Iatriki on line

Αντισύλληψη πάνω από τα 35 χρόνια

Ε. Αναγνώστου

Μαιευτήρας Γυναικολόγος, Α΄ Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ.
Κατατέθηκε: 15/11/03
Εγκρίθηκε: 26/01/04

Περίληψη
Σήμερα υπάρχουν αρκετές ασφαλείς και αποτελεσματικές αντισυλληπτικές μέθοδοι για γυναίκες μεγαλύτερες των 35 ετών. Η ορμονική αντισύλληψη μετά από κλινικές μελέτες θεωρείται ασφαλής παρά τις αντίθετες γνώμες που αρχικά επικράτησαν, και ιδιαίτερα τα ορμονικά σκευάσματα χαμηλής δοσολογίας. Τα αντισυλληπτικά δισκία προσφέρουν επίσης και μη αντισυλληπτικά οφέλη. Και ενώ τα νεώτερα προγεστερινοειδή που περιέχονται στα αντισυλληπτικά δισκία ενοχοποιήθηκαν για μια ελαφρώς αρνητική επίπτωση στο λιπιδαιμικό προφίλ, κλινικά δεν φαίνεται να υπάρχει παράλληλη αύξηση των καρδιαγγειακών νόσων. Τα ενδομήτρια σπειράματα αναγνωρίζονται ως πολύ ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος αντισύλληψης. Ο αυξημένος κίνδυνος φλεγμονής σχετίζεται περισσότερο με τη διαδικασία εισαγωγής των σπειραμάτων. Οι μέθοδοι του φραγμού παρέχουν αξιόπιστη αντισυλληπτική προστασία, ο βαθμός της οποίας ποικίλει ανάλογα με την επιπρόσθετη μέθοδο που θα χρησιμοποιηθεί για την αποφυγή των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων. Η χειρουργική στειροποίηση παραμένει δημοφιλής μεταξύ των ζευγαριών της περιεμμηνοπαυσιακής ηλικίας. Οι φυσικές μέθοδοι οικογενειακού προγραμματισμού είναι ασφαλείς αλλά λιγότερο χρησιμοποιούμενες. Τέλος, όλες οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερωθούν για τις μεθόδους της επείγουσας αντισύλληψης.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Αν και οι γυναίκες που πλησιάζουν στην εμμηνόπαυση δεν είναι τόσο γόνιμες όσο στα 20 χρόνια τους, παρόλα αυτά ο κίνδυνος για ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη είναι υπαρκτός. Οι ωορρηξίες μπορεί να συνεχίζονται κανονικά ή και σποραδικά για αρκετά χρόνια πριν την εμμηνόπαυση. Οι Kaufer(1) και συν. παρατήρησαν ότι μεταξύ των περιεμμηνοπαυσιακών γυναικών κάποιες με διαταραγμένη έμμηνο ρύση επιστρέφουν σε κανονική καθώς μπαίνουν στην εμμηνόπαυση. Αν και μερικές εγκυμοσύνες μπορεί να είναι ευπρόσδεκτες στα μεσήλικα ζευγάρια, οι περισσότερες είναι ανεπιθύμητες. Αυτό εξάγεται από το γεγονός ότι το 59% των εκτρώσεων συμβαίνει σε γυναίκες μεγαλύτερες των 40 ετών, το δεύτερο μεγαλύτερο ποσοστό μετά την εφηβεία.(2) Οι φυσικές μέθοδοι αντισύλληψης, όπως η μέθοδος του ρυθμού, είναι λιγότερο αξιόπιστες.
Ευτυχώς στις γυναίκες άνω των 35 ετών έχουμε να προσφέρουμε μια ευρεία ποικιλία αντισυλληπτικών μεθόδων. Στις ορμονικές μεθόδους ανήκουν τα χαμηλής δοσολογίας αντισυλληπτικά δισκία, τα εμφυτεύματα β-λεβονογεστρέλης (Norplant) και μεδροξυπρογεστερόνης(Depo-Provera). Στις μη ορμονικές μεθόδους συμπεριλαμβάνονται τα ενδομήτρια σπειράματα(IUD), οι μέθοδοι του φραγμού και η χειρουργική στειροποίηση. Η επείγουσα αντισύλληψη αποτελεί επίσης εναλλακτική μέθοδο.

ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ
Με ποσοστό αποτυχίας μόνο 2% τα αντισυλληπτικά δισκία (Ocs) αντιπροσωπεύουν έναν αποτελεσματικό τρόπο ελέγχου των γεννήσεων (πίνακας 1), ασφαλή, ο οποίος προσφέρει και μη αντισυλληπτικά οφέλη (πίνακας 2) σε υγιείς μη καπνίζουσες γυναίκες άνω των 35 ετών. Σήμερα συνταγογραφούνται σκευάσματα που περιέχουν 35 μικρογραμμάρια οιστρογόνου ή και λιγότερο, δόσεις δηλαδή πολύ μικρότερες από αυτές που περιείχαν τα αντισυλληπτικά στις δεκαετίες του 1960 και 1970. Αποδείχθηκε ότι ελαττώνουν τις εξάψεις, την απώλεια αίματος κατά την έμμηνο ρύση (σημαντικό όφελος για τις ασθενείς με συμπτωματικά λειομειώματα)(3) και αυξάνουν την οστική πυκνότητα.

Αύξηση του ανώτερου ορίου ηλικίας
Εθνικές μελέτες στην Αμερική ανέδειξαν σημαντική αύξηση της χρήσης Ocs χαμηλής δοσολογίας μεταξύ 35-45 ετών. Αυτή η μεταβολή αποτελεί σαφώς αντανάκλαση της απόφασηςτου FDA και του αμερικάνικου κολεγίου Μαιευτήρων και Γυναικολόγων για την αφαίρεση του ανώτερου ορίου ηλικίας στη χρήση των Ocs. Τώρα πλέον οι οργανισμοί αυτοί υποστηρίζουν τη συνταγογράφηση των Ocs σε υγιείς μη καπνίζουσες γυναίκες άνω των 35 ετών. Παρόλα αυτά ο παράγων ηλικία συνεχίζει να αποσπά αδικαιολόγητο φόβο μεταξύ γενικών ιατρών και ασθενών. Έτσι το χάπι δεν χορηγείται σε μεγάλες ομάδες γυναικών. Μόνο περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες καπνίστριες ή με σοβαρό ιατρικό πρόβλημα, όπως σακχαρώδης διαβήτης, ανεξέλεγκτη υπέρταση, δεν είναι υποψήφιες για τη λήψη Ocs (πίνακας 3).
Άλλη εσφαλμένη αντίληψη είναι η ότι αθροιστική διάρκεια της χρήσης των αντισυλληπτικών δισκίων θα πρέπει να περιορίζεται. Αυτή η αντίληψη εσφαλμένα επικρατεί, παρά τα πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα ότι τα μη αντισυλληπτικά οφέλη των αντισυλληπτικών αυξάνονται με τη διάρκεια χρήσης τους (π.χ. προστασία από τον καρκίνο του ενδομητρίου και των ωοθηκών).(4,5)

Καρδιαγγειακό
Υπάρχουν αβάσιμες απόψεις ότι με τη χρήση Ocs στις περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχουμε δυσμενείς επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό και αύξηση του καρκίνου του μαστού. Στην πραγματικότητα, τα χαμηλής δόσης Ocs δείχνουν να προσφέρουν προστατευτικά οφέλη στο καρδιαγγειακό. Αν και μπορεί να υπάρχει ένας ελάχιστα αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε πρόσφατες ή παλαιότερες χρήστριες αντισυλληπτικών, ο επιπρόσθετος κίνδυνος, αν υπάρχει, είναι μικρός, ακόμη και μετά από μακρόχρονη λήψη.(6) Τα παλαιότερα δεδομένα που βασίζονταν σε χάπια πολύ υψηλότερων δόσεων από αυτά που χρησιμοποιούνται σήμερα ενίσχυαν τη συσχέτιση μεταξύ των οιστρογόνων και της φλεβικής θρόμβωσης, των εμφραγμάτων και των εγκεφαλικών επεισοδίων. Ακόμη και όταν η περιεκτικότητα των οιστρογόνων ελαττώθηκε, το περιεχόμενο προγεσταγόνο ενοχοποιήθηκε για δυσμενή επίπτωση στα λιπίδια. Όμως, και οι δύο απόψεις έχουν αδρανήσει μετά από πολυάριθμες μελέτες που έδειξαν ότι δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών νόσων μεταξύ συγχρόνων και παλαιότερων χρήστριων Ocs.(7-10) Έτσι, ενώ τα προγεσταγόνα έχουν πραγματικά δυσμενή επίδραση στο κλάσμα των λιποπρωτεϊνών με ελάττωση των επιπέδων της HDL και αύξηση της LDL, αυτό κλινικά δεν μεταφράζεται σε αύξηση της αθηρογένεσης, και επιπλέον η καρδιοπροστατευτική επίδραση της χαμηλής δόσης των οιστρογόνων στην αγγείωση των στεφανιαίων επισκίασε τη δυσμενή αλλαγή του λιποπρωτεϊνικού προφίλ.
Πρόσφατα υπήρξε η άποψη ότι το καινούργιο προγεσταγόνο, η δεσογεστρέλη, αύξησε το ποσοστό της φλεβικής θρόμβωσης. Η ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας έδειξε ότι το ποσοστό κινδύνου είναι 2 στις 10000, σε σχέση με 1 στις 10000 μεταξύ αυτών που λάμβαναν άλλο σκεύασμα αντισυλληπτικού.(11-13) Αυτή η διπλάσια αύξηση σε απόλυτο αριθμό αντανακλά μια πολύ μικρή διαφορά. Αν και τα προγεσταγόνα μπορεί να επιδράσουν στον πηκτικό μηχανισμό, οι δόσεις που χρησιμοποιούνται για αντισύλληψη έχουν ελάχιστη δυσμενή επίδραση στη θρομβογέννεση. Εξαιρούνται οι γυναίκες που έχουν ενδογενή προδιάθεση για υπερπηκτικότητα, όπως 1/5000 γυναίκες με ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ΙΙΙ ή 1/160000 με ανεπάρκεια πρωτεΐνης C. Έχει πλέον εξακριβωθεί ότι η κληρονομική έλλειψη της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S και της αντιθρομβίνης ΙΙΙ ευθύνονται για το 70% των περιπτώσεων φλεβικής θρόμβωσης.(14) Από τότε που ανακαλύφθηκε η αντίσταση στην πρωτεΐνη C (APCR), η επίπτωση θρομβοεμβολικής νόσου από κληρονομική προδιάθεση φτάνει στο 40%.
Τώρα πλέον οι περισσότεροι ιατροί συνταγογραφούν τα OCs που περιέχουν 20μg (0,02mg) αιθυλοιστραδιόλης. Αν τα οιστρογόνα σχετίζονται με θρομβωτικές επιπλοκές, φαίνεται συνετή η χρήση αντισυλληπτικών με τη μικρότερη αποτελεσματική δόση. Γνωρίζουμε την καρδιοπροστατευτική δράση των οιστρογόνων χαμηλής δόσης (αλλαγή του λιπιδαιμικού προφίλ με ελάττωση της LDL, διαστολή των στεφανιαίων αγγείων λόγω χάλασης των λείων μυϊκών ινών) αλλά και ότι οι υψηλότερες δόσεις προάγουν την υπερπηκτικότητα. Παρόλα αυτά δεν υπάρχουν αρκετά βιβλιογραφικά δεδομένα για την επίπτωση των χαμηλής δόσης αντισυλληπτικών στα καρδιαγγειακά επεισόδια και στις θρομβώσεις.

Καρκίνος μαστού
Οι επιπτώσεις από τη λήψη ΟCs στον καρκίνο του μαστού, αν και κοινοποιήθηκαν ευρέως, δεν φαίνεται να είναι καλά τεκμηριωμένες. Η πλειονότητα των επιδημιολογικών μελετών αποτυγχάνει συνεχώς να καταδείξει αυξημένο κίνδυνο. Μεμονωμένες μελέτες έχουν σποραδικά αναγνωρίσει την ύπαρξη ομάδων αυξημένου κινδύνου, χωρίς όμως να μπορούν να ταυτοποιήσουν τις ομάδες αυτές. Μία από τις μεγαλύτερες σε πληθυσμό μελέτες, η "CASH study",(6) που συμπεριέλαβε γυναίκες με σύγχρονη ή προηγούμενη λήψη αντισυλληπτικών, έδειξε ότι μπορεί να υπάρχει ένας αυξημένος κίνδυνος μόνο σε μια μικρή ομάδα γυναικών, στις οποίες η διάγνωση του καρκίνου του μαστού έγινε πριν από την ηλικία των 35 ετών. Αντίθετα, η ίδια μελέτη έδειξε ότι μεταξύ των γυναικών που η διάγνωση του καρκίνου του μαστού έγινε μετά τα 45 έτη, η επίπτωση της νόσου ήταν χαμηλότερη στις γυναίκες που είχαν χρησιμοποιήσει αντισυλληπτικά σε σχέση με αυτές που δεν χρησιμοποίησαν. Αν, λοιπόν, λάβουμε υπόψη το γεγονός ότι ο καρκίνος του μαστού είναι σπάνιος πριν την ηλικία των 35 ετών και αυξάνεται σαφώς η συχνότητά του μετά τα 45 έτη, συμπεραίνουμε το προστατευτικό αποτέλεσμα των αντισυλληπτικών.

Γυναικολογικός καρκίνος
Συσχετίζοντας τη λήψη των αντισυλληπτικών με το γυναικολογικό καρκίνο βρήκαμε αρκετά βιβλιογραφικά δεδομένα που υποστηρίζουν ότι οι γυναίκες, οι οποίες χρησιμοποιούν για μακρό χρονικό διάστημα αντισυλληπτικά δισκία, απολαμβάνουν μείωση κατά 50% του κινδύνου για καρκίνο των ωοθηκών, και αυτή η προστασία ισχύει τουλάχιστον για 15 χρόνια μετά τη διακοπή τους.(4,16) Για τον καρκίνο του ενδομητρίου παρατηρείται μείωση του κινδύνου τουλάχιστον κατά 40% για τις μακροχρόνιες χρήστριες, και αυτό οφείλεται στο προστατευτικό αποτέλεσμα των προγεσταγόνων.(17)

Οστική πυκνότητα
Ένα ακόμη μη αντισυλληπτικό όφελος ειδικά στις περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είναι η αύξηση της οστικής πυκνότητας. Υπάρχουν πολλές μελέτες που δείχνουν ότι γυναίκες που λάμβαναν για μακρό διάστημα αντισυλληπτικά έφτασαν στην περιεμμηνόπαυση με πολύ μεγαλύτερη οστική μάζα από αυτές που δεν λάμβαναν ορμονική αντισύλληψη.(18-20)

Αποτελεσματικότητα
Η αποτελεσματικότητα των εμφυτευμάτων λεβονογεστρέλης και μεδροξυπρογεστερόνης είναι συγκρίσιμη με τη χειρουργική στειροποίηση. Η αντισυλληπτική τους όμως ικανότητα είναι αντιστρέψιμη και μακράς διάρκειας, χωρίς να παρέχουν μη αντισυλληπτικά οφέλη. Είναι γνωστό ότι τα προγεσταγόνα αυξάνουν την οστική πυκνότητα. Αν και στατιστικώς επηρεάζουν δυσμενώς το κλάσμα των λιποπρωτεϊνών, δεν φαίνεται κλινικά να εμπλέκονται στα καρδιαγγειακά συμβάματα ή στην αυξημένη θνητότητα. Τα αντισυλληπτικά που περιέχουν μόνο προγεσταγόνο είναι χρήσιμα στις γυναίκες με παρενέργειες από τα οιστρογόνα.
Παρόλη τη σχετική ασφάλεια αυτών των αντισυλληπτικών μεθόδων, δεν είναι σωστό να συνεχίζεται η χρήση τους όταν δεν υπάρχει ωορρηξία. Τότε είναι σωστό να αντικατασταθούν με σκευάσματα ορμονικής υποστήριξης. Φυσικά το ερώτημα είναι πώς θα αναγνωρισθεί η εμμηνόπαυση, αφού υπάρχει η αιμορραγία από απόσυρση κάθε μήνα λόγω του ομαλού κύκλου των αντισυλληπτικών. Η απάντηση είναι απλή. Κάθε χρόνο ελέγχουμε τα επίπεδα της FSH από την 5 έως την 7 ημέρα ενός διαστήματος ελεύθερου ορμονών. Αν η FSH είναι μεγαλύτερη των 30mIU/ml, σημαίνει αρχή της εμμηνόπαυσης. Τότε είναι συνετή η ελάττωση της δόσης σε αυτή της ορμονικής υποκατάστασης.
Ο έλεγχος στις υγιείς γυναίκες άνω των 35 ετών που χρησιμοποιούν Ocs περιλαμβάνει test Παπανικολάου, μαστογραφία, μέτρηση σακχάρου 2 ώρες μετά το γεύμα και έλεγχο των λιπιδίων κάθε έτος.

ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟ ΣΠΕΙΡΑΜΑ
Το ενδομήτριο σπείραμα (IUD) είναι η αντισυλληπτική μέθοδος που ταιριάζει ιδιαίτερα στην περιεμμηνοπαυσιακή γυναίκα. Αν και είναι ασφαλές για τις γυναίκες που καπνίζουν ή έχουν άλλες αντενδείξεις λήψης αντισυλληπτικών, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθούν από τις έγκυες ή τις αλλεργικές στο χαλκό ή τις γυναίκες που έχουν προβλήματα του γεννητικού συστήματος. Υπάρχουν δύο είδη IUD: αυτά που περιέχουν χαλκό στο κάθετο σκέλος και αυτά που περιέχουν προγεστερόνη.
Ο κίνδυνος φλεγμονής από το IUD περιορίζεται στις 20 πρώτες ημέρες από την εισαγωγή,(21) γεγονός που αναδεικνύει ότι το ίδιο το σπείραμα δεν προδιαθέτει σε φλεγμονή, αλλά περισσότερο ευθύνονται οι μη καλές συνθήκες αντισηψίας κατά την εισαγωγή του. Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικού κατά την εισαγωγή δεν έδειξε σημαντικά οφέλη.(22,23) Τα μονοκλωνικά υλικά που χρησιμοποιούνται στο άκρο του IUD δεν ενοχοποιούνται για ανιούσα φλεγμονή, όπως συνέβαινε με παλαιότερα υλικά.
Η σύγχρονη άποψη για την ανάπτυξη πυελικής φλεγμονής αρκετό καιρό μετά την τοποθέτηση του σπειράματος υποστηρίζει πως αυτή οφείλεται στους πολλαπλούς ή μολυσματικούς σεξουαλικούς συντρόφους. Τα IUD δεν βρέθηκε να αυξάνουν τη συχνότητα των πυελικών φλεγμονών στις μονογαμικές γυναίκες. Βεβαίως, τα IUD δεν προστατεύουν από τις σεξουαλικώς μεταδιδόμενες ασθένειες. Έτσι, ιδανική γυναίκα για την τοποθέτηση IUD είναι η πολύτοκος με αμοιβαία μονογαμική σχέση, κατάσταση που αντιπροσωπεύει τις περισσότερες περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Όλα τα IUD που χρησιμοποιούνται σήμερα έχουν ποσοστό απόρριψης 1%. Αν και μπορεί να συμβεί κύηση με το σπείραμα στη σωστή θέση, ο κίνδυνος σαλπιγγικής κύησης είναι μικρότερος στο IUD με προγεστερόνη λόγω της επίδρασης της τελευταίας στην κινητικότητα των σαλπίγγων.
Η αποτελεσματικότητα των IUD σχετίζεται με τη γαμετοτοξική τους δράση.(25) Δηλαδή, δεν είναι μια συσκευή με πρώιμη εκτρωτική δράση, αλλά σκοτώνει το σπέρμα κατά την είσοδό του από την ενδομήτρια κοιλότητα στις σάλπιγγες.(26-28) Προκαλούν επίσης απελευθέρωση κυττοκινών από τα πολυμορφοπύρηνα που συσσωρεύονται στο ενδομήτριο. Ο χαλκός είναι επίσης κυτταροτοξικός, ενώ, και αν ακόμη συμβεί γονιμοποίηση, η άσηπτη φλεγμονή δημιουργεί αφιλόξενο περιβάλλον για εμφύτευση.(28)

ΜΕΘΟΔΟΙ ΦΡΑΓΜΟΥ
Οι μέθοδοι του φραγμού προσφέρουν το πρόσθετο πλεονέκτημα της προστασίας από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, παράλληλα με την αποτελεσματική αντισύλληψη. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα σπερματοκτόνα, τα ανδρικά και γυναικεία προφυλακτικά, το διάφραγμα και η τραχηλική καλυπτρίδα.

Σπερματοκτόνα
Χρησιμοποιούνται μόνα τους ή με την προσθήκη άλλης μεθόδου φραγμού όπως διάφραγμα ή προφυλακτικό. Διατίθενται σε μορφή αφρού, κρέμας ζελέ ή κολπικού υπόθετου. Τα υπόθετα πρέπει να εισάγονται 10-15min πριν την επαφή, ώστε να υπάρχει χρόνος τήξης και απελευθέρωσης της σπερματοκτόνου ουσίας. Οι άλλες μορφές πρέπει να τοποθετούνται λίγο πριν την επαφή. Το monoxynol-9 είναι βακτηριοκτόνο για το γονόκοκκο και τα χλαμύδια, και ιοκτόνο για τον ιό papilloma, του έρπη, της ηπατίτιδας Β και του ιού HIV. Η δράση αυτή έχει αποδειχθεί in vitro, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι παρέχουν αξιόπιστη προστασία από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Σε αυτό συμβάλλουν και διάφοροι άλλοι παράγοντες, όπως η ενδοκυττάρια παρουσία του ιού, η ύπαρξη αμυχών στη γυναίκα κ.λπ. Αλλαγές στη φυσιολογική χλωρίδα του κόλπου και του pH μεταβάλλουν επίσης τη μολυσματικότητα. Το ποσοστό αποτυχίας των σπερματοκτόνων είναι περίπου 20%.

Ανδρικό προφυλακτικό
Είναι η παλαιότερη μορφή από τις μεθόδους φραγμού, διατίθεται σε latex, πολυουρεθάνη ή φυσικές μεμβράνες. Οι τελευταίες έχουν πόρους και επιτρέπουν τη δίοδο ιών, μη παρέχοντας έτσι αποτελεσματική προστασία από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Το ποσοστό αποτυχίας είναι 12% και μειώνεται περισσότερο με την ταυτόχρονη χρήση σπερματοκτόνου. Εάν πρέπει να χρησιμοποιηθεί λιπαντικό, αυτό θα πρέπει να είναι υδατοδιαλυτό (π.χ. K-Y jelly), γιατί σε άλλη περίπτωση υπάρχει κίνδυνος διάλυσης του latex.

Γυναικείο προφυλακτικό
Πρόκειται για σωλήνα πολυουρεθάνης με έναν κλειστό δακτύλιο, ο οποίος προσαρμόζεται στο ανώτερο μέρος του κόλπου αποκλείοντας τον τράχηλο (όπως το διάφραγμα), και έναν ανοικτό δακτύλιο ο οποίος φτάνει μέχρι την είσοδο του κόλπου, ώστε να προστατεύει από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Το ποσοστό αποτυχίας είναι 20%.

Διάφραγμα
Το διάφραγμα είναι καλυπτρίδα από λάστιχο με ελαστικό άκρο, το οποίο προσαρμόζεται στο ανώτερο άκρο του κόλπου (υπάρχουν αρκετά μεγέθη), με σκοπό τον αποκλεισμό του τραχήλου. Δεν δρα μόνο σαν μηχανικός φραγμός, αλλά και σαν χώρος αποθήκευσης της σπερματοκτόνου γέλης. Πρέπει να τοποθετείται 6 ώρες πριν την επαφή και να μένει στη θέση του και μετά την επαφή. Πριν από κάθε επαναλαμβανόμενη επαφή πρέπει να τοποθετείται νέα ποσότητα σπερματοκτόνου, χωρίς να αφαιρείται το διάφραγμα. Το υλικό από λάστιχο είναι λιγότερο αποτελεσματικό στην προστασία από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα σε σχέση με το latex. Το ποσοστό αποτυχίας είναι 18%.

Τραχηλικές καλύπτρες
Πρόκειται για θολωτά διαμορφωμένες καλύπτρες από λάστιχο, οι οποίες προσαρμόζονται εφαρμοστά στον τράχηλο. Πρέπει να τοποθετούνται τουλάχιστον 48 ώρες πριν την επαφή και να αφαιρούνται 8 ώρες αργότερα. Σε περίπτωση επανάληψης της επαφής δεν χρειάζεται επανατοποθέτηση σπερματοκτόνου. Προσαρμόζεται καλύτερα στον τράχηλο των άτοκων γυναικών, γι' αυτό και στις πολύτοκες το ποσοστό αποτυχίας είναι μεγαλύτερο. Γενικά, το ποσοστό αποτυχίας είναι 18%.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΕΙΡΟΠΟΙΗΣΗ
Η γυναικεία ή η ανδρική χειρουργική στειροποίηση μπορεί να συμπεριληφθεί και στις μεθόδους φραγμού. Είναι μια επιλογή για ζευγάρια που αποφάσισαν οριστικά και αμετάκλητα τη μη περαιτέρω τεκνοποίηση. Στην Αφρική η απολίνωση των σαλπίγγων φτάνει μέχρι τις 700.000 τον χρόνο και η βαζεκτομή στους άντρες τις 400.000. Η τελευταία μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία ακόμη και στα εξωτερικά ιατρεία. Η απολίνωση των σαλπίγγων γίνεται λαπαροσκοπικά ή μέσω μικρής λαπαροτομής, συνήθως με γενική αναισθησία. Το ποσοστό αποτυχίας είναι 0,3%. Σε περίπτωση γονιμοποίησης μετά από απολίνωση των σαλπίγγων η πιθανότητα εξωμήτριας κύησης είναι υψηλή (13-70% ανάλογα με την εγχειρητική τεχνική).

ΦΥΣΙΚΟΙ ΤΡΟΠΟΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ
Οι τρόποι αυτοί στηρίζονται στην αναγνώριση της γόνιμης περιόδου και στην αποχή κατά την περίοδο αυτή. Αυτές οι μέθοδοι είναι η μέθοδος του ρυθμού, η μέτρηση της θερμοκρασίας του σώματος και η εκτίμηση της σύστασης της τραχηλικής βλέννης (Billing method). Το ποσοστό αποτυχίας αυτών των μεθόδων είναι 20%. Οι περιεμμηνοπαυσιακές ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται πως αυτές οι μέθοδοι είναι αβάσιμες, διότι στηρίζονται στη σταθερότητα της περιόδου, η οποία δεν είναι ομαλή αυτή την περίοδο.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ
Πολλές γυναίκες δεν είναι ενημερωμένες για αυτές τις εναλλακτικές μεθόδους που θα μπορούσαν να ελαττώσουν τον ρυθμό των εκτρώσεων.
Οι ορμονικές μέθοδοι είναι αποτελεσματικές, αν ληφθούν μέσα σε 72 ώρες από την επαφή χωρίς προφύλαξη. Επίσης, ένα IUD μπορεί να εισαχθεί μέσα σε 5-7 ημέρες. Αν στην ημέρα της ωορρηξίας υπάρξει ανεπιφύλακτη επαφή, η πιθανότητα σύλληψης είναι 15-30%. Στην περίπτωση αυτή η ορμονική αντισύλληψη είναι αποτελεσματική, περίπου στο 70% αποτρέπει τη σύλληψη.(30)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Υπάρχουν αρκετά αποτελεσματικές αντισυλληπτικές μέθοδοι για γυναίκες άνω των 35 ετών. Τα ορμονικά σκευάσματα και κυρίως τα αντισυλληπτικά δισκία χαμηλής δοσολογίας, θεωρούνται πλέον ασφαλή, όπως προκύπτει από τις μελέτες, παρά τις αρχικά αντίθετες απόψεις. Αν και τα προγεσταγόνα που χρησιμοποιούνται στα αντισυλληπτικά, επηρεάζουν ελαφρώς αρνητικά το λιποπρωτεϊνικό προφίλ, δεν φαίνεται να υπάρχει παράλληλη αύξηση των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Τα ενδομήτρια σπειράματα έχουν αναγνωρισθεί ως πολύ ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος. Οι μέθοδοι του φραγμού εξασφαλίζουν σε κάποιο βαθμό αξιόπιστη αντισύλληψη, ο οποίος εξαρτάται από τις επιπρόσθετες προφυλάξεις που πρέπει να λαμβάνονται για τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Η ελαττωμένη γονιμότητα των γυναικών στην περιεμμηνοπαυσιακή ηλικία εμποδίζει την ακριβή εκτίμηση των μεθόδων αυτών. Η χειρουργική στειροποίηση είναι δημοφιλής στα ζευγάρια της περιεμμηνοπαυσιακής ηλικίας. Οι φυσικές μέθοδοι οικογενειακού προγραμματισμού είναι ασφαλείς, αν και λιγότερο χρησιμοποιούμενες, όπως και η επείγουσα αντισύλληψη.

Summary
Αnagnostou E.
Contraception over 35years of age.
Hellen Obstet Gynecol 16(2):242-248, 2004

A number of safe and effective contraceptive choices exist for the woman over 35 years. With increasing experience, we have learned that hormonal methods are safe than initially thought, particularly with the lower-dose formulations. Furthermore, the pill offers many noncontraceptive health benefits. And wile progestins, have a slight adverse impact on the lipoprotein profile, there has been no parallel increase in clinical cardiovascular disease. IUD has been recognized as a very safe and effective method of contraception. The risk of associated infection seems related to the insertion procedure. Barrier methods provide somewhat reliable contraception , with varying degrees of added protection against STD. Surgical sterilization remains the most popular form of contraception among perimenopausal-aged couples. Natural family planning techniques are safe and underutilized. All woman should be counseled about the availability of postcoital contraceptive methods.

BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Kaufert PA, Gilbert P, Tale R. Defining menopausal status: The impact of longitudinal data. Maturitas 1987; 9:217-226.
2. Centers for Disease Control and Prevention: Abor-tion surveillance-United States. 1989. MMWR 41 (no. SS-5):1-33, 1992.
3. Sporoff L, Glass RH, Kase NG, et al. Clinical Gynecological Endocrinology and Infertility, ed 4. Baltimore, Williams and Wilkins, 1988.
4. Cancer and Steroid Hormone Study of the Center for Disease Control and the National Institute of Child Health and Human Development: The reduction in risk of ovarian cancer associated with oral contraceptive use. N Engl J Med 1987; 316:650-655.
5. Cancer and Steroid Hormone Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Human Development; Combination oral contraceptive use and the risk of endometrial cancer. JAMA 1987; 257:796-800.
6. Wingo PA, Lee NC, Cry HW, et al. Age-specific differences in the relationship between oral contraceptive use and breast cancer. Obstet Gynecol 1991; 78:161-170.
7. Clarkson TB, Shively CA, Morgan TM, et al. Oral contraceptives and coronary artery atherosclerosis in cynomokjus monkeys. Obstet Gynecol 1990; 75:217-222.
8. Engel HJ, Engel E, Uchtlen PR. Coronary atherosclerosis and myocardial infarction in young women: Role of oral contraceptives. Eur Heart J 1983; 4:1-8.
9. Judgutt Bl, Stevens GF, Zacks DJ, et al. Myocardial infarction, oral contraception, cigarette smoking, and coronary artery spasm in young women. Am Heart J 1983; 106:757-761.
10. Stampfer MJ, Willett WC, CoWrtz GA, et al. A prospective study of past use of oral contraceptive agents and risk of cardiovascular diseases. N Engl J Med 1988; 319:1313-1317.
11. Poulter NR. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: Results of international multicentre case-control study. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1995; 346(8990):1575-1582.
12. Meirik O. Effect of different progestagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1995; 346(899Cf):1582-1588.
13. Jick H, Jick SS, Gurewidi V, et al. Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components. Lancet 1995; 346(8990):1589-1593.
14. Dahlback B. Physiological anticoagulation: Resi-stance to activated protein C and venous thrombo-embolism. J Clin Invest 1994; 94(3):923-927.
15. Dahlback B, Cartsson M, Svensson PJ. Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C: Prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci 1993; 90(3):1004-1008.
16. Hankinson SE, Golditz GA, Hunter DJ, et al. A quantitative assessment of oral contraceptive use and the risk of ovarian cancer. Obstet Gynecol 1992; 80:708-714.
17. Oral contraceptive use and the risk of endometrial cancer. The Centers for Disease Control Cancer and Steroid Hormone Study. JAMA 1983; 249(12):1600-1604.
18. Recker RR, Davies KM, Hinders SM, et al. Bone gain in young adult women. JAMA 1992; 268:2403-2408.
19. Kleerekoper M, Brienza RS, Schultz LR, et al. Oral contraceptive use may protect against low bone mass. Arch Intern Med 1991; 151:1971-1976.
20. Kritz-Silverstein D, Barrett-Connor E. Bone mineral density in postmenopausal women as determined by prior oral contraceptive use. Am J Public Health 1993; 83:100-102.
21. Farley TMM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: An international perspective. Lancet 1992; 339:785-788.
22. Ladipo OA, Farr G, Otolorin E, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: The efficacy of prophylactic doxycycline at IUD insertion. Adv Contracept 1991; 7:43-54.
23. Sinei SKA, Schuttz KF, Lamptey PR, et al. Preventing lUD-related pelvic infection; The efficacy of prophylactic doxycycline at the time of insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:412-419.
24. Product Information. Progestasert intrauterine proge-sterone contraceptive system. Alra Corporation 1986.
25. Ortiz ME, Croxatto HB. The mode of action of lUDs. Contraception 1987; 36:37-53.
26. Segal SJ, Alvarez-Sanchez F, Adejuwon CA, et al. Absence of chorionic gonadotropin in sera of women who use intrauterine devices. Fertil Steril 1985; 44:214-218.
27. Alvarez-Sanchez F, Brache V, Fernandez E, et al. New insights on the mode or action or intrauterine devices in women. Fertil Steril 1988; 49:758-773.
28. World Health Organization. Mechanism of Action. Safety and Efficacy of Intrauterine Devices. Who Technical Reports Series 753 Geneva. World Health Organization, 1987;1-91.
29. Hatcher RA, et al. ed 16. New York. Irvington Press. 1994.
30. Trussell J, Kost K. Contraceptive failure in the United States: a critical review of the literature. Stud Fam Plann 1987; 18(5):237-283.

HOMEPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα