ΑNAΣΚΟΠΗΣΗ

 

Προσδιορισμός της ηλικίας κυήσεως

 

Θ. Στέφος

 

Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου
Ιωαννίνων
Αλληλογραφία: Θ. Στέφος
Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Π.Π.Γ.Ν. Ιωαννίνων
45500 Ιωαννίνα
Τηλ. 26510 99608
Κατατέθηκε: 20/04/2005
Εγκρίθηκε: 30/04/2005

 

Περίληψη
Ο προσδιορισμός της ηλικίας κύησης αποτελεί σημαντικό ζητούμενο στην εμβρυομητρική ιατρική. Διάφορες παράμετροι και μέθοδοι βρίσκονται σε χρήση. Η υπερηχογραφία αποτελεί την κυριότερη μέθοδο. Έχει μεγάλη σημασία να προσδιορίζεται η ηλικία κύησης στο 1ο τρίμηνο. Η μέτρηση του κεφαλοουραίου μήκους του εμβρύου είναι η πιο αξιόπιστη παράμετρος στο 1ο τρίμηνο. Η μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου φαίνεται ότι έχει τη μεγαλύτερη ακρίβεια και αξιοπιστία στο 2ο τρίμηνο και το μήκος του μηριαίο οστού στο 3ο τρίμηνο. Ο συνδυασμός μετρήσεων και η κανονική έμμηνος ρύση δίδουν τα πιο ακριβή αποτελέσματα στον προσδιορισμό της ηλικίας κύησης. Μικρές αποκλίσεις στις μετρήσεις μπορεί να παρατηρηθούν μεταξύ διαφορετικών υπερηχογραφιστών.

Όροι ευρετηρίου: Υπερηχογραφία, ηλικία κύησης.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
H χρήση της υπερηχογραφίας στην καθημερινή πρακτική άσκηση της εμβρυομητρικής ιατρικής, στοχεύει, εκτός των άλλων, και στον ακριβή προσδιορισμό της εμβρυικής ηλικίας. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό για πολλούς λόγους, από το 1ο τρίμηνο να καθορισθεί με ακρίβεια η ηλικία κύησης.
Για τον προσδιορισμό της ηλικίας κύησης χρησιμοποιούνται διάφορες παράμετροι και μέθοδοι, διαφορετικής αξιοπιστίας η καθεμιά.
Οι κυριότερες μέθοδοι γι' αυτό το σκοπό είναι οι κάτωθι:
- Η χρήση της τελευταίας έμμηνου ρύσης (ΤΕΡ), με την προϋπόθεση να είναι ομαλή και να εμφανίζεται σε κανονικά διαστήματα.
- Η γυναικολογική εξέταση.
- Η απόσταση του πυθμένα της εγκύμονος μήτρας από την ηβική σύμφυση.
- Η υπερηχογραφία.
Ο ακριβής προσδιορισμός της ηλικίας κύησης, μας επιτρέπει:
- Nα αποκλείουμε την παράταση της κυήσεως.
- Να αποφεύγουμε ιατρογενή προωρότητα.
- Να προγραμματίζουμε έγκαιρα και στον κατάλληλο χρόνο τις αντίστοιχες προγεννητικές εξετάσεις και επεμβάσεις.
- Να ελέγχουμε και να αντιστοιχούμε τις τιμές βιοχημικών εξετάσεων (aFP, β-HCG) με την ηλικία κυήσεως.
- Να επιτηρούμε επαρκώς κυήσεις υψηλού κινδύνου (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, προεκλαμψία).
- Να ελέγχουμε την εμβρυική ανάπτυξη (π.χ. σε πολύδυμη κύηση, ολιγάμνιο, IUGR).
- Να προγραμματίζουμε τον τοκετό, να προβλέπουμε πιθανή ανάγκη για νεογνολογική υποστήριξη σε αντίστοιχη μονάδα.
- Να προβλέπουμε την ανάγκη για "μεταφορά στη μήτρα'' του εμβρύου σε οργανωμένο κέντρο κυήσεων υψηλού κινδύνου.
Επίσης, η μέτρηση διαφόρων παραμέτρων, όπως π.χ. το μήκος της σπονδυλικής στήλης σε σχέση με την ηλικία κύησης, καθώς και η δημιουργία και χρήση συγκεκριμένων καμπύλων, εκτός των άλλων, βοηθούν και στην πρόβλεψη και έγκαιρη διάγνωση συγγενών ανωμαλιών.(1-8)
Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι είναι ιδιαίτερα χρήσιμο και έχει υψηλή αξιοπιστία, ο προσδιορισμός της ηλικίας κύησης να γίνεται στην αρχή, δηλαδή στο 1ο τρίμηνο, ώστε να μπορεί να αξιολογηθεί ανάλογα οποιαδήποτε παρέκκλιση της εμβρυικής ανάπτυξης στο 2ο ή στο 3ο τρίμηνο.(6-11)
Για τις χρησιμοποιούμενες παραμέτρους ισχύουν τα εξής:
α) Η ημερομηνία της ΤΕΡ αποτελεί μια αξιόπιστη παράμετρο, με την προϋπόθεση, όμως, ότι δεν υπάρχουν διαταραχές της, είναι κανονική και δεν αναφέρονται προβλήματα ή διαταραχές οφειλόμενες σε χρήση αντισυλληπτικών δισκίων ή ενδομήτριου σπειράματος (IUD). Κι αυτό γιατί έχει βρεθεί ότι 20-40% των γυναικών παρουσιάζουν διαταραχές εμμήνου ρύσεως. Πρέπει να συνεκτιμάται με τα υπερηχογραφικά ευρήματα και την αντιστοίχιση με τις τιμές της b-HCG στο 1ο τρίμηνο της κύησης.
β) H γυναικολογική εξέταση είναι σχετικής αξιοπιστίας και ακρίβειας μέθοδος κατά τη διάρκεια του 1ου τριμήνου. Χρησιμεύει για να δίνει μια πρώτη πληροφορία για την ηλικία κύησης στο 1ο τρίμηνο σε περιπτώσεις αδυναμίας εκτέλεσης άμεσα υπερηχογραφήματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η σημασία της έγκειται στον αποκλεισμό κάποιου άλλου μορφώματος που μπορεί να συνυπάρχει με την κύηση στη μήτρα ή στα εξαρτήματα (π.χ. ινομυώματα, κυστικοί σχηματισμοί κ.λπ.). Επίσης, μπορεί να θέσει την υποψία πολύδυμης κύησης ή μύλης κύησης. Εάν τελικά χρησιμοποιηθεί για τον τελευταίο σκοπό, θα πρέπει να συνεκτιμηθεί η θέση της μήτρας, αφού μια οπίσθια κλίση και κάμψη αυτής μπορεί να προκαλέσει μια διαφορά μέχρι και 3-4 εβδομάδες μεταξύ υπολογιζόμενης και πραγματικής ηλικίας κύησης.
γ) Η απόσταση του πυθμένα της μήτρας από την ηβική σύμφυση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι διαθέσιμη άμεσα η υπερηχογραφία για την αδρή εκτίμηση κυρίως της ανάπτυξης του εμβρύου, κατά τη διάρκεια του 2ου τριμήνου της κυήσεως.(9) Μπορεί να θέσει την υποψία για σοβαρή αναντιστοιχία ηλικίας κύησης και μεγέθους μήτρας, όπως σε καθυστέρηση στην ανάπτυξη του κυήματος, σε ύπαρξη πολυάμνιου, πολυδύμου κύησης μη διαγνωσθείσης προηγουμένως, συνύπαρξη μορφώματος με την κύηση (ινομύωμα κ.λπ.).
δ) Η κυριότερη μέθοδος προσδιορισμού της ηλικίας κύησης είναι η υπερηχογραφία.(12-15)
Οι υπερηχογραφικές παράμετροι που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι οι εξής:
- Κεφαλουραίο μήκος (CRL) του εμβρύου.
- Aμφιβρεγματική διάμετρος (BPD) κεφαλής εμβρύου.
- Περίμετρος κεφαλής (HC) εμβρύου.
- Μήκος διαφύσεως μηριαίου οστού (FDL) του εμβρύου.
- Περίμετρος κοιλιάς (AC) εμβρύου.
Επίσης χρησιμοποιούνται και άλλες παράμετροι, όπως π.χ. το μήκος του βραχιονίου κ.λπ.
Η αξιοπιστία των παραμέτρων αυτών ποικίλει. Παραμένει γεγονός, ωστόσο, ότι σε 15% των περιπτώσεων παρατηρείται διαφορά έως 3 εβδομάδες μεταξύ των προγεννητικών εμβρυικών μετρήσεων (στο 3ο τρίμηνο) και των μεταγεννητικών νεογνικών αποτελεσμάτων, οι δε μετρήσεις σε γυναίκες χωρίς διαταραχές ΕΡ δείχνουν ότι το 90% αυτών βρίσκεται μέσα σ' αυτό το όριο ασφαλείας των δύο για το 2ο τρίμηνο και τριών εβδομάδων για το 3ο τρίμηνο. Ένας άλλος παράγοντας που υπεισέρχεται κατά τη μέτρηση των προαναφερθέντων δεικτών είναι η εμπειρία του υπερηχογραφιστή, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένες μετρήσεις και επομένως σε λάθος υπολογισμό της ηλικίας κυήσεως, όπως φαίνεται και στην ανάλυση των επιμέρους αυτών δεικτών που ακολουθεί. Βέβαια, κάποιες διαφορές μετρήσεων θεωρούνται αποδεκτές.
Έτσι, για τις παραμέτρους:

CRL (εικόνα 1)
Στη μέτρηση του CRL μπορεί να προκύψουν διαφορές μεταξύ των υπερηχογραφιστών. Διαφορές μέχρι της τάξεως των 1.2mm και αντίστοιχα 3-5 ημερών στην ηλικία κύησης μπορεί να οφείλονται και σε διάφορους άλλους λόγους (γενετικούς κ.λπ.).(6,7)

Εικόνα 1. CRL. Κεφαλοουραίο μήκος εμβρύου. Εκτίμηση ηλικίας κύησης 1ου τρίμηνου. Εικόνα 2. BPD. Αμφιβρεγματική διάμετρος κεφαλής εμβρύου. Εκτίμηση ηλικίας κύησης 2ου τριμήνου.

BPD (εικόνα 2)
Προκύπτουν διαφορές της τάξεως των 0.5cm και αντίστοιχα 7-21 ημερών κατά τη διάρκεια του 2ου και 3ου τριμήνου, οι οποίες οφείλονται στον τρόπο μέτρησης της ΒPD, π.χ. κάποιοι μετρούν τη BPD έξω - έξω, άλλοι μέσα - έξω. Οι διαφορές αυτές βρίσκονται μέσα στο όριο ασφαλείας των 3 εβδομάδων.
Το καλύτερο, όμως, είναι να εντάξουμε κάθε κύηση στα δικά της δεδομένα και να έχουμε δύο μετρήσεις. Η αναφορά και η σύγκριση με προηγούμενη μέτρηση και ο σχεδιασμός της ατομικής καμπύλης ανάπτυξης κάθε εμβρύου περιορίζει την πιθανότητα λάθους μεγαλύτερου από το αποδεκτό για το συγκεκριμένο τρίμηνο.(12,16)

HC
Είναι λιγότερο αξιόπιστη συγκριτικά με τη BPD μέχρι την 26η εβδομάδα της κυήσεως. Σε περιπτώσεις δολιχοκεφαλίας ή μη φυσιολογικού κεφαλικού δείκτη είναι χρήσιμη και σχετικά αξιόπιστη σε σχέση με την BPD.(12,16)

AC (εικόνα 3)
Είναι η λιγότερο αξιόπιστη μέθοδος. Χρησιμοποιείται κυρίως στη διαφορική διάγνωση της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης (IUGR), ή στη διάγνωση των διαφόρων ανάπτυξης μεταξύ διδύμων.(14,17)

Εικόνα 3. AC. Περίμετρος κοιλίας εμβρύου. Εικόνα 4. FDL. Μήκος διαφύσεως μηριαίου οστού. Εκτίμηση ηλικίας κύησης 2ου και 3ου τριμήνου.


FDL (εικόνα 4)
Προκύπτουν διαφορές σε όλη τη διάρκεια της κυήσεως, μέχρι και 2.8 εβδομάδων. Έχει την ίδια αξιοπιστία με την BPD στο 2ο τρίμηνο της κυήσεως. Μελέτες έχουν δείξει μεγαλύτερη αξιοπιστία στο 3ο τρίμηνο, σε σχέση με την BPD.(17-19)

Συνεπώς, οι διαφορές στον προσδιορισμό της ηλικίας κύησης που παρατηρούνται με τη χρήση των ανωτέρω παραμέτρων, δημιουργεί την υποχρέωση να εκλέγεται η πιο κατάλληλη και αξιόπιστη παράμετρος. Αυτό θεωρείται βασικής σημασίας.(6,7,15,20-23)

ΕΚΛΟΓΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΛΛΗΛΗΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΥ
Το CRL είναι ο πιο αξιόπιστος δείκτης ηλικίας κύησης στο 1ο τρίμηνο και πρέπει να αποτελεί σημείο αναφοράς για τη σύγκριση με τους δείκτες του 2ου τριμήνου.
Στο 2ο τρίμηνο, το FDL χρησιμοποιείται όταν η θέση της κεφαλής δεν επιτρέπει τη μέτρηση της BPD και όταν υπάρχει συμπίεση της κεφαλής, δολιχοκεφαλία, υδροκεφαλία ή μικροκεφαλία. Δεν χρησιμοποιείται όταν υπάρχουν σκελετικές δυσπλασίες ή το μηριαίο οστό είναι ανώμαλα κοντό.
Η BPD είναι η πιο ακριβής μέθοδος προσδιορισμού στο 2ο τρίμηνο της κυήσεως.
Αντίστοιχης αξιοπιστίας είναι και το FDL όταν δεν υπάρχουν σκελετικές δυσπλασίες, ή σε περιπτώσεις που το μηριαίο οστούν είναι ανώμαλα κοντό.
Σε περίπτωση σακχαρώδους διαβήτη, η AC δεν είναι αξιόπιστη παράμετρος και θα πρέπει να εξαιρείται στον προσδιορισμό της ηλικίας κύησης.
Ο συνδυασμός μετρήσεων διαφόρων παραμέτρων πιστεύεται ότι αποδίδει με μεγαλύτερη ακρίβεια την ηλικία κύησης. Γενικώς, ισχύει το εξής θεώρημα: Αν δύο ή περισσότερες παράμετροι προβλέπουν την ίδια ηλικία κύησης, τότε και ο συνδυασμός τους θα την προβλέπει εγκυρότερα.
Αν υπάρχει διάσταση μεταξύ ΤΕΡ και υπερηχογραφικών μετρήσεων, δεχόμαστε τη BPD στο 2ο τρίμηνο ως την πιο αξιόπιστη παράμετρο για τον προσδιορισμό της ηλικίας κύησης, ή την HC σε περιπτώσεις δολιχοκεφαλίας ή σε τιμές κεφαλικού δείκτη εκτός των οριζόμενων ως φυσιολογικών.
Για το 3ο τρίμηνο επίσης, η ΗC σε περιπτώσεις IUGR κυήσεων έχει τη μεγαλύτερη αξιοπιστία στον προσδιορισμό της ηλικίας κύησης.
Αν χρησιμοποιηθεί ο λόγος FDL/BPD που φυσιολογικά κυμαίνεται μεταξύ 72.7 και 85.3, τότε οι δυο αυτές παράμετροι προσδιορίζουν με ακρίβεια την ηλικία κύησης. Εν τούτοις, εάν το FDL είναι βιολογικά μικρό και η BPD μεγάλη, τότε παρ' ότι ο λόγος τους είναι μικρότερος του φυσιολογικού, το έμβρυο είναι φυσιολογικό. Σε αυτές τις περιπτώσεις η ανεξάρτητη χρήση καθεμιάς των παραμέτρων προσδιορίζει ακριβέστερα την ηλικία κύησης.
Ο κεφαλικός δείκτης (CI) που είναι το κλάσμα των τιμών των δυο κάθετων διαμέτρων της κεφαλής (μικρότερης προς τη μεγαλύτερη κάθετη διάμετρο) φυσιολογικά κυμαίνεται μεταξύ 74 και 83. Στις περιπτώσεις αυτές, η μέτρηση της BPD θεωρείται αξιόπιστη. Αν όμως υπάρχει δολιχοκεφαλία, πολύδυμη κύηση, ολιγάμνιο και IUGR, οπότε και ο κεφαλικός δείκτης έχει τιμές εκτός αυτών των ορίων, τότε η μέτρηση της BPD δεν είναι τόσο αξιόπιστη.(10-23)
Μετά τα ανωτέρω αναφερθέντα θα μπορούσαμε να πούμε συμπερασματικά ότι:
- Ο ακριβέστερος προσδιορισμός της ηλικίας κύησης γίνεται στο 1ο τρίμηνο με τη χρήση της ΤΕΡ, όταν αυτή είναι κανονική και τη μέτρηση του CRL.
- Στο 2ο τρίμηνο προτιμάται η BPD για τον προσδιορισμό της ηλικίας κύησης.
- Ο συνδυασμός παραμέτρων προσδιορίζει ακριβέστερα την ηλικία κύησης.
- Η καλύτερη εκτίμηση γίνεται όταν έχουμε δύο ή περισσότερες μετρήσεις από το ίδιο έμβρυο, σε διαφορετικές ηλικίες κύησης.
- Για κάθε έμβρυο και για οποιαδήποτε ηλικία κύησης πρέπει να λαμβάνουμε υπόψιν τις ιδιαιτερότητες στην ανάπτυξή του, τις αποκλίσεις στις μετρήσεις, άλλα και τον συνδυασμό παραμέτρων.
- Μια κανονική ΕΡ πριν τη σύλληψη βοηθάει σημαντικά στον προσδιορισμό της ηλικίας κυήσεως.

Summary
Stefos Th.
Determination of the fetal age.
Hellen Obstet Gynecol 17(2): 129-133, 2005

The determination of the fetal age is a very important issue in Maternal Fetal Medicine. Several methods and parameters are in use for this purpose. The CRL parameter is the more accurate for the dating of pregnancy in the 1st trimester. It is extremely significant to be known the accurate fetal age for many reasons and indications.The BPD is the preferable parameter for the determination of the fetal age during the second trimester as also in some cases the FDL parameter gives accurate results. The FDL parameter seems to be more reliable parameter for the assessment of the gestational age during the third trimester.

Key words: Ultrasound, fetal age.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦIΑ
1. Stefos Th, Deter R. Individual growth curve standards for fetal head and abdominal circumferences: Effect of the type of measurement on growth prediction. J Clin Ultrasound 1989; 17(1): 33-37.
2. Stefos Th, Deter R, Hill R, Simon N. Individual growth curve standards in twins: Prediction of third trimester growth and birth chracteristics. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:179-183.
3. Stefos Th, Deter R, Hill R, Simon N. Individual growth curve standards in twins: growth in the second trimester. J Clin Ultrasound 1989; 17:641-646.
4. Θ Στέφος, Ν Δαλκαλίτσης, Ε Κοντοστόλης και συν. Μαθηματικά μοντέλα προσδιορισμού ηλικίας κυήσεως: Αξία συνδυασμού μετρήσεων αμφιβρεγματικής διαμέτρου και μήκους μηριαίου οστού. Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογία 1981, 2:128-134.
5. Ulm MR, Kratochwil A, Obenhuemer U, Ulm B, Blaicher W, Bernaschek G. Ultrasound evaluation of fetal spine length between 14 and 24 weeks of gestation. Prenat Diagn 1999 Jul; 19(7):637-41.
6. Salomon LJ, Bernard JP, Duyme M, Dorion A, Ville Y. Revisiting first-trimester fetal biometry. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22(1):63-6.
7. Von Kaisenberg CS, Fritzer E, Kuhling H, Jonat W. Fetal transabdominal biometry at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol 2002; 20(6): 564-74.
8. Niknafs P, Sibbald J. The importance of quality management in fetal measurement. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19(2):190-6.
9. Beazley JM, Underhill RA. Fallacy of the fundal height. Br Med J 1970; 4:404.
10. Niknafs P, Sibbald J. Accuracy of single ultrasound parameters in detection of fetal growth restriction. Am J Perinatol 2001; 18(6):325-34.
11. Nasrat HA. Use of ultrasound longitudinal data in the diagnosis of abnormal fetal growth. J Matern Fetal Med 1997; 6(4):209-14.
12. Davis RO, Cutter GR, Goldenberg RL, Hoffman HJ, Cliver SP, Brumfield CG. Fetal biparietal diameter, head circumference, abdominal circumference and femur length. A comparison by race and sex. J Repord Med 1993; 38(3):201-6.
13. Andersen HF, Johnson TRB et al. Gestational age assessment I. Analysis of individual clinical observations. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:770.
14. Smazal SF, Weisman LE et al. Comparative analysis of ultrasonographic methods of gestational age assessment. J Ultrasound Med 1983; 2:147.
15. Miller MM, Tamura RK, Vaisrub N, Sabbagha RE. Methods for dating pregnancy. J Ultrasound Med 1984; 3:138.
16. Kurmanavicius J, Wright EM, Royston P, Wisser J, Huch R, Huch A, Zimmermann R.Fetal ultrasound biometry: 1. Head reference values. Br J Obstet Gynecol 1999 Aug; 106(8):875-6.
17. Kurmanavicius J, Wright EM, Royston P, Zimmermann R, Huch R, Huch A, Wisser J. Fetal Ultrasound biometry: 2. Abdomen and femur length reference values. Br J Obstet Gynaecol 1999 Feb; 106(2):136-43.
18. Warda AH, Deter RL, Rossavik IK et al. Fetal femur length: A critical reevaluation of the relationship to mentstrual age. Obstet Gynecol 1985; 66:69.
19. Dare FO, Smith NC, Smith P. Ultrasonic measurement of biparietal diameter and frmur in foetal age determination. West Afr J Med 2004 Jan-Mar; 23(1):24-6.
20. Sherer DM, Divon MY. Fetal growth in multifetal gestation. Clin Obstet Gynecol 1997; 40(4):764-70.
21. Klam SL, Rinfret D, Leduc L. Prediction of growth discordance in twins with the use of abdominal circumference rations. Am J Obstet Gynecol 2005 Jan; 192(1):247-51.
22. Rosati P, Bartolozzi F, Guariglia L. Intra-and interobserver repeatability of femur-length measurement in early pregnancy. Ulstrasound Obstet Gynecol 2004 Jun; 23(6):599-601.
23. Degani S. Fetal biometry: clinical pathological, and technical considerations. Obstet Gynecol Surv 2001 Mar; 56(3):159-67.

 

HOMEPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα