Αντισύλληψη στον άνδρα

 

Ι. Παπαδήμας[1]
Δ.Γ. Γουλής[2]

[1] Kαθηγητής Ενδοκρινολογίας - Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής,
Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής, Α' Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική,
Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Θεσσαλονίκη
[2]Eπιμελητής Ενδοκρινολογικής Κλινικής, ΓΝΘ "Ιπποκράτειο", Θεσσαλονίκη
Αλληλογραφία:
Ιωάννης Παπαδήμας
Μητροπόλεως 76
54622 Θεσσαλονίκη
Τηλ: 2310-229.360
e-mail: papadim@med.auth.gr
Κατατέθηκε: 07/11/03
Εγκρίθηκε: 30/01/04

 

Περίληψη
Κάθε μέθοδος αντισύλληψης τόσο στον άνδρα όσο και στη γυναίκα κρίνεται με βάση μια σειρά χαρακτηριστικών που περιλαμβάνουν την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα, την αναστρεψιμότητα, την αποδοχή και το κόστος της. Η βαζεκτομή είναι μια αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος με πολύ περιορισμένη όμως αποδοχή σε μεγάλες ομάδες ανδρών. Από την άλλη μεριά για τις ορμονικές μεθόδους ανδρικής αντισύλληψης υπάρχει ανάγκη περισσότερων μελετών, ώστε να προσδιορισθούν τα χαρακτηριστικά τους και να εισαχθούν στην κλινική πράξη ως αξιόπιστη εναλλακτική λύση της γυναικείας αντισύλληψης.

Όροι ευρετηρίου: Ανδρική αντισύλληψη, βαζεκτομή, ορμονική αντισύλληψη, τεστοστερόνη, προγεσταγόνο, GnRH-ανάλογα.

1. ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
H αντισύλληψη στον άνδρα είναι ένας τομέας που εμφανίζει σαφώς μικρότερη ανάπτυξη σε σύγκριση με την αντισύλληψη στη γυναίκα. Το γεγονός αυτό φαίνεται παράξενο, καθώς πίσω από την ανδρική αντισύλληψη βρίσκεται το εκδηλωμένο ενδιαφέρον κρατών με ιδιαίτερο πρόβλημα υπερπληθυσμού όπως η Κίνα, η Ινδία και η Ινδονησία,(1) αλλά και γυναικείων οργανώσεων που διακηρύσσουν ότι ο άνδρας θα πρέπει να αναλάβει τις ευθύνες που του αναλογούν στον τομέα του οικογενειακού προγραμματισμού.
Ουσιαστικά υπάρχουν τρεις μέθοδοι αντισύλληψης στον άνδρα(2) (σχήμα 1). Στο κεφάλαιο αυτό θα αναπτυχθούν η βαζεκτομή και οι ορμονικές μέθοδοι αντισύλληψης, ενώ οι μέθοδοι φραγμού έχουν συζητηθεί σε άλλο κεφάλαιο.

2. ΒΑΖΕΚΤΟΜΗ
2.1. Επιδημιολογία

Η βαζεκτομή (vasectomy) είναι η αμφοτερόπλευρη διατομή ή απολίνωση των σπερματικών πόρων (σχήμα 2). Αν και στην Ελλάδα αποτελεί πρακτικά σπάνια μέθοδο αντισύλληψης, σε παγκόσμιο επίπεδο είναι αρκετά διαδεδομένη, καθώς την έχουν εφαρμόσει 50 εκατομμύρια άνδρες που αντιστοιχούν στο 5% των παντρεμένων ζευγαριών. Το ποσοστό χρήσης της παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις από χώρα σε χώρα. Η βαζεκτομή είναι εξαιρετικά δημοφιλής στη Νέα Ζηλανδία, στην οποία έχει χρησιμοποιηθεί ως κύριος τρόπος αντισύλληψης στο 1/4 των ζευγαριών, ενώ ακολουθεί η Κίνα με 1 στα 12 ζευγάρια. Μια πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη έδειξε ότι στο Sichuan, μια επαρχία της Κίνας με πληθυσμό 100 εκατομμυρίων, πέντε φορές περισσότεροι άνδρες αποδέχονται τη βαζεκτομή από ό,τι οι γυναίκες αποδέχονται την απολίνωση των σαλπίγγων.(3) Στις ΗΠΑ η μέθοδος χρησιμοποιείται σε ποσοστό 11% και προτιμάται από παντρεμένους άνδρες ηλικίας άνω των 40 ετών υψηλού μορφωτικού και οικονομικού επιπέδου.(4)

2.2. Τεχνικές
Κατά τον κλασσικό τρόπο η βαζεκτομή πραγματοποιείται με τομή του όσχεου. Πρόσφατα όμως φαίνεται να έχει επικρατήσει μια μέθοδος απλής παρακέντησης του όσχεου και απομόνωσης του σπερματικού πόρου.(5) Ο τελευταίος απολινώνεται αμφοτερόπλευρα με καυτηρίαση, clip ή μη απορροφήσιμο νήμα. Στην Κίνα έχει αναπτυχθεί μια παραλλαγή κατά την οποία ο πόρος δεν απολινώνεται, αλλά εγχύεται σε αυτόν μικρή ποσότητα σιλικόνης. Σε κάθε περίπτωση με τη χρήση των νεότερων τεχνικών η βαζεκτομή είναι μια μικρή επέμβαση που μπορεί να πραγματοποιηθεί στο εξωτερικό ιατρείο με τοπική αναισθησία σε ελάχιστο χρόνο.(6)

2.3. Συμβουλευτική
Η βαζεκτομή αποτελεί μικρή χειρουργική επέμβαση και είναι δυνατό να συνοδεύεται από επιπλοκές. Επιπρόσθετα, όπως κάθε αντισυλληπτική μέθοδος, χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένα ποσοστά επιτυχίας και αναστρεψιμότητας. Για αυτόν το λόγο απαιτείται η ενημέρωση του ζευγαριού πριν την εφαρμογή της. Στις ΗΠΑ αυτό πραγματοποιείται με μια συμβουλευτική συνάντηση κατά την οποία συζητούνται: α) η δυνατότητα χρήσης άλλων αντισυλληπτικών μεθόδων, β) η πιθανότητα μη αναστρεψιμότητας της μεθόδου, γ) η πιθανότητα αποτυχίας της μεθόδου, δ) οι διαθέσιμες δυνατότητες σε περίπτωση αλλαγής γνώμης και ε) η εγχειρητική τεχνική.

2.4. Αποτελεσματικότητα
Η βαζεκτομή είναι εξαιρετικά αποτελεσματική μέθοδος με ποσοστό αποτυχίας σαφώς μικρότερο του 1% των ζευγαριών.(7) Ο έλεγχος της επιτυχίας πραγματοποιείται συνήθως με δύο σπερμοδιαγράμματα, από τα οποία το πρώτο πραγματοποιείται σε 10 έως 12 εβδομάδες μετά την επέμβαση, ώστε να δοθεί αρκετός χρόνος για την εξαφάνιση των σπερματοζωαρίων περιφερικά του σημείου της απολίνωσης. Το δεύτερο σπερμοδιάγραμμα πραγματοποιείται σε 16 έως 20 εβδομάδες μετά την επέμβαση, ώστε να επιβεβαιωθεί η αζωοσπερμία και να αποκλεισθεί η αυτόματη αποκατάσταση της βατότητας του σπερματικού πόρου.(8) Αν και η αζωοσπερμία επιτυγχάνεται τέσσερις μήνες μετά την επέμβαση σε ποσοστό 95%, η γονιμοποιητική ικανότητα θεωρείται ότι μειώνεται σημαντικά σε μία μόλις εβδομάδα.(9) Σε κάθε περίπτωση δίνεται η οδηγία στον άνδρα πως εξακολουθεί να είναι γόνιμος μέχρι το σπερμοδιάγραμμα να αποδείξει την παρουσία μόνιμης αζωοσπερμίας.

2.5. Αναστρεψιμότητα
Το 2‰ των ανδρών που έχουν υποστεί βαζεκτομή ζητούν την αποκατάσταση της βατότητας του σπερματικού πόρου. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί στο 30% έως 60% των περιπτώσεων.(10) Ως αίτια μη επίτευξης εγκυμοσύνης μετά την αποκατάσταση της βατότητας θεωρούνται η γυναικεία υπογονιμότητα, η δυσλειτουργία της επιδιδυμίδας και η ανάπτυξη αντισπερματικών αντισωμάτων. Σε μία πρόσφατη ανασκόπηση κύριοι παράγοντες για την επιτυχία της αποκατάστασης βρέθηκαν να είναι η μικροχειρουργική τεχνική που χρησιμοποιήθηκε, η εμπειρία του χειρουργού, η τεχνική της απολίνωσης, ο χρόνος από την επέμβαση και η ανάπτυξη σπερματικών κοκκιωμάτων.


Σχήμα 1. Όργανα - στόχοι της αντισύλληψης στον άνδρα και μέθοδοι αντισύλληψης.


Σχήμα 2. Βαζεκτομή (28)


Σχήμα 3. Συνδυασμένη χορήγηση τεστοστερόνης (T) και δεσογεστρέλης (DSG) ή λεβονοργεστρέλης (LNG) ως ανδρικό αντισυλληπτικό. (29)

2.6. Ασφάλεια
Αν και η βαζεκτομή θεωρείται γενικά ως ασφαλής επέμβαση, έχει κατά καιρούς συνδεθεί με μια σειρά βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Βραχυπρόθεσμες επιπλοκές: Οι συχνότερες άμεσες επιπλοκές είναι πόνος (29%),(11) αιμορραγία (14%), σπερματικά κοκκιώματα (25%)(12) και λοίμωξη (3,5%). Τα σπερματικά κοκκιώματα είναι κοκκιωματώδης ιστός που δημιουργείται σε σημεία όπου το σπέρμα εξέρχεται του αυλού του σπερματικού πόρου.(13)

Μακροπρόθεσμες επιπλοκές: Οι συχνότερες απώτερες επιπλοκές είναι το χρόνιο άλγος (6%) και η χρόνια επιδιδυμίτιδα (3%).(14) Η τελευταία είναι αποτέλεσμα της απόφραξης που προκαλείται από τη συνεχή παραγωγή σπέρματος και τη μη αποχέτευσή του από τον απολινωμένο σπερματικό πόρο. Γι' αυτόν το λόγο έχουν αναπτυχθεί δύο χειρουργικές μέθοδοι: η ανοικτή μέθοδος, κατά την οποία το περιφερικό τμήμα της απολίνωσης παραμένει ανοικτό και η κλειστή μέθοδος όπου το περιφερικό τμήμα αποφράσσεται. Η ανοικτή μέθοδος χαρακτηρίζεται από μικρό ποσοστό επιδιδυμίτιδας, αλλά και από αυξημένο ποσοστό αυτόματης αποκατάστασης της βατότητας. Ακριβώς τα αντίθετα ισχύουν για την κλειστή μέθοδο.

Αντισπερματικά αντισώματα: Η ανάπτυξη αντισπερματικών αντισωμάτων παρατηρείται σε ποσοστό 50-70%. Παλαιότερες μελέτες που συσχέτιζαν τα αντισπερματικά αντισώματα με την ανάπτυξη αθηρωμάτωσης δεν έχουν επιβεβαιωθεί και δεν φαίνεται να ισχύουν.

Καρκίνος του προστάτη: Αρκετές επιδημιολογικές μελέτες ανέδειξαν πιθανή αύξηση του σχετικού κινδύνου για καρκίνωμα του προστάτη μετά από βαζεκτομή. Γι' αυτόν το λόγο το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ (ΝΙΗ) συνέστησε το 1993 μια επιτροπή ειδικών, η οποία ανασκόπησε όλα τα δεδομένα και αποφάνθηκε ότι δεν υπάρχει σχέση μεταξύ του καρκινώματος του προστάτη και της βαζεκτομής. Τα αποτελέσματα των μελετών που είχαν προηγηθεί οφείλονταν πιθανώς σε σφάλματα επιλογής (selection bias).(15)

Καρκίνωμα των όρχεων: Θεωρητικά ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου των όρχεων είναι υπαρκτός, καθώς η συνεχής παραγωγή και η μη αποχέτευση του σπέρματος μπορεί να διαταράξει το μικροπεριβάλλον των όρχεων. Ωστόσο, μετα-αναλύσεις των σχετικών μελετών έδειξαν ότι ο σχετικός κίνδυνος είναι ελαττωμένος (0,7 με διάστημα εμπιστοσύνης 0,2 έως 3,2).

2.7. Συμπεράσματα
Συμπερασματικά, η βαζεκτομή αποτελεί μια μέθοδο αντισύλληψης, η οποία εμφανίζει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Στα πλεονεκτήματα υπάγονται η μη έκθεση της γυναίκας στους κινδύνους της ορμονικής αντισύλληψης και η βέλτιστη σχέση κόστους - απόδοσης.(16) Στα μειονεκτήματα συγκαταλέγονται η μη αποφυγή των σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων και η μη καθολική αποδοχή της μεθόδου από τον ανδρικό πληθυσμό.
3. ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ
Από τα δύο επίπεδα τα οποία θα μπορούσαν να αποτελούν στόχους ορμονών, η σύγχρονη ερευνητική δραστηριότητα στρέφεται προς τον άξονα "υποθάλαμος - υπόφυση". Η ορμονική ή άλλη φαρμακευτική αντισύλληψη που στοχεύει στην επιδιδυμίδα ή στους όρχεις δεν έχει μέχρι σήμερα αποδώσει, είτε εξαιτίας μειωμένης αποτελεσματικότητας είτε εξαιτίας αυξημένης τοξικότητας.(17) Πρακτικά χρησιμοποιούνται τρία ορμονικά σχήματα ανδρικής αντισύλληψης: α) μόνο τεστοστερόνη, β) τεστοστερόνη σε συνδυασμό με προγεσταγόνα και γ) τεστοστερόνη σε συνδυασμό με GnRH-ανάλογα.

3.1. Τεστοστερόνη
Η τεστοστερόνη δρα διαμέσου μηχανισμού αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης, με αποτέλεσμα την αναστολή έκκρισης των γοναδοτροπινών και την καταστολή της σπερματογένεσης. Χρησιμοποιείται με τη μορφή ενδομυϊκής ένεσης σε υψηλές δόσεις, περίπου 200mg ανά εβδομάδα. Είναι αποτελεσματική μέθοδος, με το ποσοστό αποτυχίας να είναι 0% ανά 100 ανθρωπο-έτη, αν επιτευχθεί αζωοσπερμία και 1%, αν επιτευχθεί βαρεία ολιγο-τερατο-ασθενοζωοσπερμία (ΟΤΑ).(18) Αντίθετα, το γυναικείο αντισυλληπτικό δισκίο έχει πιθανότητα αποτυχίας 3% και το προφυλακτικό 12% ανά 100 ανθρωπο-έτη. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι: α) η μη πλήρης καταστολή της σπερματογένεσης, β) η ανάγκη ενδομυϊκών ενέσεων, γ) η αύξηση του σωματικού βάρους και δ) η ελάττωση των επιπέδων της HDL-χοληστερόλης.
Η φαρμακοκινητική των διαθέσιμων σκευασμάτων τεστοστερόνης δημιουργεί προβληματισμούς σχετικά με την αποτελεσματικότητά τους, τις ανεπιθύμητες ενέργειες, αλλά και τη συμμόρφωση των ανδρών. Γι' αυτό η έρευνα πλέον στοχεύει στην ανεύρεση και τη χρησιμοποίηση νέων μορφών ανδρογόνων, όπως για παράδειγμα ο μεγάλης διάρκειας δράσης εστέρας της 19-νορτεστοστερόνης ή το παράγωγο 7α-μεθυλ-19-νορτεστοστερόνη (5-ΜΕΝΤ). Μελετάται, επίσης, η τροποποίηση των δόσεων της τεστοστερόνης και η τροποποίηση του μεσοδιαστήματος μεταξύ αυτών (για παράδειγμα 100mg έως 250mg ενανθικής τεστοστερόνης με ενδομυϊκή χορήγηση μία φορά το μήνα), καθώς και η μεταβολή του τρόπου χορήγησης της τεστοστερόνης (για παράδειγμα εμφυτεύσιμα pellets τεστοστερόνης ή ενδεκανοϊκή τεστοστερόνη με από του στόματος χορήγηση) (πίνακας 1).

3.2. Τεστοστερόνη και προγεσταγόνο
Ο συνδυασμός τεστοστερόνης και προγεσταγόνου δρα επίσης διαμέσου μηχανισμού αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης, με αποτέλεσμα την αναστολή της έκκρισης των γοναδοτροπινών και την καταστολή της σπερματογένεσης. Με την προσθήκη του προγεσταγόνου επιδιώκεται τόσο η μεγιστοποίηση του αποτελέσματος όσο και η εξάλειψη των ανεπιθύμητων ενεργειών της τεστοστερόνης.(19) Έχουν δοκιμασθεί κατά καιρούς διάφορα σκευάσματα, όπως η 19-νορτεστοστερόνη, η μεδροξυπρογεστερόνη, η νορεθιστερόνη, η δεσογεστρέλη και η οξική κυπροτερόνη (πίνακας 2). Ο συνδυασμός τεστοστερόνης και δεσογεστρέλης προκαλεί αζωοσπερμία ή βαρεία ΟΤΑ σε 8 έως 12 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας και επαναφορά στα αρχικά επίπεδα 12 εβδομάδες μετά τη διακοπή της (σχήμα 3).(20)
Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι: α) η μη καθολική καταστολή της σπερματογένεσης (σχήμα 3), β) η ελάττωση της παραγωγής ερυθρών αιμοσφαιρίων, γ) η ανάγκη ενδομυϊκών ενέσεων, δ) η ανάγκη ανεύρεσης του βέλτιστου προγεσταγόνου και ε) η ανάγκη ανεύρεσης της βέλτιστης δοσολογίας.(21)

3.3. Τεστοστερόνη και GnRH-ανάλογα
Πρόσφατα έχουν εισαχθεί στην κλινική πράξη τα ανάλογα της GnRH. Οι GnRH-αγωνιστές προκαλούν καθολική καταστολή των γοναδοτροπινών, αλλά όχι και καθολική καταστολή της σπερματογένεσης. Οι GnRH-ανταγωνιστές εμφανίζουν θεωρητικά ταχύτερη έναρξη δράσης, αλλά οι κλινικές μελέτες είναι ελάχιστες.(22) Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι: α) το υψηλό κόστος, β) η ανάγκη συγχορήγησης τεστοστερόνης και γ) η ανάγκη ενέσεων.(23)
Η έρευνα στοχεύει στην ανάπτυξη νέων σκευασμάτων με σκοπό τη μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών και την ελάττωση του κόστους. Γίνονται προσπάθειες για τη σύνθεση ενός μη πεπτιδικού GnRH-ανταγωνιστή με δυνατότητα χορήγησης από του στόματος, καθώς και για τη σύνθεση ενός μεγάλης διάρκειας δράσης GnRH-ανταγωνιστή που θα μπορούσε να χορηγηθεί σε αραιά μεσοδιαστήματα, για να αναστείλει τη σπερματογένεση με τη σύγχρονη χορήγηση τεστοστερόνης, προκειμένου να αντιμετωπισθεί ο υπογοναδισμός. Υπό μελέτη επίσης βρίσκεται η χορήγηση GnRH εμβολίων με σκοπό την επιλεκτική ανοσοκαταστολή των γοναδοτροπινών.

4. ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ
Στις μελλοντικές προοπτικές εντάσσονται τρεις ενδιαφέρουσες κατευθύνσεις που αφορούν την καταστολή της FSH, την διυδροτεστοστερόνη (DHT) και τους εκλεκτικούς τροποποιητές του υποδοχέα των ανδρογόνων (SARMs).(24)
Η εξωγενής χορήγηση FSH έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή αντισωμάτων εναντίον της ενδογενούς FSH, με τελική κατάληξη την αζωοσπερμία χωρίς αναστολή της ενδογενούς έκκρισης τεστοστερόνης.(25) Η καταστολή της FSH μπορεί επίσης να γίνει με τη χορήγηση ανασταλτίνης. Παρόλα αυτά, σπερματογένεση έχει παρατηρηθεί ακόμη και μετά την πλήρη καταστολή της βιοδραστικής FSH, εύρημα γνωστό σε περιπτώσεις ανδρών με αδρανοποιητικές μεταλλάξεις του υποδοχέα της FSH, παρατηρήσεις που θέτουν σε αμφιβολία τον ρόλο της FSH στη διατήρηση της σπερματογένεσης.(26)
H χορήγηση DHT παρά την αυξημένη ανδρογονική δράση σε σχέση με την τεστοστερόνη έδειξε πτωχή αποτελεσματικότητα στην καταστολή της σπερματογένεσης. Ανοιχτό παραμένει το πεδίο της συγχορήγησής της με GnRH-ανταγωνιστές.(27)
Πρόσφατα ταυτοποιήθηκε μια ομάδα ουσιών με υψηλή συγγένεια και ειδικότητα με τον υποδοχέα των ανδρογόνων (SARMs). Περαιτέρω τροποποίησή τους θα διευρύνει τους ορίζοντες της ανδρικής αντισύλληψης. Ταυτόχρονα, η ανάπτυξη μη στεροειδικών ουσιών όμοιων με τον υποδοχέα της προγεστερόνης θα αντικαταστήσει τα κλασσικά προγεσταγόνα που χρησιμοποιούνται στην ορμονική αντισύλληψη στον άνδρα.

5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Κάθε μέθοδος αντισύλληψης τόσο στον άνδρα όσο και στη γυναίκα κρίνεται με βάση μια σειρά χαρακτηριστικών που περιλαμβάνουν την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα, την αναστρεψιμότητα, την αποδοχή και το κόστος της. Η βαζεκτομή είναι μια αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος με πολύ περιορισμένη όμως αποδοχή σε μεγάλες ομάδες ανδρών. Από την άλλη μεριά για τις ορμονικές μεθόδους ανδρικής αντισύλληψης υπάρχει ανάγκη περισσότερων μελετών, ώστε να προσδιορισθούν με μεγαλύτερη ακρίβεια τα χαρακτηριστικά τους και να εισαχθούν στην κλινική πράξη ως αξιόπιστη εναλλακτική λύση της γυναικείας αντισύλληψης.

Summary
Papadimas J, Goulis DG.
Male contraception.
Hellen Obstet Gynecol 16(2):249-255, 2004

Every contraceptive method in either men or women has to be measured by means of a series of parameters that include its safety, effectiveness, reversibility, acceptance and cost. Vasectomy is an effective and safe method of male contraception; nevertheless it has very low acceptance rate in large groups of men. On the other hand, more studies have to be performed in the field of hormonal male contraception methods, in order for their characteristics to be identified. Thus, hormonal contraception in men can be proved as a reliable alternative to classic hormonal contraception in women.

Key words: male contraception, vasectomy, hormonal contraception, testosterone, progestogens, GnRH- analogues

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Dunmoye O, Moodley J, Popis O. Vasectomy in developing countries. J Obstet Gynaecol 2001; 21:295-297.
2. Brady BM, Anderson RA. Advances in male contraception. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11:333-344.
3. Lin X, Li S. Vasal sterilization in China. Contraception 1993; 48:255-266.
4. Garceau L, Henderson J, Davis LJ, et al. Economic implications of assisted reproductive techniques: a systematic review. Hum Reprod 2002; 17:3090-3109.
5. Jones JS. Percutaneous vasectomy: a simple modification eliminates the steep learning curve of no-scalpel vasectomy. J Urol 2003; 169:1434-1436.
6. Menon NK, Kelly J, Norton J. Vasectomy techniques. J Fam Plann Reprod Health Care 2003; 29:172.
7. Sokal DC. Recent research on vasectomy techniques. Asian J Androl 2003; 5:227-230.
8. Meacham RB. Criteria for determining that a vasectomy has succeeded. J Androl 2003; 24:494-495.
9. Borges Junior E, Rossi-Ferragut LM, Pasqualotto FF, Rocha CC, Iaconelli Junior A. Different intervals between vasectomy and sperm retrieval interfere in the reproductive capacity from vasectomized men. J Assist Reprod Genet 2003; 20:33-37.
10. Crain DS, Roberts JL, Amling CL. Practice patterns in vasectomy reversal surgery: results of a questionnaire study among practicing urologists. J Urol 2004; 171:311-315.
11. Christiansen CG, Sandlow JI. Testicular pain following vasectomy: a review of postvasectomy pain syndrome. J Androl 2003; 24:293-298.
12. Boorjian S, Lipkin M, Goldstein M. The impact of obstructive interval and sperm granuloma on outcome of vasectomy reversal. J Urol 2004; 171:304-306.
13. Cavallaro G, Cavallaro E. Vasectomy reversal and spermatic granuloma: experimental investigation. Microsurgery 2003; 23:437-439.
14. Labrecque M, Nazerali H, Mondor M, Fortin V, Nasution M. Effectiveness and complications associated with 2 vasectomy occlusion techniques. J Urol 2002; 168:2495-2498; discussion 2498.
15. DeAntoni EP, Goktas S, Stenner J, O'Donnell C, Crawford ED. A cross-sectional study of vasectomy, time since vasectomy and prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 1997; 1:73-78.
16. Chiou CF, Trussell J, Reyes E, et al. Economic analysis of contraceptives for women. Contraception 2003; 68:3-10.
17. Kamischke A, Nieschlag E. Progress towards hormonal male contraception. Trends Pharmacol Sci 2004; 25:49-57.
18. Weber RF, Dohle GR. Male contraception: mechanical, hormonal and non-hormonal methods. World J Urol 2003; 21:338-340. Epub 2003; 2021.
19. Meriggiola MC, Farley TM, Mbizvo MT. A review of androgen-progestin regimens for male contraception. J Androl 2003; 24:466-483.
20. Kinniburgh D, Zhu H, Cheng L, Kicman AT, Baird DT, Anderson RA. Oral desogestrel with testosterone pellets induces consistent suppression of spermatogenesis to azoospermia in both Caucasian and Chinese men. Hum Reprod 2002; 17:1490-1501.
21. Turner L, Conway AJ, Jimenez M, et al. Contraceptive efficacy of a depot progestin and androgen combination in men. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:4659-4667.
22. Herbst KL. Gonadotropin-releasing hormone antagonists. Curr Opin Pharmacol 2003; 3:660-666.
23. Nieschlag E, Zitzmann M, Kamischke A. Use of progestins in male contraception. Steroids 2003; 68:965-972.
24. Lyttle CR, Kopf GS. Status and future direction of male contraceptive development. Curr Opin Pharmacol 2003; 3:667-671.
25. Pasqualotto FF, Lucon AM, Pasqualotto EB, Arap S. Trends in male contraception. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003; 58:275-283. Epub 2003; 2011.
26. Zhang FP, Pakarainen T, Poutanen M, Toppari J, Huhtaniemi I. The low gonadotropin-independent constitutive production of testicular testosterone is sufficient to maintain spermatogenesis. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100:13692-13697. Epub 12003 Oct 13629.
27. Perheentupa A, Huhtaniemi I. Male contraception--quo vadis? Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:131-137.
28. Παπαδήμας Ι, Μανταλενάκης Σ. Ενδοκρινολογία Αναπαραγωγής στον άνδρα. Θεσσαλονίκη, University Studio Press, 1993.
29. Anawalt B, Herbst K, Matsumoto A, Mulders T, Coelingh-Bennink H, Bremner W. Desogestrel plus testosterone effectively suppresses spermatogenesis but also causes modest weight gain and high density lipoprotein suppression. Fertil Steril 2000; 74:707-714.


 


 

 

HOMEPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα