ώρες από τη συνουσία.(10)

Summary
Mamopoulos Α, Daniilidis A.
Contraception during the puerperium.
Hellen Obstet Gynecol 16(2):236-241, 2004

The puerperium is characterized by the dramatic changes that occur at the woman's body. The combination of these changes and the high levels of prolactin that circulate, at least in the blood of the lactating women, result in a unique endocrinologic milieu. Consulting properly a woman that has just delivered, regarding the safety and the efficacy of contraception demands a high level of knowledge of all these changes on behalf of the Obstetrician. Lactation can be an extremely efficient contraceptive method, at least during the first 6 months after delivery. Most hormonal methods can be used during the period of lactation as long as the woman understands the precautions regarding their influence on the production of the breast milk as well as their effect on the development of the neonate. As for the barrier methods, they don't appear to interfere with either the mother's or the neonate's health. For those women that have chosen not to breastfeed, practically any contraceptive method can be chosen 6 weeks after delivery.

Key words: Puerperium, contraceptive pills, intrauterine contraceptive device, subdermal implants.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Walling M. Contraception for the postnatal woman. Br J of Sex Med 1993; 24-25.
2. Senanayake P, Liyanage R. The Postpartum period. Saunders WB 1999; P167-179.
3. Guillebaud J. Contraception/sterilisation after pregnancy. Churchill Livingstone 1999; 167-489.
4. Labbok MH, et al. Multicenter study of the lactational amenorrhea method. Contraception 1997; 55(6):327-336.
5. Vekenmans M. Postpartum contraception: The lactational amenorrhea method. Eur J Reprod Health Care 1997; 2(2):105-111.
6. Hormonal contraception. ACOG Techical Bulletin Oct 1994; 198.
7. Diaz S, et al. Fertility regulation in nursing women. Contraception 1997; 56(4):224-232.
8. Peterson HB, et al. The risk of pregnancy after tubal sterilisation. Am J Obstet Gynecol 1996; 174(4):1161-1168.
9. Abstracts of Family planning Theoretical course. Beela Reed. Harrow Northwick Park 2003.
10. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care of the RCOG. Guidelines for the emergency contraception. London, UK:FFP&RHC 1998.
11. Hatcher RA, et al. Contraceptive Technology,16th rev ed. New York: Irving Publishers 1994; 5-2:113.
12. Smith GL, et al. Comparative risks and costs of male and female sterilization. Am J Pub Health 1985; 75(4):370-374.
13. Croxatto HB, et al. Fertility regulation in nursing women: IV. Longterm influence of a low-dose combined oral contraceptive initiated at day 90 postpartum upon lactation and infant growth. Contraception 1983; 27(1):27-38.
14. Koetsawang S. The effects of contraceptive methods on the quality and quantity of breast milk. Int J Gynaecol Obstet 1987; 25(Suppl): 115-127.
15. Kennedy KI, et al. Premature introduction of progestin- only contraceptive methods during lactation. Contraception 1997; 55(6):347-350.
16. Chen JH, et al. The comparative trial of Tcu 380a IUD and progesterone releasing vaginal ring used by lactating women. Contraception 1998; 57(4):371-379.
17. Peralta O. Fertility regulation in nursing women: V. Long-term influence of low dose combined oral contraceptive initiated at day 90 postpartum upon lactation and infant growth. Contraception 1983; 27(1):27-38.
18. Tankeyoon M. Effects of hormonal contraceptives on milk volumes and infant growth. WHO Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Task Force on Oral Contraceptives. Contraception 1984; 30(6):505-522.
19. Saarakoshi S. Contraception during lactation. Ann Med 1993; 25:181-184.
20. McNeilly AS. Suckling and the control of gonadotropin secretion. In Knobil E, Neil JD, Ewing LI, Greenwald GS, Market CL, Pfaff DW (eds).The physiology of reproduction. New York, Raven Press, 1998:2323-2349.
21. Short RV, Lewis PR, Renfre MB, Shaw G. Contraceptive effects of extended lactational amenorrhea: beyond the Bellagio Consensus. Lancet 1991; 337:715-717.
22. Vessey M, Lawless M, Yeates D. Efficacy of different contraceptive methods. Lancet 1982; 1:841-843.
23. Faculty of Family planning and Reproductive Health Care. Emergency contraception: recommendations for clinical practice. April 2000.
24. Labbok MH. Breast feeding and contraception. N Engl J Med 1983; 308:51 (Letter).
25. Labbok MH, Hight-Laykaran V, Peterson AE et al. Multicenter study of the Lactational Amenorrhea method(LAM): I. Efficacy,duration,and implications for clinical application. Contraception 1997; 55:327-336.
26. Mirena prescribing information. Berlex Lab, Inc. Montville, NJ.
27. Pardthaisong T, Yenchit C, Gray R. The long term growth and development of children exposed to Depo-Provera during pregnancy and lactation.
28. Diaz S. Contraceptive implants and lactation. Contraception 2002; 65:39-46.
29. Schiappace V, Diaz S, Zepeda A. Health growth of infants breastfed by Norpland contraceptive implants users: a six year follow up study. Contraception 2002; 66:57-65.

HOMEPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα