ΑNAΣΚΟΠΗΣΗ

Yπερηχογραφική αξιολόγηση
της ανάπτυξης του εμβρύου

Φ. Τζεβελέκης
Δ. Τσολακίδης

Αλληλογραφία:
Φ. Τζεβελέκης
Νοσοκομείο "Παπαγεωργίου"
Α΄ Μαιευτική και Γυναικολογική
Κλινική Α.Π.Θ
Τηλ.: 2310 991522
Fax: 2310 991510
Ε-mail: ftzev@medauth.gr
Κατατέθηκε: 05/05/2005
Εγκρίθηκε: 20/05/2005

Περίληψη
Η υπερηχογραφική παρακολούθηση του εμβρύου στο τρίτο τρίμηνο αποτελεί σημαντικό μέρος της παρακολούθησης της εγκυμοσύνης. Η αδιάγνωστη συμμετρικού και ασύμμετρου τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη και η μακροσωμία συνοδεύονται με βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες συνέπειες κατά την περιγεννητική περίοδο. Ο υπολογισμός του εμβρυικού βάρους, βασισμένος στην υπερηχογραφική μέτρηση της περιμέτρου της κοιλίας, του μήκους του μηριαίου οστού και της αμφιβρεγματικής διαμέτρου συμβάλλει στην παρακολούθηση των εμβρύων με διαταραχή του ρυθμού ανάπτυξής τους. Το βιοφυσικό προφίλ και η εφαρμογή του Doppler στα εμβρυικά αγγεία, βοηθούν σημαντικά στην απόφαση να τερματιστεί εγκαίρως η εγκυμοσύνη, μειώνοντας έτσι την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα.

Όροι ευρετηρίου: υπερηχογράφημα, υπολειπόμενη ανάπτυξη, μακροσωμία, βιοφυσικό προφίλ, Doppler.

Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΜΒΡΥΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ
Προϋπόθεση για υπερηχογραφική εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου αποτελεί ο ακριβής καθορισμός της ηλικίας κύησης, υπολογιζόμενης όχι μόνο με βάση την τελευταία έμμηνο ρύση, αλλά και με πρώιμο υπερηχογράφημα μέχρι τις αρχές του δευτέρου τριμήνου (20η εβδομάδα).
Ο ρυθμός της ανάπτυξης του εμβρύου και του βάρους γέννησής του είναι γενετικά προκαθορισμένος, μπορεί όμως να τροποποιηθεί από περιβαλλοντικούς παράγοντες. Έχει βρεθεί στενή συσχέτιση του βάρους γέννησης του εμβρύου με το βάρος γέννησης της μητέρας, καθώς και με το βάρος σώματος της μητέρας στην αρχή της εγκυμοσύνης. Έχει αναφερθεί ότι ακόμα και αν ο πατέρας είναι υψηλού αναστήματος και εύσωμος, το βάρος του νεογνού θα καθοριστεί από τις διαστάσεις της μητέρας, σε μια προσπάθεια της φύσης να διασφαλίσει τη φυσιολογική γέννησή του.(1)
Εκτός από το βάρος της μητέρας, άλλοι παράγοντες όπως το ύψος, ο τόκος και η εθνικότητα έχουν συσχετιστεί με το βάρος γέννησης στο τέλος της εγκυμοσύνης. Η μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (Biparietal Diameter - BPD), της περιμέτρου της κεφαλής (Head Circumference - HC), της περιμέτρου της κοιλιάς (Abdominal Circumference - AC) και του μήκους του μηριαίου οστού (Femur Length - FL) χρησιμοποιούνται σε περισσότερους από 60 τύπους υπολογισμού του εμβρυικού βάρους, γεγονός που δικαιολογεί πως η υπερηχογραφική παρακολούθηση της ανάπτυξης του εμβρύου υπόκειται σε μεγάλο ποσοστό λάθους, το οποίο μπορεί να φθάσει έως και 20%. Οι συχνότεροι τύποι υπολογισμού του εμβρυικού βάρους είναι ο τύπος Hadlock και ο τύπος Shephard, που έχουν σχεδιαστεί για έμβρυα με φυσιολογική ανάπτυξη.(2,3) Στα φυσιολογικά αναπτυσσόμενα έμβρυα έχει ορισθεί το βάρος τους να κατατάσσεται μεταξύ της 10ης και 90ης εκατοστιαίας θέσης για την ηλικία κύησης, χωρίς όμως να υπάρχει ομοφωνία μεταξύ όλων των ερευνητών για τα παραπάνω όρια.
Η σωστή εγκάρσια τομή για τη μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (Biparietal Diameter - BPD) πρέπει να περιλαμβάνει τους οπτικούς θαλάμους και τη μέση γραμμή που διακόπτεται από την κοιλότητα του διαφανούς διαφράγματος του εγκεφάλου. Η κοιλότητα του διαφανούς διαφράγματος πρέπει να απέχει 1/3 της απόστασης από το μέτωπο και 2/3 της απόστασης από το ινίο. Στην ίδια τομή γίνεται και η μέτρηση της περιμέτρου της κεφαλής (HC), που πρέπει να έχει ωοειδές σχήμα. Η καταλληλότερη θέση για τη μέτρηση της περιμέτρου της κοιλίας (Abdominal Circumference - AC) θεωρείται η εγκάρσια τομή στο ύψος της διχαλωτής διακλάδωσης της κυρίας πυλαίας φλέβας, σε δεξιό και αριστερό κλάδο, με τη φυσαλίδα του στομάχου να απεικονίζεται αριστερά. Σε αυτή την τομή, το περίγραμμα της κοιλίας είναι κυκλικό. Τέλος, η σωστή μέτρηση του μήκους του μηριαίου οστού FL (Femur Length) γίνεται από το μεγάλο τροχαντήρα μέχρι τον πλάγιο κόνδυλο, με τους μαλακούς ιστούς να παρεμβάλλονται μεταξύ του οστού και του δέρματος του μηρού.
Οι Campbell και Thomas καθόρισαν μία φυσιολογική καμπύλη που αφορά στο λόγο της περιμέτρου της κεφαλής προς την περίμετρο της κοιλίας (HC/AC), σε σχέση με την ηλικία κύησης. Έτσι, τα έμβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη εμφανίζουν μεγάλο λόγο, διότι η κεφαλή παραμένει αναλογικά μεγαλύτερη σε σχέση με το σώμα του εμβρύου. Αντιθέτως, τα μακροσωμικά έμβρυα εμφανίζουν μικρό λόγο, διότι έχουν μεγάλο κορμό σε σχέση με την κεφαλή τους.(4) Δεν είναι δυνατόν να γίνει υπερηχογραφική εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου στην 30η-32η εβδομάδα, αν δεν έχει προηγηθεί υπερηχογράφημα έως την 20η εβδομάδα για τον καθορισμό, με βεβαιότητα, της ηλικίας της εγκυμοσύνης. Έχει βρεθεί πως διαδοχικές μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 15 ημερών, ανιχνεύουν καλύτερα τις μεταβολές στις καμπύλες ανάπτυξης του εμβρύου. Πρέπει να τονιστεί ότι με το υπερηχογράφημα στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης δεν μπορούν να διαγνωσθούν τυχόν ανατομικές ανωμαλίες του εμβρύου, εκτός από πολύ αδρές (π.χ. ανεγκεφαλία) λόγω του μεγάλου μεγέθους του εμβρύου σε σχέση με τη μήτρα και της αναλογικά μικρής ποσότητας αμνιακού υγρού. Γι' αυτό, ο λεπτομερής έλεγχος για τυχόν ανατομικές ανωμαλίες του εμβρύου γίνεται στο δεύτερο τρίμηνο και συγκεκριμένα την 21η έως 24η εβδομάδα.

ΜΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΜΒΡΥΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ
Κύριος στόχος του υπερηχογραφήματος είναι η ανίχνευση των εμβρύων, των οποίων η ανάπτυξη αποκλίνει του φυσιολογικού ρυθμού. Έτσι, ανιχνεύονται τα μακροσωμικά έμβρυα LGA (Large for Gestational Αge), που το υπολογιζόμενο βάρος γέννησης είναι >90ης εκατοστιαίας θέσης για την ηλικία κύησής τους. Η συχνότητα ανίχνευσης LGA εμβρύων στο γενικό πληθυσμό είναι 10%, εκ των οποίων μόνο το 30% σχετίζονται με διαβήτη κύησης και υπεργλυκαιμία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.(5) Τα μικρά για την ηλικία κύησής τους έμβρυα SGA (Small for Gestational Age), αποτελούν μία ετερογενή ομάδα εμβρύων, που το υπολογιζόμενο βάρος γέννησής τους βρίσκεται κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση. Σύμφωνα με αυτόν τον ορισμό, το 70% των εμβρύων θα βρεθούν να είναι μικρά για την ηλικία κύησής τους, η πλειονότητα των οποίων θα είναι υγιή, χωρίς αυξημένο κίνδυνο για περιγεννητική νοσηρότητα ή θνησιμότητα.(6)

ΜΑΚΡΟΣΩΜΙΑ
Το 70% των LGA εμβρύων γεννιούνται από μητέρες χωρίς διαταραχή ανοχής της γλυκόζης και ο μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης νεογνικής μακροσωμίας είναι η παχυσαρκία της μητέρας. Η εμβρυική μακροσωμία λόγω διαβήτη της μητέρας διαφέρει από τη μακροσωμία εμβρύων μη διαβητικών μητέρων στη συχνότητα εμφάνισης δυστοκίας ώμων, η οποία οφείλεται κυρίως σε διαφορετικά μορφολογικά χαρακτηριστικά των εμβρύων. Πάντως, παρά τη συσχέτιση δυστοκίας ώμων και μακροσωμίας, τα περισσότερα έμβρυα με μακροσωμία δεν εμφανίζουν δυστοκία ώμων.(7)
Ο Landon διαπίστωσε ότι η περίμετρος της κεφαλής (HC) και το μήκος του μηριαίου (FL) δεν διαφέρουν ανάμεσα στα μακροσωμικά και φυσιολογικά αναπτυσσόμενα έμβρυα, αλλά ότι υπάρχει διαφορά στην περίμετρο της κοιλίας ανάμεσα στις δύο αυτές ομάδες εμβρύων μετά την 32η εβδομάδα, σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα. Επειδή, όμως, δεν υπάρχει πάντοτε η δυνατότητα για περισσότερα του ενός υπερηχογραφήματα για αξιολόγηση της ανάπτυξης του εμβρύου, μία μοναδική μέτρηση περιμέτρου της κοιλίας (ΑC) του εμβρύου μεγαλύτερη από δύο σταθερές αποκλίσεις είναι αξιόπιστη στην ανίχνευση μακροσωμικών εμβρύων. Έχει βρεθεί ότι ο λόγος σωματομετρικών μετρήσεων μπορεί να ανακαλύψει τα μακροσωμικά έμβρυα με μεγαλύτερη ακρίβεια, σε σχέση με τον υπολογισμό μόνο του εμβρυικού βάρους. Έτσι, όταν ο λόγος του μήκους του μηριαίου προς την περίμετρο της κοιλίας (FL/AC) είναι μικρότερος του 21%, το έμβρυο θεωρείται μακροσωμικό.(8)
Συνεπώς, όταν στην κλινική πράξη διαπιστώνεται μακροσωμία, επιβάλλεται η διερεύνηση της μητέρας με καμπύλη σακχάρου για την ύπαρξη ή μη διαβήτη της κύησης. Άλλα στοιχεία που συνηγορούν στην πιθανή ύπαρξη διαβήτη της κύησης, είναι το πολυυδράμνιο (μονήρης αμνιακός θύλακας >8cm) και πλακούντας με πάχος >4cm. Συνίσταται η παρακολούθηση των μακροσωμικών εμβρύων με υπερηχογράφημα κάθε 15 ημέρες.(1) Τελευταία, έγιναν ογκομετρικές μελέτες, με το υπερηχογράφημα τριών διαστάσεων - 3D, του βραχιονίου, του μηριαίου οστού και της κοιλίας και διαπιστώθηκε ότι το υπολογιζόμενο εμβρυικό βάρος ανταποκρίνεται στο πραγματικό βάρος γέννησης.(9)

Διάγραμμα 1. Συμμετρικού τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη.	Διάγραμμα 2. Ασύμμετρου τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη.

ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ
Η ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη IUGR (Intrauterine Growth Restriction) είναι μία κατάσταση που επιπλέκει το 5-10% όλων των κυήσεων και συνοδεύεται με περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η περίμετρος της κοιλίας και το υπολογιζόμενο εμβρυικό βάρος είναι οι πιο ακριβείς διαγνωστικές μετρήσεις για την ανακάλυψη των εμβρύων με μικρό βάρος για την ηλικία κύησης (SGA).
Γυναίκες υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου είναι αυτές με σωματικό βάρος κάτω της 10ης εκατοστιαίας θέσης για το ύψος τους (ή κάτω από 45 κιλά), με ιστορικό προηγούμενου νεογνού με υπολειπόμενη ανάπτυξη, καθώς και oι γυναίκες με σοβαρή καρδιακή ή αγγειακή νόσο, όπως η χρόνια υπέρταση, η υπέρταση κυήσεως, ο σακχαρώδης διαβήτης και τα νοσήματα του κολλαγόνου. Οι καπνίστριες, οι αλκοολικές και οι χρήστριες ναρκωτικών ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου, καθώς και οι έγκυες με δρεπανοκυτταρική αναιμία ή σιδηροπενική αναιμία, λόγω χρόνιας απώλειας αίματος ή αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Είναι γνωστό ότι, η περίμετρος της κοιλίας του εμβρύου εξαρτάται από το μέγεθος του ήπατος που αντικατοπτρίζει τα αποθέματα γλυκογόνου και στις περιπτώσεις των εμβρύων με υπολειπόμενη ανάπτυξη είναι μικρότερη. Ύστερα από αναδρομικές μελέτες στις υψηλού κινδύνου έγκυες, βρέθηκε ότι η μέτρηση της περιμέτρου της κοιλίας με κατώτερο όριο του φυσιολογικού (cut-off) τη 10η εκατοστιαία θέση, έχει ευαισθησία 72,9-94,5% και ειδικότητα 50,6-83,8% στην ανακάλυψη εμβρύων με βάρος γέννησης κάτω της 10ης εκατοστιαίας θέσης.(10) Επιπλέον, ο υπολογισμός του εμβρυικού βάρους EFW (Estimated Fetal Weight) έχει ευαισθησία 33,3-89,2% και ειδικότητα 53,7-90,9%. Αυτό οφείλεται στους διαφόρους τύπους υπολογισμού του βάρους, στην εμπειρία του εξετάζοντος, στον τρόπο καθορισμού της ακριβούς ηλικίας κυήσεως και στη χρήση των πινάκων εκατοστιαίων θέσεων ανάπτυξης, που συνυπολογίζουν το ύψος, το βάρος, τη φυλή της μητέρας, καθώς και άλλους περιβαλλοντικούς παράγοντες.
Συγκριτικές μελέτες των διάφορων τύπων υπολογισμού βάρους γέννησης του εμβρύου έδειξαν ότι οι τύποι Shepard και Aoki εμφανίζουν τη μικρότερη μέση διαφορά από το πραγματικό βάρος γέννησης. Γι' αυτό ακριβώς το λόγο, οι τύποι υπολογισμού του εμβρυικού βάρους κατά Shepard και Aoki είναι οι πιο ενδεδειγμένοι για έμβρυα με βάρη μεταξύ 2080-4430g. Ο τύπος υπολογισμού εμβρυικού βάρους κατά Hadlock είναι πιο κατάλληλος για έμβρυα με πολύ μικρό βάρος.(11-13) Διαδοχικές μετρήσεις της περιμέτρου της κοιλιάς και ο υπολογισμός του βάρους είναι πιο αξιόπιστες σε σύγκριση με το μεμονωμένο προσδιορισμό της περιμέτρου της κοιλίας ή του βάρους του εμβρύου για τη διάγνωση της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης. Μάλιστα, έχει βρεθεί ότι το μικρότερο μεσοδιάστημα μεταξύ δύο διαδοχικών υπερηχογραφημάτων θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 15 ημέρες, για την αποφυγή ψευδώς θετικών διαγνώσεων υπολειπόμενης ανάπτυξης.(14,15)
Η υπερηχογραφική αξιολόγηση της ανάπτυξης του εμβρύου με τον προσδιορισμό της περιμέτρου της κοιλίας (AC), της περιμέτρου της κεφαλής (HC) και του λόγου αυτών (HC/AC), βοηθάει στη διαφορική διάγνωση ανάμεσα στη συμμετρικού και ασύμμετρου τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη. Συγκεκριμένα, στη συμμετρικού τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη, η περίμετρος της κοιλιάς και η περίμετρος της κεφαλής βρίσκονται κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση, ενώ ο λόγος τους βρίσκεται εντός των φυσιολογικών ορίων(16) (διάγραμμα 1). Η συμμετρικού τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη ξεκινά συνήθως από το δεύτερο τρίμηνο της κύησης και μπορεί να οφείλεται σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες, σε ενδομήτριες λοιμώξεις (TORCH), στο κάπνισμα, σε χρήση ναρκωτικών, σε χρόνιο υποσιτισμό της μητέρας, σε δρεπανοκυτταρική αναιμία, καθώς και σε συγγενείς ανωμαλίες. Συνεπώς, όταν διαπιστώνεται συμμετρικού τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη: α) το έμβρυο να εξεταστεί για τυχόν δομικές ανωμαλίες, β) να γίνει έλεγχος με Doppler της εμβρυικής κυκλοφορίας, γιατί στη συμμετρικού τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη μπορεί να διαπιστωθεί με τη βοήθεια του Doppler ανώμαλη εμβρυική κυκλοφορία, ενώ η μητροπλακουντική κυκλοφορία θα είναι φυσιολογική, γ) να υπολογισθεί ο όγκος του ΑΥ, είτε με το δείκτη αμνιακού υγρού AFI (Amniotic Fluid Index), είτε με το βαθύτερο αμνιακό θύλακο, γιατί το ολιγάμνιο είναι επιβαρυντικός παράγοντας στην εξέλιξη των εμβρύων με υπολειπόμενη ανάπτυξη, ενώ το πολυάμνιο αποτελεί δείκτη ανατομικών και χρωμοσωμικών ανωμαλιών και δ) να αξιολογηθεί το βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου. Αν και η συμμετρικού τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη αφορά στα μικρά αλλά συνήθως φυσιολογικά έμβρυα, πρέπει, όταν διαπιστώνεται ανάπτυξη εμβρύου κάτω από την 10η εκατοστιαία θέση, να συνίσταται αιματολογικός έλεγχος της εγκύου για συγγενείς λοιμώξεις και καρυοτυπικός έλεγχος του εμβρύου από αμνιακό υγρό με αμνιοπαρακέντηση, ή από εμβρυικό αίμα ύστερα από ομφαλιδοπαρακέντηση.(1)
Στα έμβρυα με ασύμμετρου τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη, ο ρυθμός ανάπτυξης της περιμέτρου της κοιλίας σταδιακά ελαττώνεται, ενώ ο ρυθμός ανάπτυξης της περιμέτρου της κεφαλής είναι φυσιολογικός (διάγραμμα 2) και αυτό αντανακλάται με μία αύξηση του λόγου της περιμέτρου της κεφαλής προς την περίμετρο της κοιλιάς (HC/AC). Όμως, ακόμα και στα ασύμμετρου τύπου υπολειπόμενα έμβρυα, η αύξηση της περιμέτρου της κεφαλής επιβραδύνεται σταδιακά, συνήθως 2-3 εβδομάδες μετά την επιβράδυνση ανάπτυξης της περιμέτρου της κοιλίας. Η ασύμμετρου τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη σχετίζεται με καταστάσεις που επηρεάζουν τη μητροπλακουντική κυκλοφορία και τέτοιες θεωρούνται η υπέρταση κυήσεως, η θρομβοφιλία, η σοβαρή καρδιακή ή νεφρική νόσος της μητέρας, καθώς και οι πολύδυμες εγκυμοσύνες.
Κύριος στόχος σε ένα έμβρυο με υπολειπόμενη ανάπτυξη είναι να περιοριστεί ο κίνδυνος της εμβρυικής υποξίας και κατά συνέπεια, της εμβρυικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Αυτό επιτυγχάνεται με την έγκαιρη και σωστή απόφαση για τοκετό του εμβρύου με υπολειπόμενη ανάπτυξη. Έτσι, για έμβρυα τελειόμηνα ή σχεδόν τελειόμηνα με πολύ ελαττωμένη ανάπτυξη μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα παρακολούθησης ή όταν έχει διαπιστωθεί ωριμότητα των πνευμόνων, συστήνεται τερματισμός της εγκυμοσύνης. Μεγάλη πρόκληση αποτελούν τα έμβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη σε ηλικία κυήσεως μικρότερη των 32 εβδομάδων. Η απόφαση για τερματισμό της εγκυμοσύνης αυτών των εμβρύων θα πρέπει να βασίζεται στη συνισταμένη διαφόρων εξετάσεων, που περιλαμβάνουν, εκτός από την απλή βιομετρία, το βιοφυσικό προφίλ, την ποσότητα του αμνιακού υγρού, το καρδιοτοκογράφημα και κυρίως τη μελέτη της εμβρυικής κυκλοφορίας με τη βοήθεια του Doppler.(17)

DOPPLER ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ
Χάρη στη χρήση της τεχνολογίας Doppler έχει ελαττωθεί η περιγεννητική θνησιμότητα και οι περιττές προκλήσεις τοκετών σε πρόωρα έμβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη. Στα φυσιολογικά έμβρυα, με την πρόοδο της εγκυμοσύνης αυξάνει ο αριθμός των τριτογενών λαχνών και η μητροπλακουντιακή μονάδα λειτουργεί ως ένα σύστημα με χαμηλές αντιστάσεις, που αντανακλάται με αυξημένη διαστολική ροή της ομφαλικής αρτηρίας.(18,19)
Έχουν δημοσιευθεί νορμογράμματα για την ομφαλική αρτηρία από την 18η έως την 40η εβδομάδα, όπου η αντίσταση στην ομφαλική αρτηρία, στα φυσιολογικά έμβρυα, συνεχώς ελαττώνεται. Στα έμβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη που οφείλεται σε νόσους οι οποίες επηρεάζουν την τροφοβλαστική διείσδυση, διαπιστώνεται αύξηση της αντίστασης στη ροή της ομφαλικής αρτηρίας και ελάττωση της τελοδιαστολικής ροής. Απουσία ή αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής των ομφαλικών αρτηριών σχετίζεται με σοβαρού βαθμού πλακουντιακή ανεπάρκεια και φτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα. Έχει υπολογιστεί πως όταν εμφανίζεται αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής, το 70% των αρτηριών του πλακούντα είναι αποφραγμένες.(20)

Εικόνα 1. Φυσιολογική Doppler κυματομορφή του φλεβώδη πόρου με τα κύματα "s", "d" & "a".	Εικόνα 2. Παθολογική Doppler κυματομορφή του φλεβώδη πόρου με αναστροφή του κύματος "a".

Σε καταστάσεις υποξίας, το έμβρυο προσπαθεί να διαφυλάξει εκλεκτικά την οξυγόνωση στα ζωτικά του όργανα όπως ο εγκέφαλος, η καρδιά και τα επινεφρίδια, με ταυτόχρονη αγγειοσύσπαση στα υπόλοιπα σπλαχνικά και περιφερικά αγγεία. Η πρώτη ένδειξη εμβρυικής υποξίας, μετά την ελάττωση της τελοδιαστολικής ροής στην ομφαλική αρτηρία, αποτελεί η αύξηση της τελοδιαστολικής ροής της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (ελάττωση Pulsatility Index - PI και Resistance Index - RI), λόγω της ανακατανομής της εμβρυικής κυκλοφορίας (Brain Sparing Effect). Μάλιστα, έχει βρεθεί στενή συσχέτιση μεταξύ του Pulsatility Index (PI) της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας και της οξυγόνωσης του εμβρύου ύστερα από ομφαλιδοπαρακέντηση. Έτσι, οι Doppler κυματομορφές της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας συμβάλλουν καθοριστικά στη διαφορική διάγνωση μεταξύ των εμβρύων με υπολειπόμενη ανάπτυξη και των μικρών, αλλά κατά τα άλλα φυσιολογικών εμβρύων. Συνεπώς, στα μικρά για την ηλικία κύησης έμβρυα, η ποσότητα του αμνιακού υγρού, οι Doppler κυματομορφές της ομφαλικής και της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας είναι φυσιολογικές, με μειωμένη την πιθανότητα δυσμενούς περιγεννητικού αποτελέσματος.
Στα προχωρημένα στάδια της παθοφυσιολογίας της εμβρυικής υπολειπόμενης ανάπτυξης, οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί του εμβρύου ανεπαρκούν, με σοβαρές επιπτώσεις για το έμβρυο, αν αυτό δεν γεννηθεί αμέσως. Η μελέτη των εμβρυικών φλεβών και συγκεκριμένα της ομφαλικής, της κάτω κοίλης και του φλεβώδους πόρου, ουσιαστικά αντικατοπτρίζουν τη λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας.(21) Ωστόσο, ο φλεβώδης πόρος, σύμφωνα με τους περισσότερους μελετητές, αποτελεί το αγγείο εκλογής του φλεβικού συστήματος που αντανακλά καλύτερα τη μεταφορά οξυγονωμένου αίματος από την ομφαλική φλέβα στο δεξιό κόλπο.(22) Συγκεκριμένα, η φυσιολογική Doppler κυματομορφή του φλεβώδους πόρου είναι διφασική και εμφανίζει τα "s", "d" και "a" κύματα. Η πρώτη φάση της κυματομορφής αντιστοιχεί στη συστολή και η δεύτερη φάση διακρίνεται στην αρχική και τελική διαστολή των κοιλιών (εικόνα 1).
Στην υπολειπόμενη, όμως, ανάπτυξη που σχετίζεται με εμβρυική υποξία, οι ανωμαλίες του φλεβώδους πόρου στη Doppler υπερηχογραφία χαρακτηρίζονται από αύξηση της αντίστασης στη ροή του φλεβικού αίματος, με προοδευτική επιπέδωση του a κύματος που προσεγγίζει τη βασική γραμμή, ή με ανεστραμμένο το a κύμα. Το ανεστραμμένο a κύμα του φλεβώδους πόρου αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, γεγονός που επιβάλει την άμεση διεκπεραίωση του τοκετού(23,24) (εικόνα 2).
Συμπερασματικά: 1. Τα έμβρυα με συμμετρικού τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη και φυσιολογικό Doppler ομφαλίδος πρέπει να παρακολουθούνται μία φορά το 15νθήμερο, σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. 2. Όταν διαπιστώνεται υπολειπόμενη ανάπτυξη, αλλά με παρουσία τελοδιαστολικής ροής στην ομφαλική αρτηρία, μπορεί να καθυστερήσει ο τοκετός μέχρι την 37η εβδομάδα, με την προϋπόθεση ότι το αμνιακό υγρό, το βιοφυσικό προφίλ και το καρδιοτοκογράφημα είναι φυσιολογικά. 3. Όταν διαπιστώνεται απουσία ή αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής της ομφαλικής αρτηρίας, επιβάλλεται η εισαγωγή της ασθενούς και η στενή παρακολούθηση μέχρι την 34η εβδομάδα, στην οποία θα πρέπει να τερματιστεί η εγκυμοσύνη. Στην περίπτωση που διαπιστώνεται παθολογικό βιοφυσικό προφίλ <4, ή παθολογικό ανεστραμμένο "a" κύμα του φλεβώδη πόρου, ή σφύξεις στην ομφαλική φλέβα, ή παθολογικό καρδιοτοκογράφημα (επιβραδύνσεις με μειωμένη μεταβλητότητα του βασικού καρδιακού ρυθμού), επιβάλλεται να γίνει αμέσως ο τοκετός με καισαρική τομή, άσχετα από την ηλικία της εγκυμοσύνης.(25-27) Συνεπώς, το υπερηχογράφημα συμβάλλει στη διάγνωση των αποκλίσεων ανάπτυξης του εμβρύου, αλλά και στην έγκαιρη παρέμβαση και τερματισμό της κύησης, όταν αυτό είναι απαραίτητο, μειώνοντας έτσι τη περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα.

Summary
Tzevelekis F, Tsolakidis D.
Fetal growth ultrasound monitoring.
Hellen Obstet Gynecol 17(2): 172-178, 2005.

Accurate and effective fetal growth monitoring with ultrasound is one of the key components of prenatal care. Failure to diagnose growth retardation or macrosomia may have short and long- term adverse effects that extends beyond the neonatal life. Fetal weight estimation based on measurements of abdominal circumference, femur length and biparietal diameter help to monitor fetuses with growth disturbances. Biophysical profile and the application Doppler in fetal vessels contribute in decision making for on time delivery of the fetus, decreasing perinatal morbidity and mortality.

Key words: growth ultrasound, growth retardation, macrosomia, biophysical profile, Doppler.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Patricia Chudleigh, J Malcolm Pearce (1992). Obstetric Ultrasound. New York: Churchill Livingstone - Second Edition.
2. Jaffe R. Identification of fetal growth abnormalities in diabetes mellitus. Semin Perinatol 2002; 26:190-5.
3. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Estimating fetal age: computer - assisted analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology 1984; 152:497-501.
4. Ευστράτιος Α. Ασημακόπουλος, Σέργιος Ι. Μανταλενάκης (1989). Θεσσαλονίκη: University Studio Press.
5. Rouge DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996; 276:1480-6.
6. Ott WJ. The diagnosis of altered fetal growth. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 15:237-63.
7. Casey BM, Lucas MJ, McIntire DD. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet Gynecol 1997; 90:869-73.
8. Landon MB, Mintz MC, Gabbe SG. Sonographic evaluation of fetal abdominal growth: predictor of the large for gestational age infant in pregnancies complicated by diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:115-21.
9. Lee W, Deter RL, Ebersole JD, Huang R, Blanchart K, Romero R. Birth weight prediction by 3 dimensional ultrasonography: fractional limb volume. J Ultrasound Med 2001; 20:1283-92.
10. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992; 80:1030-8.
11. Shepard MJ, Richards VA, Berkowitz RL, Warsof SL, Hobbins JC. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:47-54.
12. Aoki M. Fetal weight calculation: Osaka University method. In: Yoshihide C, editor. Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology. 2nd ed. Kyoto: Kinpodo 1990.
13. Campbell S, Wilkin D. Ultrasonic measurement of fetal abdomen circumference in the estimation of fetal weight. Br J Obstet Gynecol 1975; 82:689-97.
14. Deter RL, Harrist RB, Hadlock FP. The use of ultrasound in the detection of IUGR: a review. J Clin Ultrasound 1982; 10:9-22.
15. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB. Sonographic detection of fetal IUGR. Perinatol Neonatol 1983; 7:21-32.
16. F. Gary Cunningham, Norman F. Gant, Kenneth J. Leveno, Larry C. Gilstrap III, John C. Hauth, Katharine D. Wenstrom (2001). United States of America: McGraw - Hill Companies 21st ed.
17. Jodi P. Lerner, MD. Fetal growth and well - being. Obstet Gynecol Clin N Am 2004; 31:159-176.
18. Fleischer A, Schulman H, Farmakides G, Bracero L, Blattner P, Randolph G. Umbilical artery velocity waveforms and intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:502-5.
19. Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: pathologic correlation. Br J Obstet Gynecol 1985; 92:31-8.
20. Kingdom JC, Burrell SJ, Kaufmann P. Pathologic and clinical implications of abnormal umbilical artery Doppler waveforms. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:271-86.
21. Rizzo G, Capponi A, Talone PE, Arduini D, Romanini C. Doppler indices from the inferior vena cava and the ductus venosus in predicting p H and oxygen tension in umbilical blood at cordocentesis in growth - retarded fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7:401-10.
22. Kiserud T. The ductus venosus. Semin Perinatol 2001; 25:11-20.
23. Hecker K, Bilardo CM, Stigter RH. Monitoring of fetuses with IUGR: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:564-70.
24. Baschat AA, Weiner CP. Umbilical artery Doppler screening for the small for gestational age fetus in need of antenatal surveillance. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:154-8.
25. Arduini D, Rizzo G, Romanini C. The development of abnormal heart rate patterns after absent end-diastolic velocity in umbilical artery: analysis of risk factors. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:43-50.
26. Divon MY, Girz BA, Lieblich R, Langer O. Clinical management of the fetus with markedly diminished umbilical artery end-diastolic flow. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1523-7.
27. Hecher K, Hackeloer B-J. Cardiotocogram compared to Doppler investigation of the fetal circulation in the premature growth-retarded fetus: longitudinal observations. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 152-61.

HOMEPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα