Εμφυτεύματα Norplants

Α. Σόρτσης

Α΄ Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ.
Γενικό Νοσοκομείο "Παπαγεωργίου", Θεσσαλονίκης
Περιφερειακή Οδός Θεσσαλονίκης
Νέα Ευκαρπία, 56403
Τηλ: 2310693131
Fax: 2310991510
e-mail: asortsis@med.auth.gr
Κατατέθηκε: 08/11/03
Εγκρίθηκε: 12/01/04

Περίληψη
Τα εμφυτεύματα Norplants είναι υποδόρια συστήματα μεγάλης διάρκειας δράσης, που προσφέρουν μια εναλλακτική οδό απελευθέρωσης προγεστερόνης χαμηλής δοσολογίας και είναι αναστρέψιμη μέθοδος. Είναι ασφαλής τεχνική με υψηλή αποτελεσματικότητα αντισύλληψης. Ενδείκνυται για γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας, σεξουαλικά ενεργείς που επιθυμούν συνεχή αντισύλληψη.

Όροι ευρετηρίου: Αντισύλληψη, εμφυτεύματα, προγεστερόνη.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ως αντισύλληψη ορίζεται η εφαρμογή τεχνικών με σκοπό την αποφυγή μιας ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης. Η αντισύλληψη που ακολουθεί ένα ζευγάρι είναι μια προσωπική υπόθεση, στην οποία προέχει η αποτελεσματικότητα της εφαρμοζόμενης μεθόδου και πρέπει να διακρίνεται από την προσπάθεια ελέγχου της αύξησης του πληθυσμού σε παγκόσμιο ή εθνικό επίπεδο, η οποία στηρίζεται στο κόστος, στην απλότητα και την εύκολη χρήση των αντισυλληπτικών μεθόδων που εφαρμόζονται.(1)
Η ιδέα για τη χρήση υποδόριων καψιδίων για αντισύλληψη προήλθε από την παρατήρηση ότι οι ράβδοι σιλικόνης μπορεί να χρησιμοποιηθούν σαν αποθήκη για παρατεταμένη απελευθέρωση ποικίλων λιποφιλικών φαρμάκων. Τα προγεσταγόνα των αντισυλληπτικών δισκίων είναι συνθετικά παράγωγα της 17α-ΟΗ-προγεστερόνης ή της 10-νορ-τεστοστερόνης. Η νορεθιστερόνη, προγεσταγόνο πρώτης γενιάς που υποσχόταν ασφαλή επίπεδα προγεστερόνης, δεν ήταν δυνατόν να τα μεταφέρει δια μέσου των καψιδίων και να εξασφαλίσει ασφαλή αντισύλληψη. Η νοργεστριενόλη και η λεβονοργεστρέλη, προγεσταγόνα δεύτερης γενιάς, είναι αποτελεσματικές. Ωστόσο, με την νοργεστριενόλη θα μπορούσε κανείς να περιμένει μόνο για ένα χρόνο αντισυλληπτική προστασία. Οι ερευνητές, λοιπόν, αποφάσισαν να χρησιμοποιήσουν τη λεβονοργεστρέλη, γιατί αφενός μεν παραμένει και απελευθερώνεται για πέντε έτη με μεγάλη αποτελεσματικότητα, αφετέρου δε έχει ήδη χρησιμοποιηθεί ευρέως στα αντισυλληπτικά δισκία.

ΕΙΔΗ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ
Το Norplant ήταν το πρώτο είδος εμφύτευσης για αντισύλληψη και πρωτο-εμφανίσθηκε σαν κλινική δοκιμασία στη Χιλή το 1972. Η μέθοδος τελειοποιήθηκε το 1990 και εφαρμόσθηκε το ίδιο έτος στις ΗΠΑ από το Population Council, ενώ στο Ηνωμένο Βασίλειο άρχισε η εφαρμογή του το 1993. Σήμερα τα εμφυτεύματα χρησιμοποιούνται σε 45 χώρες στον κόσμο, ενώ υπολογίζεται ότι τα χρησιμοποιούν 2 εκατομμύρια γυναίκες. Δυστυχώς στην Ελλάδα δεν έχουν ευρεία εφαρμογή.(2)
Το Norplant (Leiras Pharmaceuticals Turku, Finland) είναι ένα υποδόριο εμφύτευμα μακράς δράσης, χαμηλής δοσολογίας, αναστρέψιμο. Αποτελείται από 6 λεπτά και εύκαμπτα καψίδια από σιλικόνη που περιέχουν προγεσταγόνο. Κάθε καψίδιο έχει μήκος 34mm και διάμετρο 2,44mm, ενώ περιέχει 38mm κρυσταλλική λεβονοργεστρέλη (εικόνα 1).
Παρόμοιο με το Norplant είναι το Norplant II, το οποίο ονομάζεται και Jadalle με τη διαφορά ότι αποτελείται από δύο λεπτά και εύκαμπτα καψίδια και κάθε καψίδιο έχει μήκος 44mm. Ο μειωμένος αριθμός των καψιδίων αποτελεί πλεονέκτημα τόσο κατά την τοποθέτηση όσο και την αφαίρεση του συστήματος.(3,4)
Στην πορεία αναπτύχθηκαν εμφυτεύματα με ένα μόνο καψίδιο, χρησιμοποιώντας διαφορετικά είδη προγεσταγόνων. Ένα τύπος με μονήρες καψίδιο (Uniplant) χρησιμοποιεί την οξική μεγεστρόλη, ένας δεύτερος τύπος περιέχει το προγεσταγόνο ST-1435 και το πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενος τύπος το Implanon περιέχει την εθονογεστρέλη (ENG).(5)
Το Implanon (NV Organon, Oss, The Netherlands) εμφανίσθηκε το 1999. Είναι μονήρης ράβδος μεγέθους 40mm και διαμέτρου 2mm . Περιέχει 68mg 3-κετο-δεσογεστρέλη ή εθονογεστρέλη (ENG).

Εικόνα 1. Norplant.


Εικόνα 2. Υποδόρια εμφύτευση Norplant.

Εικόνα 3. Το Impanon αποτελείται από: 1. καψίδιο Implanon, 2. βελόνη, 3. πλαστικό σώμα, (2+3 σωληνίσκος), 4. επιπωματικό σκέλος.

ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΙ ΧΡΟΝΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΤΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ
Τα εμφυτεύματα τοποθετούνται κατά προτίμηση από έμπειρους γυναικολόγους υπό άσηπτες συνθήκες. Η τεχνική της εισαγωγής είναι σε γενικές γραμμές η ακόλουθη:(6)
Με τοπική νάρκωση γίνεται τομή 3-5mm συνήθως στην έσω επιφάνεια του βραχίονα, 6-8 εκατοστά πάνω από την περιοχή του αγκώνα. Εν συνεχεία με ειδικά κατασκευασμένο σύστημα εκκενωτικής παρακέντησης (trocar) τοποθετούνται υποδορίως τα καψίδια (εικόνα 2).
Το σκεύασμα Implanon τοποθετείται υποδορίως μέσω ενός αποστειρωμένου εισαγωγέα μιας χρήσης στην έσω επιφάνεια του βραχίονα, 6-8 εκατοστά πάνω από την περιοχή του αγκώνα. Αποτελείται από το καψίδιο, τη βελόνη, ένα πλαστικό σώμα, τον σωληνίσκο και το επιπωματικό σκέλος (εικόνα 3).
Ο πλέον κατάλληλος χρόνος για την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων θεωρείται η πρώτη μέχρι την πέμπτη ημέρα του κύκλου. Μπορεί να τοποθετηθεί αμέσως μετά από μια μέθοδο αντισύλληψης που μόλις έχει σταματήσει. Σε περίπτωση αλλαγής της αντισυλληπτικής μεθόδου των συνδυασμένων αντισυλληπτικών δισκίων σε εμφύτευμα, τότε η τοποθέτηση γίνεται την επόμενη ημέρα μετά τη λήψη και του τελευταίου δισκίου. Μόνο εάν η γυναίκα χρησιμοποιεί αντισύλληψη με δισκία προγεστερόνης (minipill, ενέσιμη προγεστερόνη ή άλλο είδος εμφυτεύματος), γίνεται εμφύτευση σε οποιαδήποτε ημέρα του κύκλου.
Τα εμφυτεύματα μπορεί να χρησιμοποιηθούν αμέσως μετά από μια αποβολή και είναι άμεσα αποτελεσματικά. Επίσης, μπορεί να τοποθετηθούν από την 21 ημέρα μετά τον τοκετό ή μετά από αποβολή στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Δεν φαίνεται να επηρεάζουν τον θηλασμό, όμως χρειάζεται προσοχή, γιατί δεν είμαστε βέβαιοι για ορισμένες παρενέργειες από την πολύ μικρή ποσότητα προγεσταγόνων στο μητρικό γάλα.(7,8)
Σε περίπτωση μεγάλης χειρουργικής επέμβασης δεν αφαιρούνται, παρά μόνο αν υπάρχει υψηλός κίνδυνος θρόμβωσης, ενώ μπορεί να χορηγηθεί προφυλακτική αντιθρομβωτική θεραπεία. Δεν υπάρχει παρενέργεια από άλλα φάρμακα, ενώ η ταυτόχρονη χορήγηση αντιβιοτικών δεν ελαττώνει την αποτελεσματικότητα των εμφυτευμάτων.
Από την ημέρα της εμφύτευσης αποδεσμεύεται το προγεσταγόνο σε σχετικά σταθερό ρυθμό για διάστημα πέντε ετών. Στο Imlanon η διάρκεια δράσης είναι τρία χρόνια. Είναι δυνατόν να αφαιρεθούν, όποτε το επιθυμεί η γυναίκα. Η γονιμότητα επανέρχεται απόλυτα πολύ σύντομα σε μία εβδομάδα από τη στιγμή που θα αφαιρεθεί το εμφύτευμα.

ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ
Ο μηχανισμός δράσης εστιάζεται σε τρία επίπεδα:(9)
1. Τα προγεσταγόνα δρουν στο επίπεδο του υποθαλάμου και της υπόφυσης. Προκαλούν καταστολή της γοναδοτροπικής έκκρισης, ειδικότερα αναστέλλουν την αιχμιακή αύξηση της LH, με αποτέλεσμα την πρόληψη της ωοθυλακιορρηξίας.
2. Με την επίδραση του προγεσταγόνου αναστέλλεται η ανάπτυξη του ενδομητρίου, με αποτέλεσμα να γίνεται ακατάλληλο για εμφύτευση.
3. Προλαμβάνουν τη διείσδυση των σπερματοζωαρίων λόγω αλλαγής της τραχηλικής βλέννης (γίνεται ιξώδης και παχύρρευστη και επομένως εχθρική προς τα σπερματοζωάρια).

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Τα εμφυτεύματα Norplant ενδείκνυνται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, οι οποίες είναι σεξουαλικά ενεργείς και επιθυμούν συνεχή μέθοδο αντισύλληψης. Πρέπει να συστήνονται σε γυναίκες που δεν επιθυμούν άλλες εγκυμοσύνες, ενώ επιδιώκουν υψηλής αποτελεσματικότητας και μακράς διάρκειας αντισύλληψη.(10)
Προτείνονται σε γυναίκες που είχαν δυσάρεστη εμπειρία από παρενέργειες των αντισυλληπτικών δισκίων, έχουν συμπληρώσει την οικογένειά τους, αλλά δεν επιθυμούν μόνιμη στείρωση. Επίσης, συστήνονται στις γυναίκες που παρουσιάζουν δυσκολία στο να ενθυμούνται τη λήψη του αντισυλληπτικού δισκίου κάθε ημέρα, έχουν αντένδειξη στη χρήση του ενδομήτριου σπειράματος ή επιθυμούν τη συγκεκριμένη μέθοδο αντισύλληψης.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Υπάρχουν διάφορες αντενδείξεις στη χρήση των εμφυτευμάτων, σχετικές και απόλυτες.
Στις απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνονται η πιθανή εγκυμοσύνη, ο καρκίνος ή η υποψία καρκίνου των γεννητικών οργάνων, η ύπαρξη ή η υποψία καρκίνου του μαστού, η πρόσφατη τροφοβλαστική νόσος, η χρόνια ενεργός ηπατική νόσος, ο καλοήθης ή κακοήθης όγκος του ήπατος, η ενεργός θρομβοεμβολική νόσος, η μη διαγνωσμένη αιμόρροια δια του κόλπου και η ενεργώς θρομβοφλεβίτιδα ή θρομβοεμβολική νόσος
Στις κυριότερες σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνονται το ιστορικό εξωμήτριας κύησης, καρδιαγγειακών νόσων, το κάπνισμα (<35 τσιγάρα την ημέρα) σε γυναίκες μεγαλύτερες των 35 ετών, η χολολιθίαση, η σοβαρή ακμή, η σοβαρή ημικρανία και η κατάθλιψη.

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ - ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
Η μέθοδος αυτή πλεονεκτεί έναντι των άλλων μεθόδων αντισύλληψης, διότι απαιτείται μία και μόνη θεραπεία για 3-5 χρόνια, δηλαδή έχει μακρά διάρκεια και υψηλή αποτελεσματικότητα. Παραμένει αναστρέψιμη μέθοδος και δεν έχει καμία επίπτωση στην υπογονιμότητα, ενώ δεν επηρεάζει τη σεξουαλική ζωή. Επειδή περιέχει μόνο προγεσταγόνα, είναι ελεύθερη των ανεπιθύμητων ενεργειών των οιστρογόνων και βοηθά στην αντιμετώπιση της δυσμηνόρροιας. Αποτελεί πολύ καλή επιλογή για διαβητικές και για γυναίκες που βρίσκονται στη λοχεία.(11,12)
Το μειονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι ότι χρειάζεται χειρουργική επέμβαση για την τοποθέτηση και την αφαίρεση του εμφυτεύματος, και εμπειρία και προσοχή κατά την εμφύτευση και την αφαίρεση. Μετά την τοποθέτηση παρατηρείται ερεθισμός της περιοχής για 1-2 ημέρες περίπου. Παρουσιάζονται επιπλοκές κατά την αφαίρεση, αν δεν τοποθετηθούν σωστά.

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
Η αποδοχή μιας αντισυλληπτικής μεθόδου εξαρτάται από τις ανεπιθύμητες ενέργειες και κυρίως από την παρουσία διάμεσης αιμορραγίας. Η διαταραχή της εμμήνου ρύσεως παρατηρείται με τα σκευάσματα μόνο προγεστερόνης. Η αιμορραγία αυτή επέρχεται κατά τους πρώτους μήνες της λήψης των σκευασμάτων προγεστερόνης και εξαλείφεται μετά από 2-3 κύκλους αντισύλληψης.(13)
Παρατεταμένη διαταραχή της εμμήνου ρύσεως πέραν του έτους μπορεί να συμβεί, γιατί τα επίπεδα της προγεστερόνης είναι αυξημένα τον πρώτο χρόνο, με αποτέλεσμα να ασκείται μεγαλύτερη φθαρτοειδής ατροφική επίδραση στο ενδομήτριο και παρατείνεται η αιμορραγία.(14)
Σε μελέτη του Affandi βρέθηκε ότι οι γυναίκες που χρησιμοποιούσαν Implanon σε σύγκριση με αυτές που χρησιμοποιούσαν Norplant, παρουσίασαν πιο συχνά αμηνόρροια (17,9-24,8% με Implanon έναντι 2,0-7,0% με Norplant), και ελαφρώς περισσότερες διαταραχές εμμήνου ρύσεως της, χωρίς όμως αυτό να είναι στατιστικά σημαντικό.(15)
Έχουν επίσης αναφερθεί καλοήθης ενδοκράνια υπέρταση, κεφαλαλγίες και οπτικές διαταραχές. Οι γυναίκες μπορεί να παραπονεθούν για αύξηση του σωματικού βάρους, αμφοτερόπλευρη μασταλγία, γαλακτόρροια, ακμή και αλλαγές στην ψυχική διάθεση. Μικρός αριθμός γυναικών μπορεί να αναπτύξει λειτουργικές κύστεις των ωοθηκών.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ
Η σπουδαιότερη παράμετρος για την αποδοχή και τη συνέχιση κάθε αντισυλληπτικής μεθόδου είναι η αποτελεσματικότητα.(16)
Τα καψίδια απελευθερώνουν περίπου 85μg λεβενογεστρέλης το 24ώρο, τους πρώτους 6-12 μήνες. Αυτός ο ρυθμός ελαττώνεται σταδιακά στα 50μg ημερησίως για 9 μήνες και φθάνει τα 30μg ημερησίως για τον υπόλοιπο χρόνο. Η μέση συγκέντρωση στο πλάσμα κάτω του 0,20ng/ml σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά κύησης. Ύστερα από 6μηνη χρήση η ημερήσια συγκέντρωση λεβονοργεστρέλης στο αίμα είναι περίπου 0,35ng/ml, ενώ σε 2,5 χρόνια τα επίπεδα πέφτουν στο 0,25-0,35ng/ml. Μέχρι το 5 έτος η μέση συγκέντρωση παραμένει στο 0,25ng/ml. Με τα ευρήματα αυτά το εμφύτευμα Norplant θεωρείται υψηλής αποτελεσματικότητας μέθοδος. Σε μια μελέτη των Silvin et al από 11 χώρες με 12.113 γυναίκες βρέθηκε ότι τον πρώτο χρόνο το ποσοστό εγκυμοσύνης ήταν 0,2%. Στην ίδια μελέτη το ποσοστό εγκυμοσύνης ήταν 0,2% τον δεύτερο χρόνο, 0,9% τον τρίτο χρόνο, 0,5% και 1,1% αντίστοιχα τον τέταρτο και τον πέμπτο χρόνο. Πρέπει να σημειωθεί ότι το ποσοστό των έκτοπων κυήσεων ήταν 0,285 στις 1000 γυναίκες.(17,18)
To Implanon αποδεσμεύει περίπου 60μg/ημέρα προγεστερόνη, ενώ μετά από 5-6 εβδομάδες φθάνει στα 60-70μg/ημέρα. Σταδιακά ελαττώνονται τα επίπεδα στο 35-45μg/ημέρα τον πρώτο χρόνο, 30-40μg/ημέρα τον δεύτερο χρόνο, για να φθάσουν τα επίπεδα των 25-30μg/ημέρα στο τέλος του τρίτου έτους. Το Implanon εμφανίζει περίπου 100% αποτελεσματικότητα. Αυτό αναδείχθηκε σε μια πολυκεντρική μελέτη των Croxatto et al, καθώς δεν παρατηρήθηκε καμία εγκυμοσύνη με τη χρήση του Implanon.(19,20)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Τα εμφυτεύματα είναι νέα σκευάσματα μεγάλης διάρκειας 3-5 ετών. Παρέχουν υψηλή αποτελεσματικότητα και είναι εύκολα αποδεκτά από τις γυναίκες. Δεν επηρεάζουν τη σεξουαλική ζωή του ζευγαριού. Η γονιμότητα επανέρχεται απόλυτα πολύ σύντομα από την στιγμή που θα αφαιρεθεί το εμφύτευμα. Η τοποθέτηση καθώς και η αφαίρεσή τους είναι απλή και γρήγορη.

Summary
Sortsis A.
Implants Norplants
Hellen Obstet Gynecol 16(2):179-183, 2004

The Norplant subdermal implant system is a long acting, low dose, reversible, progestin-only method of contraception for women. Norplant is a save, highly effective, continuous method of contraception. It is indicated for use by women of reproductive age who are sexually active and desire continuous contraception.

Key words: contraception, implants, progesterone

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Μπόντης ΙΝ. Βασικές γνώσεις Μαιευτικής & Γυναικολογίας. 2002; 23:229-241.
2. Segal SJ. The Development of NORPLANT implants. Stud Fam Plann 1983; 14:159-163.
3. Wan Livia, Steber A, Lam Lai-yet. The levonogestrel two - rod implant for long-acting contraception: 10 years of clinical experience. Obstet & Gynecol Vol 2003 ; 102(1):24-26.
4. Sivin I, Alvarez F, Mishell DR, et al. Contraception with two levonorgestrel rod implants: a 5-year study in the United States and Dominican Republic. Contraception 1998; 58:275-285.
5. Newton JR. New hormonal methods of contraception. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1996; 10:87-101.
6. Guillebaund J. Contraception your questions answered. 1999; 3333-3377.
7. Kennendy KI, Short RV, Tully MR. Premature introduction of progestin-only contraceptive methods during lactation. Contraception 1997; 55:347.
8. Diaz S. Contraceptive implants and lactation. Contraception. 2002; 65(1):39-46.
9. Speroff L, Glass RH, Kase. NG. Long acting method of contraception. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 1999; 23:947-974.
10. Classier A. Implantable contraceptives for women: effectivness, discontinuation rates, return of fertility, and outcome of pregnancy. Contraception 2002; 65(1):29-37.
11. Kahn H, Curtis K, Marchbanks R. Effects of injectable or inplantable progestin-only contra-ceptives on insulin-glucose metabolism and diabetes risk. 2003; 26(1):216-225.
12. Sciappacasse V, Diaz S, Zepeda A, Alvarado R, Herreros C. Health and growth of infants breastfed by Norplant contraceptive implants users: a six-year follow-up study. Contraception 2002; 66(1):57-65.
13. Sivin I. Risk and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contra-ceptive implants. Drug safety 2003; 26950:303-335.
14. Καλογερόπουλος Α. Αντισύλληψη και οικογενειακός προγραμματισμός. Γυναικολογία University Studio Press 1996; 655-688.
15. Affandi B. An Integrated Analysis of Vaginal Bleeding Patterns in Clinical Trials of Implanon. Contraception 1998; 58:99S-107S.
16. Meirik O, Fraser IS, d'Arcanques C. Implantable contraceptives for women. Hum Reprod Uptade 2003; 9(1):49-59
17. Silvin I. International experience with Norplant and Norplant-2 contraceptives. Stud Fam Plann 1988; 19:81.
18. Silvin I, Stern J, Diaz S, Pavez M, Alvarez F, Brache V, et al. Rates and outcomes of planned pregnancy after use of Norplant capsules, Norplant II rods, or levonorgestrel-releasing or copper Tcu 380Ag intrauterine contraceptives devices. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1208.
19. Croxatto HB, Urbancsek J, Massai R, Bennink HC, Van Beek A and the Implanon Study Group. Amulticentre efficacy and safety of the single contraceptive implant Implanon. Human Reproduction 1999; 14(4):976-981.
20. Curtis K. Safety of implantable contraceptives for women; data fromobservationalstudies. Contra-ception 2002; 65(1):85-96.

HOMEPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα